Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Современные методы оперативного лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости 12
1.2. Особенности анатомии проксимального отдела плеча 19
1.3. Биомеханикасмещенияотломков 26
1.4 Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости 29
ГЛАВА II. Характеристика больных и методы их исследования 36
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 36
2.1.1. Группа ретроспективных наблюдений ( группа) 36
2.1.2. Группа собственных наблюдений (П группа) 40
2.2: Методы исследования 45
2.2.1. Данные клинического обследования 45
2.2.2. Рентгенологический метод 46
2.2.3. Статистическая обработка данных 47
ГЛАВА III. Ретроспективный анализ осложнений и причин их развития при оперативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости 48
ГЛАВА IV. Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости с использованием современных методик и послеоперационная реабилитация 62
4.1. Показания к оперативному лечению 62
4.2. Оперативные методики 64
4.2.1. Остеосинтез Т-образными (неблокируемыми) пластинами .64
4.2.2. Остеосинтез блокируемыми пластинами 66
4.2.2.1. Характеристика пластин 66
4.2.2.2. Хирургическая техника 70
4.2.3. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез 76
4.2.3.1. Показания 76
4.2.3.2. Хирургическая техника 76
4.2.4. Первичное эндопротезирование плечевого сустава 83
4.2.4.1. Показания 83
4.2.4.2. Хирургическая техника 83
4.3. Методика послеоперационной реабилитации 86
ГЛАВА V. Результаты собственных клинических наблюдений 100
Заключение 107
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Библиографический список 117
- Современные методы оперативного лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости
- Группа ретроспективных наблюдений ( группа)
- Остеосинтез Т-образными (неблокируемыми) пластинами
- Методика послеоперационной реабилитации
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Переломы проксимального отдела плеча составляют 4-5% всех переломов [NorrisT.R., 1992; Szyskowitz R., 1993; McLaughlin J. A., 1998]. Переломы данной локализации составляют 80% всех переломов плечевой кости и 17% переломов костей у больных старше 60 лет [Russo R., 2005].
Более 80% таких переломов - стабильные переломы без смещения, их консервативное лечение приводит к хорошим функциональным результатам [Neer С. S., 1982; Nalla R. К. et al., 2005].
Вместе с тем, 13 - 16% данных переломов - нестабильные переломы со смещением. Наиболее тяжелые среди них - переломовывихи плечевой кости, которые, в большинстве случаев, являются многофрагментарными [Kwon Y. W. et al., 2005; Machani В. et al., 2006]. Результаты консервативного лечения подобных переломов и переломовывихов часто неудовлетворительные [Gardner М. J. et al., 2005; Nalla R. К. et al., 2005].
Осложнения после оперативного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости также далеко не редкость [Wijgman A. J. et al., 2002; Wanner G. A. et al., 2003]. После открытой репозиции и внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости наблюдаются такие осложнения, как несращение перелома, сращение со смещением, асептический некроз головки плечевой кости, подакромиальный impingement-синдром [Wanner et al., 2003; Sporer S. M. et al., 2006].
Верхняя конечность сочетает в себе большую силу и способность к точным, высокодифференцированным движениям. Нарушения функции верхней конечности вследствие переломов проксимального отдела плечевой кости сопровождаются резким снижением качества жизни пациентов: ограничением способности к профессиональной деятельности, к
самообслуживанию и к бытовой жизни [Wachtl S. W. et al., 2000; Nalla R. К. et al., 2005].
Поскольку данные переломы часто происходят у пациентов пожилого и старческого возраста, с увеличением возраста населения увеличивается и количество больных с данной патологией. При этом на результаты лечения этих больных неблагоприятное влияние оказывают системный остеопороз и гипотрофия мышечной ткани.
