Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология и экономическое значение парапротезных инфекций при ЭП 10
1.2. Классификация парапротезных инфекций 10
1.3. Лечение парапротезных инфекций 14
1.4. Факторы риска развития инфекций 18
1.5. Профилактика раневых инфекций 23
1.6. Антибиотикопрофилактика 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы 36
2.2. Методы
2.2.1. Клинические методы 37
2.2.2. Клинико-биохимические методы 38
2.2.3. Бактериологические методы 38
2.2.4. Рентгенологические методы 39
2.2.5. Методика исследования/мониторинг АБП. 40
2.2.6. Фармакоэкономическиеметоды 43
2.2.7. Статистические методы 44
Глава 3. Парапротезные инфекции 46
Глава 4. Факторы риска развития парапротезных инфекций 52
Глава 5. Результаты использования протокола АБП 71
Заключение
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы
- Классификация парапротезных инфекций
- Факторы риска развития инфекций
- Клинико-биохимические методы
- Фармакоэкономическиеметоды
Введение к работе
Актуальность исследования
Эндопротезирование (ЭТТ) крупных суставов является одной из наиболее успешных и экономически эффективных операций, улучшающих качество жизни пациентов. Ежегодно в мире проводится более 1 миллиона артропластик тазобедренного сустава (ТБС), их количество постоянно растет (В. Albuhairan, 2008). Как и другие хирургические операции, эндопротезирование связано с риском развития осложнений. Одним из самых грозных осложнений является раневая инфекция, в 30% случаев ведущая к катастрофическим последствиям в виде удаления протеза, развитию хронического постимплантацион-ного остеомиелита и стойкой утрате трудоспособности. Стоимость лечения парапротезной инфекции в 5-7 раз превосходит стоимость самой первичной операции (L. March et al., 2002; K.J. Bozic et al., 2005). Несмотря на совершенствование методов профилактики, использование новейших средств асептики и антисептики, оптимизацию хирургической техники, частота парапротезных инфекций после первичного эндопротезирования составляет от 0,3% до 3,0% (J. Gallo, 2003; Р.Е. Ochsner, 2003; С. Thomas, 2004; T.W. Bauer, 2006).
Изучению факторов риска развития парапротезных инфекций посвящен целый ряд исследований, результаты которых противоречивы и зависят от дизайна, используемых критериев инфекции и методов статистической обработки (E.F. Berbari et al., 1998; В. Minnema et al., 2004; P.M. Choong et al., 2007). Существующая система прогноза возникновения хирургических инфекций NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance, 2004), предложена для эпидемиологиче-
ского контроля за работой хирургических отделений. Она основана на оценке общего соматического состояния пациента, степени загрязненности операционной раны и длительности операции и позволяет отнести пациента к одной из 4 групп риска по развитию послеоперационных раневых инфекций. Будучи универсальной для всех видов операций, система не позволяет учитывать особенности отдельной патологии, приведшей к хирургическому лечению, техники проведения операции, отдельных сопутствующих заболеваний. В настоящее время не существует способа, позволяющего прогнозировать вероятность возникновения парапротезной инфекции при эндопротезирова-нии крупных суставов.
Одним из доказанных методов снижения частоты развития па-рапротезных инфекций при ЭП ТБС является периоперационная ан-тибиотикопрофилактика (АБП), позволяющая снизить абсолютный риск развития инфекции на 8%, а относительный риск на 81% (A.J. Mangram 1999). Однако, в реальной клинической практике не удается полностью соблюдать основные положения АБП, являющиеся залогом ее успеха. Особое значение здесь имеет время интраопера-ционного введения антибактериального препарата (АБ) и его отмена не позднее 24 часов после операции. Для стандартизации проведения АБП разработаны международные рекомендации, но эти документы требуют адаптации к условиям стационара и отделения с учетом особенности проводимых операций, преобладающих возбудителей внут-рибольничных инфекций и уровня их резистентности. (С. Gagliotti et al., 2004; М. Pons-Busom, 2004; P. Bedouch, 2004). Разработка локальных протоколов АБП и их строгое соблюдение позволит контролировать возникновение раневых инфекций, развитие нежелательных по-
бочных эффектов у пациентов и распространение высокоустойчивых внутрибольничных микроорганизмов, трудно поддающихся лечению. Кроме клинической эффективности, стандартизация использования АБ ведет к сокращению расходов на их применение и оптимизации распределения денежных средств (R. Andrajati, 2005; Л.С. Страчун-ский, 2002; А.В. Беденков, 2003).
