Введение к работе
Актуальность темы исследования
Актуальность диссертационной работы обусловлена, прежде всего, высоким уровнем травматизма, который в нашей стране за последние 30 лет в среднем достигал уровня 872±6,3 случая на 10 тысяч человек (Тихилов Р.М. с соавт., 2010). В структуре травматизма населения России переломы костей верхней конечности составляют 11,7%, нижней конечности – 7,2% (Тихилов Р.М. с соавт., 2009). Ведущее место по частоте встречаемости занимают повреждения кисти, доля которых достигает 28 – 30% от всех травм (Дейкало В.П., 2003). При этом до 75% таких травм являются открытыми, а в 4,8% случаев они сопровождаются обширными дефектами тканей, требующими пластического замещения (Гришин И.Г. с соавт., 1986; Волкова А.М., 1991, Белоусов А.Е., 1998). Тяжелые повреждения верхних конечностей чаще всего являются результатом производственных травм (Дейкало В.П., 2003), а нижние конечности наиболее часто повреждаются в дорожно-транспортных происшествиях (Талако Т.Е., 2003; Корышков Н.А., 2006).
Постоянно возрастающее количество дорожно-транспортных происшествий стало причиной увеличения доли пострадавших с тяжелыми открытыми повреждениями нижних конечностей. По данным Т.Е.Талако (2003), она достигает 12 – 15% . При этом в 23,5% случаев открытые переломы костей конечностей и повреждения мягких тканей соответствуют группам II Б – III С по классификации А.В.Каплана с соавторами (1975) или IO 2 – 5 по классификации Ассоциации остеосинтеза (Анкин Н.Л. с соавт., 2001). Стопа и голеностопный сустав повреждаются в результате автомобильных аварий почти у каждого четвертого пострадавшего (Корышков Н.А., 2006).
Последствия тяжелых повреждений конечностей часто становятся причиной инвалидизации пострадавших. Так, в Санкт-Петербурге в 2007 году доля инвалидов трудоспособного возраста в результате травм составила 8,3% (Тихилов Р.М. с соавт., 2009), а в целом по Российской Федерации она достигла 9,5% (Лунев В.П., 2007). Основными травмами, приводящими к инвалидности у взрослых, являются переломы костей голени – 25%, множественные и сочетанные повреждения – 25%, травмы кисти – 5,5% и переломы костей в области голеностопного сустава – 4,7%, (Тихилов Р.М. с соавт., 2010). При этом инвалидизация пострадавших чаще всего определяется возникновением различных осложнений или последствий травм: несросшихся переломов костей – 21,3% или ложных суставов – 8,8%, остеомиелитом – 10,8%, ампутационными культями конечностей – 10,5% или контрактурами суставов – 8,5%.
На уровень инвалидности вследствие травм влияет ряд факторов, самыми важными из которых являются возрастающая в последние годы тяжесть повреждений и оказание в ряде случаев неадекватной специализированной помощи пациентам в остром периоде после травмы. По данным экспертных оценок, проведенных в ЛПУ СПб сотрудниками РНИИТО им. Р.Р.Вредена (анализ историй болезни инвалидов вследствие травм), дефекты диагностики отмечены в 15,4% случаев, ошибки тактики – в 21,6%, а также зафиксированы технические ошибки консервативного (18,5%), оперативного (12%) и физиофункционального (12%) лечения.
Хирургическое лечение пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей остается трудной и нерешенной проблемой. При этом необходимость первичного замещения раневых дефектов тканей давно доказана. Еще в 1938 году В.Г.Вайнштейн писал: «… первичная кожная пластика раны – достижение современной хирургии. Основное достоинство метода заключается в том, что оперативно создаваемый кожный покров устраняет все неблагоприятные последствия, связанные с постепенным естественным заживлением кожного дефекта. Рана заживает первичным натяжением там, где никогда это не было бы возможно без применения метода пластики».
