Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Состояние вопроса по данным литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 23
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 23
2.2 Методы инструментального обследования 29
Глава 3. Способы внешней и внутренней стабилизации повреждений шейного отдела позвоночника 54
Глава 4.Результаты обследования больных с повреждениями шейного отдела позвоночника в позднем периоде 70
4.1. Нейро-ортопедические последствия травмы шейного отдела позвоночника в позднем периоде 70
4.2. Отдаленные результаты лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника 87
Заключение 97
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список использованной литературы 104
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Методы инструментального обследования
- Нейро-ортопедические последствия травмы шейного отдела позвоночника в позднем периоде
- Отдаленные результаты лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника
Введение к работе
В структуре травматизма опорно-двигательной системы отмечается постоянный рост удельного веса больных с позвоночно-спинномозговой травмой. К наиболее тяжелым из них относится повреждение шейного отдела позвоночника (Я.Л. Цивьян с соавт., 1982; И.Р.Воронович, 1984; А.И. Процен-ко, 1999; А.Г. Аганесов, 2000). Тяжесть повреждения обусловлена анатомическими особенностями строения шейного отдела - узкий позвоночный канал, большая подвижность позвоночно-двигательных сегментов (Niels Egund,1995).
В остром периоде травмы шейного отдела позвоночника основной целью лечения являются восстановление нормальных топографо-анатомических соотношений между позвоночником и спинным мозгом, опо-роспособности позвоночника и устранение причин, приводящих к сдавлению содержимого позвоночного канала (А.В.Басков, 2003). Это достигается путем внутренней стабилизации позвоночника после репозиции деформированной его части хирургическим путем или внешней стабилизацией. Выбор рационального метода стабилизации у больных с неосложненной травмой шейного отдела позвоночника все еще остается сложной задачей. Хотя известно, что немедленно достигаемый результат по стабилизации травматических повреждений шейного отдела позвоночника не всегда гарантирует отличный и длительный клинический эффект. В дальнейшем могут возникнуть вторичные смещения, которые не были ранее устранены и достаточно хорошо зафиксированы. Вторичная нестабильность, возникающая вследствие развивающихся посттравматических дегенеративных процессов, вовлекает в патологический процесс сосудистые и невральные структуры, что ведет к прогредиентному течению позднего периода травмы шейного отдела (И.М.Иргер,1972; А.Н. Горячев, 1986). По данным White (1984), В.Г. Нинель (1982), Л.Я. Лившиц (1976) и др. примерно 60-70 % больных, перенесших травму шейного отдела позвоночника, обращаются за медицинской помощью в связи с возникающими в поздние сроки неврологическими осложнениями.
5 Мало внимания уделяется последствиям повреждений шейного отдела позвоночника у больных с исходно сопоставимым неврологическим статусом групп D и Е по классификации ASIA.
Все это обусловливает актуальность данной проблемы, делает необходимым более глубокое исследование как ортопедических, так и неврологических последствий повреждений шейного отдела позвоночника у больных с исходно сопоставимым неврологическим статусом групп D и Е.
Цель исследования - улучшить диагностику и выбор патогенетического лечения больных с травмами шейного отдела позвоночника на основе изучения нейро-ортопедических последствий. Задачи исследования:
Провести ретроспективный анализ последствий травм шейного отдела позвоночника при различных методах лечения по материалам клиники ИПО БГМУза1996-2003гг.
Изучить особенности ортопедических нарушений при различных повреждениях позвоночно-двигательных сегментов.
Изучить функциональное состояние спинного мозга с использованием нейрофизиологических методик у больных с повреждениями шейного отдела позвоночника групп D и Е (по ASIA) в позднем периоде травмы.
Изучить особенности кровотока в вертебрально-базилярном бассейне у больных с повреждениями шейного отдела позвоночника групп D и Ев позднем периоде травмы в условиях новых структурно- функциональных стереотипов.
Изучить клиническую эффективность лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника с учетом нейро-ортопедических последствий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Повреждения шейного отдела позвоночника сопровождаются сложным спектром патомеханических нарушений. Достигаемый в остром периоде
травмы результат стабилизации не всегда является гарантией длительного клинического эффекта - в позднем периоде травмы возникает явная или скрытая структурная несостоятельность позвоночника.