Таким образом, разработка способов прогнозирования и профилактики парапротезных инфекций при ЭП ТБС на основе изучения факторов, влияющих на их развитие, является актуальной и современной.
Цель исследования
Улучшить результаты профилактики парапротезных инфекций при эндопротезировании тазобедренного сустава на основе учета индивидуальных факторов риска.
Задачи исследования
-
Изучить этиологию и частоту развития парапротезных инфекций при эндопротезировании тазобедренного сустава с использованием эпидемиологических и клинических критериев.
-
Выявить факторы, влияющие на возникновение парапротезных инфекций при эндопротезировании тазобедренного сустава и создать математическую модель их прогноза.
-
Предложить способ индивидуального прогнозирования парапротезных инфекций при эндопротезировании тазобедренного сустава.
-
Разработать протокол антибиотикопрофилактики при эндопротезировании тазобедренного сустава, изучить его клиническую и экономическую эффективность.
5. Предложить комплекс мер профилактики парапротезных инфекций при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Научная новизна
Впервые разработана система индивидуального прогнозирования парапротезных инфекций, позволяющая определить вероятность их развития при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Разработан протокол проведения антибиотикопрофилактики с учетом особенностей операций эндопротезирования тазобедренного сустава и локальной эпидемиологической ситуации.
Практическая значимость
Разработан способ прогнозирования развития парапротезных инфекций на основе оценки факторов риска, действующих до операции, интраоперационно и в послеоперационном периоде, и предложен комплекс мер профилактики, позволяющий снизить количество раневых инфекционных осложнений.
Разработаны протоколы периоперационной антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии, которые позволяют оптимизировать использование антибактериальных препаратов, уменьшить их неблагоприятное воздействие на пациентов и эпидемиологическую обстановку и сократить затраты на их приобретение.
Положения, выносимые на защиту
-
На каждом этапе ЭП ТБС действуют определенные факторы риска возникновения парапротезной инфекции.
-
Индивидуальная программа профилактики парапротезных инфекций при ЭП ТБС основывается на оценке факторов риска их развития на каждом этапе лечения.
-
Применение разработанного протокола антибиотикопрофи-
лактики позволяет оптимизировать использование антибактериальных препаратов.
Внедрение
Результаты исследования вошли в стандарты оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с патологией крупных суставов и внедрены в практику отделения эндопротезирования и эндоскопической хирургии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии, НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, медсанчасти №168 г. Новосибирска.
Публикации
По теме работы опубликовано 9 работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах, определенных ВАК России.
Апробация диссертационной работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Вреденовских чтениях (Санкт-Петербург, 2007), X Международном конгрессе MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии (Москва, 2008) и представлены в материалах 15 Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008), международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Чита-Маньчжурия, 2008), II съезда травматологов-ортопедов уральского федерального округа (Курган, 2008).
Объем и структура диссертации
Содержание диссертации изложено на 110 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 62 работы отечественных и 185 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 8 рисунками.
Личное участие автора
Автором сформулирована цель исследования, основные задачи, осуществлен поиск и анализ научной информации по рассматриваемой проблеме. Весь материал собран, обработан и интерпретирован лично автором. Автор разработал протокол антибиотикопрофилакти-ки и антибиотикотерапии, провел мониторинг их выполнения. Статистическая обработка проведена совместно с кафедрой программных систем и баз данных факультета прикладной математики и информатики Новосибирского государственного технического университета.
Классификация парапротезных инфекций
J. Gallo, 2003 [116] считает, что присутствие полиэтилена более привлекательно для S.epidermidis, чем для S.aureus, в то время как металл более удобен для S.aureus. Продукты коррозии металла могут стабилизировать и укреплять конструкцию биопленки. Полиметилметакрилат повышает способность инфекции путем комбинации благоприятной поверхности и отрицательного хемотаксиса, фагоцитоза и окружающего биологического статуса. S.epidermidis также может использовать отдельные продукты, выделяемые из костного цемента.
