Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы по лечению эпиметафизарных переломов лучевой кости 10
1.1. Анатомо-физиологические особенности, этиология и диагностика переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 10
1.2. Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 15
1.3. Определение стабильности переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 21
1.4. Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 22
Глава 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика пациентов 42
2.2. Методы исследования 50
Глава 3 Собственные клинические наблюдения 56
3.1. Подготовка к операции, анестезия и показания 56
Остеосинтез спицами противопоказан при наличии: 60
3.2. Техника лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 61
3.2.1 Открытая репозиция и внутренняя фиксация ладонной пластиной (DVR) с угловой стабильностью 61
3.2.2 Остеосинтез нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости спицами 68
3.2.3 Закрытая репозиция и остеосинтез аппаратом внешней фиксации .75
3.2.4 Закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация 77
Глава 4. Результаты лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в контрольной и основной группах 82
4.1. Результаты остеосинтеза аппаратом наружной фиксацией 92
4.2. Результаты консервативного лечения 103
4.3. Результаты оперативного лечения с применением ладонной пластиной с угловой стабильностью (DVR) 110
4.4. Результаты лечения методом закрытой репозиции и остеосинтеза спицами 122
Глава 5. Ошибки и осложнения 131
Глава 6. Сравнительная оценка результатов лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 136
Заключение 144
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Список литературы 1
- Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
- Техника лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
- Закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация
- Результаты оперативного лечения с применением ладонной пластиной с угловой стабильностью (DVR)
Введение к работе
Актуальность работы
Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости оцениваются в удельном отношении как одна шестая часть объема переломов, поступающих в отделение экстренной помощи (Jupiter J.B., 1991, Penning D., et. al., 1996). По данным отечественных авторов этот вид переломов составляет около 33% от переломов длинных трубчатых костей и 60% от переломов костей предплечья (Абу Харуб Исмаил С, 1998, Бектаев Е.Т., 2000, Краснов А.Ф. и соавт., 2000, Распопова Е.А. и соавт., 2000, Каплан А.В. и соавт., 2001, Киселев В.В., 2001, Охотский В.П. и соавт., 2001, Абакумов В.И., 2002, Кавалерский Г.М. и соавт., 2005). Нестабильные и внутрисуставные переломы этой области составляют от 25,2% до 50% (Ключевский В.В., 1991, Бондаренко Е.А., 2001, Исайкин А.А., 2001, Мензорова Н.В. и соавт., 2003).
Основным методом лечения этих переломов является закрытая ручная репозиция и гипсовая иммобилизация, однако, консервативным методом не всегда удается сохранить репозицию отломков до полного сращения, особенно при нестабильных переломах. Вторичное смещение после консервативного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости часто возникает как ранний вид осложнения закрытой репозиции и гипсовой иммобилизации, что составляет от 30% до 60% случаев (Siwicski D, et. al, 1993, Fernandez DL, et. al.,
1996, Kelly A. 1997, Doleial SA., 1998, Kjcdra R, et. al.,1999). Кроме того, при
использовании данного метода рефлекторная симптоматическая дистрофия
отмечается в 20-30% случаев (Cooney WP. et. al., 1980, Szabo RM., 1993),
особенно при раздробленных переломах до 51.4% (Spira Е., et. al., 1968).
В связи с этим в последнее время для лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости все шире используются оперативные методы лечения, среди которых можно выделить три основных: 1-Метод чрескожной фиксации спицами с последующей гипсовой иммобилизацией (Rayhack J М., 1993, Choi KY., et. al., 1995, Putaman MD., et. al., 2001, Rosenthal AH, et. al, 2002, Baig MA., 2005).
