Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные походы к лечению вертельных переломов бедренной кости
1.1. Особенности эпидемиологии переломов проксимального отдела бедра . 8
1.2. Классификация 10
1.3. Лечение 14
Глава 2. Математическое моделирование взаимодействия фиксаторов DHS и PFN-A с костью 30
Глава 3. Материал и методы клинического исследования 41
3.1. Характеристика пациентов41
3.2. Характер повреждений 49
3.3. Определение лечебной тактики 51
3.4. Группы наблюдения 59
3.5. Критерии оценки полученных результатов 62
Глава 4. Предоперационная подготовка и методика лечения 65
Глава 5. Результаты лечения пациентов 82
5.1. Первая группа наблюдения (остеосиитез фиксатором PFN-A) 82
5.2. Вторая группа наблюдения (остеосинтез фиксатором DHS) 96
5.3. Ошибки и осложнения 109
Глава 6. Сравнительная оценка и обсуждение результатов лечения 113
Заключение 126
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Список ли і ературы
- Особенности эпидемиологии переломов проксимального отдела бедра
- Математическое моделирование взаимодействия фиксаторов DHS и PFN-A с костью
- Предоперационная подготовка и методика лечения
- Первая группа наблюдения (остеосиитез фиксатором PFN-A)
Введение к работе
Общей тенденцией демографических изменений в современном обществе является увеличение продолжительности жизни, в связи с чем неуклонно и весьма существенно возрастает доля лиц пожилого и старческого возраста. Такая тенденция, с одной стороны, не может не радовать, но с другой стороны влечет за собой возникновение ряда проблем, в том числе - медицинского плана. Пожилой возраст сопровождается развитием остеопороза, на фоне которого значительно возрастает риск возникновения переломов, фактически являющихся патологическими. Наиболее частыми локализациями этих переломов, типичных для пожилого и старческого возраста, являются проксимальные отделы бедренной и плечевой костей, а также дистальные отделы костей предплечья. В отличие от переломов верхних конечностей, переломы проксимального отдела бедра не только приносят страдания и затрудняют самообслуживание, но и представляют порой непосредственную угрозу жизни. Пожилые пациенты с переломами проксимального отдела бедра теряю г способность к передвижению, занимают, как правило, пассивное положение в постели, что с большой долей вероятности приводит к развитию угрожающих жизни гипостатических осложнений (пролежням, пневмонии, обострению соматических заболеваний), а в ряде случаев - и к смерти [47,73,96,254].
Ряд соматических заболеваний, отягощающих общее состояние таких пациентов, ограничивает возможности эффективного лечения и затрудняет активизацию, что часто приводит к стойкой инвалидизации. В связи с изложенным, лечение пациентов с повреждениями проксимального отдела бедра направлено прежде всего на их возможно раннюю активизацию, что позволяет минимизировать риск развития осложнений и в конечном итоге спасти жизнь. Вместе с тем, латеральные (внесуставные) переломы проксимального отдела бедра сопровождаются более выраженными болевым синдромом и нестабильностью, чем медиальные (внутрисуставные), что еще более затрудняет раннюю активизацию [73,77,229,241]. Вертельная область бедренной кости достаточно хорошо кровоснабжается, что позволяет рассчитывать на сращение перелома без операции. Поэтому в свое время оперативное лечение латеральных переломов бедренной кости применяли редко, отдавая предпочтение скелетному вытяжению и кокситной гипсовой повязке. При этом подвижность пациентов вынужденно ограничивалась на длительное время, что сопровождалось большим процентом осложнений и высокой летальностью [77,181]. С появлением эффективных и безопасных методов остеосинтеза мнение врачей в отношении лечения вертельных переломов стало все больше склоняться к необходимости выполнения раннего стабильного остеосинтеза, причем результаты лечения тем лучше, чем раньше возможна нагрузка на оперированную ногу [68,115,282].
Предложено достаточно много фиксаторов для такого остеосинтеза. Вначале использовали пакостные конструкции (трехлопастной гвоздь с диа-физарной накладкой, балка Бакычарова, Г7образная пластина в различных модификациях) В дальнейшем эти конструкции были усовершенствованы, им придана большая динамическая стабильность (DHS). Появились и внут-рикостные фиксаторы (PFN, Gamma-гвоздь, PFN-A), вводимые в костномозговой канал. Достоинства и недостатки существующих конструкций для остеосинтеза латеральных переломов бедренной кости оценивают по различным критериям, в число которых входят малая продолжительность и травма-тичность операции, стабильная фиксация на фоне остеопороза, возможность выполнения и сохранения точной репозиции, ранней активизации [15,54,90, 115,134,168,170,192,296,319].
