Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Особенности анатомии проксимального отдела большеберцовой кости 14
1.2 Биомеханика повреждения 18
1.3 Классификация переломов проксимального отдела большеберцовой кости 20
1.3.1 Классификация AO/ASIF 21
1.3.2 Классификация Schataker и ее соотношение с классификацией AO/ASIF 24
1.4 Современные методы малоинвазивного остеосинтеза переломов плато большеберцовой кости 31
1.4.1 Артроскопически контролируемый чрескожный остеосинтез винтами (ААРО) 31
1.4.2 Артроскопически контролируемая репозиция и внутренняя фиксация (AARIF) 34
1.4.3 Минимально инвазивный остеосинтез пластиной (МІРО) 35
1.4.4 Аппараты наружной фиксации 36
1.5 Методики заполнения костных дефектов 37
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы их исследований
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 41
2.2 Характеристика по типу перелома 42
2.3 Характеристика по типу остеосинтеза 44
2.4 Характеристика по виду пластики костных дефектов 45
2.5 Методы исследования 46
2.5.1 Данные клинического обследования 46
2.5.2 Рентгенологический метод 47
2.5.3 Данные артроскопии 49
2.5.4 Статистический метод 49
Глава 3. Оперативное лечение внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовои кости с применением современных методик
3.1 Показания к оперативному лечению и пластике костных дефектов 50
3.2 Укладка больного и расстановка оборудования 51
3.3 Техники остеосинтеза
3.3.1 Артроскопически контролируемый чрескожный остеосинтез конюлированными винтами (ААРО) 53
3.3.2 Артроскопически контролируемемая репозиция и внутренняя фиксация (AARIF) 54
3.3.3 Малоинвазивный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью винтов (МІРО) 64
3.4 Пластика костных дефектов 71
3.4.1 Пластика костных дефектов аутотрансплантатом 71
3.4.2 Пластика костных дефектов Р-трикальций фосфатом 72
Глава 4. Результаты лечения. Анализ осложнений
4.1 Рентгенологическая оценка 76
4.1.1 по Rusmussen 76
4.1.2 по Resnik/Niwoyama 79
4.2 Функциональная оценка 81
4.3 Оценка результатов костной пластики 83
4.4 Анализ осложнений 84
Заключение 88
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 99
- Особенности анатомии проксимального отдела большеберцовой кости
- Артроскопически контролируемый чрескожный остеосинтез винтами (ААРО)
- Артроскопически контролируемемая репозиция и внутренняя фиксация (AARIF)
- Анализ осложнений
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза
большеберцовой кости, или переломы плато болыпеберцовой кости составляют до 1.2% от всех переломов [Rockwood Ch. A., Green D. P., 2006], 4,5% всех переломов голени и 10% всех внутрисуставных переломов [Москальков А.П., 1985].
Сложность лечения переломов данной локализации обусловлена необходимостью точной репозиции суставной поверхности и стабильной фиксации отломков. Так же, в ряде случаев, после репозиции требуется применение тех или иных методов замещения образовавшихся дефектов субхондральной кости.
Вторичное смещение отломков в послеоперационном периоде является следствием тяжести этих переломов, снижения качества костной ткани, применения фиксаторов, не обеспечивающих достаточной стабильности, отказа от выполнения пластики костных дефектов и ранней нагрузки на оперированную конечность. Частота вторичных смещений отломков после остеосинтеза составляет до 30% [Keating JF., 1999].
Частота развития посттравматического гонартроза после оперативного лечения составляет 44%, а в случае отсутствия репозиции суставной поверхности стремится к 100%) [Honkonen SE, 1995]. В этой связи, хирургическое лечение должно быть направлено как на профилактику гонартроза, так и, в тяжелых случаях, на создание оптимальных условий для возможного последующего эндопротезирования коленного сустава [Salesh J. etal.,2001]
Более чем в половине случаев переломы тибиального плато получают пациенты молодого возраста вследствие высокоэнергетической травмы. У пожилых пациентов такие переломы происходят на фоне системного
остеопороза, что является дополнительным фактором усложняющим лечение.