2- Метод наружной фиксации (закрытая репозиция и остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации различной модификации) (McMurty R.Y., 1992, Pennig D.W., 1993, Краснов А.Ф. и соавт., 2000, Бондаренко Е.А., 2001, Афаунов В.И. и соавт., 2002, Лесняк О.М., 2004, Коршунов В.Ф. и соавт., 2005). З-Метод внутренней фиксации (открытая репозиция и остеосинтез различными пластинами) (Axelrod TS., et. al., 1990, Hove LM., et. al.,1993, Hove LM., et. al.,
1997, Medoff RJ., et. al., 1999, Fernandez DL., et. al., 2002, Douthit JD., 2005).
Каждый из этих методов, несмотря на улучшение результатов лечения (по
сравнению с гипсовой иммобилизацией) имеет свой достоинства и недостатки.
В последнее время было подчеркнуто, что переломы дистального метаэпифиза лучевой кости должны рассматриваться на тех же принципах, что и любые другие переломы, связанные с суставом: анатомическая репозиция, стабильная фиксация и ранняя мобилизация (Jupiter J.B., 1991).
Чрескожная фиксация спицами считается малоинвазивным, эффективным методом лечения нестабильных переломов, благодаря её проведению закрытым путем и непосредственной фиксацией фрагментов, однако, при чрескожной \ фиксации спицами частота повреждения поверхностной ветви лучевого нерва ^
колеблется от 12% до 33% случаев (Steinberg BD., et. al., 1995, Hargreaves DG., et. al., 2004, Singh S., et. al.,2005,Glanvill R., et. al., 2006), вторичное смещение отломков после остеосинтеза более чем 20% случаев (Mah ЕТ.,1992, Mani GV., et. al.,1993, Choi K.Y., et. al.,1995, Fritz Т., et. al.,1997). Кроме того, часто возникает инфицирование соустья спиц при их оставлении над кожей.
Из-за большой частоты осложнений после дорсальной фиксации переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в последние 10 лет разработан метод внутренней ладонной фиксации, который доказал эффективность в лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с обоими (дорсальным и ладонным) смещениями, а так же при остеопорозе (Jakob М., et. al.,2000, Orbay JL., et. al.,2002, Thielke КН., et. al.,2003, Orbay JL., et. al.,2004).
Предложенные хирургические методы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости сопровождаются большим риском развития осложнений, связанных с длительным сроком иммобилизации при наружной фиксации и повреждением дорсальных сухожилий при внутренней фиксации дорсальными пластинами.
Таким образом, необходим малоинвазивный метод, при котором достаточная фиксация отломков даже у пациентов с остеопорозом предотвратит вероятность вторичного смещения и позволит пациентам начать движения в оперированном суставе в ближайшие дни после операции, что является профилактикой развития осложнений и улучшит качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Целью нашей работы является улучшение результатов лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости за счет индивидуального выбора метода лечения и уменьшения числа осложнений.
Задачи исследования: Изучить результаты лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением различных методов и выявить причину неудовлетворительных результатов.
Разработать методику чрескожной фиксации переломов дистального метаэпифиза спицами.
Применить метод внутренней фиксации переломов дистального метаэпифиза ладонной пластиной с угловой стабильностью и внедрить его в практику. Определить показания к применению обоих методов лечения. Оценить результаты лечения пациентов с нестабильными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости различными методами в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Научная новизна. Разработан метод проведения спиц для чрескожной фиксации переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и устройство для его осуществления (Заявка № 2009142509 от 19.11.2009г). Разработаны показания к выбору методов лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Оценена эффективность и внедрен в практику метод лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости внутренней фиксации ладонной пластиной с угловой стабильностью. Разработанный метод проведения спиц при чрескожной фиксации переломов дистального метаэпифиза лучевой кости спицами улучшил результаты лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости на 47%, чем в группе сравнения.
Практическая значимость. Получены данные об эффективности применения различных методов оперативного лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Внедрен в практику эффективный метод лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением нового направителя для проведения спиц при чрескожной фиксации спицами. Уточнено показание для выбора метода лечения с применением чрескожной фиксации спицами и внутренней фиксации ладонной пластиной с угловой стабильностью. Внедрен в практику применения метод внутренней фиксации ладонной пластиной с угловой стабильностью. Публикации.