В настоящее время нет единого мнения относительно способов оперативного лечения в зависимости от типа перелома, в том числе, на фоне остеопороза (особенно современными методами, включая блокирующий остеосинтез и эндопротезирование). Нет данных по лечению ипсилатеральных переломов плечевой кости на уровне проксимального отдела и диафиза. Применяемые имплантаты не обеспечивают достаточной стабильности остеосинтеза, их конструкции не учитывают биомеханические особенности плечевого сустава. Это приводит к необходимости проведения внешней иммобилизации конечности в послеоперационном периоде, затрудняет проведение реабилитации, ухудшает функциональный результат [Gerber С. et. al, 2004; Gardner М. J., 2005]. В литературе отсутствуют четкие рекомендации по реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.
Актуальность проблемы, таким образом, определяется:
частотой встречаемости переломов данной локализации и большим количеством осложнений при,их оперативном лечении;
отсутствием общепринятых биомеханически обоснованных методов оперативного лечения в зависимости от характера повреждения и качества костной ткани;
необходимостью разработки унифицированной программы реабилитации больных с повреждением проксимального отдела плечевой кости в послеоперационном периоде.
Эти положения, безусловно, подтверждают необходимость разработки методики хирургического лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, а также реабилитационной программы в послеоперационном периоде.
Цель работы
Целью данного исследования является создание эффективной системы
>
лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, позволяющей восстановить функцию конечности посредством дифференцированного применения современных методов оперативного лечения и послеоперационной реабилитации.
Задачи исследования
Г. Изучить результаты оперативного лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости и выявить наиболее типичные осложнения и их причины.
Разработать принципы выбора современных методов остеосинтеза проксимального метаэпифиза плечевой кости в зависимости от характера перелома и качества костной ткани:
Определить оптимальный способ остеосинтеза при ипсилатеральных переломах плечевой кости на уровне проксимального отдела и диафиза.
Разработать показания к первичному эндопротезированию плечевого сустава при переломах проксимального метаэпифиза плечевой кости.
Разработать унифицированную программу реабилитации больных с переломами проксимального метаэпифиза плечевой кости в послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Систематизированы наиболее характерные осложнения и их причины, встречающиеся при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости.
Разработана тактика предоперационного планирования в лечении переломов проксимального отдела плечевой кости на основе классификации AO/ASIF с учетом характера перелома и качества костной ткани сегмента с использованием современных имплантатов.
Обоснована целесообразность применения интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза при ипсилатеральных переломах плечевой кости на уровне проксимального отдела и диафиза.
Определены показания к первичному эндопротезированию плечевого сустава при переломах проксимального отдела плечевой кости.
Разработан унифицированный комплекс лечебной гимнастики с возможностью проведения упражнений' в условиях хирургической стабилизации поврежденного сегмента параллельно с процессами заживления перелома.
Практическая значимость работы
Предложенная тактика оперативного лечения пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости и ипсилатеральных переломов позволяет добиться надежной фиксации поврежденных костных структур. Стабильный остеосинтез и отсутствие необходимости во внешней иммобилизации дают возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий, способствующих раннему и эффективному восстановлению функции плечевого сустава.
Первичное эндопротезирование плечевого сустава при внутрисуставных переломах проксимального отдела плечевой кости является методом выбора,
позволяя создать благоприятные условия для последующей реабилитации пациентов.
Программа восстановительного послеоперационного лечения, основанная на стабильной фиксации отломков, унифицирована для различных методов остеосинтеза.
Положительные результаты комплексного лечения больных с использованием дифференцированной схемы выбора оперативной методики и поэтапной методики реабилитации позволяет рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертации нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №20 г. Москвы. Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета, дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на 3-м. международном конгрессе «Современные технологии^ в травматологии и ортопедии» (Москва, 25 - 27 октября 2006 года) и 1-м международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и,заболеваниях верхней конечности» (Москва, 30 мая - 1 июня 2007 года). Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН «28» ноября 2007 г. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Материалы и методы исследования
Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 52 пациентов, из различных стационаров и проспективном анализе 44 пациентов, составивших собственную группу наблюдений, оперированных различными способами по поводу переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости.
Применены методы исследования: клинический, рентгенологический, статистический'.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 85 рисунков и 6 таблиц. В библиографическом списке 179 работ, из них 76 отечественных и 103 иностранных источника.