Сегодня абсолютно преобладает мнение о том, что наилучшие результаты лечения латеральных переломов бедра могут быть достигнуты только при раннем выполнении стабильного остеосинтеза. В то же время нет единого мнения ни о критериях определения операбельности пожилых пациентов с множеством отягощающих их состояние соматических заболеваний, ни о принципах подбора фиксаторов для остеосинтеза. Распространено мнение, что следует использовать весь спектр современных конструкций для остеосинтеза в зависимости от конфигурации перелома, однако переломы этой зоны весьма разнообразны, конструкций существует довольно много, и предпочтение тому или иному фиксатору отдают в большинстве случаев без объективного обоснования этого выбора, что приводит к ошибкам и неудовлетворительным результатам.
В связи с изложенным ЦЕЛЬЮ данной работы явилось создание системы хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с латеральными переломами проксимального отдела бедренной кости, позволяющей улучшить результаты оперативного лечения, ускорить реабилитацию и повысить качество жизни пациентов.
Для выполнения этой цели были определены следующие ЗАДАЧИ:
1. Провести математическое моделирование распределения нагрузки в системе «кость-имплантат» при вертельных переломах бедра.
2. Усовершенствовать методику остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости фиксатором PFN-A.
3. Уточнить показания к оперативному лечению пациентов с латеральными переломами проксимального отдела бедренной кости.
4. На основе экспериментальных и клинических данных определить сроки и величину допустимой нагрузки на оперированную конечность после остеосинтеза вертельных переломов фиксатором PFN-A.
5. Провести сравнительную оценку результатов внутрикостного и накостного остеосинтеза, выполненного пациентам с вертельными переломами бедренной кости, и обосновать оптимальный выбор фиксатора.
Научная новизна исследования.
1. Впервые на базе математического моделирования определены допустимые нагрузки на оперированную конечность в раннем послеоперационном периоде при использовании накостных и внутрикостных фиксаторов.
2. Впервые обосновано использование фиксатора PFN-A как универсальной конструкции, оптимальной для остеосинтеза любых видов латеральных переломов проксимального отдела бедра, и модифицирована техника операции.
3. Разработаны критерии операбельности пациентов пожилого и старческого возраста с учетом локализации повреждений и современных возможностей оперативного лечения и реабилитации.
Практическая значимость и реализация результатов исследования.
Разработанная система хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с латеральными переломами проксимального отдела бедренной кости позволяет совместить объективный индивидуальный подход в отношении определения показаний к остеосинтезу и операбельности с унифицированным подбором фиксатора. Обоснование универсальности конструкции PFN-A для остеосинтеза любых видов вертельных и вертелыю-подвертельных переломов позволяет минимизировать ошибки предоперационного планирования и добиться активизации пациентов с полной нагрузкой на оперированную конечность в раннем послеоперационном периоде. В свою очередь, это приводит к уменьшению числа осложнений, снижению летальности, повышению качества жизни и улучшению отдаленных результатов.
Результаты исследования внедрены в практику работы городских клинических больниц № 67 и им.С.П.Боткина г.Москвы.
Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова. Основные положения, выносимые на защиту.
1. Использование фиксатора PFN-A для остеосинтеза вертельных переломов:
- делает оперативное вмешательство более быстрым и менее травматичным, что позволяет снизить противопоказания к операции;
- позволяет в первые же дни разрешить нагрузку на оперированную ногу, что крайне важно для пациентов, не способных в силу физических кондиций ходить с помощью костылей;
- позволяет снизить число осложнений и летальных исходов и добиться лучших функциональных результатов.
2. PFN-A можно рекомендовать как универсальный фиксатор для остеосинтеза всех типов вертельных переломов бедренной кости.
Объем работы. Диссертация изложена на 168 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 324 источника: 189 российских авторов и 135 зарубежных. Приведено 26 таблиц и 85 рисунков.