По теме работы имеются 3 публикации, из них 1 работа в издании, рекомендованном ВАК. Апробация работы.
Результаты работы доложены на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ 02 февраля 2010 года. Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 180 страниц машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 69 отечественных и 182 зарубежных источников. Работа содержит 34 рисунков, 14 диаграмм и 22 таблицы.
Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
Дистальный конец лучевой кости формирует анатомию лучезапястного сустава. Метаэпифиз лучевой кости начинается примерно на 2 или 3 см проксимальнее лучезапястного сустава. Суставная поверхность дистального отдела лучевой кости имеет две фасетки для ладьевидной и полулунной костей в продольной и сагиттальной проекциях. Локтевая поверхность лучевой кости в д и стальной трети имеет отдельную суставную фасетку, сигмовидную вырезку, седло локтевой кости. (Рис. 2) Это место представляет собой точку для ротации предплечья и кисти вокруг локтевой кости. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс направляется от края лучевой кости к основанию шиловидного отростка локтевой кости, он стабилизирует дистальное лучелоктевое сочленение и поддерживает локтевую сторону кисти [189].
13 Наклон суставной поверхности лучевой кости в радиальном направлении (радиоульнарный угол) в норме колеблется между 22градусом и 23градусом во фронтальной плоскости [128] (Рис. 3 (а)). Угол наклона суставной поверхности между 4 и 22 градусом (в среднем от 10 до 12 градусов), который оценивается по рентгенограмме в боковой проекции. [128] (Рис. 3 (б)). Высота суставной части лучевой кости определяется расстоянием между линией, проведенной от шиловидного отростка лучевой кости, и суставной поверхностью локтевой кости [230]. В среднем этот показатель составляет от 11 до 12мм. Локтевая разница определяется между суставной поверхностью локтевой и суставной поверхностью лучевой костей, составляя в среднем 1мм. Оценку лучше всего проводить в нейтральном переднезаднем ротационном положении, поскольку ротация конечности влияет на относительную разницу длины лучевой кости к локтевой [116]. Эти анатомические параметры стандартно применяются в оценке рентгенограмм при переломах дистальной трети лучевой кости [230].
Механизм травмы Падение на вытянутую верхнюю конечность с опорой на кисть, является наиболее распространенным механизмом повреждения дистального отдела лучевой кости. Большинство остеопоротических переломов возникают в результате банального падения, в то время как большинство переломов у молодых пациентов являются вторичными в результате дорожно-транспортных происшествий и спорта [107]. Варианты перелома основаны на следующих факторах: скорость, положение кисти лучезапястного сустава при опоре, степень ротации предплечья, а также качество кости.
Биокинетика перелома Коллиса состоит в том, что при падении на выпрямленную конечность в положении пронации предплечья и кисти в разогнутом положении, вес тела пациента передается по оси лучевой кости, в результате чего возникает отклонение метафиза кости [131]. Ладонный кортикал разрушается под действием растягивающей и раскалывающей силы, а дорсальный кортикал разрушается под действием компримирующеи силы [246]. Вдавление и коллапс губчатой кости метафиза часто возникает вследствие разрушающей импакции более жесткого кортикала проксимального диафизарного отдела.
С другой стороны, биокинетика перелома Смита объясняется положением предплечья в супинации, а кисти и лучезапястного сустава в положении сгибания, что приводит к переломам эпиметафиза со смещением в ладонную сторону. Направление сил в данном случае расположено с дорсальным доминированием и направлением компримирующеи силы в ладонную сторону. Кроме того, следует отметить момент скручивания с вдавлением дистального отдела лучевой кости. Это может привести к повреждению дистального лучелоктевого сочленения у переломов со смещением фрагментов в тыльную сторону, дистальный фрагмент супинируется вместе с диафизом лучевой кости; и наоборот, у переломов с ладонным смещением фрагментов дистальный фрагмент ротируется кнутри вместе с диафизом лучевой кости. Следует отметить, что большая нагрузочная сила растяжения, испытываемая ладонными лучезапястными связками, передается как нагрузка на ладонный кортикал, такие связочные повреждения являются ожидаемыми [177].
