Введение к работе
Актуальность проблемы. Гидронефроз в результате обструкции пиелоуретерального сегмента является одним из частых урологических заболеваний (Карпенко В.С., 2002; Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2011; Hsu T.H. et al., 2007). Основными методами лечения больных с данной патологией остаются оперативные вмешательства направленные на устранение обструкции и нормализации уродинамики верхних мочевых путей (ВМП). Несмотря на более чем вековую историю хирургии гидронефроза до сих пор спорным остается вопрос о методах коррекции стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). В настоящее время наибольшее распространение получили радикальные операции, направленные на резекцию измененного ЛМС с формированием пиелуретероанастомоза. По данным большинства авторов патогенетически обоснованной является операция по Андерсену -Хайнсу, широко применяемая многими урологами (Коган М.И. и соавт., 2008; Гулиев Б.Г., 2008; Singh O. et al., 2010; Wolf J.S., 2011). Вместе с тем в ряде случаев используются нерезекционные способы пластики ЛМС и выполняются лоскутные операции по Foley, Culp-DeWeerd (Зырянов А.В., 2003; Гудков А.В., Пугачев А.Г., 2007). Сохраняется дискуссия о выборе метода оперативного лечения больных с обструкцией ЛМС в сочетании с нижнеполярными сосудами. Остаются сторонники уретеролиза и транспозиции вызывающих компрессию ЛМС кровеносных сосудов различными способами, а иногда и их резекции (Галеев Р.Х. и соавт., 1998; Чиненов Д.В., 2006; Гудков А.В., Пугачев А.Г., 2007; Stern J.M. et al., 2007; Zhang X. et al., 2007) В.С. Карпенко (2002) относит операции Фенгера, Фолея, Альбаррана, уретеролиз и транспозицию сосудов к паллиативным вмешательствам, количество которых в широкой серии оперированных больных гидронефрозом снизилось с 27,2 % до 8,4 %. В настоящее время активно внедряются пиелопластика из небольшого люмботомического доступа (Журавлев В.Н., 2006; Neulander E.Z. et al., 2006; Chacko J.K. et al., 2006) и эндовидеохирургические методы лечения обструкции ЛМС (Комяков Б.К. и соавт., 2011; Moon D.A. et al., 2006; Ost M.C. et al., 2006; Symons S.J. et. al., 2009; Wolf J.S., 2011). Но суть оперативного вмешательства при гидронефрозе независимо от выбранного доступа при выполнении коррегирующей операции не меняется, и всегда должна быть направлена на устранение обструкции ЛМС.
Много нерешенных вопросов остается по изучению и оценки отдалённых результатов пиелопластики. В настоящее время результаты реконструктивных операций на ЛМС оцениваются на основании данных клинико-лабораторных и рентгенологических исследований, которые не всегда носят объективный характер. До конца неясными остаются те клинические наблюдения, когда у больного при исходно нормальной функции почки после реконструктивной операции происходит ее ухудшение. В литературе имеются единичные публикации о морфологических исследованиях ЛМС при гидронефротической трансформации (Fallon E. et al., 2001; Kim D.S. et al., 2005; Kajbafzadeh A. et al., 2006). Проводимые различными авторами гистохимические исследования измененного ЛМС направлены на уточнение происходящих в нем патологических процессов (Ростовская В.В., 2003; Чиненов Д.В., 2006). Однако эти работы не позволяют объективно прогнозировать результаты пластических операций, что требует проведения более углубленных морфологических исследований резецированных ЛМС и биоптатов почек, с сопоставлением полученных результатов с данными рентгено-радиологических исследований, выполненных до операции и в различные сроки после нее.
Таким образом, необходимость выработки четких морфо-функциональных критериев прогнозирования результатов пластических операций при гидронефрозе, с обоснованием целесообразности ранней коррекции обструкции ЛМС с его обязательной резекцией, обуславливают актуальность данной работы.
Цель работы. Улучшить результаты оперативного лечения больных с гидронефрозом путем разработки современных морфо-функциональных критериев прогнозирования результатов реконструктивных операций.
Задачи исследования
-
Изучить гистологические и гистохимические изменения пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе.
-
Установить особенности иммуногистохимических процессов, происходящих в стенке лоханочно-мочеточникового сегмента при его обструкции.
-
Разработать новый способ эндоскопического лечения рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента.
