Введение к работе
Актуальность проблемы
В современных условиях травматизм является одной из самых острых социальных проблем. Ежегодно в России регистрируется более 10 млн. случаев травм, по причине которых погибает около 300 тысяч человек, средний возраст пострадавших составляет 34,4 года. Смертность от внешних причин занимает в общей структуре смертности третье место, однако летальность от травм среди лиц молодого возраста выше, чем от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Анкин Л.Н., 2004; Труханова И.Г., 2004; Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2009; Миронов С.П., 2010; Котельников Г.П., Миронов С.П., 2011; Ostern H., 1997).
От травм страдает наиболее работоспособная часть населения, при этом более половины (по данным МСЭК) признаны инвалидами и находятся на государственном обеспечении (Гринев М.В. и соавт., 2001; Ерюхин И.А., 2002; Шаповалов В.М. и соавт., 2004; Миронов С.П. и соавт., 2007; Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008; Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2009; Миронов С.П., 2010; Котельников Г.П., Миронов С.П., 2011). Экономический ущерб от травм и ортопедических заболеваний огромен (Гуманенко Е.К., 1996; Гринев М.В., 2001; Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2009; Миронов С.П., 2010; Mac Kenzie E.J., 1990; Driscol P.A., 1992).
Среди всех повреждений переломы конечностей встречаются достаточно часто, составляя 18,6% (Миронов С.П., 2010), и даже несмотря на постоянное совершенствование консервативных и оперативных методов лечения, сопровождаются развитием разнообразных осложнений, не имеющих тенденции к снижению (Марков Д.А., 2008; Шевцов В.И., 2008; Зайцев А.Б., 2009; Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2009; Мамаев В.И., 2010).
Так, проблема венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии определяются значительной частотой их возникновения, скрытым клиническим течением, трудностью лечения и высоким уровнем летальности (Гуманенко Е.К. и соавт., 2006; Соколов В.А., 2006; Терещенко С.Н. и соавт., 2010; Копенкин С.С., 2006, 2010, 2012). Установлено, что частота развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломах костей голени достигает 77%, бедра – 80%, при множественной и сочетанной травме – 40-77%, причем клинически флеботромбоз в 80-85% случаев протекает бессимптомно, а в 10% осложняется ТЭЛА (Соколов В.А., 2006; Власов С.В. и соавт., 2007; Копенкин С.С., 2010, 2012; Haas S., 2000; Heit J.A., Clagett G.P., 2001; Pellegrini V.D.Jr et al., 2006). Тромбозы глубоких вен ведут к удлинению сроков пребывания больных в стационаре, развитию хронической венозной недостаточности, оказывающей существенное влияние на качество жизни больного (Galster H. et al., 2000; Geerts W.H., 2004).
Гнойно-воспалительные осложнения и заболевания после переломов длинных костей конечностей не имеют тенденции к снижению, что связано с не только с широким распространением антибиотикорезистентных штаммов микрофлоры, снижением иммунной резистентности организма, но и с увеличением числа нагноений после реконструктивно-восстановительных операций вследствие возрастающей хирургической активности и допускаемых ошибок при лечении закрытых и открытых переломов, в том числе и с применением различных имплантов (Дзюба Г.Г. и соавт., 2005; Оноприенко Г.А. и соавт., 2005; Кайлачева И.Б. и соавт., 2008; Власов П.А. и соавт., 2009; Титов Р.С., 2008; Гарифуллов Г.Г., 2009; Зайцев А.Б., 2009; Цискарашвили А.В., 2009; Линник С.А. и соавт., 2011; Миронов С.П. и соавт., 2011; Abdelwahab I.F., 2006; Harris A.M. et al., 2006; Idigoras P. et al., 2007). По разным данным, частота гнойных осложнений при переломах длинных костей конечностей составляет от 21 до 63,9% от всех травм опорно-двигательного аппарата. Хронический остеомиелит развивается в 21 – 46,2% случаев после оперативного лечения открытых и в 7,6 – 13,2% - закрытых переломов (Каплан А.