Особенности эпидемиологии переломов проксимального отдела бедра
В современном обществе неуклонно отмечается рост продолжительности жизни. Такая безусловно позитивная тенденция создает определенные проблемы как медицинского, так и социального плана, связанные в том числе с особенностями заболеваемости и травматизма лиц пожилого и старческого возраста, составляющих особый контингент среди пациентов ортопедо-травматологического профиля. Эти проблемы обусловлены целым рядом причин, среди которых можно выделить не только чисто медицинские (ос-теопороз, наличие ряда соматических заболеваний, особенности психики), но и социально-экономические (малоподвижный образ жизни и заниженные требования к собственной физической активности, нуждаемость в постороннем уходе, неспособность приобретения дорогостоящих медикаментов для лечения и др.). Все эти факторы еще больше усложняют и без того непростую задачу эффективного лечения переломов у пожилого человека [39,47, 73,96,121,133,254,265,268,279,302].
Определяющее влияние на механизм травмы, характер полученных переломов имеет остеопороз, который является неотъемлемой составляющей всего комплекса инволютивных процессов, происходящих в стареющем организме и особенно усиливающихся в постклимактерическом периоде. Именно вследствие остеопороза большинство повреждений скелета у пациентов пожилого и старческого возраста, ведущих достаточно спокойный образ жизни и сравнительно редко попадающих в экстремальные травмоопасные ситуации, вызвано низкоэнергетической травмой, чаще всего - это падение с высоты собственного роста, со стула, с кровати. Полученные при этом переломы имеют типичные локализации, не характерные для более молодых людей: проксимальные отделы бедра или плеча, дистальные метаэпифизы костей предплечья. Эти переломы по сути являются патологическими, так как происходят в зоне остеопороза [23,24,44,68,73,89,122,135,140,142,154, 202,255,259,260,269,277,289,306].
Из типичных для пожилых людей переломов следует выделить как имеющие особо тяжкие последствия переломы проксимального отдела бедренной кости, частота которых у пожилых достигает 40-45 % в общей структуре костных повреждений [10,104,107,109,139,200,292]. При такой травме пациенты теряют способность самостоятельно передвигаться и переходят на постельный режим. В свою очередь, пребывание пожилого человека в постели чревато опасностью развития не только соматических осложнений, представляющих непосредственную угрозу жизни, но и пролежней, быстро прогрессирующей мышечной гипотрофии, упадка сил, снижения мотивации к восстановлению прежней физической активности, что значительно уменьшает шансы на проведение успешной активизации и сохранение возможности самообслуживания [25,38,62,72,131,143,174,180,196,229,241,318].
Лицам пожилого и старческого возраста свойственно наличие сопутствующей полиорганной патологии [100,111,135,208]. Заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем, сахарный диабет, почечная дисфункция являются факторами риска, повышающими вероятность неблагоприятного исхода. Чем больше у пациента выявлено декомпенсированных сопутствующих заболеваний, тем выше вероятность и тяжесть осложнений, развивающихся в ходе лечения. В результате самой травмы, стрессовой реакции и длительного пребывания в вынужденном положении в постели быстро истощаются компенсаторные возможности организма, что создает предпосылки для развития таких угрожающих осложнений как инфаркт миокарда, инсульт, пневмония, жировая эмболия [17,25,71,73,102,117,124,146].
В то же время, соматический и психический статус пожилых пациентов в большинстве случаев ограничивает возможности применения активной лечебной тактики, что еще больше повышает опасность летального исхода или инвалидизации [74,129,143,175,187,217,223,225,250,297]. Пациенты пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедра занимают до 25-30% травматологических коек стационаров, и число таких больных с каждым годом увеличивается [200,223,224]. По данным различных авторов летальность при переломах проксимального отдела бедра достигает 45 % [16,28,58,73,80,103,108,207,256,280,295,298,309, 317,320,324]. Те же пациенты, которым удается сохранить жизнь, в ряде случаев утрачивают или существенно снижают способность к самостоятельному передвижению, а значит - и к самообслуживанию, и нуждаются в постороннем уходе [2,8,53,143,166,174,224,251,271,314]. Таким образом, переломы проксимального отдела бедра представляют не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему, что обусловило актуальность исследований, направленных на поиск оптимальных путей эффективного лечения данных повреждений, и неугасающий интерес медицинской науки и практики к этой проблеме [3,47,55,84,110,125,129,152,197,212,228].