Переломы шиловидного отростка локтевой кости были выявлены примерно в 50% до 60% переломов дистальной трети лучевой кости [127]. Перелом головки и шейки локтевой кости - от 1% до 2% в комплексе перелома дистальной трети лучевой кости; эти повреждения распространяются от дистального отдела лучевой кости через поддерживающие структуры сустава [202]. Повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса может быть со или без сочетания с переломом шиловидного отростка локтевой кости. Geissler (1999) сообщил о исследованиях на артроскопической основе [137]. У пациентов с остаточными болями в локтевой стороне можно подозревать наличие повреждений треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, которые могут ухудшать результаты лечения пациентов.
Классификации переломов по эпонимическому принципу - (Коллис, Бартон, Смит, Чауффер) продолжают существовать, несмотря нанезнание оригинальных описаний. В результате отсутствия четкого понимания каждого эпонимического типа создаются трудности в оценке результатов после лечения.
Чтобы исправить эту ситуацию, предложено несколько системных классификаций. Притом не все из них являются исчерпывающими и полностью объективными. Некоторые предлагаемые классификации, как представляется, больше пытаются подчеркнуть значимость только типологических черт переломов, а не преследуют цель обеспечения тактических аспектов. Существуют, однако, некоторые классификационные модели, которые выдержали испытание временем и продолжают быть полезными в оценке этих переломов.
Техника лечения нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
Открытая репозиция и последующая внутренняя фиксация отломков с использованием ладонной DVR пластины с угловой стабильностью была применена при лечении 36 пострадавших с нестабильными внутрисуставными переломами ДМЭ лучевой кости, которые вошли в основную группу. DVR пластина относится к пластинам новой технологии в лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости (Рис.17).
Дистальная ладонная пластина (DVR, Hand Innovations-Depuy Orthopedics. Miami, Florida) состоит из двух параллельных подрядов с ориентацией их плоскостей соответственно сложной трехмерной форме суставной поверхности. В начальном или проксимальном подряде винты направлены косо от проксимального ряда к дистальному ряду для фиксации дорсальной стороны суставной поверхности. Они направлены под углом точно для улучшения фиксации шиловидного отростка лучевой кости и также дорсально локтевых фрагментов лучевой кости. Эти винты являются наиболее эффективными в фиксации дорсальной стороны субхондральной пластины для нейтрализации повторного смещения переломов со смещением кзади. Одновременно они блокируют смещающее действие ладонных сухожилий, которые стремятся сместить дистальные фрагменты в ладонном направлении, при котором пластина настроена на противовоздействующую силу. Для повышения фиксации перелома при значительно раздробленных, ладонных нестабильных или остеопорозно измененных отломков придуман дополнительный подряд винтов в дистальной части пластины в направлении проксимального подряда винтов. Этот дистальный подряд направлен в относительно проксимальном направлении и пересекает проксимальный подряд на средней линии. Он предназначен для фиксации более центральных и ладонных фрагментов кости субхондрально. Они предотвращают дорсальную ротацию ладонных краевых фрагментов и ладонную ротацию значительно остеопорозно-измененных или нестабильных дистальных фрагментов с центральным суставным раздроблением, таким образом нейтрализуя ладонные силы смещения. Исходя из опыта авторов, фиксация ладонной пластиной на основании точного проведения винтов позволяет добиться дорсальной стабилизации как при дорсальном способе фиксации [147].
