Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Политравма и её осложнения, общие понятия 10
1.2 Роль иммуно-воспалительных процессов в патогенезе политравмы 13
1.3 Современные представления о внутри госпитальной пневмонии 21
1.4 Клинико - эпидемиологическая характеристика нозокомиальной пневмонии при политравме 23
1.5 Клинико - бактериальная характеристика внутригоспитальных пневмоний у больных с политравмой 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общеклинические и лабораторные методы исследования 38
2.2. Определение уровня «стандартных маркеров» тяжести эндотоксикоза: МСМ, ЛИИиЦИК 39
2.3. Исследование клеточного и гуморального звена иммунитета 40
2.4. Инструментальные методы исследования 41
2.5. Методы статистической обработки данных 42
Глава 3. Собственные результаты исследований 43
3.1. Динамика изменения уровня «стандартных маркеров» эндотоксикоза у исследуемых больных на фоне проводимой терапии 43
3.2. Состояние иммунной системы у больных с политравмой в дальнейшем осложнённой нозокомиальной пневмонией в динамике проводимой терапии 50
3.3. Динамика изменения уровней Ig A, Ig М и Ig G на фоне проводимой терапии 63
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 67
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список использованной литературы
- Политравма и её осложнения, общие понятия
- Современные представления о внутри госпитальной пневмонии
- Общеклинические и лабораторные методы исследования
- Динамика изменения уровня «стандартных маркеров» эндотоксикоза у исследуемых больных на фоне проводимой терапии
Введение к работе
Актуальность темы
Возросшие темпы индустриального развития, непрерывный технический прогресс породили одну из актуальных проблем современной медицины — политравму. Под термином "политравма" понимается наличие двух и более зон повреждений в одной или нескольких анатомических областях, когда одно из повреждений или сочетание их представляет опасность для жизни и здоровья пострадавшего (Шапошников Ю.Г., 1995). Среди общих причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет - первое. Множественные травматические повреждения отличаются особой тяжестью клинических проявлений, сопровождаются значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения (Ерюхин И.А., 2002, Baughman R.P., Tapson V., Mclvor А. 2006).
Почти все пострадавшие с политравмой имеют общие или местные осложнения, которые определяют исход травматической болезни (Pinner R. А. et. el., 1996; Balk R. A. 2000).
К осложнениям политравмы относятся травматический шок, гемо и пневмотораксы, нозокомиальные пневмонии, жировая эмболия, тромбоэмболия, тромбозы вен, контузия головного мозга, дислокация головного мозга, атония кишечника. Из всех осложнений политравмы наиболее тяжёлым и наиболее встречаемым является нозокомиальная пневмония.
Менее исследованы механизмы и варианты органных поражений при политравме осложнённой нозокомиальной пневмонией. В то же время показана крайне высокая частота полиорганных нарушений у этой категории больных. ( Darling G.E., DuffJ.H., Mustard R.A. et al. 1998, Тотоляп AA., Фрейдлин И.С. 1999, Агаджанян B.B., Устьянцева И.М., Макшанова Г.П. и др. 2002).
Для пострадавших с политравмой характерно одномоментное развитие собственно нарушений тканей, которые «запускают» реакции воспаления. Ввиду чрезвычайно большого количества антигенного материала, особенно при наличии травматического шока, у пациентов с политравмой закономерно
отмечается снижение иммунологической реактивности уже в остром периоде травматической болезни. В постшоковом периоде, когда экзо- и эндогенная бактериальная инвазия, как патогенетический фактор, выдвигается на первый план, недостаточность иммунной защиты предрасполагает к возникновению воспалительных и гнойно-септических осложнений (Агаджанян В.В. и др. 2003).
На современном этапе по-прежнему одним из самых сложных звеньев патогенеза политравмы является их сочетание с внутригоспитальными пневмониями, которые отличаются резистентностью к большинству из групп антибактериальных препаратов. Тяжесть внутригоспитальных пневмоний потенцируется необходимостью продолжительной ИВЛ и пролонгированным пребыванием в отделениях интенсивной терапии (Deitch Е. A. et. al. 2003, Cook DJ, Kollef MN, 2004).