Сопутствующие переломам плато болыпеберцовой кости мягкотканые внутрисуставные повреждения встречаются от 52% до 67% [Hung SS et al., 2003; Kayali et al., 2008]. В ряде случаев эти повреждения требуют лечения (резекция или шов мениска).
В настоящее время нет единого мнения относительно способов оперативного лечения переломов данной локализации. Нет четких показаний для применения различных фиксаторов при разных типах переломов плато болыпеберцовой кости. Применение конструкций, не обеспечивающих удовлетворительную первичную стабильность, вынуждает использовать дополнительную внешнюю иммобилизацию, что отрицательно сказывается на восстановлении функции коленного сустава. Отказ от применения пластики костных дефектов приводит к вторичным смещениям отломков, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Остается открытым вопрос о материалах, используемых для замещения костных дефектов. Нет единого мнения о лечении внутрисуставных повреждений.
Актуальность проблемы, таким образом, определяется:
частотой встречаемости переломов данной локализации и большим количеством осложнений при их лечении;
отсутствием общепринятых методов оперативного лечения в зависимости от характера повреждения;
необходимостью уточнения роли артроскопической техники при лечении данных повреждений
необходимостью уточнения методики послеоперационного ведения пациентов с переломами плато болыпеберцовой кости.
Цель работы
Целью данного исследования является создание эффективной системы лечения переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, позволяющей максимально восстановить функцию конечности посредством дифференцированного применения современных малоинвазивных методов оперативного лечения.
Задачи исследования
Провести анализ результатов оперативного лечения больных с переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости, оперированных с применением малоинвазивных методов остеосинтеза.
Разработать принципы выбора современных малоинвазивных методов остеосинтеза проксимального метаэпифиза большеберцовой кости в зависимости от характера перелома.
Изучить результаты применения губчатой аутокости и бета-трикальций фосфата при пластике субхондральных дефектов.
Определить показания и объем артроскопического вмешательства с применением флюороскопического исследования при лечении переломов данной локализации.
Уточнить методику послеоперационной реабилитации пациентов с переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости в зависимости от типа перелома и способа остеосинтеза.
Научная новизна исследования
Изучены отдаленные результаты лечения переломов проксимального
метаэпифиза большеберцовой кости с применением современных
малоинвазивных методов остеосинтеза.
Разработана тактика предоперационного планирования в лечении переломов проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости на основе классификации AO/ASIF и Schatzker с учетом характера перелома и качества костной ткани с использованием современных имплантатов.
Изучены отдаленные результаты применения губчатой аутокости и Р-трикальций фосфата при пластике костных дефектов проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости.
Изучены возможности современных средств визуализации (артроскопия и флюороскопия) при выполнении малоинвазивного внутреннего остеосинтеза переломов проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости.
Разработана методика послеоперационной реабилитации пациентов с переломами проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости в зависимости от типа перелома.
Практическая значимость работы
Предложенная тактика оперативного лечения пациентов с
внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза
болыпеберцовой кости позволяет добиться адекватной репозиции и надежной фиксации костных отломков, а применение различных методов костной пластики предотвращает их вторичное смещение. Это позволяет максимально эффективно проводить функционально-восстановительное лечение и снизить процент развития посттравматического гонартроза.
Применение артроскопической техники позволяет эффективно осуществить лаваж и дебридемент, проводить точную диагностику, улучшить контроль за репозицией фрагментов суставной поверхности. Кроме того, при необходимости, проводить лечение внутрисуставных повреждений.
Положительные результаты лечения больных с применением
дифференцированной схемы выбора хирургической техники, методов
остеосинтеза и костной пластики, а также послеоперационного ведения позволяют рекомендовать этот метод для широкого клинического
применения.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертационной работы нашли практическое применение в работе отделения травматологии городской клинической больницы №13.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (зав. кафедрой — д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, Н.В. Загородний) и на базе травматологического отделения Городской клинической больницы № 13 (зав. отделением — к.м.н., И.С. Цыпин).