Ладонная пластина с угловой стабильностью (DVR; Hand Innovations-Depuy ортопедия) [205] осуществляет дистальную фиксацию винтами с угловой стабильностью, которые фиксируются в субхондральном слое кости, в то время как 3,5 мм кортикальные винты используются для фиксации проксимального отдела пластины, для прижатия тела имплантата к диафизарной поверхности, производя фиксацию с высокой стабильностью. Пластины имеют разные длину и ширину, были разработаны пластины специально для пациентов с проксимальными переломами. Для осуществления операции применяется ладонный доступ, который требует от оперирующего хирурга хорошего знания анатомии дистального отдела предплечья и кисти, а также высоких хирургических навыков из-за большого количества важнейших анатомических образований, расположенных в этой области - сухожилий сгибателей пальцев, срединного нерва, лучевой артерии. В то же время преимущество переднего доступа в том, что большое количество мягких тканей в этой зоне позволяет избежать непосредственного контакта пластины с сухожилиями сгибателей пальцев (конфликт с имплантом) и не создает сложностей при сшивании послеоперационной раны.
Техника остеосинтеза ладонной пластиной с угловой стабильностью Положение больного лежа на спине, верхняя конечность укладывается на приставной столик. Операционное поле обрабатывают обычным способом. После наступления анестезии на границе средней и нижней трети предплечья накладывается резиновый жгут и предплечью передается положение супинации.
Клинический пример Больная С. 61 год. История болезни 5151. обратилась в экстренном порядке в приемное отделение ГКБ№1 с диагнозом: Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой и локтевой костей слева со смещением. При поступлении под местной анестезией произведена одномоментная репозиция и гипсовая иммобилизация. Через 5 суток после поступления под проводниковой анестезией и под жгутом в средней трети предплечья произведена открытая репозиция и остеосинтез дистального отдела лучевой кости ладонной DVR пластиной с угловой стабильностью (Рис.18).
Закрытая репозиция и гипсовая иммобилизация
Для обнажения дорсальной поверхности лучевой кости выполняется расширенный доступ ЛСЗ, т.е. частичное иссечение сухожилия плечелучевой мышцы, костюдержателем выполняется пронация лучевой кости и таким образом можно удалять сгустки крови, костной мозоли и выполнить репозицию при сложных внутрисуставных переломах.
После удаления гематомы и частиц костной ткани (Рис. 18 (Ж)) восстанавливается ладонная кортикальная пластинка и длина лучевой кости (Рис. 18 (И и И)). Затем выбирается правильное положение пластины и решается вопрос о том, как она будет прилегать к ладонной поверхности лучевой кости; закрепить пластину на проксимальном фрагменте кортикальным винтом, проведенным через отверстие овальной формы.
Окончательная репозиция достигается за счет прижатия дистального отломка к пластине надавливанием на него с тыла и одновременной тракции вдоль оси предплечья с последующим субхондральным его закреплением спицей (Рис. 18 (К)).
С помощью 2 мм сверла, штифтами фиксируется сначала локтевой фрагмент - полулунная ямка лучевой кости. Следует отметить, что необходимо проводить все штифты проксимального ряда для предотвращения вторичного смещения отломков кзади. При установке штифтов в отверстие дистального ряда, используются штифты только 18-20 мм размера. Ряд дистальных винтов обеспечивает стабилизацию центральной и ладонной поверхностей субхондрального слоя (Рис.18 (Л)). Каждый этап контролируется с помощью электронно-птического преобразователя (Рис.18 (М и Н)). По окончанию фиксации пластины квадратный пронатор сшивается над пластиной.
После снятия гемостатического жгута выполняли тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции. Послеоперационную рану ушивали и на 3 дня накладывали гипсовую лонгету по передней поверхности от средней трети предплечья до 2-5 пястно-фаланговых суставов в физиологическом положении лучезапястного сустава для уменьшения послеоперационного болевого синдрома.
Остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости спицами проводился 17 пациентам. Для осуществления остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости спицами нами разработано устройство для проведения спиц и способ его использования.