G. Gierny, 2002 [90] предполагает, что ключевым фактором развития парапротезной инфекции является адгезия бактерий к поверхности искусственного сустава. Имплант сразу после установки покрывается т.н. кондиционной пленкой, состоящей из форменных элементов крови, протеинов и плазменных макромолекул. Бактерии способны прилипать к кондиционной пленке, а фрагменты мертвой кости помогают изменить физические и химические взаимодействия. Это силы Ван-Дер-Ваальса, кислотно-основные, электростатические и гидрофобные взаимодействия. Полагают, что адгезия S.aureus осуществляется необратимо с помощью структур адгезина на поверхности, покрытой белками хозяина, a S.epidermidis прикрепляется за счет обратимых гидрофобных взаимодействий. Как только бактерии прикрепились на поверхности протеза, они начинают реализовывать свою программу. Они воспринимаются организмом хозяина как чужеродный организм и запускают иммунный ответ. Характер этого ответа зависит от иммуннокомпе-тентных клеток (макрофагов), окружающих искусственный сустав [15, 143].
A.G. Gristina, 1987 [123] называет ситуацию, развивающуюся вскоре после имплантации сустава, «гонками на поверхности». Согласно этой теории, адгезия бактерий и интеграция эндопротеза - похожие процессы. Финалом этих гонок может быть покрытие протеза тканями хозяина или удачная бактериальная адгезия. Если побеждают бактерии, они развивают свою жизненную стратегию. Более вирулентные микроорганизмы вырабатывают полисахарид межклеточный адгезии, который продуцируют большое количество слизи, защищающей бактериальные клетки. Гликокаликс стимулирует моноциты вырабатывать цитокины, ингибирующие пролиферацию Т-лимфоцитов. М.Е. Olson, 2006 [65], считает, что биопленки обычно способны распространяться по поверхности искусственного сустава до тех пор, пока одна из бактерий не вернется опять к планктонной форме, которая может вызывать инфекцию в костной ткани.
Другим важным фактором развития имплант-ассоцииированной инфекции является состояние организма хозяина, особенно иммунной системы и местных тканей. К факторам риска, у хирургических больных вообще, относят достаточно много состояний. Общепризнанными факторами считают: возраст (менее 2 и более 70 лет), тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная, почечная, печеночная недостаточность, онкологические, гематологические заболевания), иммунодепрессия (нейтропения, терапия глюкокортикоидами, цитостатиками, СПИД), нарушения питания (гипотрофия, ожирение III-IV), алкоголизм, наркомания, длительное курение; более 3 предоперационных диагнозов, ASA 3 и более [2, 4, 48, 119, 126, 197, 198, 199].
Р.Е. Ochsner, 2003 [231] различает пациент-специфические и общие факторы риска развития инфекции при ЭП. К пациент-специфическим относит алиментарный статус, общее состояние пациента, его иммунный статус, системные заболевания и их последствия, количество и тип предыдущих операций, состояние мягких тканей, кровоснабжение, перенесенные инфекции в области оперативного вмешательства. Общие факторы риска включают стерильность, хирургический метод, конструкцию операционной, отсутствие или неадекватность АБП.
Ряд авторов придают большое значение особенностям оперативного вмешательства: продолжительности операции более 4 часов, типу предоперационной подготовки (использование антисептиков, виды обработки кожи, бритье волос и др.), протяженности разреза, кровопотере более 10% от общего объема циркулирующей крови, использованию чужеродных материалов (протезы, дренажи, шовный материал), степени травматичности операции, переливанию крови, применению адреналина, типу перевязочного материала, предшествующей терапии антибиотиками, неотложной хирургии [55, 200-202].
