Введение к работе
Актуальность темы
Широкий интерес к проблеме остеоартроза обусловлен высокой распространенностью этого заболевания. Клинические симптомы остеоартроза выявляются у 10-12% населения (В.В.Кузин, 2005; K.D.Brandt, 2000). Наиболее частым является поражение тазобедренного сустава, которое имеет место у 25% всех больных, страдающих заболеваниями суставов. Каждый 11-й из них становится инвалидом (С.П.Миронов с соавт., 2002). Изменения в суставе, как правило, имеют необратимый характер, а заболевание отличается длительным ремитирующим течением (А.А.Корж, 1986).
Недостаточная эффективность не только консервативного, но и паллиативных методов хирургического лечения привела к разработке радикальной операции по полной замене сустава – тотальному эндопротезированию. Прибегают к нему, главным образом, ориентируясь на неудовлетворенность пациента результатами остальных методов лечения (О.А.Кудинов, 2000; Ал. Надеев с соавт., 2004); при этом учитывают обременительную для пациента необходимость многократных повторных курсов реабилитации, тягостность возникающих при затяжном течении болезни функциональных ограничений (Ю.Г.Шапошников, 1993), что свидетельствует об ухудшении качества жизни больных, длительно страдающих коксартрозом (КА).
Однако артропластика не всегда приводит к удовлетворительным результатам. По мере увеличения сроков наблюдения результаты эндопротезирования ухудшаются даже при использовании самых современных конструкций и при идеальном функционировании искусственного сустава.
Рациональный выбор качественной отечественной и импортной продукции чрезвычайно важен в условиях ограниченного финансирования, тем более что эндопротезы ведущих зарубежных фирм слишком дороги и недоступны для многих больных (В.В.Ключевский с соавт., 1996).
Улучшение результатов эндопротезирования в настоящее время в значительной степени определяется решением проблемы асептической нестабильности и возможности адекватной ее профилактики. В связи с этим, по нашему мнению, особую важность приобретают вопросы влияния клинических и морфологических особенностей различных видов коксартроза на результат эндопротезирования тазобедренного сустава и определения возможности прогнозирования развития нестабильности перед операцией и ее информативных критериев, что и обусловливает актуальность данной работы.
Цель исследования – повышение эффективности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при разных видах коксартроза путем подбора оптимального имплантата на основании разработки информативных критериев повышенного риска развития нестабильности компонентов эндопротеза.
Задачи исследования
-
Сравнить клинико-параклинические особенности разных видов коксартроза в третьей стадии перед эндопротезированием тазобедренного сустава.
-
Оценить основные клинико-параклинические показатели через один год после эндопротезирования и сравнить их динамику у больных с разными видами коксартроза и при использовании различных имплантатов.
-
Сопоставить эффективность тотального эндопротезирования сустава с исходным функциональным состоянием сустава и качеством жизни, выявить факторы, влияющие на эффективность эндопротезирования, и выработать рекомендации по улучшению результатов лечения.
-
Определить особенности морфологических изменений и минерализации головок бедренных костей при разных видах коксартроза и провести клинико-морфологические параллели.
Научная новизна
Впервые представлена подробная клиническая и параклиническая характеристика различных видов коксартроза у больных, нуждающихся в тотальном эндопротезировании, и динамика изученных показателей через год после установки разных типов эндопротезов.
Разработаны критерии прогнозирования до операции повышенного риска нестабильности компонентов имплантата при хорошей первичной фиксации по исходным низким параметрам результата общей оценки по Харрису. Кроме того, установлена также возможность прогнозирования неудовлетворительного состояния по Харрису в случаях хорошей вторичной фиксации компонентов эндопротеза по исходному низкому показателю качества жизни.
Получены новые данные по морфологическим изменениям головок бедренных костей при разных видах коксартроза и клинико-морфологическим параллелям при диспластическом, идиопатическом и посттравматическом коксартрозе.
Выявлено достоверное уменьшение кальция в головках бедренных костей при идиопатическом коксартрозе.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило сделать заключение о большом числе нестабильности компонентов эндопротеза уже через год после имплантации отечественного эндопротеза фирмы ЭСИ. Практическую значимость имеет и проведенный ретроспективный анализ возможной нестабильности компонентов эндопротеза уже через год после операции у больных, которые имели до операции низкие показатели общей оценки по Харрису и качества жизни. Эти данные позволяют прогнозировать риск нестабильности компонентов эндопротеза и необходимость ее предупреждения. Низкое значение качества жизни до операции является также критерием риска неудовлетворительной общей оценки состояния сустава по Харрису у пациентов с хорошей вторичной фиксацией и требует достаточно тщательных реабилитационных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Все изученные виды коксартроза в третьей стадии как до операции, так и через год после установки имплантата имеют примерно одинаковые клинические показатели, однако отмечается явная тенденция к лучшему результату эндопротезирования при постишемическом коксартозе (ПИК), относительно хорошему при посттравматическом (ПТК) и к наихудшему при диспластическом (ДК). Эти данные соответствуют гистологическому исследованию головок бедренной кости: при ПТК менее выраженное разрушение гиалинового хряща, при идиопатическом коксартрозе (ИК) – выраженное его разрушение, при ДК – слабо выраженный репаративный остеогенез. Невписывающийся в параллели ПИК является особой формой.
2. Низкие показатели результата оценки по Харрису и качества жизни перед операцией являются факторами повышенного риска нестабильной фиксации компонентов имплантата и неудовлетворительной оценки состояния сустава при хорошей его фиксации. Учет этих показателей будет способствовать рациональному ведению больных групп риска, начиная с предоперационного планирования восстановления биомеханики оперированного сустава при установке эндопротеза, проведения реабилитационных мероприятий с целью нормализации мышечного дисбаланса околосуставных мышц.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования внедрены в практику работы травматолого-ортопедических отделений МБУЗ ГКБ № 4 и ГБУЗ ООКБ г. Оренбурга.
Апробация работы
Основные положения и полученные результаты диссертационного исследования представлены на двух региональных научно-практических конференциях молодых учёных и специалистов (Оренбург, 2003, 2004) и на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ревматологии» (Оренбург 2006).
Публикации
По теме диссертации соискателем опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, включенных в перечень ВАК РФ.
Личный вклад автора
Лично автором изучено 102 истории болезни, на основании которых выполнялось диссертационное исследование. Автором были структурированы клинические данные пациентов в виде электронной базы данных. Доля участия автора в сборе информации до 100%, в статистической обработке материала и составлении баз данных – до 85 %, в обобщении и анализе материала – до 95%. Диссертант принял участие в оперативном лечении 68% пациентов в качестве ассистента оператора. Автор участвовал в написании медицинских статей. Им самостоятельно выполнялся забор трупного материала (40 головок бедра). Он участвовал в изготовлении гистопрепаратов, их анализе и микрофотографировании (доля участия 70%).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 167 страницах печатного текста, состоит из пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (104 отечественных и 98 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 41 таблицей, 23 рисунками.
