Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
1.1 Общие вопросы 9
1.2 Консервативное лечение 11
1.3 Закрытая репозиция, закрытый остеосинтез спицами 11
1.4 Наружная фиксация 14
1.5 Открытая репозиция и внутренняя фиксация 15
1.6 Применение пластин с угловой стабильностью для лечения переломов дистального отдела лучевой кости 18
1.7. Тактика лечения. 34
1.8 Результаты лечения нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости 35
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 35
Глава 3. Рентгенологическая характеристика вариантов переломов дистального эпиметафиза лучевой кости . 42
Глава 4. Анализ результатов оперативного лечения 68
Заключение 91
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список сокращений 101
Список использованной литературы 102
- Консервативное лечение
- Наружная фиксация
- Применение пластин с угловой стабильностью для лечения переломов дистального отдела лучевой кости
- Рентгенологическая характеристика вариантов переломов дистального эпиметафиза лучевой кости
Консервативное лечение
Переломы дистального эпиметафиза лучевой кости более распространены у женщин, при этом их уровень резко возрастает после менопаузы и достигает максимума в возрастной группе между 60 и 69 годами[1,28,132,138]. Наиболее распространенный механизм травмы у пожилых людей - это падение на руку из вертикального положения [156].
В исследовании Hegeman J.H. [68] оценивалась костная минеральная плотность в поясничном отделе позвоночника и головке бедра у 94 женщин (средний возраст 69 лет) с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости. Снижение минеральной плотности костной ткани отмечалось у 85% пациентов, у 51% был выявлен остеопороз. Высказывалось предположение, что переломы данного сегмента являются переломами физически активных людей с остеопорозом [128-131].
Системы классификации переломов ДЭМЛК учитывают механизм травмы, направление смещения отломков (по данным рентгенографии), степень фрагментации отломков и вовлеченности суставных поверхностей [5,54-57,102]. Классификация переломов Ассоциации Остеосинтеза (AO/ASIF) подразделяет переломы на три типа: внесуставные переломы (тип А), частично внутрисуставные переломы (тип В), исключительно внутрисуставные переломы (тип С). Дальнейшее деление типов на подгруппы основывается на степени повреждения суставных поверхностей [104].
Простое подразделение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости на внесуставные и внутрисуставные возможно только для характеристики наиболее часто встречающихся повреждений в этой зоне. Значительные трудности в классифицировании возникают при многофрагментных повреждениях на уровне эпифиза и метафиза лучевой кости, особенно на фоне выраженного остеопороза у лиц пожилого возраста [20].
Биомеханику переломов дистального эпиметафиза лучевой кости легче представить на трехколонной модели лучезапястного сочленения. Разрушающие усилия вдоль лучевой колонны сопровождаются переломами шиловидного отростка и ладьевидной фасетки лучевой кости. Промежуточная колонна объединяет повреждения в зоне полулунной фасетки и сигмовидной инцизуры лучевой кости. С локтевой стороны -третья колонна. В этой зоне отмечаются переломы головки локтевой кости, шиловидного отростка локтевой кости, повреждения радиоульнарного сочленения и триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса.
Шиловидный отросток лучевой кости часто сепарируется от метафиза луча в виде свободного фрагмента.
По классификации Melone промежуточная колонна может быть расщеплена на два больших фрагмента (ладонный и тыльный), превращая перелом во внутрисуставной. Может быть импакция изолированного суставного фрагмента. Индивидуальные особенности внутрисуставных повреждений наилучшим образом анализируется по данным компьютерной томографии [101].
Через локтевую колонну передаётся меньшая часть нагрузок. Большая часть из них приходится на ладьевидную и полулунную фасетки суставной поверхности лучевой кости. В положении тыльного разгибания кисти значительная часть усилий смещается к тылу запястья. Баланс сил сгибателей и разгибателей кисти в момент травмы имеет значенгие для концентрации усилий на ладонной или тыльной стороне лучезапястного сустава.
При лучевом или локтевом отклонении кисти в момент травмы концентрация усилий происходит в зоне шиловидных отростков соответственно. Безусловно остеопороз также является предопределяющим фактором в формировании различных вариантов повреждений дистального эпиметафиза лучевой кости.
Важно понимать, что переломы типа Barton, происходящие в результате срезающих усилий, возникают при гиперэкстензии кисти. При этом проксимальный ряд костей запястья центрируется в центре радиоульнарного суставного комплекса. В эксперименте РесЫапег продемонстрировал возможность разрыва связок проксимального ряда и триангулярного фибрознохрящевого комплекса при гиперэкстензии кисти (как изолированных, так и в комплексе с переломом дистального эпиметафиза).