В. с соавт, 1985; Житницкий Р.Е. и соавт., 1989; Никитин Г.Д. и соавт., 2000; Уразгильдеев З.И. и соавт., 2002; Оноприенко Г.А. и соавт., 2005; Зайцев А.Б., 2009; Линник С.А. и соавт., 2011; Безруков А.Е. и соавт., 2012; Lew D.P., 1997; Brian G., 2001; Maksimovig J. et al., 2008; Dinh P. et al., 2009; Om L.P., 2009). Рецидивы травматического остеомиелита отмечаются у 20-30% пациентов, что приводит к выраженным нарушениям функции конечности в 10-57% (Никитин Г.Д. и соавт., 2000; Амирасланов Ю.А. и соавт., 2004; Краснов А.Ф. и соавт., 2004; Оноприенко Г.А. и соавт., 2005; Клюшин Н.М. и соавт., 2012; Просвирин А.А. и соавт., 2012; Khatod M. et al., 2003; Pape, H.C., Webb L.X., 2008). Течение многих воспалительных и гнойных заболеваний в последние десятилетия значительно изменилось и приобрело скрытый характер, что представляет значительные сложности, как в диагностике, так и в лечении (Оноприенко Г.А. и соавт., 2005; Островский В.К. 2003, 2006; Ерюхин И.А. и соавт., 2006; Абаев Ю.К., 2006; Гостищев В.К., 2007; Савельев В.С., Кириенко А.И., 2008; Зайцев А.Б., 2009).
Нарушение консолидации переломов длинных костей конечностей составляет от 15 до 50% от всех травм опорно-двигательного аппарата, а частота развития ложных суставов даже при применении современных медицинских технологий варьирует от 4,7 до 33,2 %. В структуре последствий травм длинных костей псевдоартрозы бедра составляют по частоте 10,7 - 30,8 %, голени - 15 -50,6 %, плеча - 0,4 – 30 % (Гурин Н.Н., 2004; Амирханов И.М., 2006; Павлов Д.В., Новиков А.Е., 2009; Кесян Г.А. и соавт., 2011; Попов В.П. и соавт., 2011; Барабаш Ю.А. и соавт., 2012), а образующиеся при этом анатомо-функциональные нарушения конечности является причиной стойкой инвалидности у 11,6-44,9% больных (Решетников А.Н., 2005; Delia M., 2005).
К многочисленным факторам, определяющим особенности исхода при переломах, относятся показатели различных систем организма (Шевцов В.И. и соавт., 1999; Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005; Марков Д.А., 2008; Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2009; Кузник Б.И., 2008, 2010; Мамаев В.И., 2010; Beutler B., 2004), нарушение которых может приводить к изменению течения различных физиологических и биохимических процессов и как следствие, к развитию осложнений (Папаян Л.П., 2003; Шитикова А.С., 2008; Кузник Б.И., 2008, 2010; Busch G.H., et al., 2005; Green D., Kwaan H.C., 2008; Tanaka K., Davie E.V. 2008, O’Shaughnessy D. et al., 2008).
Лечение уже развившихся осложнений требует больших экономических затрат, часто приводит к снижению результативности оперативных вмешательств, вследствие чего разработка методов доклинической диагностики приобретает все большую актуальность и является одним из приоритетных направлений развития современной травматологии и ортопедии (Корженевский А.А., 2008; Гарифуллов Г.Г., 2009; Миронов С.П., 2010).
Доказательная медицина, направленная на раннюю, полную, качественную диагностику, и как следствие, отражающая объективный прогноз течения заболевания, позволяет внести своевременную коррекцию в план лечения и предотвратить развитие возможных осложнений. В результате индивидуального подхода к профилактическим мероприятиям, значительно сокращается пребывание пациента в стационаре, уменьшаются сроки нетрудоспособности, экономические затраты на лечение и предотвращается инвалидизация пациентов (Россиев Д.А., 1996; Плигина Е.Г. и соавт., 2000; Селезнев С.А., 2002; Котельников Г.П., Труханова И.Г., 2009; Ibrilio C.G. et al., 2004; Behdad A., Hosseinpour М., 2006).