В последней четверти ХХ века быстрое развитие микрохирургических технологий коренным образом изменило представления о возможностях замещения обширных тканевых дефектов и реконструкции травмированных конечностей. За последние 40 лет были разработаны и успешно внедрены в клиническую практику принципиально новые пластические операции, позволяющие одномоментно устранять глубокие дефекты тканей практически любых размеров и локализации (Белоусов А.Е., 1984, 1998; Вихриев Б.С. с соавт., 1984; Миланов Н.О. с соавт., 1989, Кичемасов С.Х., 1990, 1993; Пшениснов К.П., 1992; Юркевич В.В. с соавт., 1992, Кочиш А.Ю., 1998; Галич С.П.,1999; Шведовченко И.В. с соавт., 2006; Yoshimura M. et al., 1985; Guignard K.M., Krupp S., 1986; Zook E.G. et al., 1986, Serafin D. et al., 1987).
Однако эти сложные микрохирургические вмешательства, к сожалению, применяются преимущественно в специализированных центрах и клиниках, имеющих в своем составе отделения реконструктивной микрохирургии. При этом в них проходят лечение преимущественно пострадавшие с уже сформировавшимися последствиями тяжелых травм конечностей. Большинство же травматологов придерживаются тактики и используют методики, разработанные еще в первой половине ХХ столетия, что нередко существенно снижает анатомические и функциональные результаты лечения пациентов рассматриваемого профиля (Дейкало В.П., 2003; Талако Т.Е., 2003; Валеев М.М. с соавт., 2008).
Первичное замещение дефектов тканей конечностей комплексами тканей с осевым типом кровоснабжения пока не нашло широкого применения, а встречающиеся публикации на эту тему обычно обобщают опыт специализированных отделений или крупных центров с описанием сравнительно небольшого количества клинических случаев (Миланов Н.О. с соавт., 1992; Богов А.А. с соавт., 1998; Абалмасов К.Г. с соавт., 2004; Dutteille F., 2003; Pu L.L.Q. et al., 2003, 2004, 2007; Koschinick M. et al., 2003; Benito-Ruiz J. et al., 2004; Dumont C. et al., 2004; Gopal S. et al., 2004; Ulusal B.G. et al., 2007). При этом целенаправленный сравнительный анализ результатов ранних и более поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств не проводился. Поэтому до сих пор не определены оптимальные сроки выполнения тех или иных микрохирургических операций у пациентов с посттравматическими дефектами тканей конечностей. Остаются недостаточно изученными также основные причины и факторы, определяющие эффективность реконструктивных микрохирургических вмешательств у этой категории больных.
Следует также отметить, что для свободной пересадки комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения необходимо специальное дорогостоящее оборудование и подготовленные специалисты, а несвободная пластика осевыми лоскутами, не требующая наложения микрососудистых анастомозов, может быть осуществлена практически в любом специализированном отделении. Однако возможности каждого из этих двух основных микрохирургических способов раннего замещения обширных тканевых дефектов изучены недостаточно. В целом, отсутствие обоснованных и проверенных в клинике алгоритмов и схем лечения пациентов рассматриваемого профиля сдерживает широкое и эффективное клиническое применение технологий реконструктивной микрохирургии.
Цель исследования: улучшить результаты и сократить сроки лечения больных с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей за счет разработки и внедрения в клиническую практику лечебных алгоритмов и схем, предполагающих раннее применение реконструктивных микрохирургических операций с учетом локализации и размеров ран.
Задачи исследования:
1. Обосновать целесообразность выделения ранних и поздних реконструктивных микрохирургических операций у больных с обширными дефектами тканей конечностей, уточнить сроки их выполнения.
2. Провести сравнительный анализ анатомо-функциональных результатов лечения больных с посттравматическими дефектами тканей верхних конечностей, у которых реконструктивные микрохирургические операции были выполнены в раннем и позднем периодах после травмы.
3. Сравнить результаты ранних и поздних реконструктивных микрохирургических операций у пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей нижних конечностей.
4. Установить основные причины и факторы, определяющие эффективность реконструктивных микрохирургических вмешательств при замещении обширных посттравматических дефектов тканей верхних и нижних конечности в различные периоды после травмы.
5. Разработать и апробировать в клинике новые реконструктивные микрохирургические операции у пациентов рассматриваемого профиля.