Fernandez предложил классификацию переломов дистального эпиметафизва лучевой кости с учетом действующих сил в этой зоне в момент травмы. В его классификации выделяется 5 типов переломов ДЭМЛК [56,107].
При переломах I типа действуют сгибающие силы низкой энергии. Это типичный перелом у пожилых женщин на фоне выраженного остеопороза. Внесустаеной перелом в результате флексии к тылу (Colles) или при ладонной флексии (Smith). Эти переломы легко репонировать за счет лигаментотаксиса.
Наружная фиксация
В исследовании Sakai А. и других авторов выявлена корреляция между снижением индекса минеральной плотности и склонностью к смещению отломков[136,139]. На фоне выраженного остеопороза после репозиции перелома имеется тенденция к смещению отломков [49,90].
При переломах с вовлечением суставной поверхности, смещение оси диафиза под углом более 20 или укорочение метафиза вследствие импрессии костной ткани более Змм существует высокая вероятность вторичного смещения отломков в период иммобилизации [71].
При смятии метафиза на ладонной поверхности перелом легко репонировать, но невозможно удержать отломки в достигнутом положении. Переломы, при которых вовлекается более, чем одна треть тыльной части метафиза лучевой кости, отличаются смещением отломков, несмотря на отличную репозицию [102].
Обширное раздробление метафиза с вовлечением ладонного и тыльного кортикального слоя резко затрудняет репозицию, при этом мелкие отломки имеют тенденцию к смятию и смещению. В подобной ситуации требуется дополнительная фиксация спицами или аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Оправдано также применение накостного остеосинтеза [133,134].
Результаты лечения нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости у пациентов с выраженным остеопорозом. Переломы ДЭМЛК у лиц пожилого возраста нередко сопровождаются развитием осложнений, многие из которых ведут к неудовлетворительным клиническим результатам лечения [7,128-131].
В исследовании Cooney W.P.[47] на примере лечения переломов Colles,a уровень развития осложнений превысил 30%. Основными из них были нейропатия срединного нерва, рефлекторная симпатическая дистрофия, тугоподвижность пальцев, дегенеративные изменения в лучезапястном и дистальном лучелоктевом суставах, замедленная консолидация, неправильное сращение и разрывы сухожилий.
Несращение перелома ДЭМЛК можно заподозрить в случае сохранения болезненности после прекращения иммобилизации и прогрессирующей деформации сегмента. При движении в лучезапястном суставе боль усиливается. Подтвердить диагноз можно на функциональных рентгенограммах в боковой проекции при сгибании и разгибании кисти; при этом отмечаются угловые отклонения дистальной части относительно продольной оси диафиза лучевой кости. Более детальную информацию можно получить при компьютерной томографии [121-125].
Неправильное сращение является относительно частым осложнением. При расширении показаний к накостному остеосинтезу выявляется тенденция к увеличению удельного веса пациентов с замедленной консолидацией [37].
Нарушение конгруентности в лучелоктевом сочленении обусловлено угловой деформацией метафиза, снижением длины лучевой кости по сравнению с локтевой и ротационной деформацией дистального фрагмента [95,123]. Дистальный фрагмент может смещаться как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях [37]. При внутрисуставном переломе неправильное сращение сопровождается артрозом в лучезапястном и дистальном лучелоктевом суставах. Пациенты с неправильно сросшимися переломами ДЭМЛК жалуются на снижение объема движений в кисти и ротации предплечья, слабость и боль, особенно на локтевой стороне запястья. Эти отклонения обусловлены импакцией локтевой кости в дистальный ряд костей запястья. Кроме того, имеют значение косметические отклонения [13].
Несращение переломов шиловидного отростка локтевой кости, при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости - достаточно частое явление [34,65,67,87,121-125,137,142].
Неадекватная иммобилизация после открытой репозиции, а также избыточная дистракция при чрескостном остеосинтезе могут нарушать течение процессов регенерации костной ткани в зоне перелома. Более того, ряд заболеваний и лекарственных средств могут нарушать метаболизм костной ткани [100,103].
В ряде случаев возможно развитие синдрома запястного канала, что обусловлено деформациями на уровне лучезапястного сустава, дистального лучелоктевого сустава и среднезапястного сустава [52,73-76,142].
