Введение к работе
Необходимость изучения костных кист определяется их широкой распространенностью. По данным А. П. Бережного (1985 г.) среди всех опухолей и дисплазий скелета кисты костей составляют 37,7%, среди доброкачественных опухолей скелета – 56,2%. Ю. Э. Чекериди (2006 г.) выявил, что среди больных с патологией опорно-двигательного аппарата они составляют около 0,4 %, а у детей с диспластическими и опухолевыми заболеваниями костей – от 21 до 57 %.
В основе этиопатогенеза развития патологического процесса формирования и роста кист лежит локальное нарушение венозного дренажа в метафизарном отделе кости. Возникающее при этом, повышенное внутрикостное давление приводит к альтерации клеточного состава элементов крови и высвобождению лизосомальных ферментов, которые, воздействуя на костную ткань, вызывают её лизис. Одновременно происходит нарушение свертывающей системы крови выражающееся в локальном фибринолизе. Накапливающиеся продукты распада органического матрикса костной ткани создают повышенное онкотическое давление содержимого кисты. Таким образом, создаётся порочный круг патогенеза, когда каждый из компонентов усиливает другой.
Хирургические методы лечения основывались на механистических подходах, т.е. киста рассматривалась как патологический очаг подлежащий удалению, путём выполнения различных видов резекций пораженного участка (экскохлеация, внутрикостная, краевая, сегментарная). Вслед за этим возникала задача восстановления целостности кости для чего применялись различные имплантаты (ауто-, аллотрансплантаты, синтетические). Исследования ряда авторов выявили осложнения, возникавшие после оперативных вмешательств: остеомиелит, асептический некроз, деформация оси сегмента, деформирующий артроз смежных суставов и др. Частота рецидивов после операций оставалась довольно высокой – от 20% до 50%. Рецидивы после оперативного лечения кист костей в первую очередь были обусловлены проведением вмешательства в активной фазе развития патологического процесса.
Положительный эффект пункционного метода лечения, определяемый его патогенетической обоснованностью, позволил добиться регресса кистозного процесса многим исследователям. Однако данные способы не решали проблем, возникающих из-за сопутствующих деформаций, развивающихся укорочений, либо избыточной длины костного сегмента.
Цель исследования: Обосновать целесообразность и эффективность дифференцированного применения разработанных методик лечения больных с солитарными кистами длинных костей.
Задачи исследования:
-
Разработать способы лечения, в том числе с применением чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, пациентов с солитарными костными кистами и определить показания к их применению в зависимости от активности патологического процесса.
-
Обосновать целесообразность применения интрамедуллярного армирования спицами с остеоиндуктивным покрытием в комплексе лечения пациентов с солитарными костными кистами.
-
Определить стадии активности кист на основании клинической картины, рентгенологической симптоматики и биохимических исследований их содержимого для выбора оптимальной методики лечения.
-
С использованием клинического, рентгенологического, биохимического методов исследований изучить эффективность лечебно-реабилитационного процесса больных кистами.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения, ошибки и осложнения, разработать меры по их профилактике у пациентов с солитарными костными кистами.
Положение, выносимое на защиту:
Разработанные варианты комплексного лечения больных с костными кистами, в том числе с применением чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, являются эффективными, патогенетически обоснованными, технологически целесообразными и позволяют решать лечебные задачи в один этап, сокращая срок реабилитационного периода.
Научная новизна исследования:
Разработан и обоснован диапазон применения методик комплексного лечения, в том числе с применением чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова, у больных с солитарными костными кистами длинных костей. Определены показания к их использованию с учётом активности патологического процесса. По данным биохимических и лучевых методов исследований изучены процессы остеорегенерации в полостных кистозных дефектах костей на различных этапах лечения, а также предложен комплекс клинико-лабораторных маркеров для мониторинга послеоперационного периода. С участием автора исследования усовершенствованы и внедрены в практику ряд способов и компоновок аппаратов для чрескостного остеосинтеза в форме трех отраслевых рационализаторских предложений:
-
Способ лечения костной кисты при избыточной длине пораженной кости (удостоверение № 51/2007);
-
Применение интрамедуллярного остеосинтеза спицами с остеоиндуцирующим покрытием при лечении костных кист (удостоверение № 3/2005);
-
Комбинированное применение чрескостного остеосинтеза и интрамедуллярного армирования спицами с остеоиндуцирующим покрытием при лечении костных кист (удостоверение № 23/2005).
Предложен новый способ лечения костных кист, осложненных патологическим переломом:
Способ лечения костной кисты, осложненной патологическим переломом (Патент № 2266071 РФ, МПК 7 А 61 В 17/56).
В процессе лечения изучена динамика показателей биохимического состава содержимого солитарных костных кист.
На основе анализа причин встретившихся ошибок и осложнений в процессе лечения исследуемых больных предложены меры по их устранению и предотвращению. Обоснованы подходы к выбору оперативного лечения пациентов с солитарными костными кистами длинных костей. Разработаны оптимальные компоновки аппаратов и оперативные приемы для лечения пациентов с данной патологией.
Практическая значимость работы:
На основе многолетнего клинического опыта доказана универсальность разработанного в РНЦ «ВТО» и усовершенствованного, в процессе данного исследования, метода Илизарова, в сочетании с малой травматичностью оперативного вмешательства, позволяющего рекомендовать его в широкую клиническую практику специализированных отделений городских и областных больниц, а также НИИ ортопедотравматологического профиля.
Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе лечения 41 пациента, пролеченных в клинике РНЦ «ВТО» с диагнозами: солитарные костные кисты различной степени активности. В работе использовались клинический, рентгенологический (рентгенографический, метод компьютерной томографии), биохимический, статистический методы исследования.
Апробация работы и публикация результатов исследования. По материалам работы опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Результаты диссертационного исследования доложены на втором съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008), на 5-ой международной встрече A.S.A.M.I. (Санкт – Петербург, 2008), на международном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт – Петербург, 2008), на международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения – профилактика, лечение» (Москва, 2004).
Личный вклад автора. Проведен аналитический обзор литературы и ретроспективное изучение накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по лечению костных кист длинных костей. Автором и с его участием прооперировано 34 пациента с изучаемой патологией. Доля участия автора в сборе информации – 100%, в статистической обработке материала – до 90%, в обобщении анализа материала – до 95%.
Внедрение результатов исследования. Разработанные способы лечения применяются в практике ортопедического отделения №5 РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры постдипломного обучения врачей травматологов-ортопедов РНЦ «ВТО».
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержание работы включает 103 страницы машинописного текста (без списка литературы и приложения), иллюстрирована 60 рисунками и 12 таблицами. Список литературы включает 160 работ, из них отечественных 116, зарубежных 44. Диссертация выполнена в соответствии с темой НИР ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий», номер государственной регистрации - 0120.0 802867.
