Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы:
1.1.Регенерация костной ткани 9
1.2.Регенерация тканей при чрескостном остеосинтезе 11
1.3.Характеристика переломов нижней конечности:
1.3.1.Вертельные переломы 13
1.3.2.Переломы дистального эпиметафиза бедра 15
1.3.3.Переломы проксимального эпиметафиза большеберцовой кости. 16
1.3.4.Переломы диафиза костей голени 21
1.3.5.Переломы дистальной части большеберцовой кости 23
1.3.6.Переломы пяточной кости 26
1.3.7.Особенности остеосинтеза при политравме. 28
1.4.Чрескостный остеосинтез
1.4.1.Дизайн и особенности аппаратов для чрескостного остеосинтеза 32
1.4.2.Преимущества метода чрескостного остеосинтеза 33
1.4.3.Показания к чрескостному остеосинтезу 34
1.4.4.Недостатки чрескостной фиксации 36
1.4.5.Системные представления о биомеханических условиях чрескостного остеосинтеза 37
Глава 2. Клинический материал и методы обследования: клинический, рентгенологический, МРТ-томография, компьютерная томография, ультразвуковое обследование, биомеханические методы. 39
Глава 3. Технология полифасцикулярного остеосинтеза 47
Глава 4.. Клинические аспекты полифасцикулярного остеосинтеза в травматологии и ортопедии:
4.1. Вертельные переломы 53
4.2. Переломы проксимального эпиметафиза большеберцовой кости 57
4.3. Переломы диафиза костей голени 64
4.4. Удлинение бедра и голени 69
4.5. Артродезирование голеностопного сустава 72
4.6. Переломы пяточной кости 75
4.7. Замедленная консолидация 83
4.8. Переломы других локализаций 88
4.9. Принципы реабилитации больных после чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза 93
Заключение 95
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список сокращений 108
Список литературы 109
- Переломы дистального эпиметафиза бедра
- Системные представления о биомеханических условиях чрескостного остеосинтеза
- Переломы проксимального эпиметафиза большеберцовой кости
- Принципы реабилитации больных после чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза
Переломы дистального эпиметафиза бедра
Надмыщелковые переломы дистального конца бедренной кости часто являются многооскольчатыми и нестабильными. У лиц пожилого возраста такие переломы представляют значительную проблему в связи с выраженными явлениями остеопороза. При переломах данной локализации часто страдает функция коленного сустава [37,127, 203].
Наиболее известной является классификация Mller et al. Тип А включает дистальную часть диафиза с небольшими осколками. Тип В включает переломы собственно мыщелков бедра: тип В1 - сагиттальное расщепление латерального мыщелка, тип В2 - сагиттальное расщепление медиального мыщелка, тип В3 - плоскость перелома расположена фронтально. Тип С объединяет Т-образные, Y-образные переломы мыщелков бедра: тип С1 -переломы без осколков, тип С2 - имеет осколки в зоне перехода на диафиз, но в зоне мыщелков имеется только два основных фрагмента; тип С3 - перелом с внутрисуставным раздроблением [83]. Seinsheimer представил данные об эффективности оперативного лечения. Частота несращений составила 17%, а объём движений в коленном суставе в среднем составлял 90 [172]. Halpenny and Rorabeck оценил результаты остеосинтеза L-образной пластиной (blade plate). При внесуставных переломах достигнуты хорошие результаты [172]. Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью в последние годы находит все более широкое применение [109]. Healy and Brooker получили хорошие результаты у 80% больных при остеосинтезе пластиной с винтами. Для сравнения - хорошие результаты получены только в 35% в группе больных, лечившихся консервативными методами. Поэтому они рекомендовали оперативные методы лечения практически у всех больных, за исключением простых переломов без смещения [172].
Moore and НоЫ переломы проксимального конца большеберцовой кости подразделяют на:
1. переломы плато с минимальным смещением;
2. переломы с локальной компрессией;
3. компрессия с расщеплением; 4. тотально разрушение одного мыщелка;
5. повреждение обоих мыщелков [192].
Schatzker дополнительно выделяет группу переломов проксимального конца большеберцовой кости – с распространением перелома на метадиафиз [143, 204].
Особенно тщательной диагностики требуют повреждения связок,
стабилизирующих сустав, капсулы и других мягкотканых структур [109].