Результаты исследования и предложенная тактика лечения пациентов с переломами проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости успешно используются в травматологическом отделении Городской клинической больнице №13 г. Москвы. Результаты диссертационной работы также получили отражение в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладах на 1-м Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов (Бишкек, 11 — 12 июня 2009 года) и на конференции молодых ученых Виноградовские чтения
(Москва, РУДН, 16 апреля 2009 г).
Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН 29 апреля 2009 г.
Материалы и методы исследования
Работа основана на проспективном анализе результатов лечения 97 пациентов с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости оперированных в городской клинической больнице №13 г. Москвы с 2003 по 2008 гг. с применением блокируемых пластин и канулированных винтов.
Всем больным проводилась репозиция без артротомии и под контролем электронно-оптического преобразователя и/или артроскопа. При переломах с импрессией суставной поверхности проводилась пластика дефектов костной ткани с применением костного аутотрансплантата или р-трикальций фосфата.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 85 рисунков и б таблиц. В библиографическом списке 136 работы, из них 32 отечественных и 104 иностранных источника.
Положения, выносимые на защиту
Артроскопически контролируемая репозиция с внутренней фиксацией (AARIF), артроскопически контролируемое чрескожное введение винтов (ААРО) и малоинвазивный остеосинтез пластиной (МІРО) являются эффективными малоинвазивными методами хирургического лечения переломов плато болыпеберцовой кости.
Применение пластин с угловой стабильностью винтов в сочетании с пластикой дефектов субхондральной зоны В-трикальций фосфатом обеспечивает стабильную фиксацию отломков плато болыпеберцовой кости и препятствует их вторичному смещению.
Малоинвазивные методики остеосинтеза способствуют сохранению локального кровообращения в зоне перелома и уменьшению хирургической травматизации мягких тканей и внутрисуставных структур.
Применение артроскопических и флюороскопических методов визуализации, блокированных пластин и В-трикальций фосфата, а также малоинвазивных методов остеосинтеза способствует проведению раннего функционально-восстановительного лечения, что положительно сказывается на восстановлении функции коленного сустава.
Особенности анатомии проксимального отдела большеберцовой кости
Переломы плато большеберцовой кости являются сложным внутрисуставным повреждением и составляют 1,2% от всех переломов, до 4,5% переломов костей голени и 10% всех внутрисуставных переломов [Rockwood Ch. A., Green D. P., 2006, Meani E, Sega L, 1982, Москальков А.П., 1985]. В возрасте до 20 лет эти переломы встречаются, преимущественно у мужчин, в средней возрастной группе — одинаково часто у мужчин и у женщин, а в старшей возрастной группе превалируют женщины [Fryjordet А., 1967]. У молодых такие переломы, как правило, являются следствием высокоэнергетической травмы, а у пациентов пожилого возраста возникают при сравнительно не высокой энергии и на фоне снижения плотности костной ткани.
Лечение переломов данной локализации направлено на восстановление функции коленного сустава и конечности в целом, а также на профилактику развития посттравматического гонартроза. Для достижения этих целей необходимы точная анатомическая репозиция, стабильная фиксация, предотвращающая вторичное смещение отломков и позволяющая приступить к раннему функционально-восстановительному лечению, а также пластика костных дефектов субхондральной зоны, образующихся в результате импрессии суставной поверхности.
Анализ отечественной и зарубежной литературы за последние десять лет показал, что подавляющее большинство авторов являются сторонниками оперативного лечения переломов плато большеберцовой кости. Выбор вида остеосинтеза и применяемых фиксаторов зависит от типа перелома, характера смещения отломков, наличия импрессии суставной поверхности.