Положения, выносимые на защиту
Выбор оперативного метода лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости должен основываться на дифференцированном, подходе, учитывающим как характер перелома, так и качество костной ткани.
Для успешного лечения переломов проксимального отдела плечевой кости необходимо использовать имплантаты, обеспечивающие' стабильную фиксацию костных отломков, и* создающие биомеханическое равновесие в системе «кость - имплантат - сегмент», что способствует сохранению местного кровообращения и дает возможность проведения ранних реабилитационных мероприятий.
Блокируемые пластины позволяют выполнить стабильный остеосинтез метафизарных переломов плечевой кости, в условиях снижения плотности
костной ткани.
Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез ипсилатеральных переломов плечевой кости на уровне проксимального отдела и диафиза создает условия для адекватной фиксации костных отломков, заживления перелома и восстановления функции конечности.
Внутрисуставные переломы проксимального отдела плечевой кости (тип СЗ) являются показанием для первичного эндопротезирования плечевого сустава, так как анатомическое восстановление и создание условий для репаративнои регенерации методами остеосинтеза не представляется возможным.
Остеосинтез проксимального отдела плечевой кости, выполненный с учетом морфологии перелома, качества кости, биомеханики сегмента и обеспечивающий сохранение местного кровоснабжения позволяет проводить программу реабилитации параллельно с процессами заживления перелома.
Современные методы оперативного лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости
В настоящее время существуют следующие подходы к выбору методов оперативного лечения проксимального отдела плечевой КОСТИ: Ряд авторов [Неверов В; А., 2006; Jacob R. Р., 1991; Langershausen W., 2003; Walsh Si et al:, 2006; Voigt C, 2007] рекомендуют открытую репозицию и жесткую фиксацию при помощи пластин, антеградного блокируемого гвоздя. В. И. Зоря и соавторы (2005) у лиц пожилого и старческого возраста (старше 65 лет) с выраженным остеопорозом используют остеосинтез с применением костного цемента. Другие отдают предпочтение таким минимально инвазивным методам остеосинтеза, как остеосинтез спицами или канюлированными винтами (Солод Э. И. и соавт., 2005; Макарова С. И. и соавт., 2007; Wachtl S. W. et al., 2000; Traxler H. et al, 2001; Zingg U. et al., 2002; Keener J. D: et al., 2007). Третьи методом выбора считают остеосинтез наружными фиксаторами (НатгуветтиР., 2001; Ли А. Д., 2002; Панков И. О., 2003; Смайлов С. И., 2004; Городниченко А. И. и соавт., 2005; Илюшин Р. Е. и соавт., 2005; Пичхадзе И. М. и соавт., 2005; Чернышов А. А. и соавт., 2005). Четвертые - сторонники первичного эндопротезирования при многофрагментарных переломах [Qian Q. R., 2005, Urgelli S., 2005, Grassi F. A., 2005]. Многие специалисты отмечают большое количество осложнений и неудовлетворительных функциональных исходов после различных вариантов внутреннего остеосинтеза переломов проксимального отдела плечевой кости. G. A. Wanner et al. (2003) в группе из 71 оперированных больных, у 7 больных отметили осложнения - повторное смещение фрагментов, асептический некроз головки плеча, подакромиальный impingement-синдром, миграция фиксаторов и другие. С. М. Robinson et al. (2006), при изучении результатов лечения полифрагментарных переломов у 38 пациентов в возрасте от 21 до 87 лет, выявили высокий риск асептического некроза головки плечевой кости. Е. Weber, et al: (1998), после оперативного лечения. 145 пациентов с проксимальными переломами плечевой кости, полное восстановление функции наблюдали только у 38% пациентов. Контрактура плечевого сустава наблюдалась у 17% пациентов. 