При переломе латерального мыщелка большеберцовой кости необходимо учитывать механизм травмы. Этот вариант перелома обычно возникает при вальгусной нагрузке. Латеральный мыщелок бедренной кости вклинивается в суставную поверхность наружного мыщелка большеберцовой кости, инклинируя центральную порцию суставной поверхности в губчатую часть метафиза. Латеральный край суставной поверхности откалывается и далее плоскость перелома проникает дистально в метафиз, формируя латеральный фрагмент. Последний обычно имеет треугольное основание на уровне суставной поверхности. Обычно этот фрагмент поддерживается на уровне суставной щели за счет сохраненной малоберцовой кости. Открытую репозицию легче производить, если использовать дополнительно дистракцию [211].
При переломе обоих мыщелков и целой малоберцовой кости развивается варусная деформация, но если малоберцовая кость сломана, то оседание обоих мыщелков происходит равномерно без угловой деформации сегмента конечности [236]. При многофрагментных переломах проксимального конца большеберцовой кости современные технологии предполагают непрямую репозицию, малоинвазивные доступы, фиксацию отломков небольшими имплантами, канюлированными винтами, монолатеральными стержневыми и спицевыми чрескостными системами [137].
Открытую репозицию и внутреннюю фиксацию можно осуществить в первые сутки после травмы или отложить вмешательство на 7 -10 дней, т.е. до момента уменьшения отека мягких тканей и нормализации микроциркуляции в поврежденных мягких тканях. Компьютерная томография позволяет точно оценить степень импрессии суставной поверхности [81, 240].
При оперативном лечении переломов мыщелков большеберцовой кости особое внимание уделяют устранению импрессии фрагментов, несущих суставной хрящ. Импрессии подвергаются в основном задние, центральные зоны мыщелков, наиболее трудные для контроля репозиции и фиксации [109].
Рентгенография и компьютерная томография позволяют уточнить детали повреждения и точнее классифицировать перелом по степени разрушения в зоне эпифиза и метафиза. Особенно важно оценить степень импрессии. Магнитно-резонансная компьютерная томография позволяет уточнить повреждения мягкотканных структур [81, 165, 216].
При оскольчатом переломе один из фрагментов суставной площадки может лежать под углом к основной плоскости сустава. Оперативное лечение сводится к восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей, оси конечности, стабильности сустава и движений в нем. В сложных случаях при внутрисуставных оскольчатых переломах только открытая репозиция может обеспечить восстановление функции [86, 216].
Импрессия на 5мм или смещение более чем на 50 относительно продольной оси конечности служили прямым показанием к оперативному лечению [109].
Для каждого пациента метод оперативного лечения должен планироваться тщательно и по индивидуальной программе. Нередко возникает необходимость артроскопического контроля и визуализации рентгеновского изображения по ходу репозиции отломков [89].
Использование скелетного вытяжения обычно обеспечивает сохранение функции коленного сустава, но остаточная деформация и нестабильность могут привести к быстрому развитию артроза [156].
При расщеплении наружного мыщелка репозиция может быть осуществлена под артроскопическим или рентгенологическим контролем.
Многие варианты расщепления латерального мыщелка можно стабилизировать с помощью перкутанно имплантированных винтов для губчатой кости. При наличии перелома головки малой берцовой кости накостный остеосинтез дает дополнительную стабилизацию [249].