Анализ современного состояния проблемы прогнозирования в травматологии и ортопедии показывает, что, несмотря на многочисленные исследования, имеется ряд спорных и нерешенных вопросов. Наиболее важными из них являются: изучение состояния различных систем организма и их взаимодействие на этапах развития осложнений переломов; разработка критериев доклинической диагностики на дооперационном и раннем послеоперационном этапах, а также отсутствие комплексного индивидуального подхода к прогнозу различных осложнений при переломах (Селезнев С.А., 2002; Кузник Б.И. и соавт., 2005; Юшков А.Г., 2008; Мироманов А.М. и соавт., 2010, 2011).
Таким образом, вышеуказанное диктует необходимость разработки системы прогнозирования венозных тромботических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации при переломах длинных костей конечностей для проведения своевременных индивидуальных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение их развития.
Цель исследования
Разработка прогностических критериев развития осложнений переломов длинных костей конечностей и использование их в индивидуальной тактике ведения больных.
Задачи исследования
-
Исследовать взаимосвязь клинических, иммунологических, биохимических, гемостазиологических, микробиологических, рентгенологических и микроциркуляторных показателей и осуществить отбор наиболее информативных критериев, характеризующих патологические состояния на разных этапах лечения больных с переломами длинных костей конечностей.
-
Выявить прогностические критерии развития венозных тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов и на их основе разработать новые способы доклинической диагностики в послеоперационном периоде.
-
На основе способов прогнозирования осложнений разработать новый способ классификации переломов длинных костей конечностей.
-
Разработать индивидуальные подходы к тактике послеоперационного ведения больных в зависимости от классификации рисков развития осложнений переломов.
-
Оценить эффективность индивидуального подхода к диагностике осложнений на основе использования классификации рисков развития осложнений переломов длинных костей конечностей.
Научная новизна
Основываясь на принципах доказательной медицины разработаны новые способы прогнозирования развития осложнений, позволяющие предвидеть течение травматической болезни у пациентов с переломами длинных костей конечностей. Разработанные способы прогнозирования венозных тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений, нарушений регенерации костной ткани при лечении пациентов с переломами длинных костей осуществляются на основе общедоступных клинических тестов, отражающих состояние естественной резистентности организма.
В динамике изучены клинические, гемостазиологические, иммунологические, биохимические, микробиологические, рентгенологические и микроциркуляторные показатели, позволяющие выявить прогностические критерии развития венозных тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов в послеоперационном периоде.
На основе изучения взаимосвязи различных систем организма, разработаны новые способы прогнозирования тромботических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений регенерации костной ткани, что позволяет проводить своевременные лечебные мероприятия, направленные на предотвращение их развития.
Разработан новый способ классификации переломов длинных костей конечностей, основанный на выделении рисков развития осложнений, позволяющий осуществлять лечебно-профилактические мероприятия с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Использование предлагаемой классификации способствовало повышению эффективности лечения данной категории больных.
Практическая значимость работы
Разработаны новые способы прогнозирования осложнений переломов длинных костей конечностей основанные на хорошо известных и общедоступных лабораторных и инструментальных методах.
Разработан и внедрен в работу лечебных учреждений способ классификации переломов длинных костей конечностей, основанный на выделении рисков развития тромботических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений регенерации костной ткани.
Предлагаемый способ классификации позволяет осуществлять индивидуальный подход к доклинической диагностике возможных осложнений переломов длинных костей и своевременно проводить превентивные лечебно-профилактические мероприятия пациентам, тем самым предотвращать развитие воспалительных, тромбоэмболических осложнений и нарушений консолидации переломов, что в свою очередь ведет к значительному сокращению сроков нетрудоспособности, экономических затрат на лечение и предотвращает возможную инвалидизацию пациентов.
Практические рекомендации изложены в трех учебных пособиях для постдипломного образования: «Открытые переломы конечностей» 2008; «Хронический травматический остеомиелит длинных костей конечностей» 2012; «Нарушение консолидации переломов длинных костей конечностей» 2012.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Многокомпонентная оценка (клиническая, лабораторная, инструментальная) состояния пациентов с переломами длинных костей конечностей служит основой для выявления рисков развития венозных тромбоэмболических, воспалительных осложнений, нарушений консолидации и проведения у данных больных патогенетически обоснованной профилактической терапии.