Согласно данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется от 50-60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, причем заболеваемость внутригоспитальной пневмонии составляет в данной группе до 50%. Летальность в группе лиц с внутрибольничной инфекцией значительно превышает данный показатель среди аналогичных групп больных без внутрибольничной инфекции (Акимкин В.Г., 2004).
В этой связи исследование характера внутригоспитальных пневмоний и иммунологических механизмов воспаления в зависимости от тяжести и структуры травматических повреждений с целью разработки дополнительных методов иммунологического контроля и оптимизации лечения представляется актуальным.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения осложнений у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки на основе выявления клинико-иммунологических особенностей и разработки дополнительных критериев прогноза тяжести течения этой патологии.
Задачи исследования:
Исследовать состояние интоксикационных показателей у больных с политравмой в зависимости от характера поражения.
Изучить динамику состояния иммунной системы у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.
Провести сравнительный анализ тяжести течения внутригоспитальной пневмонии в зависимости от характера политравмы.
Определить дополнительные прогностические маркёры тяжести течения нозокомиальных пневмоний у больных с политравмой.
Разработать алгоритм лечения внутригоспитальных пневмоний у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.
Научная новизна
Показано, что исходные уровни МСМ, ЛИИ и ЦИК у больных с политравмой, в последующем осложнившейся нозокомиальной пневмонией, были повышены, особенно у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки. Выявлено, что в группах, где тяжесть политравмы была не так выражена, прослеживается более быстрая динамика снижения уровня интоксикации, исходя из анализа динамики изменений уровня МСМ. Анализ динамики изменений уровня ЦИК под действием проводимой терапии показал, что данный параметр является достоверным маркером высокого уровня интоксикации в группе больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.
Впервые показано, что уровни ИЛ-1 и ИЛ-4 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки ниже в сравнении с изучаемыми группами. Низкий уровень ИЛ-4 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки предопределяет развитие иммуносупрессии, что подтверждается увеличением не только хелпернои фракции Т-лимфоцитов, но и CD 19 и В-лимфоцитов с последующей продукцией иммуноглобулинов.
Впервые установлены сочетанные изменения гуморального и клеточного
иммунитета у больных с политравмой с преимущественным поражением
грудной клетки, проявляющиеся супрессией изучаемых параметров. Постулируется, что политравма с преимущественным поражением грудной клетки является фактором, определяющим тяжесть течения нозокомиальной пневмонии и детерминирующим пролонгированные нарушения иммуно-метаболических параметров и проявления системного воспалительного ответа.
Место выполнения работы
Работа выполнена в Новосибирской Государственной клинической больнице №2 и Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехно логий»..
Положения, выносимые на защиту:
Политравма с преимущественным поражением грудной клетки характеризуется более высоким уровнем эндотоксикоза.
Маркерами характеризующими тяжесть течения нозокомиальной пневмонии у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки являются уровни интоксикационных показателей (МСМ, ЛИИ, ЦИК) и ИЛ-ір, ИЛ-4, CD3, CD4, CD8 иммунорегуляторных клеток. Дополнительными маркерами характеризующими тяжесть течения нозокомиальной пневмонии являются CD 19, CD95, IgA, IgG.
Предложенный алгоритм лечения нозокомиальных пневмоний позволяет улучшить достоверность прогнозирования течения осложнений у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в работу отделения травматологии и ортопедии Новосибирской Городской клинической больницы №2 и в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК России". В публикациях изложены
особенности клинических аспектов патогенеза нозокомиальных пневмоний у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на всероссийском конгрессе в Научно - клиническом центре охраны здоровья шахтеров "Политравма, ошибки и осложнения" сентябрь 2007 г.(г. Ленинск — Кузнецкий), на ежегодном конкурсе - конференции студентов и молодых учёных "Авиценна — 2007", на Новосибирской городской конференции "Актуальные проблемы медицины, клиники, диагностики и лечения воспалительных заболеваний в терапевтической практике" 2008 г .