-
Изучить отдаленные результаты реконструктивных операций при стриктурах пиелоуретерального сегмента.
-
Разработать морфо-функциональные критерии прогнозирования результатов пластических вмешательств при гидронефрозе.
-
Установить корреляцию между данными клинико-инструментальных и патоморфологических исследований пиелоуретерального сегмента.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале установлена идентичность патологических процессов, происходящих при развитии сужения лоханочно-мочеточникового сегмента на основании его гистологических, гистохимических и иммуногистохимических исследований. Разработаны морфо-функциональные критерии прогнозирования результатов пластических вмешательств при обструкции пиелоуретерального сегмента. Впервые сопоставлены клинические результаты оперативной коррекции сужения лоханочно-мочеточникового сегмента с данными гистохимических и иммуногистохимических исследований резецированного участка лоханки и мочеточника. Предложен новый способ эндоскопического лечения рецидивной стриктуры пиелоуретерального сегмента (патент на изобретение № 2426502 от 20.08.2011 г)
Практическая значимость работы. На основании гистологических и иммуногистохимических исследований установлена необходимость обязательной резекции пиелоуретерального сегмента вне зависимости от этиологии гидронефроза. Проведенные сопоставления клинических и морфологических данных позволили разработать морфофункциональные критерии прогнозирования результатов пластических операций при гидронефрозе. Установлено, что коллаген-мышечный индекс полностью отражает патоморфологические процессы, происходящие при обструкции пиелоуретерального сегмента, и может применяться в клинической практике. Модифицированный способ эндоскопической коррекции рецидивной стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента позволяет улучшить результаты лечения данных больных. Применение чрескожной пункционной нефростомии и современных функциональных методов исследования у пациентов со значительным снижением функции почки при гидронефрозе позволяют уточнить резервные возможности почек и ВМП. Изучены результаты оперативного лечения больных с сужениями пиелоуретерального сегмента в зависимости от исходного функционального состояния почки и от степени патоморфологических изменений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
На основании гистологических исследований при обструкции пиелоуретерального сегмента независимо от причины ее развития отмечаются однотипные диффузные склеротические изменения стромы и дезорганизация мышечного аппарата. Нарушение миоархитектоники в виде истончения мышечного слоя, разобщения мышечных пучков коллагеновыми волокнами, развития межмышечного и концентрического фиброза, могут привести к повреждению биомеханизма мышечного сокращения.
-
Обнаружение выявленной взаимосвязи между апоптотическим фактором каспазой - 3 и содержанием коллагена в мышечных волокнах в области обструкции ЛМС свидетельствует о важной роли мышечного апоптоза в развитии фиброзных изменений в зоне ЛМС и патогенезе развития стриктуры.
-
Преобладание количества коллагеновых волокон над гладкомышечными элементами в зоне суженного пиелоуретерального сегмента с увеличением коллаген-гладкомышечного индекса является достоверным показателем, позволяющим прогнозировать отдаленные результаты пиелопластики.
-
Перкутанная эндопиелотомия является малоинвазивным методом лечения больных с рецидивными сужениями лоханочно-мочеточникового сегмента. Модифицированный способ рассечения стриктур пиелоуретерального сегмента позволяет улучшить результаты их эндоскопической коррекции.
-
Резекция пиелоуретерального сегмента с пластикой по Андерсену–Хайнсу является патогенетически обоснованным лечением больных с гидронефрозом.
-
Прогностическими факторами результативности операции наряду с исходной стадией заболевания и функциональным состоянием почки, могут быть содержание эластина и коллагена в удаленном лоханочно-мочеточниковом сегменте и лоханке.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Пленуме Российского общества урологов (СПб., 2008; Краснодар, 2010); I Российском конгрессе по эндоурологии (Москва, 2008); юбилейной научно-практической конференции «Урология вчера, сегодня, завтра» (Томск, 2008); 3, 4 и 5-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб., 2008, 2009, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009); научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний» (СПб., 2009); 28 Международном конгрессе по эндоурологии (Чикаго, 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии» (СПб., 2011); заседании проблемно-экспертного совета СПбГМА имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2011).
Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные в диссертации критерии прогнозирования результатов пластических вмешательств при гидронефрозе внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 17, имени Св. Луки, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованном ВАК РФ и получен патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 210 источников, из них 51 отечественных и 159 иностранных.