Тибиальное плато начинается от проксимальной суставной поверхности большеберцовой кости и включает в себя метафизарную и эпифизарную зоны. По классификации AO/ASIF оно включает в себя метафизарную часть по высоте равную ширине суставной поверхности большеберцовой кости. Таким образом, тибиальное плато — это проксимальная часть большеберцовой кости находящаяся внутри воображаемого квадрата, сторона которого равна ширине ее суставной поверхности [Muller М. Е., et al., 1990]. Межмыщелковое возвышение разделяет две суставные поверхности тибиального плато и служит для стабилизации коленного сустава во фронтальной плоскости. Впереди и позади межмыщелкового возвышения находятся углубления, которые служат местами прикрепления передней и задней крестообразных связок и рогов менисков (Рис 1). 1 — головка малоберцовой кости; 2 — наружный мыщелок; 3- внутренний мыщелок; 4 — межмыщелковое возвышение; 5 — переднее межмыщелковое пространство; 6 — заднее межмыщелковое пространство; бугристость большеберцовой кости. Очень важным является тот факт, что суставные поверхности тибиального плато не одинаковые и между ними имеются различия. Медиальная суставная поверхность имею овальную форму и слегка вогнута как в переднезаднем, так и в поперечном направлении. Латеральная суставная поверхность имеет более округлую форму, вогнута в боковом направлении, но слегка выгнута в переднезаднем, особенно в ее задней части (Рис 2). Другим важным анатомическим ориентиром является высота суставных поверхностей. Латеральная находится, примерно, на 2-3 мм выше медиальной. В норме плато болыпеберцовой кости имеет наклон кзади в 9 в сагиттальной плоскости. Понимание различий в анатомии медиальной и латеральной суставной поверхности имеет очень важное значение для правильного восстановления суставных взаимоотношений в коленном суставе, и корректной оценки рентгенограмм. Обе суставные поверхности плато болыпеберцовой кости покрыты гиалиновым хрящом, латеральная чуть более толстым (около 4 мм), медиальная на 1 мм меньше (около 3 мм). Анатомия наружного и внутреннего менисков также имеет серьезные различия. Мениски обеспечивают более точную конгруэнтность суставных поверхностей болынеберцовой и бедренной кости и более равномерное распределение нагрузки (Рис 3). Наружный мениск имеет правильную полукруглую форму и покрывает почти 50% суставной поверхности. Он имеет очень важное значение в стабилизации наружного мыщелка бедра, так как наружная суставная поверхность тибиального плато имеет слегка выгнутую поверхность. Внутренний мениск имеет более овальную форму и покрывает меньшую часть суставной поверхности. Он имеет важное значение для поддержания задней стабильности, так как его задняя часть значительно больше и толще, чем средняя и передняя. Сохранение менисков имеет очень важное значение для результатов лечения переломов плато большеберцовой кости (Рис 4).
Артроскопически контролируемый чрескожный остеосинтез винтами (ААРО)
Точная анатомическая репозиция, стабильная фиксация и профилактика вторичного смещения отломков являются основными принципами лечения переломов плато большеберцовой кости [Schatzker J., 1988].
Для лечения низкоэнергетических переломов без смещения отломков, не приводящих к нестабильности сустава и нарушения оси конечности, многие авторы рекомендуют консервативное лечение. При этом, в зависимости от типа перелома, коленный сустава может быть фиксирован в положении полного разгибания на 1-2 недели, после чего в шарнирном ортезе начинают постепенно наращивать объем движений, но без осевой нагрузки. Целью является достижение, по крайней мере, 90 сгибания к концу 4 недели после травмы. Нагрузку половиной массы тела разрешают, обычно, после 6-8 недель, а полную через 12 недель [Honkonen SE, 1994; Koval KJ, 1995; Mills WJ, 2002].
Большинство авторов показаниями для хирургического лечения считают: открытые переломы, переломы с повреждениями сосудов и нервов, развитие компартмент-синдрома, переломы со смещением отломков и импрессией суставной поверхности и нарушением оси конечности, переломовывихи [Schatzker J., 1988, Ruedi Th.P., et al., 2007]. Причиной для отказа от внутреннего остеосинтеза может служить плохое состояние окружающих мягких тканей. В таком случае, по мнению ряда авторов, репозиция за счет лигоментотаксиса и временная наружная фиксация являются методом выбора [Holt MD, et al., 1995; Barrow BA, et al., 1994].