35% больным молодого возраста не удалось полностью восстановить свою трудоспособность. Плохие результаты при применении канюлированной углообразной пластины; у 2 из 3 пациентов с переломами типа С получили М. Fuchs et al. (2003). A. J. Wijgman (2002) сообщили, что открытая репозиция и остеосинтез Т-образной пластиной АО привели к развитию асептического некроза головки плечевой кости в 37% случаев. По мнению Н. Traxler et al. (2001), открытая репозиция перелома значительно увеличивает риск развития асептического некроза головки плечевой кости, а закрытая репозиция с фиксацией спицами часто осложняется вторичным смещением отломков. Интерес представляет клиническое исследование Е. Ш. Ломтатидзе и соавторов (2003), которые провели анализ функциональных результатов остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости с учетом возраста и характера перелома. В исследование включены 32 пациента в возрасте от 26 до 78 лет. В 29 случаях был выполнен накостный остеосинтез Т - и L-образными пластинами и винтами по методике АО, в 2 - остеосинтез спицами Киршнера; и в 1 случае - винтами и проволокой. Из 32 больных у 16 диагностированы двухфрагментарные переломы по классификации Neer, у 13 - трехфрагментарные, и у 3 пациентов -четырехфрагментарные. В 20 случаях был выполнен накостный остеосинтез Т-образной, в 7 случаях - L-образной пластиной и винтами по методике АО. Отдаленные результаты были изучены в сроки от 7 до 48 месяцев. При оценке восстановления функции оперированной конечности проводился опрос пациентов с использованием анкеты, содержащей 15 функциональных тестов. Из 32 пациентов 12 (37,5%) испытывали трудности при манипуляциях рукой на уровне плеча, 24 (75%) с трудом могли завести руку над головой. У 20 (62,5%) больных были затруднены метательные движения. Возможность поднятия груза (4 - 7 кг) при отведении руки в сторону была ограничена у 15 (46,9%) больных. Таким образом; данными авторами были сделаны следующие выводы: у пациентов молодого возраста с нормальной минеральной плотностью костной ткани остеосинтез двухфрагментарных переломов пластинами и винтами позволяет получить отличные и хорошие результаты. Возраст свыше 60 лет, остеопения, сложный характер перелома отрицательно влияют на исходы остеосинтеза проксимального отдела плечевой кости пластинами и винтами. Данный метод остеосинтеза при наличии остеопении часто не позволяет получить достаточно стабильной фиксации, что сказывается на функциональных результатах: у пациентов отмечаются болевой синдром различной степени выраженности, ограничение движений в плечевом суставе и нарушение функции оперированной конечности. Авторы приходят к заключению, что тактика хирургического лечения пожилых пациентов с переломами проксимального отдела плеча должна заключаться в выборе наиболее щадящего и одновременно надежного метода фиксации.
В экспериментальной работе Н. Lill et al. (2003), исследовали различные методы фиксации отломков проксимального отдела человеческого плеча. Они пришли к заключению, что чем ригиднее первичная фиксация, тем быстрее наступает несостоятельность остеосинтеза, а лучшие результаты обеспечиваются при максимально эластичной фиксации отломков. Худшие результаты были получены при остеосинтезе Т-образной пластиной АО.
В/тоже время, С. Khodadadyan-Klostermann et al. (2002), при выполнении непрямой репозиции и эластичной фиксации спицами и проволочной петлей с костной пластикой из миниинвазивного доступа, удовлетворительные функциональные результаты получили только в 45% случаев.
По данным D. J. Rowles et al. (2001), а также S. Kamineni et al. (2004), проводивших кадаверные исследования, закрытая репозиция и остеосинтез спицами сопровождаются высоким риском повреждения сосудисто-нервных и сухожильных структур.
Группа ретроспективных наблюдений ( группа)
При анализе приведенных данных были сделаны следующие заключения: Использование Т-образных пластин, при наличии определенных условий (хорошее качество костной ткани, простой характер перелома), может обеспечить стабильную фиксацию отломков и возможность ранней функциональной реабилитации. Однако при несоблюдении этих условий, низкой плотности костной ткани, оскольчатого характера перелома, не удается достичь стабильной фиксации отломков, повышается риск развития первичного и вторичного смещения отломков; требуется проведение дополнительной внешней иммобилизации: Частой ошибкой при использовании Т-образных пластин является слишком проксимальное расположение пластины, являющееся причиной развития подакромиального impingement-синдрома, ограничения движений в плечевом суставе.