6. Обосновать рациональные алгоритмы и схемы лечения больных с обширными дефектами тканей конечностей, предполагающие использование современных микрохирургических технологий в раннем периоде после травмы с учетом локализации и размеров ран, оценить их эффективность.
Научная новизна исследования
1. Впервые на большом клиническом материале доказана более высокая эффективность ранних реконструктивных микрохирургических вмешательств, выполняемых в сроки до 6 – 8 недель после травмы, по сравнению с аналогичными реконструктивными вмешательствами в позднем периоде.
2. Определены основные факторы, обусловливающие возможность выполнения и определяющие результаты ранних реконструктивных операций по замещению обширных посттравматических дефектов верхних и нижних конечностей.
3. Предложены новые реконструктивные микрохирургические операции, защищенные патентами РФ на изобретения, в частности:
– способ восстановления венозного оттока при использовании тыльного лоскута предплечья, ротированного на дистальной сосудистой ножке (патент РФ № 2222263 от 27.01.2004);
– способ замещения дефектов ладонной поверхности кисти с использованием «преформированного» кожно-фасциального лоскута (патент РФ № 2275171 от 27.04.2006);
– два оригинальных способа замещения посттравматических дефектов опорной поверхности стопы с использованием предварительно подготовленных осевых тканевых комплексов (патенты РФ № 2290144 от 27.12.2006 и 2343863 от 20.01.2009);
– способ реконструкции первого пальца кисти предварительно подготовленным комплексом тканей со стопы, включающим второй палец с плюсневой костью (патент РФ № 2345726 от 10.02.2009);
– способ двухэтапной микрохирургической реконструкции суставов пальцев кисти с использованием комплекса тканей, включающего два сустава второго пальца стопы (патент РФ № 2355341 от 20.05.2009).
4. Обоснованы и апробированы в клинике оригинальные алгоритмы и схемы раннего лечения пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей, предполагающие применение современных микрохирургических технологий в первые 6 – 8 недель после травмы.
Практическая значимость результатов исследования
Разработанная периодизация реконструктивных микрохирургических операций и уточнение оптимальных сроков их проведения позволяют повысить эффективность лечения пациентов с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей за счет сохранения или своевременного восстановления важных анатомических структур и снижения риска осложнений.
Новые реконструктивные микрохирургические операции, прошедшие успешную клиническую апробацию, расширили возможности замещения обширных тканевых дефектов верхних и нижних конечностей, как в раннем, так и в позднем периоде после травм, что обеспечивает в ряде случаев более быстрое и полное восстановление формы и функции поврежденных сегментов. В частности, предложенная методика двухэтапной пластики, первым этапом которой является префабрикация осевых тканевых комплексов, позволяет в кратчайшие сроки и в рамках одной госпитализации успешно осуществлять лечение пострадавших со сложными, в том числе, многокомпонентными дефектами.
Научно обоснованные и внедренные в клиническую практику алгоритмы и схемы лечения пострадавших с обширными посттравматическими дефектами верхних и нижних конечностей, основанные на раннем применении современных технологий реконструктивной микрохирургии, обеспечивают снижение частоты общих и местных осложнений, сокращение сроков стационарного лечения и медицинской реабилитации больных, снижение стоимости лечения и уменьшение частоты возникновения неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов. Благодаря этому, достигаются значительный экономический эффект и благоприятные социальные последствия.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Реконструктивные микрохирургические операции у пациентов с обширными дефектами тканей конечностей целесообразно разделять на ранние (выполняющиеся в сроки до 6 – 8 недель после травматических повреждений) и поздние, так как они существенно различаются по решаемым задачам, технике и результатам лечения.
2. В рамках ранних реконструктивных микрохирургических вмешательств у пострадавших с обширными посттравматическими дефектами конечностей следует выделять первичные (выполняющиеся в ходе первичной хирургической обработки ран) и первично-отсроченные операции. Основаниями для такого деления являются характер и степень морфологических изменений в области раневых дефектов, определяющиеся, прежде всего, временем с момента травмы. При этом, несмотря на различие в сроках проведения таких вмешательств, их эффективность вполне сопоставима.