Математическое моделирование взаимодействия фиксаторов DHS и PFN-A с костью
В начале нашего исследования мы провели сравнительный анализ стабильное ги остеосинтеза вертельных переломов бедренной кости в зависимости от вида фиксатора. Как уже говорилось в обзоре литературы, в настоящее время существуют две принципиально отличающихся группы конструкций, применяемых для остеосинтеза вертельных переломов - с накостным и ин-трамедуллярным креплением. В группе накостных фиксаторов наибольшее распространение и наилучшие отзывы по данным литературы получила конструкция DHS, а в группе интрамедуллярных фиксаторов - конструкция PFN-A. Эти имплантаты и подвергнуты нами сравнительному анализу. С помощью метода математического моделирования были созданы модели проксимального отдела бедренной кости - как неповрежденной, так и,после переломов разных типов. На этих моделях рассчитаны напряжения, формирующиеся в кости после введения фиксаторов PFN-A и DHS. Исследование проведено совместно с сотрудниками ООО «ХЕКСА».
Метод численного моделирования на ЭВМ сегодня признан весьма эффективным при проведении научного анализа. В настоящее время для решения ряда проблем, возникающих при использовании имплантатов в травматологии, используют методы математического моделирования, опирающиеся на возможности современной вычислительной техники. Математическое моделирование позволяет проанализировать и получить необходимую информацию об исследуемой конструкции имплантата и о процессе ее взаимодействия с биологическими тканями организма. Важнейшую роль при проведении численных исследований играет выбор адекватной математической модели системы. Именно на этапе разработки математической модели решаются сложные вопросы, связанные с оценкой степени влияния тех или иных факторов, их рациональным математическим описанием и основные математические соотношения, описывающие поведение системы в целом.
Принципиальным моментом при разработке математической модели является выбор численного метода, на базе которого будет строиться эта модель. В качестве такого метода в данной работе выбран метод конечных элементов (МКЭ). МКЭ составляет алгоритмическую основу большого числа прикладных программ для ЭВМ, разрабатываемых и используемых в различных сферах человеческой деятельности. В МКЭ реализуется идея исследования поведения конструкции на основе известной информации о законах поведения её отдельных частей, называемых конечными элементами. С математической точки зрения МКЭ следует классифицировать как вариационно-сеточный метод, сочетающий в себе преимущества вариационных подходов построения решения с идеей дискретизации, присущей сеточным методам. В настоящее время известны несколько вариантов МКЭ, в данной работе мы следовали его классическому варианту в форме метода перемещений. (О.Зенкевич, 1975; О.Зенкевич, К.Морган, 1986; Д.Норри, Ж.Де Фриз, 1981; Р.Галлагер, 1984).
При деформировании твердого тела, под действием внешней нагрузки каждая материальная точка с начальными координатами (x,y,z) смещается в некоторую соседнюю точку с координатами (x ,y ,zr). При этом компоненты вектора перемещений u = {nA,uuuz}r определяются как разность координат точки до и после приложения нагрузки: их = х -х, iiy . у -у, uz =z -z. (1)
Перемещения совокупности материальных точек приводят к изменению геометрической формы тела в целом. Мерой изменения формы в малой окрестности рассматриваемой точки являются продольные (єх, єу, sz) и сдвиговые деформации (уху, уу:, у у) В случае малых деформаций вектор деформаций є = {єх, єу, sz ,yx%, yyz, у-уУ можно выразить через вектор перемещений, используя зависимости Коши: є = R и (2) где R - матрица дифференциальных операторов размером (6x3) следующего вида: R -ІГ A д д -- ex 0 0 0 a Ф a д д 0 d 0 3 0 а д д A 0 0 a $ де 0 (3)
При перемещении однозначно определяют шесть деформаций, что говорит о необходимости существования трех дополнительных соотношений, известных как уравнения Кодацци-Гаусса. В соответствии с законом Гука для изотропного материала связь между вектором деформации є и век юром напряжений записывается в виде: ст = D Б (4), где D - матрица упругих свойств материала. D= 1-М м м 0 0 м 1-// м 0 0 м м 1-// 0 0 0 Е 0 0 о 1-2// о о "(1+//)(1-2//) 0 0 0 2 0 1-2//2 0 0 0 0 0 1-2// (5) Условия равновесия элементарного параллелепипеда, вырезанного в ок-ресіности рассматриваемой точки, могут быть записаны в виде: Rror + b=0, (6) здесь а = { ах, о\, az, тху, ху/, xzx} - вектор напряжений, b = {К, by, bz} - вектор внешних сил распределенных по объему тела. Для получения замкнутой системы уравнений, соотношения (3) дополняются граничными условиями, заданными на границе тела. Как правило, на части поверхности Su граничные условия задаются в кинематическом виде: u = и (7) Здесь и - вектор заданных перемещений. На оставшейся части Sp поверхности тела задаются граничные условие в статическом виде: р = Са = р (8) где р - вектор заданных напряжений, С - матрица направляющих косинусов нормали в текущей точке на поверхности тела. Основные соотношения метода конечных элементов в форме метода перемещений могут быть получены на основе вариационного принципа минимума полной потенциальной энергии системы, согласно которому тело находи гея в равновесии, если полная потенциальная энергия системы принимает стационарное значение. В соответствии с основной идеей МКЭ искомое поле перемещений в некоторой принадлежащей телу подобласти -ґїе), называемой конечным элементом, разыскивается в виде: u « Na(e) (9) где N - матрица заранее определенных базисных функций, называемых функциями формы, а - вектор неизвестных перемещений в определенных точках подобласти i2 , называемых узлами конечного элемента.