С развитием методик группы АО открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) наряду с различными вариантами наружной фиксации стали основными методами лечения переломов данной локализации.
В последние годы методы малоинвазивного внутреннего остеосинтеза находят все большее применение. Широкое распространение получили артроскопически-ассоциированные методики. [Kayali С, et al., 2008; Duan X., et al, 2008; Hall J.A., et al., 2009; Asik M., et al., 2002; Chan YS., et al., 2008]. Малоинвазивными считаются методы как наружного так и внутреннего остеосинтеза, которые выполняются без широкой артротомии коленного сустава и с минимальной хирургической травматизацией мягких тканей. К таким методам относятся: Артроскопически контролируемый чрескожный остеосинтез канюлированными винтами (ААРО) Артроскопически контролируемая репозиция и внутренняя фиксация (AARIF) Минимально инвазивный остеосинтез пластиной (МІРО) Остеосинтез аппаратами наружной фиксации (ExFix) Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) при переломах плато болыпеберцовой кости позволяет добиться точной и надежной репозиции, что позволяет приступить к ранним движениям в коленном суставе. Однако эта техника может сопровождаться повреждением менисков, что, по мнению ряда авторов, является причиной значительного количества осложнений таких как тугоподвижность в коленном суставе, длительный болевой синдром, раннее развитие остеоартроза и проблемы с заживлением послеоперационной раны [Fowble CD, et al., 1993; Karas EH, et al., 1996, Hung SS, et al., 2003; Stevens DG, et al., 2001; Young MG, et al., 1994]. Артроскопически контролируемый чрескожный остеосинтез был впервые предложен Caspari и Jennings в 1985 году [Caspari RB, et al., 1985; Jennings JE, 1985] и быстро получил признание. Преимуществами ААРО являются хороший обзор и контроль за репозицией со стороны суставной поверхности, меньшая хирургическая травматизация тканей, лучшая диагностика, а при необходимости, немедленное лечение внутрисуставных повреждений, лаваж и дебридмент полости сустава. Fowble и соавторы сообщают о лучших результатах лечения больных с переломами плато большеберцовой кости с применением ААРО, чем с ORIF [Fowble CD, et al., 1993]. Ohdera и соавторы не отметили разницы в продолжительности операции, объеме движений в коленном суставе и клинических результатах лечения больных с применением ORIF и ААРО. Однако, они отмечают более быструю и безболезненную реабилитацию у пациентов, оперированных по методике ААРО [Ohdera Т, et al., 2003]. Lubowitz и соавторы сообщают о меньшем проценте осложнений в группе пациентов оперированных с применением ААРО, чем с ORIF [Lubowitz JH, et al., 2004]. Kayali и соавторы сообщают об хороших результатах лечения 21 пациента с переломами тибиального плато типов I-III по Schatzker с применением канюлированных винтов и методики ААРО [Kayali С, et al., 2008]. Duan и соавторы отмечают сращение всех 39 переломов плато (I-V по Schatzker) оперированных с применением артроскопической репозиции в сроки 3-4 месяца [Duan XJ, et al., 2008]. YS Chan, CH Chiu и соавторы приводят отдаленные результаты лечения 54 пациентов оперированных с применением артроскопического контроля со сроками наблюдения от 2 до 10 лет. Отличные и хорошие рентгенологические результаты по системе Rusmussen были получены у 96% пациентов. Посттавматический гонартроз был выявлен у 19% пациентов. [YS Chan, CH Chiu; 2008]. Методика репозиции под контролем артроскопии и внутренней фиксации сочетает в себе элементы ААРО и МІРО. Репозиция осуществляется под контролем артроскопии, а фиксация отломков производится опорной пластиной (пластинами) и винтами. Van Glabbeek и соавторы представляют результаты лечения 20 пациентов с переломами плато болыпеберцовой кости I-V по Schatzker со сроками наблюдения до от 27 до 64 месяцев [Van Glabbeek F, et al., 2002]. В 50% случаев были обнаружены повреждения внутрисуставных структур (мениски, крестообразные и боковые связки). Они получили 15 отличных, 3 хороших и 1 удовлетворительный результат. В одном случае авторам не удалось выполнить репозицию под контролем артроскопа и была выполнена артротомия. Этот результат расценен как плохой. Roerdink и соавторы оперировали с применением артроскопической техники 131 пациента с переломами болыдеберцового плато. Из них была отобрана группа пациентов старше 55 лет на момент операции. В среднем, через три год после операции у 80% пациентов были получены отличные и хорошие результаты по критериям Rasmussen [Roerdink WH, et al., 2001]. M Tian, L Wang и соавторы сообщают о результатах лечения 29 пациентов оперированных с применением AARIF. Они обнаружили повреждения менисков у 13 пациентов и передней крестообразной связки у 4 пациентов. Средние сроки наблюдения составили 24 месяца. У 23 пациентов получены отличные результаты по системе Lysholm, хорошие — у 4, и удовлетворительные — у 2 пациентов. Торы делают вывод, что это эффективная и безопасная методика лечения переломов плато болыпеберцовой кости.