Нередким осложнением является синдром Зудека - комплекс симптомов, характеризующийся разлитой болью, наличием отека, вазомоторных нарушений и серьезными нарушениями функции конечности [16,33,36,41,58,150].
Выявлен ряд отягощающих факторов у пациентов с несращением переломов ДЭМЛК: сахарный диабет, заболевания периферических сосудов, периферические нейропатии, алкоголизм, гипотиреоз, ожирение и склеродермия [142,144].
Несмотря на то, что основные методы остеосинтеза разработаны, их роль в достижении консолидации и восстановлении функции кисти при переломах дистального эпиметафиза лучевой кости до сих пор не оценена. Важным компонентом в диагностике на всех этапах лечения остается ультразвуковое сканирование и компьтерная томография с объёмной реконструкцией. Большие надежды в решении проблемы лечения пациентов с нестабильными переломами дистального отдела лучевой кости связаны с накостным остеосинтезом пластинами с угловой стабильностью. В этой связи представляется целесообразным изучение эффективности различных вариантов остеосинтеза в зависимости от типа перелома и степени остеопороза. Следует подчеркнуть, что данный вопрос мало освещен в отечественной литературе. Более того, в настоящее время нет четкой привязки методов оперативного лечения к многочисленным вариантам переломов дистального эпиметафиза лучевой кости, особено у пожилых людей.
Применение пластин с угловой стабильностью для лечения переломов дистального отдела лучевой кости
У пациентки В.65 лет на серии компьютерных томограмм определяется сросшийся вколоченный перелом дистального метафиза левой лучевой кости со смещением (рис. 3.9) перелом дистального метаэпифиза лучевой кости с умеренным смещением костных отломков эпифиза в ладонную сторону (до Змм). Линия перелома прослеживается на ограниченном протяжении по наружной (лучевой) поверхности кости и на уровне суставной поверхности. Дистальная суставная поверхность лучевой кости деформирована в тыльно-центральном отделе с наличием неравномерного клиновидного дефекта глубиной до 2.6мм (за счет смещения костных отломков). Дистальная суставная поверхность лучевой кости с четкими контурами. Взаимоотношение костей в лучезапястном суставе сохранено. Суставная щель лучезапястного сустава сужена. Структура костей запястья порозна. Суставная щель дистального лучелоктевого сустава клиновидная, угол открыт в ладонную сторону, суставные поверхности четкие. Выявляется перелом шиловидного отростка локтевой кости без смещения костных отломков.
Диагноз: перелом дистального метаэпифиза левой лучевой кости, сросшийся на ограниченном протяжении перелом шиловидного отростка левой локтевой кости {Fernandez III). Рис. 3.9. І-ІП -Сагиттальное преобразование компьютерных срезов. Обращает внимание тыльный наклон суставной площадки.IV-V - Фронтальное преолбразование аксиальных срезов. VI-IX -Трехмерная реконструкция (Вид спереди; вид с тыльной стороны; вид с локтевой стороны, вид с лучевой стороны )
Признаки консолидации определяются в виде сформировавшейся эндостальной костной мозоли после импрессии по тыльной поверхности метафиза лучевой кости. Щель лучезапястного сустава неравномерная, смежные суставные поверхности уплотнены с наличием краевых костных разрастаний, структура субхондральной костной ткани дистального эпифиза лучевой кости уплотнена, ладьевидная кость ротирована, расстояние между полулунной костью и ладьевидной костью незначительно расширено. По тыльной поверхности ладьевидной кости левой кисти выявляется включение повышенной плотности, размерами до 7,4x5,9x1,5 мм — оссификат. Основание первой пястной кости смещено относительно кости-трапеции кнаружи и проксимально. Структура костей исследуемой области порозна.
Таким образом, спиральная КТ с объёмной реконструкцией изображения позволила сформулировать детальный диагноз: сросшийся вколоченный перелом дистального метафиза левой лучевой кости со смещением; посттравматический артроз левого лучезапястного сустава, первого запястно-пястного сустава с признаками подвывиха основания первой пястной кости; повреждение трехгранно-гороховидного сочленения {Fernandez III).
Пациентка А.57 лет. Компьютерная томография правого лучезапястного сустава (рис. 3.10). На серии компьютерных томограмм определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости.
Взаимоотношения в правом лучезапястном суставе в целом сохранены. Параартикулярные мягкие ткани не увеличены в объеме.
Заключение: внутрисуставной оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости {Fernandez III).