Предоперационная подготовка и методика лечения
В связи с тем, что 88,1 ± 1,1 % пациентов имели ограничения к выполнению операции, предоперационная подготовка являлась очень ответственным этапом в лечении. У пациентов пожилого и старческого возраста требовалось провести полноценное клиническое обследование, включающее лабораторные исследования, ЭКГ, рентгенографию легких, обязательную консультацию терапевта и анестезиолога, а при необходимости - дополнительные или повторные исследования с целью досконального определения всех возможных рисков предстоящей операции. Наиболее часто встречались изменения на ЭКГ, связанные с ишемическими изменениями или нарушениями ритма (42,1 ± 2,1 %), а также хроническая легочная патология (18,2 ± 1,2 %) и гипергликемия (16,8 ± 1,1 %). При этом у одного пациента могло встретиться более одного соматического заболевания, требующего коррекции. При выявлении соматической патологии, требующей коррекции, такая коррекция перед операцией проведена у 440 пациентов (84,1 ± 2,2 %).
Достаточно характерным изменением, выявленным у пациентов, являлась анемия. Показатели гемоглобина ниже 120 г/л определены при начальном обследовании у 54,0 ± 1,8 % пациентов, а ниже 100 г/л - у 24,0 ± 1,9 %, причем в более старших возрастных группах такие изменения встречались значительно чаще (в группе старше 80 лет - НЪ ниже 120 г/л - у 87,5 ± 2,2 %, а ниже 100 г/л - у 45,8 ± 2,2 %; в группе от 70 до 80 лет - соответственно у 55,0 ± 1,4 % и 35,8 ± 1,4 %, в группе младше 70 лет - у 14,3 ± 1,2 % и 7,1 ± 1,2 %). Отмечались также гиповолемические нарушения. Поэтому инфузионная терапия в процессе предоперационной подготовки проводилась всем пациентам и включала при необходимости препараты крови.
Общая продолжительность предоперационной подготовки зависела от сроков проведения полноценного клинического обследования (от 2 до 5 дней, в среднем - 3,2 ± 0,5 дня) и проведения необходимой коррекции нарушений в тех случаях, когда они были выявлены (от 3 до 12 дней, в среднем 7,4 ± 0,6 дней). В то же время, в условиях скоропомощного стационара предоперационный койко-день определялся не только медицинскими, но и организационными причинами, связанными с занятостью операционных. Это не всегда позволяло выполнить операцию сразу же после завершения предоперационной подготовки и обусловило задержку у 170 пациентов (32,5 ± 2,1 %) на срок от 1 до 5 дней. Мы старались максимально сократить сроки предоперационной подготовки, так как каждый лишний день, проведенный пациентами в постели, был чреват развитием жизненно опасных гипостатических осложнений, пролежней, упадком сил. Поэтому у 118 пациентов (22,6 ± 1,9 %) после завершения обследования были выставлены срочные показания к операции, связанные с необходимостью быстрейшей активизации, дальнейшее промедление с которой могло представлять угрозу жизни.