Артроскопически контролируемемая репозиция и внутренняя фиксация (AARIF)
Этот метод имеет широкое распространение в России [Илизаров Г.А., 1961; Нигматуллин К.К., 1994, Бобылев Н.Г., 1995; Каллаев Н.О., 1997; Бардеев А.Ю., 2005; Карданов А.А., 1999; Шестаков Д.Ю., 2003; Голубев В.Г., 2002 и др]. Авторами описываются методики лечения переломов проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости с применением аппаратов Илизарова, Пичхадзе, Фурдюка и других модификаций.
Аппараты внешней фиксации хорошо зарекомендовали себя при лечении внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости. Однако их применение как метода окончательного остеосинтеза связано с риском инфецирования сустава, а так же с определенным неудобством для пациента. [Marsh JL et al., 1995]. Musahl и соавторы [Musahl V., Tarkin I., Kobe P. et al., 2009] в своей работе отмечают, что основными показаниями для применения аппарата Илизарова являются сложные высокоэнергетические переломы типа СЗ по АО, ассоциированные с повреждением мягких тканей. Reid [Reid JS et al., 2001] отмечает в своей работе, что для уменьшения риска септического артрита спицы должны быть проведены как минимум на 14 мм дистальнее суставной щели. Hall и соавторы [Hall JA., Beuerlein MJ,. McKee MD., 2009] провели проспективное, многоцентровое, рандомизированное исследование лечения 83 сложных переломов плато болыпеберцовой кости (тип V и VI по Schatzker) с применением аппарата Илизарова и методики внутреннего остеосинтеза. В обоих группах были получены, практически, схожие результаты.
В ряде случаев, особенно при импрессионных переломах, после репозиции суставной поверхности плато болыпеберцовой кости, образуются дефекты в субхондральной зоне. Пластика этих дефектов направлена на создание благоприятных условий для их дальнейшего замещения костной тканью, а также на создание механической поддержки суставной поверхности и предотвращение вторичного смещения отломков [Marsh JL., 1995; Waddell JP, et al., 1981]. Оставленные пустоты в субхондральной зоне могут являться причиной оседания суставной поверхности, так как заполняющая их, со временем, соединительная ткань не может выполнять опорную функцию. Потеря репозиции и вторичное смещение отломков суставной поверхности могут приводить к развитию посттравматического остеоартроза [Bai В, et al., 2001; Trumble Т, et al., 2001].