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, библиографического указателя, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 12 таблиц. В указателе литературы приводится 91 отечественных и 149 зарубежных источника.
Личное участие автора
Весь материал, представленный в работе, собран, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал участие во всех аспектах лечения пациентов с политравмой. Лично автором пролечено 86 пациентов с политравмой. Выдвигаемые научно-практические положения были разработаны автором.
Политравма и её осложнения, общие понятия
За последние годы существенно изменилась структура травматических повреждений. Гигантские масштабы современного травматизма, имеющего тенденцию к постоянному возрастанию, стали в индустриально развитых странах мира не просто медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость. Политравма и её последствия занимают одно из наиболее важных мест в структуре заболеваемости и причин смертности населения (Scalea Т. et al.,1999; Ерюхин И.А.,2002; Миронов СП., 2002; Сингаевский А.Б. и др.,2002; Политравма 2003).
Политравма представляет сферу исключительного внимания врачей различных специальностей в силу своей распространённости и высокого уровня летальности. Невозможно предсказать общее количество осложнений, которые могут возникнуть даже у одного и того же пострадавшего. В то же время известны многие осложнения, которые встречаются довольно часто, хотя варианты их течения у каждого больного имеют свои особенности, зависящие от его возраста, предшествующих заболеваний, адекватности проводимого лечения, квалификации медицинского персонала, качества ухода за больным и множества других факторов. Политравма редко протекает без осложнений, и наличие их является скорее правилом, чем исключением (Pinner R.A. et al., 1996; Агаджанян В.В., Пронских А.А., Федоров Ю.С. 1998, Гельфанд Е.Б. и др., 2000; Hoffken G., Niederman M.S. Balk R.A.,2002; Ерюхин И.А. 2002, Селезнёв С.А. и др., 2004) .
На долю пострадавших при политравме приходится до 28% от общего числа травматологических больных. Среди пострадавших отмечается преобладание лиц трудоспособного возраста. Политравма характеризуется высокой (до 40%о) летальностью. Среди причин смертности она занимает третье место, уступая лишь смертности от опухолевых и сердечно - сосудистых заболеваний, а в группе лиц моложе 40 лет - первое. Летальность больных с политравмой в стационарах колеблется от 15 до 40%. Причинами летальности пострадавших в первые часы после политравмы являются шок и острая кровопотеря, в более поздние — развитие осложнений, в частности присоединение внутригоспитальной инфекции (Корнилов Н.В., 1999; Соколов В.А., 1999; В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева ,2003; Luna СМ., Blanzaco D., Niederman M.S., et al.,2003; Kollef M.H.,2004).
В настоящее время исследователи, занимающиеся проблемой тяжёлого травматизма, пришли к принципиальному согласию, что политравма — это самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны высокая смертность и инвалидность. Кроме непосредственных тяжёлых механических повреждений политравма является пусковым моментом для развития ряда патологических процессов, которые на разных этапах носят типичный характер (Сингаевский А.Б. и др.,2002; Ерюхин И.А.,2002).
Острая дыхательная недостаточность - частый спутник политравмы. При политравме, когда у пациента имеется два и более повреждений и их сочетание является угрожающим для жизни, острая дыхательная недостаточность присутствует всегда. Её присоединение не только отягощает течение, но и нередко определяет ближайший исход травматической болезни, повышая летальность в несколько раз.
Частота лёгочных осложнений напрямую коррелирует со степенью тяжести травматических повреждений. Более чем в 50% случаев острые легочные осложнения развиваются в ранние сроки, в первые трое - четверо суток после травмы. Это обусловлено тем, что лёгкие являются мишенью при шоке и развитии реперфузионных осложнений. В более поздние сроки острые легочные осложнения наблюдаются только у 12,8% больных. Внутригоспитальную пневмонию при политравме следует рассматривать как прогрессирование реперфузионных осложнений. Относительным исключением может быть торакальная травма, где достаточно значимую роль в патогенезе развития воспалительных осложнений играют механизмы непосредственного механического повреждения легочной ткани.