В структуре травм шейного отдела позвоночника преобладают осложненные повреждения с первичным поражением спинного мозга и его элементов, той или иной степени выраженности. Это доказано применением нейрофизиологических методов исследования электромиографии (ЭМГ), сомато-сенсорных вызванных потенциалов (СВП), которые регистрируют посттравматическую миелопатию у больных даже при клинически очевидном отсутствии неврологического дефицита.
При травмах шейного отдела позвоночника вследствие сложного анатомического его строения возможно возникновение синдрома компрессии вертебральных сосудов, что в позднем периоде травмы проявляется изменениями гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне.
Научная новизна
Исследование ортопедических последствий у больных в позднем периоде травм шейного отдела позвоночника выявило синдром динамической компрессии вертебральных артерий и нарушение стабильности в поврежденных сегментах.
Впервые неинвазивно исследованы состояние компремированных проводников спинного мозга и компенсаторные механизмы при различных клинически манифестных неврологических состояниях в позднем периоде повреждений шейного отдела позвоночника.
Использование методов ЭМГ и СВП определяет недостаточность компенсаторных механизмов сегментарных и проводящих сенсорных путей спинного мозга при субклинических проявлениях у больных с повреждениями шейного отдела позвоночника.
7 Практическая значимость
Нейрофизиологический мониторинг изменений функционального состояния спинного мозга в позднем периоде неосложненной травмы шейного отдела позвоночника повышает качество прогностической оценки при ведении этой группы больных. Неинвазивные методы исследования (СВП, ЭМГ, УЗДГ) дают необходимую информацию о тяжести посттравматической мие-лопатии у больных с неосложненной травмой шейного отдела позвоночника после проведения внешней или внутренней стабилизации и могут быть использованы в стандартном комплексе обследования, для профилактики неврологических осложнений, а также достижения стойкой ремиссии, что может способствовать улучшению качества жизни данной категории больных. Изменения следует учитывать при подборе нейротропных препаратов для реабилитации данной категории больных.
Разработка и реализация темы диссертации
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения научного исследования доложены на республиканских съездах, симпозиумах, конференциях травматологов-ортопедов и протезистов Республики Башкортостан в Уфе в 2002, 2003, 2004 годах. Проведены сообщения на заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов и протезистов в РБ в 2003 и 2004 годах.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Изданы методические рекомендации (1), учебное пособие (1).
8 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 рисунками и 7 таблицами, содержит 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 120 отечественных и 107 иностранных источников.
Общая характеристика клинических наблюдений
Наряду с оценкой реализации предоперационного проекта, как то эффективность и глубина декомпрессии, степень редукции и другие, важнейшее значение имеет объективный анализ соотношения имплантат-кость, наиболее демонстративно взаимодействие которых определяется при лучевом исследовании (Emery S.E., Fisher R.S., Bohlman H.H., 1997). Большинство современных фиксирующих конструкций работают по принципу опорности на нейтральных позвонках. Эффект шунтирования основан на переносе силовых воздействий на наиболее прочную часть нейтральных позвонков, каковыми являются внутрикостные винты, которые проводятся по строго заданной траектории. Малейшие отклонения от заданной траектории и глубины могут вызвать конфликт с жизненно важными органами: спинной мозг, корешки, конский хвост, артерии, сосудистые коллекторы (Cahill D.W., 1996). В силу этого одним из ключевых критериев является корректность расположения опорных винтов в нейтральных позвонках. Важнейшим фактором состоятельности фиксирующе-шунтирующей системы служит остеоинтегративность. Соотношение металл-кость отражает степень стабильности данного перехода. Появление зоны резорбции и склеротического барьера свидетельствует о микроподвижности и нестабильности такого перехода. Другим ключевым моментом эффективности реализации хирургических технологий следует признать степень редукции позвоночного столба (Х.А. Мусалатов, Д.Н. Дзукаев, Н.Н Николаев, 1997). Предложенные критерии патомеханических нарушений объективно отражают наличие и степень патологического кифоза, сдвига, устранение или сохранение компрессии. Одним из решающих факторов эффективности оперативного вмешательства служит реализация реконструктивного этапа, который определяется по траекторий костного трансплантата, оптимальности его расположения (ориентация ближе к оси позвоночника). При этом важнейшим критерием в этом смысле становится остеоинтеграция с костным ложем в телах нейтральных позвонков (Benzel Е.С., 1995; Brown J.A., 1988). Наличие зоны разрежения, склероза и отсутствие напластываю-щей костной мозоли говорит о секвестрации трансплантата. Отсутствие этих признаков отражает формирование ползучего регенерата с остеоиндуктив-ным действием аутостатического трансплантата.