В ряде исследований проводился анализ значимости различных факторов риска в развитии инфекции при операциях ЭП ТБС. Так, по данным L.I. Havelin, 2003 [224], факторами, влияющими на частоту развития ИОХВ при эндопротезировании, являются: пол, возраст, марка цемента, тип протеза, тип операционной, длительность операции. По результатам S. Ridgerway, 2005 [142] при однофакторном анализе для первичной артропластики показали значимую связь с развитием ИОХВ возраст, женский пол, ASA, индекс массы тела, травма, длительность операции, длительность дооперационного нахождения в стационаре. Многофакторный анализ выделил в качестве независимых факторов возраст, травму, длительность операции и балл ASA. E.F. Berbari, 1998 [200] провел исследование случай/контроль для определения факторов риска развития парапротезной инфекции. Однофакторный анализ показал значение целого ряда факторов на развитие парапротезных инфекций: ревматоидный артрит, прием ГК, диабет, злокачественные опухоли, предшествующая артропластика, NNIS 1-2, переливание крови, SSI, дренаж, гематома. Модель множественной логистической регрессии подтвердила значение только: поверхностной ИОХВ, NNIS 1-2, злокачественной опухоли и предшествующего вмешательства на данном суставе. АХ. Mcintosh, 2006 [185, 195] не подтвердил связь внутрисуставных инъекций кортикостероидов и инфекционных осложнений.
Несмотря на множество известных факторов риска развития хирургических инфекций, остается не совсем ясным их значение в возникновении парапротезных инфекций после ЭП ТБС [53, 56, 174, 189]. Исследования предоставляют противоречивые данные о факторах риска. Не удалось найти способов, позволяющих прогнозировать вероятность развития инфекции у конкретного пациента. Возможно, существуют особенности, характерные для системы здравоохранения или конкретной страны, из-за которых факторы, показавшие значимость в одном исследовании, будут не значимы в другом и наоборот.
Факторы риска развития инфекций
Результаты внедрения протокола оценивались с точки зрения затрат на АБП. Переход с ЦС 2 на ЦС 1, стандартизация разовых доз и кратности дозирования АБ, тенденция к более частому назначению 1-кратного режима профилактики должны были привести к изменению расходов на АБП. Для этого был проведен клинико-экономический анализ 750 режимов АБП по утвержденной Минздравом РФ методике [36].
Равная эффективность цефазолина и цефуроксима в отношении преобладающих потенциальных возбудителей парапротезных инфекций - S.aureus ч позволили применить метод минимизации затрат, представляющий собой частный случай анализа «затраты — эффективность», при котором проводят сравнительную оценку двух и более вмешательств, характеризующихся идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью.
При проведении сравнительного фармакоэкономического анализа учитывали только прямые медицинские затраты.
1. стоимость антибактериального препарата. Определялось на основании разовой терапевтической дозы, кратности введения и стоимости препаратов. Стоимость АБ рассчитывалась как средняя цена по дистрибьюторам на основании прайс-листов «Протек» и «Катрен» за декабрь 2007 г. При выборе лекарственных аналогов учитывались препараты различных ценовых категорий, используемые в НИИТО.
2. стоимость введения препарата. Определение стоимости введения антибактериального препарата проводилось на основании стоимости изделий медицинского назначения, используемых для проведения инъекций и стой 44 мости проведения инъекций (трудозатрат персонала). Устанавливалась на основе прейскуранта цен на медицинские услуги ФГУ НИИТО за 2007 г.
Стоимость пребывания в стационаре, расходы на обследование и антибактериальную терапию в случае неэффективности профилактики были идентичны в обоих случаях и в расчеты не принимались.
Отдельно рассчитывалась стоимость АБП в режиме однократного ин-траоперационного введения и 24 часового режима.
Пациенты были разделены на 2 группы на основании наличия парапро-тезной инфекции: 1 группа без инфекционных осложнений, состоящая из 762 пациента, 2 группа - с парапротезными инфекциями, включающая 38 пациентов.
Были исследованы факторы, по литературным данным влияющие на возникновение инфекционных раневых осложнений.
1 группа факторов определяется индивидуальными особенностями пациента: пол, возраст, патология сустава, перенесенные операции на данном суставе, общее состояние и сопутствующие заболевания. Общее состояние пациента и наличие сопутствующих заболеваний было отражено как в абсолютных цифрах - более или менее 3 сопутствующих заболеваний, так и измерено в баллах по классификации Ассоциации Американских Анестезиологов (ASA) [15, 70].Отдельно учитывались особо значимые нозологические единицы - сахарный диабет, ожирение 2 и 3 степени, ревматоидный артрит и наиболее часто встречающиеся патологии сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Артропластику у пациентов, ранее не оперированных на ТБС, относили к чистым операциям. Повторные операции относили к контаминированным. При обнаружении интраоперационно признаков гнойного воспаления операции относили к грязным. 2 группа - факторы, связанные с операцией. Длительность операции, интраоперационная кровопотеря, качество АБП (время введения первой дозы АБ, продолжительность АБП), тип эндопротеза, способ его фиксации.
