Введение к работе
Актуальность научного исследования
Сложные внутрисуставные повреждения дистального метаэпифиза большеберцовой кости составляют лишь 5-12% от всех повреждений голеностопного сустава. Однако по сложности лечения, количеству осложнений и неудовлетворительных исходов проблему лечения переломов этой локализации можно поставить на одно из первых мест (Брюсов П.Г. с соавт.,1996; Хрупкий В.И. с соавт., 2005; Egol К.А., Dolan R., Koval K.J., 2000; Day G.A., Swanson C.E., Hulcombe B.G., 2001).
Особенностью таких повреждений является неудовлетворительное состояние мягких тканей (связанное с прямым воздействием и с трофическими нарушениями), а также фрагментация кости со значительным смещением и образованием дефектов суставной поверхности. Развивающиеся в раннем постгравматическом периоде трофические расстройства в виде геморрагического буллезного дерматита и некрозов исключают возможность выполнения адекватных исчерпывающих хирургических вмешательств. Это чревато развитием осложнений вплоть до глубоких некрозов и остеомиелита (Лоскутов А.Е., 1990; Blotter R.H. et al., 1999; Павлов Д.В., Воробьев А.В., Алейников А.В., Новиков А.Е., 2009).
Большинство больных со сложными внутрисуставными повреждениями дистального метаэпифиза большеберцовой кости получает специализированное лечение в травматологических отделениях городских и районных больниц. Чаще всего - это скелетное вытяжение. Однако длительное откладывание операции приводит к формированию рубцово-фиброзной ткани внутри и в околосуставной зоне, что не позволяет рассчитывать на восстановление функции и является причиной развития раннего фиброзного анкилоза голеностопного сустава.-
Современная оперативная ортопедия предлагает широкий выбор хирургических методов лечения переломов пилона. Роль и место многих из них в системе оказания помощи этим пострадавшим определены длительным периодом клинических испытаний и анализом причин многочисленных осложнений. Это касается в первую очередь погружных методов остеосинтеза. Значительное число инфекцион-
ных осложнений при их использовании явилось причиной второй волны популярности внешнего остеосинтеза (Шафит С.Е., Алейников А.В., Ежов Ю.И. с соавт., 1999; Зайцев А.Б., 2006; Зайцев А.Б., Иванов А.В., 2006; Franke J., et al., 1990; Grant A.D., Atar D., Lehman W.B., 1992; Tashiro K., Teramoto Т., Suzuki R., 2001). Накопленный советскими учеными бесценный опыт использования метода Илиза-рова оказался невостребованным современным поколением травматологов (Девятов А.А., 1990; Карданов А.А., 2000).
Работы зарубежных специалистов, начавших успешно осваивать методику внешнего остеосинтеза, грешат односторонностью. Внешнему остеосинтезу отводится второстепенное место как аналогу гипсовой повязки с целью временной фиксации на период нормализации местного гомеостаза в посттравматическом периоде (Rosenbaum D. et al., 1999; Bongiovanni J.C. et al, 2001; Marsh J.L. et al, 2002).
Факторы, ограничивающие применение внешнего остеосинтеза вообще и по Илизарову в частности - это сложность использования, развитие осложнений, связанных с наличием самого аппарата. Но самое главное - отсутствие дифференцированного подхода в определении сроков и объема хирургического вмешательства в рамках использования внешнего остеосинтеза. Речь идет о сроках операции, показаниях к открытой репозиции и костной пластике, сочетании внешнего остеосинтеза с другими малоинвазивными методами остеосинтеза.
В условиях, когда открытые вмешательства чреваты развитием фатальных осложнений, оптимизация внешнего остеосинтеза, а точнее - оценка роли и места этой наименее травматичной методики в системе хирургического лечения пациентов с наиболее тяжелыми травмами голеностопного сустава - переломами пилона - представляется чрезвычайно актуальной.