-
Разработанные способы прогнозирования обеспечивают своевременную доклиническую диагностику тромботических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов, что позволяет применить индивидуальную лечебную тактику, направленную на предупреждение их развития.
-
Применение индивидуального подхода к послеоперационному ведению пациентов с переломами длинных костей конечностей, основанному на классификации рисков развития осложнений, способствует повышению эффективности лечения данной категории больных.
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в травматологическом отделении ГУЗ «Амурская краевая больница» г. Благовещенск; травматологическом отделении ФГУ «354 Окружной военный клинический госпиталь» Минобороны России, г. Екатеринбург; травматологических отделениях Забайкальского края (ГУЗ «ККБ» г. Чита; ГУЗ «ГКБ №1» г. Чита; НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Чита-2» ОАО «РЖД»; ФГУ «321 Окружной военный клинический госпиталь СибВО», г. Чита, клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «ГКБ №1» г. Чита.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края; ГБОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии; кафедры травматологии и ортопедии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, общей хирургии ГБОУ ВПО «Читинской государственной медицинской академии».
Личный вклад соискателя
Все этапы диссертационного исследования выполнены при непосредственном участии соискателя. Автором поставлены цели и задачи исследования, произведена выборка больных, собраны и проанализированы клинические, лабораторные и инструментальные данные. Разработаны новые подходы к прогнозированию тромбоэмболических, гнойно-воспалительных осложнений и нарушений консолидации переломов длинных костей конечностей. Разработан и внедрен новый способ классификации переломов, основанный на выделении рисков развития осложнений. Сформулированы и проведены лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития осложнений при переломах длинных костей конечностей.
Апробация диссертации
Материалы диссертационной работы доложены на: X Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Иркутск, 2006), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), VIII конгрессе международной ассоциации морфологов (Санкт-Петербург, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России» (Чита, 2007), II съезде физиологов СНГ (Молдова, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» (Москва, 2008), V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2008), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2008), международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Маньчжурия (КНР), 2008)), IV научно-практической конференции травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства (Железногорск, 2009), VII научно – практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009), I (учредительном) съезде травматологов-ортопедов Дальневосточного федерального округа «Травматология и ортопедия на Дальнем Востоке: достижения, проблемы, перспективы» (Хабаровск, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения», (Курган, 2010), IX съезде травматологов ортопедов России (Саратов, 2010), научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2010), Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» (Москва, 2010), III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2010), II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Омск, 2011), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН «Университетская наука: Взгляд в будущее» (Курск, 2011), X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), II Китайско-Российском конгрессе «Травматология, ортопедия и восстановительная медицина третьего тысячелетия» (Маньчжурия (КНР), 2011)), II съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа» (Белокуриха, 2011), II съезде хирургов Забайкальского края «Итоги пятилетки: 2006-2011 годы» (Чита, 2011), XV юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011), научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии» (Иркутск, 2011), I межрегиональной научно-практической конференции «Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости: стратегия и тактика» (Улан-Удэ, 2012), 17 обучающем курсе SICOT (Москва, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2012), заседании научно-практического общества травматологов-ортопедов Забайкалья (Чита, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 91 печатная работа: их них - 23 статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций; 10 патентов на изобретения Российской Федерации, 1 монография и 3 учебных пособия для врачей.
Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «ЧГМА» Минздрава России (номер государственной регистрации 01.2.007 03646).
Структура и объем диссертации
Диссертация содержит 246 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (232 отечественных и 107 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 45 таблицами, 49 рисунками и 20 клиническими примерами.
![Эффективность профилактической лимфотропной и NO-терапии осложнений у больных открытыми переломами костей голени [Электронный ресурс]](/i/i/4485/176555.png "Эффективность профилактической лимфотропной и NO-терапии осложнений у больных открытыми переломами костей голени [Электронный ресурс] Новиков Юрий Владимирович")