В группу вошли 355 пациентов с переломами вертельной области типа 31-А по классификации AO/ASIF, при этом преобладали переломы 31-А2. Средний возраст пациентов составил 74,7 ±2,1 лет с преобладанием пациентов возрастной группы от 70 до 80 лет (рис.33) В первой группе преобладали пациенты с ограниченной двигательной активностью (37,5 ±2,1 %, р 0,001), а средний балл составил 2,10, что также находится в данном диапазоне оценки (табл.15).
В то же время, пациенты «младшего» возрастного диапазона (до 70 лет) отличались до получения травмы более высокой двигательной активностью, а «старшего» (свыше 80 лет) - более низкой, что отразилось на среднем балле, который у пациентов старше 80 лет был ниже, чем у пациентов до 70 лет, в 2,0 раза (р 0,001).
Большинство пациентов (41,2 ± 1,9 %) стремилось в конце лечения иметь хотя бы ограниченную двигательную активность, то есть сохранить способность к самообслуживанию и ходьбе с помощью трости. Из пациентов, соглас-. пых на низкий и крайне низкий уровень физической активности (33,2 ±1,8 %), подразумевающий необходимость посторонней помощи в самообслуживании, 86,4 ± 2,3 % имели этот уровень и до получения травмы (рис.34). 160
у пациентов первой группы (кол-во наблюдений). Оценку степени ограничений к выполнению оперативного вмешательства проводили по разработанной нами балльной системе, учитывающей как операционный риск, так и целесообразность операции. Учитывали соматический статус, степень физической активности и психо-социальный статус пациентов. В результате среди 355 пациентов первой группы только 33 человека (9,3 ± 0,4 %) не имели ограничений к выполнению операции (0-2 балла по нашей системе оценки), причем все они были в возрастной категории до 80 лет. У остальных ограничения были относительными (3-5 баллов) (рис.35).
Степень ограничений к выполнению операции у пациентов первой группы (кол-во наблюдений). В предоперационном периоде проводили клиническое обследование и коррекцию выявленных нарушений, что у пациентов первой группы заняло в среднем 4,5 ± 0,3 дня. С учетом организационных задержек, связанных с определением приоритета экстренных и срочных операций, занятостью операционных, средний предоперационный койко-день в первой группе составил 5,9 ± 0,3 дней. Следует особо отметить, что средний предоперационный койко-день у пациентов старше 80 лет был в 1,3 раза ниже, чем у других пациентов первой группы наблюдения (р 0,01). Это вызвано тем, что с возрастом резко увеличивается опасность гипостатических осложнений, и остеосинтез у таких пациентов мы рассматривали как операцию по жизненным показаниям, выполняя ее в срочном порядке сразу же после заверения минимально необходимых клинического обследования и предоперационной подготовки. Чем тяжелее было общее состояние пациента, тем более срочными мы считали показания к операции. Малая травматичность и быстрота выполнения остеосинтеза с использованием фиксатора PFN-A позволила в этих случаях не превышать допустимую степень операционного риска (рис.36).
Показатели гемоглобина до операции у пациентов первой группы составили в среднем 114,4 ± 6,5 г/л, причем в старшей возрастной группе (свыше 80 лет) этот средний показатель составил 106,3 ± 7,3 г/л, в средней (от 70 до 80 лет) — 113,3 ± 5,4 г/л, а в «младшей» (до 70 лет) - 124,8 ± 6,2 г/л. Вторая группа наблюдения.
В группу вошли 168 пациентов с переломами вертельной области типа 31-А по классификации AO/ASIF, при этом преобладали переломы 31-А2. Средний возраст пациентов составил 72,1 ± 2,1 лет с преобладанием пациентов возрастной группы от 70 до 80 лет (рис.37.) Рисунок 37. Распределение пациентов второй группы по характеру перелома и возрасту. В группе преобладали пациенты с ограниченной двигательной активностью (36,3 %), а средний балл составил 2,29, что так же находится в данном диапазоне оценки (табл.16). Таблица 16. Двигательная активность пациентов второй группы до получения травмы. Двигательная активность Менее 70 лет От 70 до 80 лет Свыше 80 лет Всего Высокая (4 балла) 19(29,7%) 6 (8,2 %) - 25(14,9%) Средняя (3 балла) 22 (34,4 %) 17(23,3%) 4 (12,9 %) 43 (25,6 %) Ограниченная (2 балла) 17(26,6%) 33 (45,2 %) 11 (35,5%) 61 (36,3 %) Низкая (1 балл) 6 (9,3 %) 16(21,9%) 11 (35,5%) 33(19,6%) Крайне низкая (0 баллов) - 1 (1,4%) 5(16,1 %) 6 (3,6 %) Всего пациентов 64(100%) 73(100%) 31 (100%) 168(100%) Средний балл 2,84 2,15 1,45 2,29 Различия среднего балла активности в возрастных группах достоверны (х2 X2 [0,01]). В то же время, пациенты «младшего» возрастного диапазона (до 70 лет) отличались до получения травмы более высокой двигательной активностью, а «старшего» (свыше 80 лет) - более низкой, что отразилось на среднем балле, который у пациентов старше 80 лет был ниже, чем у пациентов до 70 лет, в 1,96 раза (р 0,001).