По данным "Научно - клинический центр охраны здоровья шахтёров" у 11,1% пострадавших с политравмой течение травматической болезни утяжеляется развитием внутригоспитальной пневмонии (В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева 2003).
Согласно опыту практических наблюдений российских исследователей, внутрибольничная инфекция возникает у 5-7% больных находящихся на стационарном лечении более 48 часов. По данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, однако, по расчётным данным, эта цифра в 40-50 раз выше (В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева 2003, Внутрибольничные инфекции,2004; Акимкин В.Г., 2005).
В последние годы снижение летальности в остром периоде травматической болезни стало "компенсироваться" увеличением тяжёлых инфекционных осложнений в её раннем и особенно позднем периодах (Гельфанд Е.Б. и др., 2000, Агаджанян В.В. и др., 2003).
Все осложнения позднего периода травматической болезни при политравме связаны с присоединением вторичной инфекции. Как известно, возбудителем инфекций является условно - патогенная грамположительная и/или грамотрицательная микрофлора (Бочоришвили В.Г., Бочорошвили Т.В., 1997, Hoffken G., Niederman M.S. 2002; Iregui M., Ward S., Sherman G., et al.,2003: Kollef M.N,2003; Chastre J., Wolff M., Fagon J.-Y, et al.,2003). Бактериальные патогены выступают в роли триггера клеток иммунного реагирования, активация которых приводит к запуску сложного каскада цитокиновых взаимодействий, лежащих в основе развития врождённых (неспецифических) и приобретённых (специфических) реакций иммунитета. Механизмам естественной резистентности, которые являются одним из компонентов воспалительной реакции, отводят доминирующую роль в защите от условно - патогенной микрофлоры.( Darling G.E., DuffJ.H., Mustard R.A. et al. 1998, Тотолян AA., Фрейдлин И.С. 1999; Dennesen P.J., Van der Ven A.J., Kessels A.G., et al.,2001; Агаджанян B.B., Устьянцева И.М., Макшанова Г.П. и др. 2002; Сидоренко С.В.,2004; Craven D.E., Palladino R., McQuillen D.P.,2004) Присоединение внутрибольничной инфекции к основному заболеванию увеличивает риск развития гнойно — септических осложнений и продолжительность пребывания пациента в стационаре. Летальность в группе лиц с внутрибольничной инфекцией значительно превышает таковую среди аналогичных групп больных без внутрибольничной инфекции. Минимальный экономический ущерб, наносимый внутрибольничной инфекцией при политравме, ежегодно составляет более 5 млрд рублей (Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Рябкова Е.Л. и др.,2002; Политравма, 2003, Акимкин В.Г., 2004). В последние десятилетия в связи с интенсивным развитием медицины и изменением социально - экономического состояния страны появились факторы, способствующие росту заболеваемости внутрибольничной инфекцией, - значительный рост числа антибиотико-резистентных госпитальных штаммов, устойчивых к воздействию антибиотиков последних поколений, сложность проведения дезинфекции и стерилизации медицинской аппаратуры в этих условиях, увеличение больных с политравмой, высокая частота сопутствующей патологии. (Руднов В.А.,2002; Перхов В.Ф., Лившиц А.В. 2003; Зайцев А.А., Карпов О.И., Стрекачев А.Ю.,2003; Белобородов В.Б.,2004; Акимкин В.Г.,2005).
Современные представления о внутри госпитальной пневмонии
Патогенез внутригоспитальнои пневмонии при политравме является мультифакторным, причём эти факторы нередко взаимодействуют между собой. Одним из слабых звеньев является диллема пролонгированного пребывания в отделениях интенсивной терапии. У больных находящихся в отделении интенсивной терапии, развивается иммуносупрессия. Больные подвержены воздействию организмов, которые резистентны к действию антибиотиков. Продолжительная искусственная вентиляция лёгких может привести к пневмонии. Очень распространена внутригоспитальная инфекция. (Singh N., Rogers P., Atwood C.W, et al. 2000, Marshall J.C., Taneja R., 2002, Shorr A.E, Sherner J.H., Jackson W.L., Kollef M.H. 2005).