Цель работы: создание алгоритма использования малоинвазив-ных методов остеосинтеза оскольчатых переломов дистального ме-таэпифиза большеберцовой кости (переломов пилона) на основе сравнительного анализа методов остеосинтеза.
Задачи исследования:
1. проанализировать проблемы и трудности, возникающие при лечении переломов пилона с использованием современных оперативных методов и наметить основные пути их преодоления;
-
усовершенствовать методику внешнего остеосинтеза и разработать алгоритм его применения на основе реализации механизма лигаментотаксиса;
-
определить критерии необходимости и достаточности объема оперативного вмешательства с целью минимальной травматизации мягких тканей в раннем посттравматическом периоде;
-
определить показания к открытой репозиции и костной пластике при замещении дефектов суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости;
-
оценить результаты лечения пострадавших с переломами пилона и определить факторы, оказывающие влияние на исход;
6. проанализировать осложнения.
Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач применялись клинический, рентгенологический и статистический методы исследования.
Работа основана на изучении результатов лечения 54 пациентов с 59 оскольчатыми переломами пилона большеберцовой кости.
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы Statistica (2005, версия 3.5) с вычислением средней величины (М), ошибки средней арифметической (ш), критерия Стыодента (t).
Научная новизна
Впервые разработан и внедрен в практику алгоритм использования малоинвазивных методов остеосинтеза на основе метода Илиза-рова и принципа лигаментотаксиса.
Впервые обоснована сберегательная тактика лечения при наличии ограниченных дефектов суставной поверхности дистального ме-таэпифиза большеберцовой кости, а также возможность использования собственных тканей при замещении дефектов суставной поверхности.
Уточнены последовательность действий в процессе остеосинтеза и дистракции отломков в аппарате внешней фиксации и показания к открытой репозиции и костной пластике.
Практическая значимость
Система оказания помощи пациентам с повреждениями дистального метаэпифиза большеберцовой кости рассмотрена и применена в условиях работы специализированных стационаров. Основные
результаты исследования полностью адаптированы к использованию в практической работе врачами-травматологами самой разной квалификации как в условиях оказания помощи в ургентном порядке, так и при выполнении плановых операций.
Практическая ценность работы заключается в восстановлении у больных опороспособности и объёма движений в голеностопном суставе у пострадавших с переломами пилона большеберцовой кости с возможно наименьшими проявлениями остеоартроза.
Реализация результатов исследования
Разработанные методики и результаты исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росз-драва». Предложенные принципы лечения и конкретные элементы оперативной техники используются в системе оказания специализированной травматологической помощи пациентам с наиболее распространенной патологией (переломы костей дистального метаэпифиза большеберцовой кости). Результаты работы внедрены в работу Мытищинской ГКБ Московской области, МУЗ «7 городская больница г. Иванова», ОГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
При лечении сложных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости внешний остеосинтез аппаратом Илизарова имеет существенные преимущества перед другими видами остеосин-теза, которые позволяют осуществлять закрытую репозицию в раннем посттравматическом периоде независимо от выраженности трофических расстройств.
-
Возможность реализовать достоинства внешнего остеосинтеза
закрыто сопоставить отломки и избежать открытого вмешательства
существует в ранние сроки после травмы и значительно ограничена в отдаленном периоде.
3. При сложных оскольчатых переломах дистального метаэпи
физа большеберцовой кости оптимальным является не идеальная ре
позиция, достигаемая путем открытого вмешательства, а удовлетво
рительное положение отломков, достигаемое минимально травматич
ным способом.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на 3 международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), 1 международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006), 4 заседании секции военно-полевой хирургии (Москва, 2007), 2 международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008), 5 международной встрече ASAMI (Ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова) (Санкт-Петербург, 2008), заседаниях Ивановского регионального отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ (Иваново, 2007, 2009). Диссертационная работа прошла апробацию на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 -в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на ПО машинописных страницах и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты лечения пациентов, анализ ошибок и осложнений), заключения, выводов, списка литературы из 175 источников (120 отечественных и 55 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками.