Первая группа наблюдения (остеосиитез фиксатором PFN-A)
После выполненной операции прослежены результаты лечения 352 пациентов первой группы.
Активизация пациентов первой группы проводилась с первого же дня послеоперационного периода. Ее результат определялся исключительно степенью выраженности соматической патологии, а также физическими кондициями пациента и его способностью к конструктивному сотрудничеству в раннем послеоперационном периоде. Выполненный остеосинтез мы считали достаточно стабильным, чтобы разрешить сразу после операции нагрузку на оперированную ногу, однако ортостатические нарушения, слабость, головокружение, повышение артериального давления в ряде случаев не позволили пациентам начать самостоятельно ходить уже в первые сутки послеоперационного периода. В четырех наблюдениях пациентки в течение 2-3 дней вообще отказывались вставать с постели, так как испытывали страх и были психологически не готовы к активной ходьбе.
Роль факторов, ограничивающих возможности активизации, увеличивалась в соответствии с возрастом и была наибольшей в старшей возрастной группе. Поэтому можно считать, что преклонный возраст пациентов являлся неблагоприятным прогностическим фактором, не способствующим ранней активизации. Хотя сроки нашего наблюдения были не менее 1 года, максимальный результат по восстановлению ходьбы у всех пациентов был достигнут не позже, чем через 6 недель, и впоследствии уже не улучшался (табл. 17).
Таким образом, после операции так и не стали нагружать оперированную ногу 24 пациента, ограниченно нагружали 55 человек и нагружали полностью (ходьба с тростью или без нее) - 273 пациента (р 0,001) (рис.49). Рисунок 49. Достигнутая степень нагрузки на оперированную ногу у пациентов первой группы.
Комментируя данный результат, следует отметить, что все пациенты с низкой и крайне низкой физической активностью (всего таких пациентов в первой группе наблюдения было 28,7 %, в основном они были в возрасте старше 80 лет) до получения травмы или вообще не ходили, или пользовались для ходьбы дополнительными приспособлениями (ходунками или тростью).
Помимо конечного результата проводимой в послеоперационном периоде активизации пациентов очень важным показателем являлись сроки, в течение которых этот результат был достигнут. Как уже говорилось, при остео-синтезе конструкцией PFN-A, мы считали допустимой полную нагрузку на оперированную ногу в первые же сутки после операции. Такая активизация проходила достаточно комфортно, так как не содержала практически никаких запретов и имела ограничения только из-за физических кондиций пациента. Это позволило проводить раннюю активизацию даже пациентам, не способным в силу возрастных изменений психики или физической слабости адекватно выполнить рекомендацию ограничения нагрузки на оперированную ногу -такого ограничения просто не было (табл.19). Таблица 19. Средние сроки активизации пациентов первой группы в послеоперационном периоде (суток); п - количество наблюдений
Двигательная активность Менее 70 лет От 70 до 80 лет Свыше 80 лет Среднийпоказательв группе Самостоятельно встает рядом с кроватью 1,7 (п = 102) 2,4 (п = 141) 2,5 (п = 108) 2,2 (п = 351) Ходит с ходунками с дозированной нагрузкой на оперированную ногу 2,2 (п = 101) 3,2 (п = 137) 4,4 (n = 84) 3,2 (п = 322) Ходит с тростью 14,2 (п = 93) 18,5 (п= 112) 21,3 (п = 68) 17,7 (п = 273) Ходит без вспомогательных приспособлений 25,3 (п = 66) 25,8 (n = 60) 28,9 (п = 16) 25,9 (п= 142)
Обращает на себя внимание, что начальный период активизации (обучение ходьбе на ходунках) у всех пациентов завершался в течение первой недели, а средний срок составил 3,2 ± 0,2 суток. Это означало, что пациент уже может передвигаться без посторонней помощи. Обучение пациентов первой группы ходьбе с тростью задерживалось из-за их физической слабости, головокружений, страха. Мы не форсировали этот процесс, считая, что самостоятельная ходьба с ходунками — вполне достаточный уровень физической активности для того, чтобы избежать или значительно снизить опасность угрожающих жизни осложнений, связанных с вынужденным пребыванием в постели, гиподинамией. В большинстве случаев пациенты переходили к ходьбе с тростью примерно после снятия швов (на 13-15 сутки), и только в старшей возрастной группе этот процесс занимал в среднем чуть больше трех недель. Ходьбе без вспомогательных приспособлений обучились после операции 40,4 ±2,1 % пациентов в средние сроки, не превышающие даже в старшей возрастной группе 1 месяца.