В итоге анализа результативности хирургического воздействия в лучевом изображении должны обрести описание эффективность и полнота декомпрессии, состояние эпидурального пространства (передней, задней, боковых камер), состоятельность или формирование синостоза и эффективность реализации фиксирующе-шунтирующих свойств имплантата.
В отдаленные сроки после хирургического лечения большое значение имеет системное определение локомоторных реакций в условиях новых структурно-функциональных стереотипов (Г.С. Юмашев, А.И. Проценко, 1980). Состоявшийся синостоз, как правило, трех позвоночно-двигательных сегментов, диктует благоприобретенную локомоцию. Иногда она реализуется в феномене гипермобильности вышележащего сегмента, реже - нижележащего сегмента. Адекватное раннее раскрытие этого качества очерчивает лечебное воздействие и объективно оценивает его клиническую манифестацию. Актуально это еще и потому, что зачастую клиницистами это понятие подменяется несостоятельностью синостоза. Важным прогностическим критерием может быть динамическая картина этой гипермобильности (А.И. Проценко, М.И. Томский, 1997).
Изучение отдаленных результатов лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой позволило установить высокую эффективность одно- и двухэтапных редукционно-стабилизирующих и декомпрессивных вмешательств, которые могут быть рекомендованы для широкого клинического применения (А.Ю. Мушкин, А.Н. Коваленко, Е.Ю. Шапкова, 1998). Кроме того, выполняемый при этом замещающий межтеловой спонди-лодез создает наилучшие условия для формирования костного блока, что, как известно, является обеспечением стабильности пораженного позвоночно-двигательного сегмента (White А.А., 1975). Образование костного блока стабилизированных сегментов рассматривают как достижение ортопедического эффекта операции.
Биомеханическая оценка способов спондилодеза показала их высокую надежность к статическим и динамическим нагрузкам в пределах физиологических параметров, что позволило сократить сроки иммобилизации позвоночника и приступить к реабилитации больных в ближайшие сроки после операции.
К сожалению, немедленно достигаемый результат по стабилизации травматических повреждений шейного отдела позвоночника не всегда гарантирует отличный и длительный клинический эффект (Д.Е. Яриков, И. Н.Шевелев, А.В. Басков, 1999). Передний спондилодез, является по сути одним из видов артродеза. Из опыта ортопедии известно, что артродез одного сустава может вызвать компенсаторные изменения статики и биомеханики сочетанных суставов и быть причиной дегенеративного процесса в них.
Таким образом, оценка структурно-функциональных стереотипов позвоночника и скелета в целом наиболее целесообразна на системном уровне. Интегративный подход позволяет не только определить характер первичной дуги искривления, но и представить степень реализации локомоторных реакций в целом и очертить прогноз. Баланс структурно-функциональных стереотипов определяет степень адаптированности субъекта и очерчивает границу «здоровье-болезнь».
Наиболее достоверным и доступным методом оценки подобных стереотипов, безусловно, являются лучевые методы: MPT, КТ, рентгенография, -которые отражают это качество на системном уровне. Однако и эти методы имеют определенные границы разрешающих возможностей (А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, 1985). Статичность изображения не всегда дает возможность усмотреть динамику процесса и требует мобилизации мыслительных способностей врача, осуществляющего лучевой поиск. Широта знаний клинических и параклинических методов исследования и характеризует качество диагностики (А.Б. Ситель, Г.Н. Авакян, А.С. Белицкий, 1990).