Для проведения спиц нами применено устройство (Заявка № 2009142509 от 19.11.2009г) для проведения спиц. Целью применения этого устройства является возможность точного проведения нескольких спиц в разных направлениях через диафиз лучевой кости с субхондральной фиксацией дистальных отломков.
Преимуществом субхондральной фиксации является неизменная сохранность субхондрального слоя ДМЭ лучевой кости вне зависимости от характера перелома - вследствие минимальной подверженности, компримирующему разрушению, хорошему сохранению трофики в данном регионе ДМЭ лучевой кости на всех этапах процесса, а также минимальной подверженности резорбтивным изменениям на стадии реорганизации, перелома. В совокупности данные особенности способствуют хорошей фиксации имплантата и, как следствие, позволяют избежать вторичной потери репозиции. Применение спиц с резьбовой концовкой способствует повышению якорных свойств импланта и также предотвращает вторичную потерю репозиции.
Устройство (Рис.19) состоит из корпуса дугообразной формы (1), длиной 140мм, высотой 75,5мм и шириной 15мм, в конце одной ветки корпуса имеется сквозной паз округлой формы (6), в нем находится втулка (4), длиной до 100мм, имеющая два конца, проксимальный конец втулки (7) имеет входное отверстие под спицей, диаметром 1,5 и 2 мм и на дистальном конце втулки имеются зубцы (3) для предотвращения скольжения втулки на кости. Втулка фиксируется винтом (5), расположенным на проксимальной ветке корпуса. На дистальной ветке корпуса имеется зубец (2), который является ориентиром правильного направления спицы.
Способ остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с помощью направителя заключается в следующем: под проводниковой анестезией по Куленкампфу или местной анестезией проводится закрытая ручная репозиция или репозиция аппаратом наружной фиксации. После достижения репозиции производятся два разреза до 1 см по боковым поверхностям лучевой кости, проксимальнее места перелома, через разрезы вводится втулка до кости и фиксируется винтом, направление спиц управляется рукой хирурга, который в это время держит одной рукой дрель и другой направитель за корпус. Количество и направление спиц определяются характером перелома. Спицы с винтовой нарезкой на конце проводятся до остановки дистальных концов в субхондральном слое кости. Проксимальные концы спиц откусываются и оставляются под кожей. Техника проведения спиц проводится под контролем электронно-оптического аппарата. После наложения швов проводится провизорная фиксация в ортезной или в ладонной гипсовой повязке. Срок иммобилизации определяется с учетом характер перелома.
Результаты оперативного лечения с применением ладонной пластиной с угловой стабильностью (DVR)
Из диаграммы размаха видно, что через 8 недель после операции большинство пациентов имеют ограничение движений от незначительного до умеренного (наиболее типичное значение - «умеренное» - медиана выборки); через 6 месяцев после операции для большинства пациентов ограничение движений отсутствует или является незначительным (наиболее типичное значение - «нет ограничений» - медиана выборки). Функциональная способность кисти, болевой синдром, мышечная сила и трудоспособность
Для оценки функциональной способности кисти, частоты появления болевого синдрома, мышечной силы и трудоспособности у больных после остеосинтеза ладонной пластиной с угловой стабильностью, всем пациентам выдана анкета нетрудоспособности конечности, плеча и кисти DASH. Анкета выдана через 8 недель и 6 месяцев после операции. Результаты опроса изложены в таблице 15:
Исходя из таблицы 15, результаты опроса через 8 недель показывают удовлетворительный результат у 6 (17,1) пациентов, хороший и отличный результат лечения у 29 (82,9) пациентов. Это объясняется ранней мобилизацией лучезапястного сустава (активные занятия ЛФК с 2-10 -х суток после операции). Неудовлетворительных результатов опроса через 8 недель не наблюдалось. Причем, через 6 месяцев после операции результаты опросов в основном были хорошие и отличные; такие результаты связанны с ранним возвращением пациентов к труду с одной стороны, что позволило преодолеть оставшийся объем ограничений в движении, с другой стороны, связаны с меньшей потребностью в высокоточном использовании кисти у пожилых пациентов.