3 группа - факторы, действующие в послеоперационном периоде. Гематома, требующая проведения пункции, вывих эндопротеза, повышение температуры тела, лабораторные признаки системного воспалительного ответа (СОЭ, лейкоцитоз, СРБ), проводимая АБТ (длительность).
Отдельно изучалась прогностическая значимость системы NNIS, предложенной Американским Комитетом по Контролю над заболеваемостью (CDC) [167-169] и предоперационный койко-день.
Используя все эти факторы, был выполнен многофакторный регрессионный анализ и построение математической модели развития инфекции после операции эндопротезирования. Уровень значимости был принят 0,05.
Сравнение групп пациентов по количественным переменным выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента, для качественных переменных использовался критерий %2. Статистический анализ проводился с использованием программ Microsoft Office, Biostat, Statistica 6.0. Компьютерная программа для прогноза возникновения инфекционных осложнений написана в виде приложения Microsoft Visual C++ 6.0.
Клинико-биохимические методы
Для предотвращения образования послеоперационных гематом используются закрытые дренажные системы, которые устанавливают на операции на срок до 3 суток. Наличие инородного тела, сообщающегося с внешней средой, является дополнительным источником колонизации протеза. Поэтому, решая вопрос о длительности стояния дренажа, необходимо решить, превысит ли польза от его наличия потенциальный риск инфицирования. Неко 60 торые исследования приводят данные о снижении инфицирования при использовании дренажей, другие опровергают эти данные и говорят о более высокой частоте гемотрансфузий у пациентов с дренажами. Контроль состояния свертывающей системы является важным моментом предотвращения образования послеоперационной гематомы и ее возможного инфицирования [59, 237]. Пункция образовавшейся гематомы, выполняемая с лечебной или диагностической целью, является дополнительным источников возможной контаминации. С другой стороны, увеличение кровопотери на операции и возмещение ее кровезаменителями ведет к снижению концентрации АБ в крови и месте операции и снижает эффективность АБП, что в свою очередь повышает вероятность развития инфекции. Кровопотеря на операции и послеоперационная гематома, требующая пункции, показали себя значимыми факторами риска в нашем исследовании, что согласуется с данными ряда авторов [70, 197, 201]. Возможно, гематома и ее последующее инфицирование являются одним из этапов развития парапротезной инфекции.
Вывих эндопротеза также является предпосылкой для инфицирования, т.к. вызывает травму окружающих тканей и требует проведения оперативного пособия в виде закрытого или открытого вправления. Некоторые авторы считают, что рецидивирующие вывихи происходят у пациентов с не диагностированной инфекцией и являются первым ее проявлением [209,239].
В нашем исследовании подтвердилось значение сопутствующей патологии в возникновении инфекции. Как общее соматическое состояние, так и отдельные заболевания оказывают влияние на развитие инфекции в послеоперационном периоде. Количество сопутствующих заболеваний и балл по ASA, эндокринные заболевания в виде ожирения 2-3 степени, сахарный диабет, патология желудочно-кишечного тракта в виде язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастропатия, ассоциированная с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, хронические обструктив-ные заболевания легких показали себя факторами риска.
Ожирение в нашем исследовании встречается у 15%, а по литературным данным до 25% пациентов, подвергшихся ЭП ТБС [198] и имеет строгую корреляцию с развитием инфекции, особенно глубокой; Это можно объяснить сниженной подкожной оксигенацией у пациентов с ожирением, более частым образованием послеоперационных гематом с последующим их инфицированием. Развитие инфекций наблюдается чаще у пациентов с сахарным диабетом, что объясняется пониженными защитными свойствами тканей из-за нарушенной микроциркуляции, что согласуется с мнением ряда авторов [199, 231]. Среди наших пациентов СД страдали 31 (6%), из них у 5 развились инфекционные осложнения. Объяснить более частое развитие инфекции у пациентов с ХОБЛ можно тканевой гипоксией, которая характерна для этой патологии. Не случайно, ряд исследований относит длительное курение к факторам риска, а по классификации ASA пациенты, имеющих ХОБЛ на фоне курения, оцениваются в 3 балла. Несколько неожиданными получились результаты о значении заболеваний ЖКТ в возникновении инфекционных осложнений. Возможно, эти факторы являются так называемыми медиаторами или посредниками, отражающими длительность течения основного заболевания, приема НПВП и сами по себе не влияют на развитие инфекции. Наличие отдельных сопутствующих заболеваний (ожирение 2 или 3 степени, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастропатия на фоне приема нестероидных противовоспалительный препаратов, хроническая обструктивная болезнь легких) и общее состояние пациента, которое выражалось в виде количества сопутствующих заболеваний и балла по классификации ASA оказались значимыми факторами для развития инфекции.