В публикуемых сообщениях в российской и зарубежной печати о больных с внутригоспитальнои пневмонией появилось чёткое определение пневмонии и факторов, способствующих её развитию: тяжёлое метаболическое поражение после политравмы; развитие сепсиса, сопровождаемого тяжёлой воспалительной реакцией; нарушение кровообращения; ограничения органной функции вследствие ранее имевшегося заболевания (Deitch Е.А. et al., 2002, Сингаевский А.Б. и др. 2002, С.А. Селезнев, С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота, А.А. Курыгин 2004).
Внутригоспитальную пневмонию могут вызывать различные патогены. Любой микроорганизм, который инвазирует паренхиму лёгких, может быть причиной развития внутригоспитальной пневмонии. Сюда относятся грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибки и дрожжи, а также вирусы (Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев СВ. и др 2003).
Аспирация орофарингеального или желудочного содержимого является ведущим способом, за счёт которого инфицируются лёгкие, но также может произойти гематогенное аэрозольное распространение инфекции в лёгкое. Внутригоспитальная пневмония у больных с политравмой обычно сопровождается аспирацией и вызывает один из двух клинических синдромов: либо аспирационную пневмонию, либо пневмонию, связанную с искусственной вентиляцией лёгких.( Cook D., Mandell L. 2000, Luna СМ., Blanzaco D., Niederman M.S., et al. 2003)
Вдыхание небольшого количества орофарингеального или желудочного содержимого часто случается во время сна или во время операции без явных последствий. Внутригоспитальная пневмония случается, когда большие объёмы материала вдыхаются вовнутрь, если аспират токсичен по отношению к респираторному эпителию и/или если механизмы для очищения от этого аспирата повреждены. Аспирационная пневмония - ведущая причина смерти после политравмы. Факторы риска аспирационпой пневмонии включают в себя сниженный уровень сознания, назотрахеальную или назогастральную интубацию, ухудшенное состояние глотательного рефлекса и трахеостомию (Bartlett J.G., Gorbach S.L., 1975, Sirvent J.M., Torres A., Vidaur L., et al. 2000, Micek S.T., Ward S., Fraser V.J., et al. 2004).
Три различных клинических симптома, которые сопровождают аспирацию, были идентифицированы и отнесены к типу вдыхаемого материала: токсический пневмонит, пневмонит после аспирации вдыхаемого материала и бактериальный пневмонит.(Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев СВ. и ДР2003)
Эндотрахеальная интубация представляет собой наивысший риск развития внутригоспитальной пневмонии. Заболеваемость в этом случае в 7-21 раз превышает заболеваемость пневмонией неинтубированных больных (Craven D.E., Steger К.А., 1989, Fabregas N., Ewig S., Torres A., et al. 1999).
Интубация создаёт предпосылки к инфекции в ряде случаев: она повреждает нормальные защитные механизмы, которые фильтруют воздух и очищают материал из воздушных путей, вызывает механическое раздражение слизистой оболочки дыхательных путей, которая может повысить колонизацию потенциальными бактериальными патогенами и может служить источником бактериальных контоминантов (Pennington J.E., 1987, Fabregas N., Ewig S., Torres A., et al. 1999, Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.3., Проценко Д.Н. 2003).