В то же время, владение показателями функциональных электрофизиологических методов исследования, их унифицированными характеристиками значительно облегчает динамическую оценку состояния больного, что в совокупности с лучевыми методами с большой достоверностью объективизирует динамический мониторинг структурно-функциональных стереотипов конкретного больного. Это чрезвычайно важно не только в определении эффективности реализации хирургических технологий, но и в анализе объективного состояния здоровья пациента в целом. Следовательно, давать заключение о наличии у больных скрытой нестабильности целесообразно по совпадению наиболее типичных клинических синдромов с данными рентген-функционального и электрофизиологических методов обследования (Levy W.J., 1987; Synek V.M., 1987; Simpson R.K., Jr, Blackburn J.G., Martin H.F., 3rd, Katz S. 1983; Treede R.D., 2003).
Современная клиническая практика должным образом оценила значимость ультразвуковой допплерографии сосудов вертебрально- базилярной системы, элетронейромиографии, соматосенсорных вызванных потенциалов (Е.Б. Куперберг, 1998).
Методы инструментального обследования
Диагностика патологии позвоночника базируется на лучевых методах исследования. Для выявления локализации, распространенности процесса и характера патологии, а также оценки состояния позвоночника в целом нами применялась стандартная рентгенография (Есиновская Г.Н., 1973).
С целью определения функционального состояния сегментов после операций и консервативного лечения, а также выявления нарушений фиксирующей и амортизационной способностей межпозвоночных дисков, всем больным выполнялась функциональная рентгенография в боковой проекции при максимальном сгибании и разгибании шеи исследуемого в сагиттальной плоскости.
Для отличия от патологических деформаций важно провести «функциональную» рентгенографию, так как в норме локальные выпрямления и ограниченные кифозы при максимальном сгибании и максимальном разгибании устраняются, а объем движения двигательного сегмента не выходит за пределы нормальных колебаний.
При помощи «функциональной» рентгенографии обнаруживается раннее нарушение функций суставов, предшествующих улавливаемым морфологическим изменениям. По отношению к шейному отделу позвоночника удается выявить разнообразные формы начального нарушения функции. К ним относятся: гиперфлексия пораженного двигательного сегмента при максимальном сгибании в сочетании с нормальной или сниженной подвижностью при максимальном разгибании, нормальная или ослабленная функция при максимальном сгибании при отсутствии смещения позвонков при максимальном разгибании. Задачей «функциональной» рентгенодиагностики является также установление связи между тяжестью нарушения функции и различными видами и степенями поражения суставных концов костей, а также изучения приспособительных реакций и механизмов компенсации нарушенных функций.
Методика рентгенологического исследования функции шейного позвоночника предложена Bakke в 1931 г. В 1954 г. Albers произвел рентгенологическое исследование функции шейного отдела позвоночника у 18 здоровых человек и пытался найти более рациональные способы оценки функции шейного отдела. В дальнейшем ряд авторов использовал «функциональную» рентгенографию позвоночника для выявления начальных проявлений инво-лютивного процесса и некоторых заболеваний (Albers, 1954; Buetti-Baume. 1954; Ф.Д. Подольский, 1959; Я.Ю. Попелянский, 1962, и др.).
Применяли следующую методику «функциональной» рентгенографии шейного отдела позвоночника: для производства бокового снимка при максимальном сгибании шеи, исследуемый садится на стул, спиной плотно прикасается к спинке, руками держится за сиденье. Шея предельно сгибается до приведения подбородка к груди. Верхний край кассеты находится на один поперечный палец выше верхнего края ушной раковины, задний край кассеты на три поперечных пальца кзади от кожной границы шеи; диафрагмированный центральный пучок излучения направляется перпендикулярно к кассете на середину шейного отдела позвоночника на один палец кзади угла нижней челюсти (расстояние « источник- пленка» - 150 см); на установке РУМ- 110 напряжение 69- 75 кв, сила тока бОма, выдержка 0.5 сек . При производстве снимка в боковой проекции при максимальном разгибании шеи исследуемый остается в том же положении, но предельно сгибает шею назад. Центральный луч направляется перпендикулярно к кассете на три поперечных пальца кзади от угла нижней челюсти. Технические условия не изменяются.