Существуют различные методы пластики дефектов субхондральной кости. Для этих целей могут применяться аллотрансплантаты. Однако, по сообщению некоторых авторов, такая техника не обеспечивает достаточной механической поддержки отломков суставной поверхноти. Кроме того, аллотрансплантаты могут быть причиной инфицирования реципиента, а также вызывать ответ со стороны иммунной системы [Buck BE, et al., 1989; Younger EM, et al., 1989]. Основным общепринятым методом замещения костных дефектов является пластика губчатым аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. При этой методике отсутствует риск передачи инфекции от донора к реципиенту и иммунологических осложнений. Однако, многие авторы сообщают о длительных болях в месте забора аутотрансвлантата, его низкой механической прочности, а также о риске инфицирования донорской зоны [Fowler BL, et al., 1995; Seiler GJ, et al., 2000]. Younger и Chapman в своем наблюдении 243 случаев забора аутотрансплантатов сообщают о 9% серьезных и 21% менее значимых осложнений [Younger ЕМ, Chapman MW, 1989]. Goulet и соавторы сообщают, что 38% их пациентов после пластики из крыла подвздошной кости в течение 6 месяцев отмечали боли в донорской зоне, а 13% испытывали сложности при ходьбе [Goulet JA, et al., 1997]. Silber и соавторы в исследовании 134 пациентов после костной аутопластики, сообщают, что 7% испытывали функциональные ограничения в быту, и 13% отмечали боли и ограничения при ходьбе на протяжении 4 лет после операции [Silber JS, et al., 2003]. Hierholzer и соавторы сообщают о 44% осложнений со стороны донорской зоны при лечении несращений диафиза плечевой кости с пластикой из крыла подвздошной кости [Hierholzer С, et al., 2006]. В последние годы появилось много работ описывающих применения различных материалов для пластики дефектов плато большеберцовой кости. А.Ю. Фукалов описывает применение высокопористого ячеистого углерода для пластики дефектов субхондральной зоны у 59 пациентов с переломами плато большеберцовой кости. Автор указывает на преимущества данного пластического материала по сравнению с губчатым аутотрансплантатом [Фукалов А.Ю., 2006]. М.Г. Еникеев сообщает об успешном применении пористого никилида титана для пластики дефектов при остеосинтезе переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости [Еникеев М.Г., 2007]. Benoit и соавторы в эксперименте сравнивали результаты пластики губчатым аутотрансплантатом и трабекулярным металлом. Они сообщают о лучших биомеханических результатах полученных при использовании трабекулярного металла. [В Benoit, Z Fouad, GH Laflamme et al, 2009]. Кальций фосфат получил широкое распространение при пластике костных дефектов различных локализаций. Биомеханические исследования Landry, Trenholm и Welch указывают на большую прочность кальция фосфата по сравнению с губчатой аутокостью [Landry S, et al., 2001; Welch RD, et al., 2003, Trenholm A, et al., 2005] (Рис 14). Russell и соавторы в многоцентровом, проспективном, рандомизированном исследовании 119 пациентов с дефектами субхондральной кости в 82 случаях применяли кальций фосфат, а в 38 — аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. Авторы делают вывод, что кальций фосфат является лучшим выбором, как минимум с точки зрения предотвращения проседания суставной поверхности [Russell ТА, et al., 2008].
Анализ осложнений
Известно, что качество и полнота восстановления функции коленного сустава при сложных переломах плато болынеберцовой кости зависит от точности репозиции, стабильности и надежности фиксации отломков. При этом большое значение имеют размеры дефектов губчатой ткани, неизбежно образующихся при восстановлении суставной поверхности в субхондральной и метафизарной зонах болыпеберцовой кости. Применение аутотрансплантатов, имплантатов и других биосовместимых материалов вкупе со стабильной фиксацией перелома не только способствует профилактике вторичного смещения отломков, но и препятствует дальнейшему развитию остеоартроза.
Тем не менее, считается, что губчатый аутотрансплантат обладает недостаточной прочностью, из-за чего страдает его опорная функция. Аутотрансплантат, взятый из участка кортикальной кости медленнее срастается с окружающей губчатой костью. К тому же необходимо дополнительное оперативное вмешательство для взятия аутотрансплантата с последующей его сложной подгонкой по форме и объему образованного костного дефекта [Robert D. et al., 2003].
Применение пластин с угловой стабильностью винтов позволяет сохранять анатомичную репозицию продолжительное время даже при наличии костного дефекта. Сам же костный дефект может быть заполнен биосовместимым материалом, в частности р-трикальций фосфатом, который постепенно замещается костной тканью [Gazdag et al., 1995].