Заболеваемость внутригоспитальной пневмонией у больных с политравмой, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, колеблется от 3 до 54% (Craven D.E., Steger К.А., 1986). Различия в уровнях инфекции обусловлены популяциями больных и уровнем определения, используемым для диагностики пневмонии. У большинства больных с политравмой внутригоспитальная пневмония случается в первые 7 - 10 дней после интубации. (Pennington J.E., 1987, Fabregas N., Ewig S., Torres A., et al. 1999, Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.3., Проценко Д.Н. 2003)
Факторами риска развития внутригоспитальной пневмонии у больных с политравмой являются длительная искусственная вентиляция лёгких (более 3 дней), более чем одна интубация во время искусственной вентиляции лёгких, имеющаяся хроническая обструктивная болезнь лёгких, госпитализация зимой, использование положительного давления в конце выдоха и изменение циркуляции искусственной вентиляции лёгких каждые 24 часа.( Hoffken G., Niederman M.S. 2002, Белобородое В.Б. 2004, Shorr A.E, Sherner J.H., Jackson W.L., Kollef M.H. 2005).
Классически внутригоспитальную пневмонию у больных с политравмой можно выявить при наличии лихорадки, лейкоцитоза и инфильтрата на рентгенограммах грудной клетки у больного с продуктивным кашлем, гноем в слюне и плевритной болью в грудной клетке. Однако интубированные и находящиеся на механической вентиляции больные с политравмой в отделениях реанимации не могут пожаловаться на кашель и плевритную боль. Трахейная интубация приводит к колонизации верхних дыхательных путей рядом микробов, любой из которых может быть потенциально инвазивным. Рентгенограммы лёгких больных, находящихся на механической вентиляции, часто имеют инфильтраты. Некоторые из этих инфильтратов вызываются инвазивными легочными инфекциями (пневмонии), но многие из них являются результатом ателектазов, контузий, эффузий или острого респираторного дистресс - синдрома. (Heyland D.K., Cook D.J., Griffith L., et al. 1999, Cook D., Mandell L. 2000, Агаджанян B.B., Устьянцева И.М., Макшанова Г.П. и др. 2002, Rello J., Ollendorf D.A., Oster С, et al. 2002, Luna СМ., Blanzaco D., Niederman M.S., et al. 2003)
Общеклинические и лабораторные методы исследования
Состояние пациентов оценивали ежедневно с момента их поступления в травматологическое отделение и отделение реанимации и интенсивной терапии до их выписки.
Для оценки гемодипамических показателей использовали общепризнанные методы исследования. Проводилось измерение АД, центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений, гематокрита.
Оценка дыхательной недостаточности осуществлялась по числу дыхательных движений в минуту, определение газового состава крови.
Лабораторные обследования больных включали определение общих анализов крови и мочи, гематокрита, общего белка и его фракций, билирубина и его фракций, печеночных трансаминаз, щелочной фосфотазы, ГГТП, сахара крови, мочевины и креатинина, электролитного состава крови, кислотно-основного состояния и состояния системы гемостаза, газового состава и рН крови и мочи. Опеределеиия пробы Зимницкого, Реберга, почасового диуреза, уровня микроальбуминурии. Все методы исследования выполнялись по общепринятым методикам, описанным в отечественных руководствах (Меньшиков В.В. и др., 1987).
Общее количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу крови определяли стандартными гематологическими методами с использованием камеры Горяева для подсчета общего состава клеток и для подсчета лейкоцитарной формулы, а так же исследовали мазки крови, окрашенные по Романовскому-Гимза. Определение гематокрита проводилось центрифужным и расчетным методом. Для определения мочевины применялся набор реагентов для ферментативного определения мочевины- в сыворотке крови «Новокарб 400». Глюкоза в пробах крови и других биологических жидкостях определялась на анализаторе «Эксан - Г» экспресс - методом. Общий белок определялся с применением диагностического набора для определения белка с помощью биуретовой реакции. Креатинин крови и мочи определялся с помощью набора реагентов «Креатинин - Ново» колориметрическим методом по конечной точке. Для определения общего и конъюгированного билирубина в сыворотке крове применялся набор реагентов «Билирубин-Ново».
Для определения микрофлоры крови, производили пункцию периферической вены с забором 5-10 мл крови, во время температурного пика, если таковой присутствовал, и после микроскопии осуществлялся пересев на «двойную» среду, пробы забирались перед началом антибактериальной терапии.