В комплексном обследовании больных придавалось большое значение рентгенологическому исследованию основных биомеханических характеристик межпозвоночных дисков и состояния позвоночно-двигательного сегмента в условиях новых структурно-функциональных стереотипов. Степень и локализация функциональной и статической нестабильности в области межтелового спондилодеза, а также у больных перенесших неосложненную травму шейного отдела устанавливались при функциональной рентгенографии (И.Л. Тагер,1983; О.Я. Суслова и соавт., 1984 и др.). Функциональная рентгенография позволяет дифференцировать патологические смещения от индивидуальной чрезмерной физиологической подвижности при слабости связочного аппарата. Если смещение сохраняется в положении сгибания (для задних подвывихов) и разгибания (для передних подвывихов), то оно признается патологическим (Gelehrter и Vittali, Jacobson и Bleecker, Pesa и др.). Устанавливались также различные ортопедические последствия и осложнения в виде кифоза, кифо-сколиоза. Для оценки двигательной функции позвоночно-двигательного сегмента пользовались методикой Н.Б Пудовой и М.А Хаджиева (1968) определяли два вида смещения для каждого двигательного сегмента позвоночника отдельно: скольжение позвонков и угловое отклонение.
Скольжения тел позвонков мы относим к ранним рентгенологическим проявлением нестабильности и считаем смещение больше 2 мм патологическим. Определялись также рентгенологические признаки остеохондроза.
Следующим этапом в уточнении степени повреждения является компьютерная томография ( А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, 1985). Стало реальностью точное предоперационное проектирование, более адекватным контроль эффективности операции (рис. 2.11).
Новые возможности в визуализации внутриканальных структур, пара-вертебральных мягких тканей открыла магнитно-резонансная томография. При МРТ исследованиях шейного отдела позвоночника оценивалось состояние спинного мозга, сужение ликворных пространств, физиологический лордоз, форма тела позвонков, формы суставных отростков. В аксиальных проекциях оценивалось наличие ротации позвонковых сегментов, деформация позвоночного канала.
Этот метод привлекателен также отсутствием лучевой нагрузки на пациента, позволяет производить исследования в сосудистом режиме (рис. 2.12).
При травме позвоночника позвоночные артерии (ПА) могут повреждаться в нескольких топографо-анатомических зонах, вследствие анатомофизиологических особенностей: позвоночные артерии на уровне С6 позвонка вступают в костный канал, в котором продолжают путь в вертикальном направлении до выхода из поперечного отростка С1 позвонка. Затем, огибая заднюю часть атланта, обе ПА вступают в полость черепа и у заднего края варолиева моста вливаются в непарную основную артерию.
Нейро-ортопедические последствия травмы шейного отдела позвоночника в позднем периоде
При игольчатом ЭМГ m. Abduc. Pol.Br.L. (С8, ТЫ) с обеих сторон определяется спонтанная активность в виде ПФ и ПОВ. Регистрируются крупные ПДЕ. При исследовании F-волн с двух сторон, полученных при стимуляции n.medianus. Отмечается резкое повышение амплитуды преимущественно справа. Заключение: данные соответствуют выраженному поражению передних рогов спинного мозга на уровне шейных сегментов. Для поражения мотонейрона на уровне передних рогов спинного мозга характерно появление в покое фасцикуляций. Выявление ПОВ свидетельствует о более давнем и более тяжелом патологическом процессе. Таким образом, использование ЭМГ позволяло зарегистрировать изменения состояния нервно-мышечного аппарата, которые установить другими методами исследования не представляется возможным. Применение ее в позднем периоде травматической болезни способствовало определению функционального состояния сегментарного аппарата спинного мозга ( Б.М. Гехт, Л.Р. Зенков, 1997).
Однако методы электромиографии дают ограниченную информацию о проводящих системах спинного мозга, что существенно снижает их эффективность при оценке уровня и распространенности спинального пораЫешше возможности в оценке функционального состояния спинного мозга появились в последнее десятилетие в связи с развитием метода регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (СВП). В клинической диагностике используются СВП периферических нервов, спинного и головного мозга (Young W., 1982; York D.H., 1985; Wu Q., Garcia-Larrea L., Mertens P., Beschet A., Sindou M., Mauguiere F., 1999). Соматосенсорные вызванные потенциалы (СВП) представляют собой электрические ответы нервных клеток и их отростков на раздражение соматических рецепторов (Wood С, Allison Т., 1981; May D.M., Jones S.J., Crockard Н.А., 1996). Коротколатентные (или ранние) ответы с ЛП до 50 мс фиксируют момент прихода в кору больших полушарий афферентного возбуждения по соматосенсорным путям. Коротколатентные ответы непосредственно связаны с функцией передачи сомато-сенсорной афферентации и, следовательно, с проводниковой функцией спинного мозга, что важно для оценки его функционального состояния (Lorenz J., Hansen Н.С., Kunze К. Bromm В., 1996).