Остеосинтез проксимального метаэпифиза плечевой кости спицами не учитывает биомеханические особенности данного сегмента, являясь причиной подакромиального impingement-синдрома, ограничения движений в плечевом суставе; не обеспечивает стабильную фиксацию перелома, требуя проведения внешней иммобилизации конечности; сопряжен с высоким риском миграции спиц и вторичного смещения отломков; попытки закрытой репозиции при сложных переломах часто неудовлетворительны.
Попытки использования прямых пластин, пластин в виде листа клевера, лавсановых швов оборачиваются несостоятельностью остеосинтеза, развитием impingement-синдрома, необходимостью проведения внешней иммобилизации в послеоперационном периоде.
Частым исходом при всех вышеперечисленных методах остеосинтеза являются асептический некроз головки плечевой кости и параартикулярные оссификации, резко нарушающие функцию конечности.
Таким образом, ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 52 пациентов из различных стационаров выявил развитие осложнений у 17 пациентов (32,7%). Основной причиной этих осложнений явился остеосинтез, выполненный без учета характера перелома, биомеханики сегмента, качества костной ткани и вероятности декомпенсации кровоснабжения отломков.
В качестве основы при выборе метода оперативного лечения мы использовали классификацию международной ассоциации остеосинтеза AO/ASIF. В соответствии с данной классификацией, переломы типа А являются унифокальными внесуставными переломами, в этом случае кровоснабжение проксимального фрагмента страдает минимально; тип В - это бифокальные внесуставные переломы с возможным нарушением кровоснабжения головки плечевой кости; тип С - это внутрисуставные переломы, затрагивающие анатомическую шейку, с высокой вероятностью развития асептического некроза головки плечевой кости.
Кроме того, при выборе метода остеосинтеза мы оценивали толщину кортикального слоя плечевой кости. Толщина кортикального слоя является более достоверным и объективным показателем вероятности успеха остеосинтеза, чем возраст. При определении этого показателя мы использовали методику М. J. Tingart [Tingart М. J., et al., 2003].
Толщина медиального и латерального кортикальных слоев измеряется по рентгенограмме в прямой проекции на. двух уровнях. Первый уровень -наиболее проксимальная часть диафиза плечевой кости, где эндостальные поверхности медиального и латерального кортикальных слоев параллельны. Второй уровень находится на 20 мм дистальнее первого. Нами введено понятие «индекс кортикального слоя» (ИКС), который равен среднему арифметическому значению толщины четырех кортикальных слоев на указанных уровнях (рис. 31).
Остеосинтез Т-образными (неблокируемыми) пластинами
Об эффективности лечения судили по наблюдению больных в динамике, данным контрольных рентгенограмм, оценке отдаленных результатов. Отдаленные результаты в группе собственных наблюдений прослежены от 0,5 до 2 лет. Оценка отдаленных результатов проводилась по модифицированной схеме «Оценка плеча UCLA» (UCLA shoulder assessment) [Белова A. H. и соавт., 2002], учитывающей 5 параметров: боль, объем движений, уровень повседневной активности, степень реабилитации, удовлетворенность пациента. Каждый параметр оценивали по 10 балльной шкале (от 0 до 10 баллов) (таблица 6).
Баллы суммировали. Результат оценивали по количеству набранных баллов: 46-50 баллов оценивались как отличный результат, 36-45 - как хороший, 26-35 - как удовлетворительный, 25 и менее - как неудовлетворительный.
В наших наблюдениях после остеосинтеза проксимального метаэпифиза плечевой кости (всего 41 пациент) дополнительная внешняя иммобилизация в послеоперационном периоде не проводилась, что позволяло начинать раннюю функциональную реабилитацию. Во всех случаях достигнута консолидация отломков. После эндопротезирования плечевого сустава (всего 3 пациента), с целью профилактики вывиха головки эндопротеза, проводили иммобилизацию конечности в течение 3 недель. Вывихов головки эндопротеза отмечено не было.