При вдавленных переломах плато большеберцовой кости репозиция путем натяжения связок не удается. Поэтому требуется оценка ситуации и репозиция через трепанационное отверстие в кортикальном слое большеберцовой кости на уровне перелома. Это же окно используется для костной пластики. Операцию завершают фиксацией накостной пластиной с винтами для губчатой кости [233]. Переломы со смещением медиального мыщелка часто являются нестабильными, и поэтому рекомендуют выполнять открытую репозицию и фиксацию пластиной с медиальной стороны. При тяжелых разрушениях, а также при метадиафизарных переломах плато большеберцовой кости (Schatzker тип V и тип VI) закрытые методы обычно не эффективны, а традиционные методы с широким доступом компрометируют кровоснабжение фрагментов большеберцовой кости [202, 204]. Moore, Patzakis, and Harvey, Young and Barrack сообщили о 23% инфекционных осложнений в подобных ситуациях, когда была выполнена внутренняя фиксация [215]. Попытки снизить число нагноений сводятся к использованию малоинвазивных доступов и закрытой технологии при репозиции отломков. Mills and Nork подтверждают полезность фиксации двумя пластинами при минимальной травматизации мягких тканей. Они рекомендуют избегать широкой субпериостальной диссекции [109]. Ballmer, Hertel, and Ntzli, а также Ballmer et al. сообщили о применении винтов 3,5мм и накостной Т-образной пластинs при значительных разрушениях плато большеберцовой кости. У большинства из оперированных через 4 года отмечены хорошие результаты [159]. Возможен чрескостный остеосинтез спицевыми или стержневыми апаратами. Для профилактики инфекционных осложнений при чрескостном остеосинтезе следует избегать проведения спиц внутрикапсулярно [247]. Watson сообщил о 6,5% глубоких нагноений при чрескостном остеосинтезе по Илизарову при сложных эпиметадиафизарных переломах [246]. Morandi and Pears также отметили глубокую инфекцию в 2% случаев применения чрескостного остеосинтеза по Илизарову в группе тяжелых больных, в том числе у 38% при открытых переломах. При этом рентгенологически хорошие результаты отмечены у 88% больных, а объем движений в коленном суставе составил более 110о. Монолатеральная компоновка стержневого аппарата при переломах данного типа также возможна [172].
Среди методов оперативного лечения применяли остеосинтез Т- и Г-образными пластинами, чрескостный остеогсинтез по Илизарову и ограниченную внутреннюю фиксацию на массивном несущем трансплантате [26].
Возможна комбинация чрескостного остеосинтеза с минимальной накостной фиксацией малоберцовой кости и основных фрагментов эпифиза большеберцовой кости. Подобная тактика связана с высоким риском осложнений при накостном остеосинтезе. Применение аппарата внешней фиксации выполняется по стандартной технологии, но имеется ряд недостатков: резорбция костной ткани вокруг резьбовой части стержня, расшатывание приводит к дестабилизации фрагментов и инфицированию раневых каналов [236].
Кавалерский Г.М с соавт представил опыт оперативного лечения переломов данной локализации. Прооперировано 46 пациентов в возрасте от 38 до 78 лет (20 мужчин, 26 женщин), входящих в группу С3 по классификации АО. Всем пациентам в предоперационном периоде была выполнена компьютерная томография. При этом в 100% случаев была выявлена импрессия суставной поверхности плато большеберцовой кости [53].
Системные представления о биомеханических условиях чрескостного остеосинтеза
Переломы костей неизбежно приводят к острым нарушениям механического и гемоциркуляторного межорганного взаимодействия.
Лечение переломов длинных костей независимо от используемого метода всегда начинают с репозиции костных отломков, что обеспечивает максимально возможную при конкретном виде перелома площадь соприкосновения костных отломков, восстановление анатомической оси кости и микроциркуляции.
При поперечных переломах уравновешенный компонент продольной мышечной тяги способствует уменьшению сил смещения и увеличению устойчивости соединения отломков.
При косых и винтообразных переломах с увеличением угла наклона плоскости излома в результате разложения силы осевого давления в зоне перелома увеличивается боковая составляющая, что снижает устойчивость соединения отломков.
При переломах со смещением отломков по длине нарушается их соприкосновение и резко уменьшается устойчивость, что приводит к возникновению подвижности в зоне соприкосновения костных отломков под влиянием действия даже небольших смещающих сил [235].
По мнению многих авторов, наиболее важной перспективой для улучшения результатов лечения, являются сохранение кровоснабжения фрагментов и мягких тканей [7, 10, 11,43]. Это является основным условием для регенерации костной ткани, так как только живая кость может срастись при наличии микроподвижности, которая является биологической предпосылкой для активизации кальцификации [12, 15, 110, 209].
Способы внеочагового остеосинтеза аппаратами наружной фиксации сохраняют биологические потенции поврежденного сегмента. Принцип натяжения спиц в аппарате обеспечивает стабильную фиксацию при минимальной травматизации костной ткани [45, 89, 239].
Применение внешних конструкций имеет ряд недостатков: возможно развитие контрактуры в смежных суставах, атрофии и фиброзного перерождения мышц, а также воспалительных процессов вокруг спиц и стержней. Кроме того, происходит значительное изменение качества жизни пациента в период лечения, увеличиваются сроки пребывания больных в стационаре [36, 237].