Для записи СВП использовалась нейрофизиологическая система Viking Quest (Nicolet, США). СВП регистрировались с применением так называемых искусственных видов стимуляции - электрических импульсов, приводящих к возбуждению наиболее миелинизированных волокон периферических нервов (кожной и подкожной тактильной чувствительности, мышечные афференты и двигательные аксоны такого же диаметра).
Соблюдались общие требования к проведению исследования СВП (Powers S.K., Bolger С.А., Edwards M.S., 1982). Исследования проводились в затемненном помещении при отсутствии каких-либо внешних раздражителей. Больные были проинструктированы о целях и задачах исследования, во время исследования были максимально расслабленны, глаза были закрыты при состоянии бодрствования. Запись производилась с использованием поверхностных чашечковых электродов. Для уменьшения импеданса кожа обрабатывалась абразивом, для лучшего проведения использовалась электропроводная паста. Абсолютные значения импеданса не превышали 5-7 кОм, разница между референтными и активными электродами не превышала 1,5 кОм. Заземляющий электрод располагался на стимулируемой конечности прокси-мальнее стимулирующих электродов. Для исследования СВП верхних конечностей использовалась стимуляция п. medianus. Срединный нерв стимулировали на запястье. Использовались накожные дисковые электроды. Катод (отрицательный полюс) располагался между сухожилиями m. palmaris longus и т. flexor сафі radialis в зоне проекции нерва, а анод (положительный полюс) на 2-3 см дистальнее на запястной складке. Длительность стимула составляла 0.2-0.3 мс. Интенсивность подбиралась таким образом, чтобы вызывать стабильное движение первого пальца кисти на 1-2 см. Частота стимуляции варьировала от 3 до 8 Гц, обычно - 5 Гц (Verroust et al.,1990; Guerit J., 1993).
Для подтверждения воспроизводимости вызванных потенциалов производили повторение теста как минимум дважды в одних и тех же условиях. Затем трассы с полученными вызванными потенциалами накладывали друї на друга, при этом латентности и амплитуды должны были совпадать. Совпадение потенциалов, полученных при четном и нечетном стимуле, являлось критерием воспроизводимости вызванных потенциалов.
При стимуляции срединного нерва на запястье первым, надежно регистрируемым потенциалом являлся потенциал плечевого сплетения, записываемый при расположении активного электрода в точке Эрба (3 см выше ключицы по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) со стороны стимулируемой конечности с референтом в любой относительно неактивной области. Потенциал плечевого сплетения представлял собой 2-х фазное позитивно-негативное отклонение, обозначаемое N9 (Рис.2.25).
Отдаленные результаты лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника
При игольчатом ЭМГ m. Abduc. Pol.Br.L. (С8, ТЫ) с обеих сторон определяется спонтанная активность в виде ПФ и ПОВ. Регистрируются крупные ПДЕ. При исследовании F-волн с двух сторон, полученных при стимуляции n.medianus. Отмечается резкое повышение амплитуды преимущественно справа. Заключение: данные соответствуют выраженному поражению передних рогов спинного мозга на уровне шейных сегментов. Для поражения мотонейрона на уровне передних рогов спинного мозга характерно появление в покое фасцикуляций. Выявление ПОВ свидетельствует о более давнем и более тяжелом патологическом процессе.
Таким образом, использование ЭМГ позволяло зарегистрировать изменения состояния нервно-мышечного аппарата, которые установить другими методами исследования не представляется возможным. Применение ее в позднем периоде травматической болезни способствовало определению функционального состояния сегментарного аппарата спинного мозга ( Б.М. Гехт, Л.Р. Зенков, 1997).