Клинический исход оценили как отличный у 19 (43,2%) больных. У 15 пациентов (34,1%) сгибание в плечевом суставе составило более 150, у 4 (9,1%) - от 120 до 150. У 17 пациентов (38,6%) боли в оперированном сегменте отсутствовали даже после значительной физической нагрузки, 2 пациентов (4,5%) отмечали редкие легкие боли в области травмы. У всех пациентов отмечалось отсутствие гипотрофии мышц плечевого пояса, а рентгенологически - полноценная костная мозоль в области перелома, отсутствие или незначительная угловая деформация отломков (до 5-8), что не влияло на функцию конечности. Все больные этой группы вернулись к своей прежней работе, были удовлетворены результатами лечения.
У 17 (38,6%) больных результат оперативного лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости оценили как хороший. У 4 пациентов (9,1%) сгибание плеча было в пределах 120-150; у 6 (13,6%) - от 90 до 120; у 6 (13,6%) - от 60 до 90; у 1 (2,3%) - от 30 до 60. У 6 (13,6%) пациентов отмечалась умеренная гипотрофия мышц плечевого пояса. Все пациенты этой группы испытывали редкие легкие боли, не оказывающие влияния на образ жизни. У 8 пациентов (18,2%) ограничения функции конечности не влияли на образ жизни, у 5 пациентов (11,4%) — позволяли выполнять большую часть домашней работы. У 16 пациентов (36,4%) переломы срослись в правильном положении или с незначительной угловой деформацией (в пределах 5 - 8). У одной пациентки (2,3%), в результате повторной травмы наступило вторичное смещение, миграция диафизарных винтов пластины Numelock-П, в итоге сформировалась угловая деформация 30. Все пациенты были, в целом, удовлетворены, результатами лечения, вернулись к своему прежнему образу жизни.
У 8 пациентов (18,2%) исход лечения оценили как удовлетворительный. 2 пациентов (4,5%) боли не беспокоили, 2 (4,5%) беспокоили редкие легкие боли. 4 пациентов (9,1%) беспокоили умеренные боли в покое, мешающие выполнять, повседневные обязанности и требующие периодического приема аналгетиков. У 5 пациентов (11,4%) сгибание в плечевом суставе составляло от 60 до 90, у 3 (6,8%) - от 30 до 60. У всех пациентов имелось ограничение функции конечности, не влияющее на возможность самообслуживания и выполнения большей части домашней работы. 2 пациентов (4 5%) остались не удовлетворены результатами лечения, однако все пациенты вернулись к прежнему образу жизни.
У одного пациента с переломом ВЗ (2,3%) отмечены признаки развития асептического некроза головки плечевой кости через 4 месяца после остеосинтеза блокируемой пластиной. В одном случае наблюдалось вторичное смещение отломков у пациентки с переломом В2 после остеосинтеза блокирующей пластиной в результате повторной травмы. Клинический пример. Пациентка И., 62 лет, 08.01.05 получила перелом проксимального метаэпифиза правой плечевой кости (тип А2) (рис. 81 а, б).
Методика послеоперационной реабилитации
Традиционные Т-образные (неблокируемые) пластины использовали при переломах типа А только у пациентов с хорошим качеством костной ткани, у которых индекс толщины кортикального слоя составлял 4 мм и более.