Полностью устранить действие этих факторов риска невозможно, но снижение веса, тщательный контроль гликемии, проведение обследования перед операцией и, при необходимости, противорецидивных профилактических курсов лечения язвенной болезни и хронического бронхита, отказ от курения могут уменьшить вероятность развития инфекционных осложнений после операции и должны проводиться еще на догоспитальном этапе.
Наличие аутоиммунных заболеваний (РА, склеродермия, дерматомио-зит, болезнь Бехтерева) в нашем исследовании не является фактором риска для развития инфекции. Хотя многие исследователи традиционно указывают факт приема ГК и цитостатиков как фактор риска [4, 70]. Возможно, небольшое количество таких пациентов (25 с АИЗ были включены в исследование), низкая степень активности аутоиммунного процесса, отмена базисной терапии перед операцией, предоперационная подготовка пациента не позволили выявить эту закономерность.
Целью проведения антибиотикопрофилактики является снижение степени контаминации ниже допустимого уровня и предотвращение тем самым развития инфекции. Критическим является время введения первой- дозы АБ по отношению к разрезу кожи и началу операции. Согласно полученным нами результатам, вероятность развития инфекции при введении АБ в интервал 30-40 минут до разреза кожи является минимальной, при проведении (рис. 4).
Препараты, введенные позднее 30 минут до разреза, не обеспечивают полностью протективную функцию, и вероятность развития инфекции инфекций повышается. Эти данные подтвержают значение АБП как независимого фактора риска в наших условиях и согласуется с классическими работами D.C. Classen, 1995 [226], выполненными на лабораторных животных и соответствуют имеющимся международным рекомендациям. В нашем исследовании 68% операций попадали в оптимальный временной промежуток.
Фармакоэкономическиеметоды
Но наибольшие проблемы были с отменой АБ или повторным их назначением в послеоперационный период, что соответствует литературным данным [94, 246]. 23,7% пациентов получали АБ в стационаре, из них у 76,5% АБТ проводилось без установки диагноза инфекции, только на осно 73 вании отклонений в лабораторных показателях или субфебрильной температуры тела. При выписке 11,4% пациентов получали рекомендации продолжить АБТ в профилактических целях, у 41,5% АБ был назначен без предварительной терапии в стационаре и без доказательств наличия инфекционных осложнений. 263 пациента проводилась только АБП, т.е. они получали АБ не более 24 часов. 85 (23,7%) проводилась АБТ. Причины назначения препаратов были различны: у 5 был выставлен диагноз раневой инфекции, в 2 случаях были признаки воспаления на операции, в 6 положительный бактериологический посев интраоперационного материала без клинических проявлений инфекции, 3 имели посткатетеризационную мочевую инфекцию, у 2 было обострение хронического бронхита, 1 ОРВИ, остальные пациенты имели отклонения в общем или биохимическом анализах крови, отмечалось повышение температуры тела или локальный отек. То есть, обоснованной (назначенной по поводу развившейся инфекции) можно признать АБТ только у 20 (23,5%).
АБТ на амбулаторный этап назначалась 41 пациенту (11,7%). Причины были следующие: 19 продолжали начатую в стационаре АБТ, 4 имели положительный результат бактериологического исследования, 1 была выполнена ревизия и удаление гематомы. Остальные 17 пациентов (41,46%) получали АБТ в течение 1 месяца из-за изменений в лабораторных анализах или субфебрильной температуры тела. В целом, в 2005 году 80,4% антибактериальных препаратов были назначены с профилактической целью, 19,4% - с лечебной целью.