Диаграмма размаха показывает, что через 8 недель после операции для выборки пациентов наиболее типичные показатели нетрудоспособности по шкале DASH - от 18 до 49 баллов (нижняя и верхняя квартили). Медиана оценки нетрудоспособности через 8 недель составляет 34 балла (50% пациентов имеют балл выше 34, 50% пациентов - ниже 34). Через 6 месяцев после операции 50% пациентов (наиболее типичная часть выборки) имели показатели от 10 до 33 баллов, медиана оценки нетрудоспособности составила 17 баллов.
Больная С. 61 год, история болезни № 5151. Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой и локтевой костей левого предплечья со смещением. Перелом классифицирован как A3 по классификации АО (Рис. 28 (а)). Травму получила в результате падения на левую кисть. В тот же день обратилась в травмпункт, где произведена одномоментная репозиция и гипсовая иммобилизация тыльной гипсовой лонгетой (Рис. 28 (б)). На рентгеноконтроле через 5 суток у больной диагностирована потеря репозиции, смещение отломков в гипсовой повязке (Рис. 28 (в)). Больная направлена в стационар для оперативного лечения.
А. Рентгенограмма левого лучезапястного сустава сразу после травмы. Б. Рентгенограмма после репозиции. В. Рентгенограмма через 5 суток после травмы. При поступлении в стационар, учитывая давность травмы, под проводниковой анестезией произведена дистракция в аппарате наружной фиксации с целью мобилизации отломков (Рис. 29 (а)). И после завершения предоперационной подготовки под проводниковой анестезией и под жгутом произведена открытая репозиция и остеосинтез ладонной DVR пластиной с угловой стабильностью (Рис, 29 (б)). Костная пластика не проводилась, несмотря на наличие большого дефекта заднего кортикала. С целью уменьшения боли назначена обезболивающая терапия и фиксация задней гипсовой лонгетой. Проводилась также антибиотикотерапия, курсом 5 дней. Активное движение пальцев кисти проводилось со второго дня после операции (Рис. 29(B)).
А, Рентгенограмма в аппарате наружной фиксации. Б. рентгенофамма после остеосинтеза ладонной пластиной с угловой стабильностью DVR. В и Г. Активное движение пальцев кисти на 2 сутки после операции.
Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Через 3 дня после операции задняя лонгета снята и начата разработка движений в лучезапястном суставе. Больной назначен курс реабилитационного лечения, включающий лечебную физкультуру, массаж, теплые ванны местно.
Через 6 недель с момента операции больная вернулась к труду, дискомфорт и боли при умеренной физической нагрузке не отмечала. При ношении больших грузов и тяжелой физической нагрузке отмечала боли в лучезапястном суставе. Данные жалобы через 10 недель с момента операции не предъявляла.
На рентгенограмме через 2 месяца после операции имеются признаки консолидации перелома с незавершенным замещением костного дефекта (Рис. 30 (а,б)).
Больная осмотрена через 6 месяцев после операции. Боли и ограничение движений в лучезапястном суставе не беспокоили (Рис. 31(Б-Д)). На рентгенограмме - полная консолидация перелома {Рис. 31(A)).
Критерии оценки результата лечения Время после операции недель 6 месяцев Восстановление анатомии Полное Полное Ограничение движений в кистевом Умеренное Нет суставе (по пятибалльной шкале) (55%) ограничений (95%) Нетрудоспособность конечности, хороший отличный плеча и кисти DASH (42 балла) (3 балла) Заключение: Исходя из результатов лечения можно подтвердить, что остеосинтез дистального метаэпифиза лучевой кости ладонной пластиной (DVR) с угловой стабильностью позволяет максимально восстановить анатомию лучевой кости, рано начать движения в поврежденном суставе, отказаться от костной пластики и избежать вторичной потери репозиции даже при низком качестве кости.