К преимуществам использования традиционных (неблокируемых) пластин относится возможность создания межфрагментарной компрессии с помощью стягивающего винта. Эти пластины также позволяют вводить винты практически под любым углом. При переломах типа В, а также переломах типа А с индексом кортикального слоя 4 мм, выполняли остеосинтез блокируемыми пластинами, анатомически адаптированными под проксимальный отдел плечевой кости. Особенностью блокируемых пластин является наличие резьбы в отверстиях пластины и на головках соответствующих винтов, поэтому, при» закручивании, головка винта блокируется в отверстии пластины. Блокируемые в пластине винты и сама пластина образуют единую жесткую конструкцию. Блокирование винтов в пластине исключает дальнейшее затягивание винта. Поэтому кость не притягивается к пластине, и перелом может быть надежно фиксирован к пластине в том положении, в котором он находится на момент блокирования, даже в случае с недостаточно смоделированной пластиной. В результате снижается риск потери первичной репозиции. Так как винты блокируются в пластине, они противодействуют силам нагрузки в пределах своих механических характеристик и обеспечивают перенос сил через пластину, уменьшая риск потери вторичной репозиции. Так как блокирование винтов предотвращает компрессию между пластиной и костью, периостальный слой подвергается меньшему давлению и сохраняется кровоснабжение кости. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез применяли при ипсилатеральных переломах в области проксимального метаэпифиза и диафиза плечевой кости. Показаниями для первичного эндопротезирования головки плечевой кости при переломах проксимального отдела плечевой кости считали переломы типа С с разрушением суставной поверхности. При данных условиях велика вероятность развития асептического некроза головки плечевой кости, а полноценная репозиция и стабильная фиксация отломков часто невозможны. Со всеми пациентами с первых дней после операции проводили регулярные занятия ЛФК по разработанной нами унифицированной программе. Все упражнения разделены на 3 группы, в зависимости от сроков их выполнения. Первая группа упражнений выполняется, начиная со 2 - 3 дня после операции, в течение 2-3 недель. Упражнения направлены на увеличение подвижности плечевого пояса, способствуют расслаблению мышц, уменьшению болевого синдрома. Движения поврежденной рукой носят пассивный характер. Вторая группа упражнений выполняется, начиная с 3 - 4 недели после операции;; в течение 2-3 недель. Упражнения направлены на растягивание мышечно-связочного аппарата плечевого пояса, увеличение объема движений в плечевом суставе. Третья группа упражнений направлена на восстановление мышечной силы конечности. Она включает изометрические упражнения и активные движения с отягощением. Упражнения выполняются, начиная с 4 - 6 недели после операции (при наличии рентгенологических признаков консолидации) до максимального восстановления функции конечности. Пациентам после эндопротезирования плечевого сустава, в течение 3 недель после операции осуществляли иммобилизацию конечности на отводящей шине, с целью формирования рубца капсулы сустава, для профилактики вывиха эндопротеза. По истечении этого срока назначали тот же комплекс лечебной гимнастики, с той разницей, что точка временного отсчета для введения новых упражнений начиналась с момента прекращения иммобилизации. Об эффективности лечения судили по наблюдению больных в динамике, данным контрольных рентгенограмм, оценке отдаленных результатов. Оценку отдаленных результатов проводили по модифицированной схеме «Оценка плеча UCLA» (UCLA shoulder assessment) [Белова A. H. и соавт., 2002], учитывающей 5 параметров: боль, объем движений, уровень повседневной активности, степень реабилитации, удовлетворенность пациента. Каждый параметр оценивали по 10 балльной шкале (от 0 до 10 баллов), баллы суммировали. Результат определяли по количеству набранных, баллов: 46-50 баллов расценивали как отличный результат, 36-45 - как хороший, 26-35 - как удовлетворительный, 25 и менее - как неудовлетворительный. В наших наблюдениях после остеосинтеза проксимального метаэпифиза плечевой кости (всего 41 пациент) внешняя иммобилизация в послеоперационном периоде не проводилась, что позволяло начинать раннюю функциональную реабилитацию. Во всех случаях достигнута консолидация отломков. После эндопротезирования (3 пациента), осуществляли иммобилизацию конечности в течение трех недель. Вывихов головки эндопротеза не наблюдалось.
Отдаленные результаты в группе собственных наблюдений оценены в сроки от 0,5 до 2 лет.
Клинический исход оценили как отличный у 19 (43,2%) больных. У 17 (38,6%) больных результат оперативного лечения переломов проксимального метаэпифиза плечевой кости оценили как хороший. У 8 пациентов (18,2%) исход лечения оценили как удовлетворительный.
В одном случае отмечены признаки развития асептического некроза головки плечевой кости у пациента 42 лет с переломом типа ВЗ после остеосинтеза блокируемой пластиной. В одном случае отмечалось вторичное смещение отломков у пациентки 62 лет с переломом типа В2 после остеосинтеза блокируемой пластиной в. результате повторной травмы. Неврологических и гнойно-септических осложнений не было.