Для определения микроорганизмов, отделяемое из дыхательных путей забирали в сухие стерильные пробирки, путем аспирации содержимого. Образцы инкубировали 24 часа в термостате, далее производили мазок. Чувствительность к антибиотикам определялась по методу стандартных дисков.
Дополнительно исследовались показатели суточного мониторирования ЭКГ («Кардиотехника 4000») и АД («Кармон»). Проводилась рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Глубина энцефалопатии оценивалась по шкале Глазго. Уровень циркулирующих иммунных комплексов определялся с помощью метода преципитации с 3,5% раствором полиэтилен гликоля (ПЭГ-тест ОП 280). Принцип метода основан на способности полиэтиленгликоля осаждать из сыворотки агрегационные иммунные комплексы. Изменение плотности раствора регистрируется на спектрофотометре при длине волны 250 нм. Различные концентрации ПЭГ вызывают преципитацию различных по молекулярной массе и размерам иммунных комплексов. Низкие концентрации ПЭГ осождают комплексы крупных размеров, высокие концентрации вызывают преципитацию низкомолекулярных соединений. ПЭГ в концентрации 3,5% флокирует наиболее распостраненные, «промежуточные» комплексы средних размеров. Оценка данного показателя проводилась в иммунологической лаборатории МУЗ Городской клинической больницы №2 г. Новосибирска.
Определение содержания цитокинов - интерлейкина-ір и интерлейкина-4 в сыворотке крови выполнялось иммуноферментным методом с использованием реагентов РгоСоп («Протеиновый контур», С.-Петербург, Россия). Определение уровня IgA , IgM и IgG проводилось на тест-системах IgA, IgM, IgG- стрип производства ЗАО « Вектор- БЕСТ». Исследование уровня данных показателей проводилось в иммунологической лаборатории МУЗ Городской клинической больницы №2. Определение уровня иммунорегуляторных клеточных субпопуляций: CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и CD95. Оценка иммунного статуса включала определение относительного и абсолютного содержания различных субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлюориметрии (FACScan, Becton Dickinson) с помощью моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва). Кроме того, определяли степень ингибирования экспрессии рецепторов апоптоза (СД95). Исследование уровня данных показателей проводилось в иммунологической лаборатории МУЗ Городской клинической больницы №2 г. Новосибирска. Инструментальные исследования включали: рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография органов грудной клетки); функциональные исследования: электрокардиографические исследования в 12 отведениях, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, измерение артериального давления, чес.
Электрокардиографическое исследование осуществлялось на 3-х канальном электрокардиографе ЭКГ-05М2 на скорости 25мм/с по общепринятой методике в 12 стандартных отведениях: стандартных, усиленных от конечностей, грудных. При анализе электрокардиограммы существенное внимание уделялось изменениям конечной части желудочкового комплекса, амплитуде и длительности всех зубцов и интервалов, а также учитывались положительные электрические оси, нарушения функции автоматизма и проводимости.
Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью аппарага «Кардиотехника 4000» для регистрации у исследуемых больных, возможных нарушений сердечной деятельности.
Динамика изменения уровня «стандартных маркеров» эндотоксикоза у исследуемых больных на фоне проводимой терапии
Учитывая тесные взаимосвязи гормональной и иммунной систем, особый интерес представило изучение регуляторно-клеточных и гуморальных механизмов иммунного ответа при нозокомиальных пневмониях у больных с политравмой.
В физиологических условиях в сыворотке крови содержится масса факторов, обладающих флогогенными свойствами, которые при различных патологических состояниях способствуют росту позитивного (санагенного) и негативного (деструктивного) потенциала нейтрофилов. К ним, прежде всего, относятся: а) активные фракции комплемента СЗа и С5а; б) эйкозаноиды Р; в) кинины; г) биогенные амины; д) факторы активации тромбоцитов; е) провоспалительные цитокины (Д.Д. Цыреидоржиев, 2000, Delgado A.V. et al. 2003, Kurt-Jones E.A. et al. 2002; Clouter A., McDonald P.P. 2003).