В настоящее время в России отсутствуют национальные стандарты АБП, что делает необходимым разработку локальных протоколов и системы контроля над их исполнением [13, 18, 38, 52, 69, 86, 118]. Наш протокол АБП и АБТ был составлен с учетом выявленных недостатков. Особое внимание уделялось использованию ЦС I, приоритетному использованию режима однократной профилактики, стандартизации режима 24-режима, четким показаниям к назначению АБ в послеоперационном периоде.
1. Стандартизировать схему АБП. Учитывая равную эффективность цефазолина и цефуроксима для профилактики раневых инфекций в ортопедии, но более низкую стоимость цефазолина, использовать последний. При 24-часовом режиме применения назначать цефазолин по 2г х 3 раза в сутки внутримышечно.
2. Ограничить использование АБ более 24 часов у пациентов, не имеющих клинических признаков инфекции и согласовывать все назначения с клиническим фармакологом. При подозрении на наличие инфекции производить забор материала для бактериологического исследования до назначения АБ.
Эти рекомендации были оформлены в виде протокола (приложения 1, 2). Результаты проведенного через 1 год мониторинга АБП после введения протокола представлены в табл. 6.
Интраоперационный этап не претерпел значимых изменений, но отмечено большее количество пациентов (15), которым не проводилась АБП (р 0,05). Цефазолин стал использоваться чаще (334 против 132 пациентов, р 0,001). В целом, он также соответствовал рекомендациям в 53,47% (р=0,066). Режим однократной АБП стал использоваться достоверно чаще. Из 33 случаев назначения АБП в виде 24- часового режима, в 15 использовался неадекватные дозы или кратность введения, у 1 назначалась комбинация препаратов (табл. 7).
Только АБП проводилась в 352 случаях. АБТ назначалась 57 пациентам, что было достоверно реже, чем в 2005 г. (р=0,001). Причины были следующие: ранняя парапротезная инфекция 7, КАИМП б, ревизия, удаление гематомы 1, остальные 43 пациента (75,4%) имели отклонения в OAK, биохимических исследованиях, отмечалось повышение температуры тела или локальный отек. АБТ на амбулаторный этап была рекомендована только 14 пациентам (3,5%, р 0,001), из них в связи с продолжением АБТ в стационаре в 9 случаях.
В целом, в результате внедрения протокола АБП позволило сократить использование АБ: перейти на режим однократной АБП в 91,2% случаев, уменьшить частоту назначения АБ в стационаре с 243 до 142 на 1000 пролеченных пациентов и на амбулаторный этап с 117 до 35 на 1000 пациентов.
Критерием неэффективности профилактики считались случаи возникновения парапротезной инфекции. Работа по протоколу не изменила частоту их возникновения: 2,6% и 3,0% соответственно (р=0,854), что говорит об одинаковой клинической эффективности режимов. Для доказательства клинического преимущества профилактического режима при низкой частоте инфекций необходимо значительно большее количество клинических наблюдений, доступное только многоцентровым исследованиям.
Наряду с оценкой клинической эффективности экономическая оценка антибиотикопрофилактики является не менее актуальной и сложной проблемой. Возможность экстраполяции локальных данных фармакоэкономических исследований ограничена особенностями финансовой обстановки в конкретном стационаре [21, 26, 51, 44, 111]. Применение протоколов АБП и АБТ позволило сократить использование АБ. Режим однократной АБП использовался в 91,2% случаев. Частота назначения АБ в стационаре уменьшилась с 243 до 142 на 1000 пролеченных пациентов и на амбулаторном этапе с 117 до 35 на 1000 пациентов, что позволило снизить токсическое действие антибактериальных препаратов на пациента и селективное давление на микрофлору отделения. Чаще стал использоваться цефазолин (334 против 132 пациентов, р 0,001). В нашем исследовании, использование протокола АБП позволило сократить расходы на АБП на 25%, снизить стоимость АБП для 1 пациента при использовании однократного режима на 5%, 24 часового режима на 31%.
Использование в реальной клинической практике протокола АБП позволило систематизировать использование АБ, ограничить необоснованное их применение, уменьшая тем самым их негативное влияние на пациента и экосистему стационара и сократить финансовые затраты на приобретение препаратов.