Пациентка Н., 54 лет. Компьютерная томография левого лучезапястного сустава (Рис.3.11) Рис. 3.11. І-ІП - Сагиттальное преобразование; IV - Фронтальное преобразование аксиальных срезов -; V-X - объёмная реконструкция (вид спереди, вид сзади, вид с лучевой стороны, вид с локтевой стороны, аксиальная проекция); XI -рентгенограмма кисти и лучезапястного сустава.
На серии компьютерных томограмм определяется посттравматическая деформация дистального метаэпифиза левой лучевой кости. Суставная фасетка дистального эпифиза левой лучевой кости деформирована, скошена, отклонена в тыльную сторону (угол между в/3 диафиза и суставной фасеткой дистального эпифиза левой лучевой кости составляет 44) и несколько в лучевую сторону. Дистальный ряд костей запястья смещен относительно проксимального в тыльную сторону и кверху, взаимоотношения в головчато-полулунном сочленении нарушены. Суставная щель левого лучезапястного сустава сужена. Смежные суставные поверхности левого лучезапястного сустава уплотнены с наличием краевых костных разрастаний. В структуре ладьевидной кости и полулунной кости левой кисти на фоне остеосклероза выявляются дегенеративные кисты. В структуре трехгранной кости левой кисти выявляется участок разрежения костной ткани с четкими, неровными контурами, размерами до 8,3 мм, плотностные характеристики минус 50, минус 100 HU. По тыльной поверхности ладьевидной кости левой кисти выявляется включение повышенной плотности. В прилежащих мягких тканях в области шиловидного отростка левой локтевой кости определяются свободно лежащие включения повышенной плотности с четкими, ровными контурами — последствия несросшегося перелома шиловидного отростка левой локтевой кости.
Заключение: Посттравматическая деформация дистального метаэпифиза левой лучевой кости, вывих в левом среднезапястном суставе в тыльную сторону. Посттравматический артроз левого лучезапястного сустава. Внутрисуставные тела. Несросшийся перелом шиловидного отростка левой локтевой кости {Fernandez IV).
Больной К. 60 лет (рис. 3.12). Компьютерная томография правой кисти. На серии компьютерных томограмм выявляется оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением костного отломка несущего часть суставной поверхности в ладонную сторону и проксимально, диастаз до 12мм.
Рентгенологическая характеристика вариантов переломов дистального эпиметафиза лучевой кости
Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, на вторые сутки после операции больная начала разработку движений в оперированном лучезапястном суставе. Швы сняты на 12 сутки. Спица, фиксирующая локтевую и лучевую кость, удалена через три недели (рис.4.14-3). Анатомо-функциональный результат, через 6 месяцев по Матису 82 балла (хороший). Объем движений в оперированном суставе ограничен незначительно, болезненность ощущается при интенсивной физической нагрузке (рис.4.14-4 - 4.14-5).
Приведенный выше клинический случай лечения повреждения области лучезапястного сустава у пожилой пациентки представляет собой пример индивидуального подхода на основе точной диагностики к определению хирургической тактики с учетом новых технологических возможностей (остеосинтез + эндопротезирование) для достижения биомеханического равновесия в дистальном сегменте предплечья. Эндопротезирование дистального суставного конца локтевой кости, в случае отсутствия возможности для остеосинтеза, позволяет улучшить функциональный результат.
Пациент Б.., 36 лет. Со слов больного травму получил в быту 29.08.13г., упав с высоты 2 м. С места травмы бригадой СМП доставлен в ЦГБ г. Дзержинский, где оказана первая помощь. При поступлении в клинику правая верхняя конечность в гипсовой лонгете, по снятию которой ссадин и фликтен не обнаружено. Пальпация запястья резко болезненная, движения в смежных суставах резко ограничены. Отмечается положительный симптом «прилипшей» пятки справа. При пальпации правого т/бедренного сустава отмечается резкая болезненность, движения в нем отсутствуют из-за боли. Нейроциркуляторных расстройств в дистальных отделах нижних конечностей на момент осмотра не выявлено. Диагноз: перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением (Barton I, волярный вариант), медиальный перелом шейки правой бедренной кости (рис.4.15-1). Рис. 4.15-1. Перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением (Barton I, волярный вариант)
Учитывая клинико-рентгенологическую картину пациенту выполнена операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез правой лучевой кости волярной пластиной и тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава (эндопротез Цваймюллера). Послеоперационный период протекал без осложнений. Функция кисти восстановлена через 4 недели после операции. Анатомо- функциональный результат по Маттису - 90 баллов (рис. 4.15-2).