Цитокины ИЛ-lp и ИЛ-2 при развитии воспаления вызывают ряд опосредованных процессов. ИЛ-lp и ИЛ-4 принимают участие в активации Т- и В-лимфоцитов, а так же макрофагов, кроме того ИЛ-1)3 способствует образованию Т-хелперов, активирует секрецию ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и уменьшает выработку ФН0-а.
Уровень ИЛ-4 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки в дальнейшем осложнившейся нозокомиальнои пневмонией достоверно ниже контрольных значений в 1,2 раза, а у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель достоверно выше в 1,6 раза. Низкий уровень ИЛ-4 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки предопределяет развитие иммуносупрессии, что подтверждается увеличением не только хелперной фракции Т лимфоцитов, но и CD 19 - В лимфоцитов с последующей продукцией иммуноглобулинов.
Уровень Ig А у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки был понижен в 0,7 раза относительнр контроля, а у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки был повышен в 1,3 раза относительно контроля. Так, у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки в дальнейшем осложнённой нозокомиальной пневмонией, уровень Ig А составил 1,2±0,5 г/л, а у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель равнялся 2,3±0,4 г/л. Содержание Ig М диагностировалось достоверно ниже контрольных значений (в 0,5 раза) еще до начала терапии. У больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки, кроме того, определялось понижение уровня Ig G в 0,8 раза. У больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки, уровень CD 3 диагностировался достоверно ниже контрольных значений в 0,9 раза, тогда как у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель повысился в 1,08 раза.
Уровень CD4 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки в дальнейшем осложнившейся нозокомиальной пневмонией определялся ниже контрольных значений в 0,9 раза, а у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки был повышен в 1,2 раза Уровень CD8 понижался у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки до 0,3±3,2 кл/мкл, с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель повышался -до 27,8±1,5 кл/мкл). Умеренное понижение содержания CD 16 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки наблюдалось в 0,8 раза, тогда как у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель повышался в 1,3 раза. У больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки уровень CD19 достоверно ниже контрольных значений в 0,8 раза, тогда как у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель достоверно выше в 1,3 раза. Уровень CD95 у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки достоверно ниже контрольных значений в 0,8 раза, а у больных с политравмой без преимущественного поражения грудной клетки данный показатель достоверно выше в 1,6 раза.
Оценка данных таблицы 8 показала, что наиболее значимые изменения в состоянии иммунного статуса на момент развития нозокомиальной пневмонии диагностируются у больных с политравмой с преимущественным поражением грудной клетки в дальнейшем осложнившейся нозокомиальной пневмонией.
Примечание: - Р 0.05 по сравнению с контрольными значениями В данном разделе работы представлены результаты определения содержания цитокинов — интерлейкина-ір и иинтерлейкина-4 в сыворотке крови больных с политравмой в дальнейшем осложнившейся нозокомиальнои пневмонией.
В 1 группе к 3 суткам проводимой терапии отмечался достоверный рост уровня ИЛ-lp в 1,04 раза по сравнению с исходным уровнем, на момент развития нозокомиальнои пневмонии, а к 14 суткам происходило достоверное снижение уровня данного показателя практически до контрольных значений (Р 0,05).
Анализ содержания ИЛ-1(3 в сыворотке крови больных 2 группы показал, что к 3 суткам уровень данного показателя достоверно повышался до 32,5±4,7 пкг/мл, что в 1.1 раза выше уровня ИЛ-ір на момент развития нозокомиальнои пневмонии. В последующем уровень ИЛ-1р снижался до 27,5±1,3 пкг/мл к 14 суткам, что практически приближается к контрольным значениям (Р 0,05). В 3 группе отмечалось достоверное снижение уровня ИЛ-ір до 13,2±5,2 пкг/мл к 3 суткам проводимой терапии с последующим незначительным повышением его уровня к 14 суткам до 14,2±1,9 пкг/мл (Р 0,05).