3. Основными факторами, определяющими возможность выполнения и выбор оптимального способа микрохирургического замещения обширных раневых дефектов в раннем периоде после травмы, являются степень повреждения сегментов конечностей и тяжесть общего состояния пострадавшего, размеры, морфологические особенности и локализация дефектов тканей, а также лечебно-диагностические возможности медицинских учреждений.
4. Раннее использование современных микрохирургических технологий в системе лечения пострадавших с тяжелыми травмами конечностей позволяет эффективно решать широкий спектр реконструктивных задач и замещать раневые дефекты практически любых размеров и локализации. Такая тактика обеспечивает максимальные возможности сохранения и восстановления поврежденных анатомических структур, что способствует наиболее полному восстановлению анатомии и функции травмированных сегментов.
5. Местные условия для выполнения поздних реконструктивных микрохирургических вмешательств у пострадавших с обширными посттравматическими дефектами тканей конечностей, как правило, значительно хуже, чем в раннем посттравматическом периоде, что определяется, прежде всего, наличием выраженных вторичных патоморфологических изменений тканей поврежденного сегмента. При этом основной целью микрохирургических вмешательств, выполняемых в позднем периоде после травмы, является лишь купирование воспалительных процессов и восстановление полноценного кожного покрова для последующей хирургической реконструкции сегмента.
6. Предложенные алгоритмы и схемы лечения больных с обширными дефектами тканей верхних и нижних конечностей, предполагающие раннее использование реконструктивных микрохирургических технологий, более эффективны по сравнению с поздними микрохирургическими вмешательствами. Они позволяют снизить частоту осложнений, сократить сроки стационарного лечения и последующей реабилитации таких пациентов, а также улучшить у них отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения.
7. Максимально раннее использование современных методик реконструктивной микрохирургии обеспечивает наибольшие преимущества по сравнению с поздними реконструктивными операциями у больных с обширными посттравматическими дефектами кисти, так как создает предпосылки для наиболее полного восстановления функции этого важнейшего сегмента верхней конечности.
8. В раннем периоде после травмы у пострадавших с обширными или многокомпонентными дефектами тканей конечностей, характеризующимися разрушением глубоких анатомических структур, целесообразно использование двухэтапной тактики их замещения, первым этапом которой является префабрикация осевых тканевых комплексов с целью создания аутотрансплантатов с определенными заданными свойствами для реконструкции областей с особыми функциональными требованиями.
Апробация результатов исследования
Материалы исследования доложены на Научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение» (М., 2004); Научно-практической конференции, посвященной 50-летию травматолого-ортопедической службы Новгородской области (Великий Новгород, 2004); Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004); Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА и 30-летию научно-практического общества травматологов-ортопедов Воронежа и Воронежской области (Воронеж, 2004); Научно-практической конференции «Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» (СПб., 2005); Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (СПб., 2006); I-ом и II-ом съездах общества кистевых хирургов России (Ярославль, 2006; СПб, 2008); VIII Съезде травматологов и ортопедов России (Самара, 2006); Второй международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (СПб, 2008); Научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (СПб., 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (СПб., 2009); Научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня основания первой в России ортопедической клиники «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (СПб, 2010), а также на 1167-ом (2004), 1185-ом (2006), 1192-ом (2007) и 1201-ом (2008) заседаниях Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования отражены в 54 печатных работах, в том числе: в двух главах в руководствах, 6 статьях в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ, 6 публикациях в бюллетене «Изобретения. Полезные модели», посвященных патентам РФ на изобретения, 4 статьях в других научных журналах и сборниках научных трудов и в 36 тезисах докладов на научных съездах и конференциях.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиник ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий» и ФГУ «РНЦ ВТО им. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий». Они используются также при обучении клинических ординаторов, аспирантов, и врачей, проходящих усовершенствование на базе этих институтов по программам дополнительного образования. В частности, проведено три цикла усовершенствования врачей «Реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии» в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий» и специализированный семинар «Микрохирургические технологии пересадки комплексов тканей» на базе ФГУ «РНЦ ВТО им. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий».
Объем и структура диссертации
Материалы проведенного диссертационного исследования изложены на 375 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа содержит 76 рисунков и 50 таблиц. Список литературы включает 472 источников, из них 172 отечественных публикаций и 300 работ иностранных авторов.