Больная С. 68 лет. И/б Н2013-2172. Дата поступления: 8.04.2013. Жалобы: на боли в области верхней трети правого бедра, неопорность правой нижней конечности; боли и отек в правом лучезапястном суставе, резкое ограничение активных движений в нем.
Местный статус: Правая нижняя конечность находится в деротационном сапожке. При пальпации области верхней трети правого бедра отмечается резкая болезненность. Движения в правом тазобедренном суставе отсутствуют из-за резких болей. Нейроциркуляторных расстройств в дистальных отделах нижних конечностей на момент осмотра не выявлено. Рис.4.16-1 Перелом дистального метаэпифеза правой лучевой кости со смещением отломков, Fernandez III.
При осмотре правой верхней конечности: от основания пальцев до верхней трети предплечья по ладонной поверхности наложена гипсовая лонгета. При ее снятии отмечается отек области правого лучезапястного сустава и нижней трети предплечья. При пальпации правого лучезапястного сустава и нижней трети предплечья отмечается резкая болезненность.
Движения в правом лучезапястном суставе отсутствуют из-за резких болей. Нейроциркуляторних расстройств в дистальных отделах верхних конечностей не выявлено. Диагноз: Чрезвертельный перелом правой бедренной кости с отрывом малого вертела. Перелом дистального метаэпифеза правой лучевой кости со смещением отломков, Fernandez III (рис.4.16-1).
В экстренном порядке произведен двумя бригадами симультантный остеосинтез бедренной кости (gamma-nail) и чрескостный остеосинтез с дополнительной перкутанной фиксацией спицей перелома в зоне дистального эпиметафиза лучевой кости. На рис. 4.16-3. представлен вариант гибридной (спице-стержневой) компановки аппарата внешней фиксации. Дополнительно использовано две спицы для внутриочаговой фиксации. Больная активизирована в течение первой недели после травмы. Аппарат был снят через 6 недель и заменен на гипсовую лонгетную повязку. Эта дополнительнпая иммобилизация продолжалась две недели. Окончательный фунциональный результат лечения оценен в 80 баллов по системе Маттиса (результат хороший).
Пациентка 76 лет поступила с диагнозом: Субкапитальный перелом шейки левой бедренной кости, закрытый перелом дистального эпиметафиза левой лучевой кости со смещением отломков (Fernandez III). Накостный остеосинтез волярной Т-образной пластиной (отечественная конструкция). На рентгенограммах после операции через 6 месяцев выявлено,что один из винтов, введенный в шиловидный отросток, мигрировал (рис. 4-17). В связи с этим появилось раздражение мягких тканей в зоне сухожилия (flexor carpi radialis). Из минимального доступа винт был удален. Реабилитация больной продолжена. Окончательный результат оценен через год после травмы (86 баллов по Маттису).
Сравнительная оценка результатов в разных группах оперированных больных произведена по Э.Р. Маттису. Полученные данные распределились следующим образом.
Из 20 пациентов, которые были оперированы методом закрытой репозиции и остеосинтезом спицами, у 15 человек результат расценен как хороший, у 3 человек результат расценен как удовлетворительный (отмечена миграция фиксаторов с последующей частичной потерей репозиции), у 2 пациентов результат был неудовлетворительным (отмечено вторичное смещение отломков).
Из 6 пациентов, у которых применен метод чрескостного остеосинтеза, хороший результат получен у 4-х, удовлетворительный результат - у одного больного. Неудовлетворительный результат в одном случае связан со вторичным смещением костных отломков, в другом случае обусловлен контрактурой лучезапястного сустава. Следует подчеркнуть что у этих пациентов был IV тип перелома по классификации Fernandez. Все пациенты во время лечения предъявляли жалобы на неудобства связанные с ограничением ротационных движений. У троих пациентов отмечалось поверхностное воспаление мягких тканей вокруг спиц, которое купировалось частыми перевязками.
Необходимо отметить, что у двоих пациентов с неудовлетворительным результатом был III тип перелома по классификации Fernandez. Эти осложнения мы связываем прежде всего с остеопорозом и оскольчатым характером перелома.
Из 40 пациентов с накостным остеосинтезом у 34 (85%) получен хороший результат, у 5 удовлетворительный (12,5%), у 1 пациентов наступило вторичное смещение отломков, ввиду неправильно подобранной длинны винтов (2,5%). Существенных отличий в функциональных результатах при использовании винтов разной конфигурации и пинов не выявлено.