Применение малоинвазивных методов остеосинтеза в сочетании с флюороскопией и артроскопией позволяет снизить травматично сть хирургического вмешательства, что положительно сказывается на функциональных результатах лечения. При этом можно диагностировать и при необходимости провести лечение внутрисуставных повреждений. [Cemil Kayali et al., 2008; Duan Xiao-jim et al., 2008; Glabbeek et al., 2002]
Проведение компьютерной томографии на этапе предоперационного планирования позволяет уточнить тип перелома и характер смещения отломков, что может повлиять на выбор фиксатора и необходимость применения костнопластического материала. [Wicky S et al., 2002]
Целью данного исследования было изучение результатов хирургического лечения сложных переломов плато болыдеберцовой кости, выполненного под контролем флюороскопии и/или артроскопии с применением пластин с угловой стабильностью винтов и с пластикой дефекта метафизарной зоны.
В период с 2003 по 2008 гг. под нашим наблюдением находились 97 больных с внутрисуставным переломами проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости, относящихся по классификации AO/ASIF к группе 41 В1-3, С1-3. Также все переломы были классифицированы по классификации AO/ASIF и по Schatzker [Schatzker J et al., 1979].
Хирургическое лечение производилось в сроки от 4 до 10 суток с момента поступления, в среднем на 7 сутки. Всем пациентам был выполнен внутренний остеосинтез без артротомии и под флюороскопическим контролем.
В 37 случаях остеосинтез был выполнен под контролем артроскопии. Последняя использовалась для диагностики внутрисуставных повреждений, уточнения характера смещения отломков, для контроля за репозицией, а также для эвакуации из полости сустава сгустков крови, мелких фрагментов костной и хрящевой ткани, и частиц костнопластического материала. При артроскопии в 10 случаях было выявлено повреждение внутреннего мениска, в 3 — повреждение наружного мениска, в 2 — повреждение передней крестообразной связки. У 6 пациентов были выявлены артроскопические признаки повреждения внутренней боковой связки. В 9 случаях производилась парциальная резекция, а в 4 случаях выполнен шов мениска.
14 больным при переломах В1-2 по АО и I, III, IV по Schatzker остеосинтез был выполнен канюлированными винтами. В 5 случаях для предотвращения вторичного смещения отломков, обусловленного низким качеством костной ткани дополнительно использовали опорные пластины. В 83 случаях при переломах типа ВЗ, С1-3 по АО и II, V, VI по Schatzker для фиксации перелома применялись пластины с угловой стабильностью винтов.
В 51 случае при переломах типа В2, ВЗ, СЗ по АО и II, III, V, VI по Schatzker остеосинтез выполняли в сочетании с пластикой дефектов костной ткани, образовавшихся после репозиции. В 5 случаях использовали аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. У 46 больных для пластики дефекта применяли Р-трикальций фосфат: в 20 случаях в виде гранул или блоков различной формы, а в 26 - в форме цемента.
В раннем послеоперационном периоде приступали к функционально-восстановительному лечению. Активные и пассивные движения в коленном суставе начинали на следующий день после операции. Внешнюю иммобилизацию (ортез) использовали только в случае выявления нестабильности коленного сустава поле выполнения остеосинтеза. Полную нагрузку на оперированную конечность при переломах с импрессией суставной поверхности и без таковой разрешали через 6 и 10 недель после операции соответственно. Результаты хирургического лечения отслежены в сроки от 6 до 70 мес с момента операции (в среднем 35 мес).
Рентгенологическая оценка проводилась по бальной системе Rusmussen [Rasmussen PS, 1973]. В ней оценивается проседание суставной поверхности, наличие варусного или вальгусного отклонения оси голени и связанной с этим неравномерности суставной щели. По этой системе через год после операции у 57,73% пациентов были получены отличные, 24,74% - хорошие, 15,47 - удовлетворительные и 2,06% неудовлетворительные результаты. В дальнейшем значимого изменения результатов не наблюдалось.