Однако методы электромиографии дают ограниченную информацию о проводящих системах спинного мозга, что существенно снижает их эффективность при оценке уровня и распространенности спинального пораЫешше возможности в оценке функционального состояния спинного мозга появились в последнее десятилетие в связи с развитием метода регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (СВП). В клинической диагностике используются СВП периферических нервов, спинного и головного мозга (Young W., 1982; York D.H., 1985; Wu Q., Garcia-Larrea L., Mertens P., Beschet A., Sindou M., Mauguiere F., 1999). Соматосенсорные вызванные потенциалы (СВП) представляют собой электрические ответы нервных клеток и их отростков на раздражение соматических рецепторов (Wood С, Allison Т., 1981; May D.M., Jones S.J., Crockard Н.А., 1996). Коротколатентные (или ранние) ответы с ЛП до 50 мс фиксируют момент прихода в кору больших полушарий афферентного возбуждения по соматосенсорным путям. Коротколатентные ответы непосредственно связаны с функцией передачи сомато-сенсорной афферентации и, следовательно, с проводниковой функцией спинного мозга, что важно для оценки его функционального состояния (Lorenz J., Hansen Н.С., Kunze К. Bromm В., 1996).
Для записи СВП использовалась нейрофизиологическая система Viking Quest (Nicolet, США). СВП регистрировались с применением так называемых искусственных видов стимуляции - электрических импульсов, приводящих к возбуждению наиболее миелинизированных волокон периферических нервов (кожной и подкожной тактильной чувствительности, мышечные афференты и двигательные аксоны такого же диаметра).
Соблюдались общие требования к проведению исследования СВП (Powers S.K., Bolger С.А., Edwards M.S., 1982). Исследования проводились в затемненном помещении при отсутствии каких-либо внешних раздражителей. Больные были проинструктированы о целях и задачах исследования, во время исследования были максимально расслабленны, глаза были закрыты при состоянии бодрствования. Запись производилась с использованием поверхностных чашечковых электродов. Для уменьшения импеданса кожа обрабатывалась абразивом, для лучшего проведения использовалась электропроводная паста. Абсолютные значения импеданса не превышали 5-7 кОм, разница между референтными и активными электродами не превышала 1,5 кОм. Заземляющий электрод располагался на стимулируемой конечности прокси-мальнее стимулирующих электродов. Для исследования СВП верхних конечностей использовалась стимуляция п. medianus. Срединный нерв стимулировали на запястье. Использовались накожные дисковые электроды. Катод (отрицательный полюс) располагался между сухожилиями m. palmaris longus и т. flexor сафі radialis в зоне проекции нерва, а анод (положительный полюс) на 2-3 см дистальнее на запястной складке. Длительность стимула составляла 0.2-0.3 мс. Интенсивность подбиралась таким образом, чтобы вызывать стабильное движение первого пальца кисти на 1-2 см. Частота стимуляции варьировала от 3 до 8 Гц, обычно - 5 Гц (Verroust et al.,1990; Guerit J., 1993).
Для подтверждения воспроизводимости вызванных потенциалов производили повторение теста как минимум дважды в одних и тех же условиях. Затем трассы с полученными вызванными потенциалами накладывали друї на друга, при этом латентности и амплитуды должны были совпадать. Совпадение потенциалов, полученных при четном и нечетном стимуле, являлось критерием воспроизводимости вызванных потенциалов.
При стимуляции срединного нерва на запястье первым, надежно регистрируемым потенциалом являлся потенциал плечевого сплетения, записываемый при расположении активного электрода в точке Эрба (3 см выше ключицы по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) со стороны стимулируемой конечности с референтом в любой относительно неактивной области. Потенциал плечевого сплетения представлял собой 2-х фазное позитивно-негативное отклонение, обозначаемое N9 (Рис.2.25).
![Возрастные рентгенологические особенности поясничного отдела позвоночника у больных ахондроплазией до и после удлинения нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4328/181747.png "Возрастные рентгенологические особенности поясничного отдела позвоночника у больных ахондроплазией до и после удлинения нижних конечностей [Электронный ресурс] Новикова Ольга Степановна")
![Диагностика и лечение дискогенной хронической боли в спине при деструктивно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4466/207611.png "Диагностика и лечение дискогенной хронической боли в спине при деструктивно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Гильманов Гумер Зарипович")