Наиболее сложными для лечения и фиксации с позиции всех способов остеосинтеза остаются околосуставные метафизарные, метадиафизарные и метаэпифизарные переломы [145-146, 163].
Особенно тяжело добиться хороших результатов при лечении таких переломов на фоне остеопороза и мягкотканых повреждений [100].
В этой связи, важна попытка систематизации и поиск малоинвазивных способов фиксации переломов с учетом биомеханических особенностей области перелома. Среди этих методов заслуживает внимания полифасцикулярный остеосинтез [141-142]. Этот метод обеспечивает простоту монтажа аппарата. У него нет ограничений в размещении фиксирующих блоков и их компоновки в трехмерном пространстве.
Разработка различных вариантов компоновки аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза, модернизация основного компонента аппарата – блока для полифасцикулярного остеосинтеза и улучшение результатов лечения является целью настоящей диссертационной работы. ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования Работа основана на оценке результатов лечения пациентов с переломами различной локализации. В работе использованы клинический, рентгенологический методы исследования, МРТ-томография, компьютерная томография, ультразвуковое обследование, биомеханические методы. Анализу подвергнуты данные клинического применения полифасцикулярного остеосинтеза у 86 больных с повреждениями за период с 2001 по 2012 годы. Период наблюдения после операции составил от 1 года до 10 лет. В таблице 2.1 приведены сведения о распределении больных по локализации зоны перелома. Лиц мужского пола было - 45, женщин – 41. Наиболее часто полифасцикулярный остеосинтез применялся при вертельных переломах - 45 наблюдений. Значительно реже оперативные вмешательства выполнялись по поводу переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости (6 пациентов). Возраст больных колебался от 20 лет до 85 лет. Средний возраст пациентов на момент выполнения оперативных вмешательств составлял 61,2 года (Таб. 2.2). Как видно из представленной таблицы 2.2 наиболее часто обращались больные в возрастные периоды 36-50 лет (35 пациентов), 66-80 лет(40 пациентов). Наиболее часто больные обращались в трудоспособном возрасте - 45 случаев.
При оценке рентгенологических результатов операций принимали во внимание наличие признаков консолидации перелома, выраженность процессов ремоделирования костной ткани. Для пациентов с остеопорозом дополнительно выполнялось рентгеновское денситометрическое обследование (DXA) перед операцией, в сроки 12 и 24 месяца после операции, биохимические исследования, а после операции длительно проводилась патогенетически обоснованная фармакологическая коррекция нарушенных процессов ремоделирования костной ткани.
Клиническое и лабораторное обследование пациентов проводили по стандартной методике, также выполнялись УЗДГ вен, осмотры анестезиолога, терапевта и невролога [41].
Предоперационное планирование осуществляли соответственно полученным в 2-х проекциях рентгенограммам [40]. Операции проводились в положении на спине. Применялся стандартный набор инструментов, для полифасцикулярного остеосинтеза.
В послеоперационном периоде выполнялся стандартный комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий, рассчитанный на 7-дневное пребывание в стационаре, с последующим продолжением в поликлинических условиях до 3-х месяцев. После операции больным проводили антибактериальную терапию по стандартным схемам и профилактику тромбоэмболических осложнений.
Повторные осмотры пациентов выполняли на следующий день после операции, еженедельно до снятия аппарата и далее через 3, 6 и 12 месяцев. Рентгенологический контроль осуществляли сразу же после оперативного вмешательства и затем по мере необходимости, а в сложных случаях выполняли компьютерную томографию и МРТ [81].
Переломы проксимального эпиметафиза большеберцовой кости
Полифацикулярный остеосинтез при переломе мыщелков большеберцовой кости отличается схемой монтажа блоков. Места для установки блоков выбирали в зависимости от типа перелома мыщелков и степени их смещения.
Проксимальная пара блоков в зоне эпиметафиза формируется в горизонтальной плоскости. Причем пучки спиц формируют отдельно в каждом мыщелке большеберцовой кости, что позволяет обеспечить компрессию в горизонтальной плоскости. Репозиция в вертикальной плоскости обеспечивается штангами между дистальной и проксимальной базами.
Опорная (дистальная) пара блоков формируется в зоне диафиза большеберцовой кости и связывается между собой резьбовыми штангами. Далее базы соединяют между собой резьбовыми штангами и получается Т-образный вариант монтажа аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза.