Особый интерес представляет оценка результатов лечения, основанная на восстановлении той степени физической активности, на которую пациенты преіендовали перед его началом (по результатам анкетирования).
Таким образом, средний показатель желаемого пациентами первой группы уровня физической активности, определенный перед операцией методом анкетирования, составил 2,01 баллов, а достигнутый - 2,15 балла (на 0,14 больше, р 0,01), то есть результат превзошел ожидания пациентов. При этом на 7 случаев больше, чем это было высказано в пожеланиях, был достигнут высокий уровень физической активности, и на 7 случаев больше -средний уровень, то есть те уровни, которые позволяют человеку достаточно уверенно обслуживать себя, не нуждаясь в посторонней помощи.
Пребывание пациентов в стационаре после операции определялось не только медицинскими показаниями (необходимость компенсации соматических заболеваний), но и в определенной степени - со 88 циальными факторами, связанными со сложностью выписки одиноких пожилых людей, требующих постороннего ухода.
По результатам проведенной операции в ряде случаев было допустимо направлять пациентов на амбулаторное лечение уже на 4-5 сутки послеоперационного периода (после того, как они освоят ходьбу с ходунками), однако на практике этого не происходило. Реально у большинства пациентов срок выписки был ориентирован на срок снятия швов (12-14 сутки). В то же время, 45 человек (12,8 ±1,6 %) были направлены на амбулаторное наблюдение в течение первых 10 дней после операции (на 7-9 сутки). Средний послеоперационный койко-день у пациентов первой группы составил 15,4 ±1,6 (табл.20).
Статистический анализ показывает, что у пациентов свыше 80 лет предоперационный койко-день достоверно ниже, чем у пациентов других возрастных категорий (соответственно на 1,5 и 1,6 дней; р 0,01), а послеоперационный койко-день - достоверно выше (соответственно на 6,4 и 3,9 дней; р 0,01). Это обусловлено тем обстоятельством, что у лиц старческого возраста мы стремились максимально сократить предоперационную подготовку, выставляя в ряде случаев срочные показания к операции с целью быстрейшей активизации. В послеоперационном периоде, наоборот, в силу физической слабости, сопутствующей соматической патологии активизация у этих пациентов проходила труднее и дольше.
Рентгенологический контроль осуществляли в динамике. Миграция фиксатора отмечена в одном случае, который более подробно будет описан в разделе 4.3. В двух случаях на фоне отсутствия точной репозиции костных отломков при переломах типа 31-A3 через 6 месяцев отсутствовали признаки костной консолидации перелома. Вместе с тем, пациенты ходили, полностью нагружая оперированную ногу, периодически пользуясь тростью и ощущая умеренную боль в вертельной зоне. Нагрузка была продолжена, и к 10 месяцам костная консолидация наступила.
В остальных 349 случаях (99,1 ± 0,6 %) пациенты после выписки из стационара особых жалоб не предъявляли, процесс их реабилитации протекал без каких-либо отклонений. Контрольные рентгенограммы таким пациентам выполняли через 6 месяцев, и на них была констатирована консолидация переломов. Рентгенограммы, выполненные через 1 год, показали отсутствие миграции фиксатора, полную перестройку костной мозоли.