Дистальная база может быть усилена за счет дополнительного (третьего) блока. Рентгенологический контроль осуществляют сразу после операции для завершения репозиции отломков и контроля их положения в дальнейшем. Больному разрешают ранние пассивные движения в коленном суставе. Полная осевая нагрузка разрешается через 6 недель после операции. Аппарат демонтируют после консолидации перелома, то есть через 3месяца.
Клинический пример. Пациентка Г., 60л. Диагноз: закрытый перелом проксимального эпиметафиза большеберцовой кости справа. Перелом головки малоберцовой кости.. Рентгенограммы после операции. Полифасцикулярный остеосинтез. Во время операции выполнена репозиция за счет удлинения штанг с медиальной стороны. При этом обеспечен полный объем движений в правом коленном суставе.
Пациентке разрешено ходить с помощью костылей с первого дня после операции с частичной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность..Рентгенограммы после демонтажа аппарата и внеший вид пациентки.
На контрольной рентгенограмме через 2 месяца после полифасцикулярного остеосинтеза отмечается консолидация перелома. Ось большеберцовой кости правильная. Движения в коленном суставе до 900 безболезненны. Аппарат демонтирован. Асептические повязка на места после удаления спиц. Разрешена постепенно увеличивающаяся нагрузка в течение последующего месяца. Функциональный результат оценен через 1 год после травмы. Оценка по Маттису составила 90 баллов.
Больная Б., 37 лет. Диагноз: четырехфрагментный перелом проксимального конца большеберцовой кости. Произведен полифасцикулярный остеосинтез. В ближайшем послеоперационном периоде под контролем рентгенографии осуществлена дополнительная репозиция. При этом удалось устранить щель между мыщелками и сохранить 7-градусный угол наклона плато большеберцовой кости кзади.
Больной разрешено ходить через неделю, приступая на поврежденную конечность. К концу первого месяца после операции восстановился объем движений в коленном суставе. Аппарат был демонтирован через два месяца после травмы. Результат лечения хороший.
Больной Л., 58 лет. Диагноз: многофрагментный перелом проксимального конца большеберцовой кости, перелом диафиза малоберцовой кости на границе верхней и средней трети.
Произведен полифасцикулярный остеосинтез в комбинации с перкутанным остеосинтезом резьбовыми стержнями (Шестерня Н.А.).
Репозиция производилась на ортопедическом столе под контролем ЭОПа. Анестезия – спинальная.
Первым этапом из внутреннего мыщелка в наружный введено два резьбовых фиксатора для создания межотломковой компрессии. Вторым этапом были смонтированы блоки для полифасцикулярного остеосинтеза: один блок смонтирован со стороны наружного мыщелка большеберцовой кости, второй – со стороны внутреннего мыщелка. Они между собой соединены штангой. Вторая «база» сформирована вдоль диафиза большеберцовой кости: один блок установлен на 2 см дистальнее перелома, второй блок смонтирован на 5 см выше голеностопного сустава.
Между этими базами установлены штанги и произведена окончательная репозиция. Выполнен рентгенконтроль (рис.4.4.1., рис.4.4.2.)
Аппарат демонтирован через 3 месяца после операции. Резьбовые стержни удалены через год. Функция конечности восстановлена. Результат лечения хороший. Оценка по Маттису составила 88 баллов.
Больной М., 45 лет. Диагноз: оскольчатый перелом обоих мыщелков правой большеберцовой кости. Травма в 1998г. В остром периоде произведен полифасцикулярный остеосинтез. Монтаж аппарата по Т-образному типу: база на мыщелках расположена горизонтально; вторая база сформирована из трех блоков. Причем проксимальная часть базы расположена сразу же дистальнее бугристости большеберцовой кости. Третий блок расположен над голеностопным суставом. Репозиция осуществлялась резьбовыми штангами между двумя «базами».
На рентгенограммах через месяц после операции (рис.4.5.1-4.5.2) отмечается анатомически правильное расположение мыщелков большеберцовой кости. Ось конечности правильная. Идет консолидация перелома. Больному разрешена полная нагрузка на конечность.
Аппарат демонтирован через два месяца после операции. Функция конечности восстановлена полностью. Оценка по Маттису сорставила 92 балла.
Принципы реабилитации больных после чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза
В реабилитации больных после чрескостного остеосинтеза условно можно выделить несколько периодов.
Первый — период послеоперационного покоя — длится 3—5 дней. В этот период больного беспокоят боли в оперированной конечности. Больной находится на постельном или полупостельном режиме, положение конечности возвышенное, функционально выгодное. Первую смену салфеток вокруг спиц производят на следующий день после операции. Проверяют прочность соединения конструкции. Практически необходимо проверить каждую гайку.
Для создания функционально выгодного положения нижней конечности в послеоперационном периоде целесообразнее применять шины, позволяющие несколько раз в течение суток менять угол сгибания в коленном суставе. Период мобилизации при гладком течении послеоперационного периода начинается с 2—3-го дня после операции и продолжается до консолидации перелома. Главное преимущество чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза заключается в том, что с первых дней после операции возможны активные движения. К 3—5-му дню после операции боли стихают, отек уменьшается, общее состояние больного улучшается, что позволяет активизировать больного, расширяя двигательный режим для оперированной конечности. Данный период занимает 6-8 недель.
С момента консолидации начинается третий период — период восстановления бытовых и профессиональных навыков. Больным разрешают ходить без костылей. Функция конечности к этому моменту обычно полностью восстанавливается, и задачи реабилитации состоят в укреплении мышц конечности, восстановлении координации движений, отработке профессиональных и совершенствовании бытовых навыков.
Конечной целью реабилитации является полное восстановление функции оперированной конечности. Заключение
В настоящее время в травматологической практике широко применяют внеочаговый чрескостный остеосинтез. Компрессия, дистракция или удержание отломков в нейтральном положении на различных этапах лечения возможны только при чрескостном остеосинтезе.
Однако, даже при соблюдении тщательной техники наложения аппарата внешней фиксации (по данным авторов Курганского НИИТО) отмечается инфицирование спицевых каналов почти у 30% больных.
Среди других осложнений отмечают: пенетрацию сосудов, тромбоз, поздние эрозии, артериовенозные фистулы и даже формирование аневризмы.
При остеосинтезе стержневыми аппаратами отмечают переломы и миграцию стержней, переломы кости по ходу проведенных стержней через два кортикальных слоя. После демонтажа аппарата возникает необходимость дополнительной протекции конечности.
Безусловно, способ лечения перелома должен быть простым, безопасным для больного и доступным большинству травматологов. Особенно трудно добиться хороших результатов при лечении таких переломов на фоне остеопороза и повреждений мягких тканей [100].
Наиболее сложными для лечения и фиксации с позиции всех способов остеосинтеза остаются околосуставные метафизарные, метадиафизарные и метаэпифизарные переломы. Вот почему важен поиск надежных и малоинвазивных способов фиксации с учетом биомеханических особенностей области перелома. Полифасцикулярный остеосинтез объединяет позитивные аспекты спицевых и стержневых аппаратов и исключает негативные стороны.
Разработка различных вариантов компоновки аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза и модернизация основного компонента аппарата – блока для полифасцикулярного остеосинтеза и улучшение результатов лечения является целью настоящей диссертационной работы.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи: Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов, которым производился полифасцикулярный остеосинтез, выявить позитивный эффект чрескостного полифасцикулярного остеосинтеза.
Оценить эффективность различных вариантов монтажа аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза при внутри- и около суставных переломах.
Оценить эффективность различных вариантов монтажа аппарата для полифасцикулярного остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени, в зоне голеностопного сустава, а также при переломах пяточной кости.
Выявить возможность применения полифасцикулярного остеосинтеза при артродезировании голеностопного сустава и удлинении длинных трубчатых костей нижней конечности.
Модернизировать основной блок для полифасцикулярного остеосинтеза с целью расширения показаний к применению аппарата и повышения безопасности в работе с конструкцией, а также уменьшения вероятности металлоза. Создать устройство для скусывания спиц при полифасцикулярном остеосинтезе.
![Лечение больных с эпифизеолизами и переломами дистального эпиметафиза берцовых костей голени методом чрескостного остеосинтеза [Электронный ресурс]](/i/i/4230/203335.png "Лечение больных с эпифизеолизами и переломами дистального эпиметафиза берцовых костей голени методом чрескостного остеосинтеза [Электронный ресурс] Насыров Мусхут Зуфарович")