Введение к работе
Актуальность проблемы
Ожоговый шок является первым и очень опасным для жизни пострадавших периодом ожоговой болезни. Из общего числа госпитализированных с ожогами он наблюдается у 10-12% больных, а в структуре летальности занимает второе место, уступая лишь инфекционным осложнениям ожоговой болезни. Так, в периоде ожогового шока, по данным различных ожоговых центров России, в 1998 г. погибло от 4 до 26% пострадавших (Азолов В.В., 1995; Герасимова Л.И., 1999).
Патогенез, тяжесть и исход ожогового шока во многом определяются развивающимися сразу после тяжелой термической травмы нарушениями микроциркуляции (Герасимова Л.И., 1996; Алексеев А.А. с соавт., 1997; Carvajal H.F., Parks d.h., 1990). Среди множества причин, их вызывающих, можно назвать резкое повышение сосудистой проницаемости, усиление перекисного окисления липидов и протеолиза, нарушение реологических свойств крови, активацию внутрисосудистого свертывания крови. Расстройства микроциркуляции ведут к своеобразной "структурной дезинтеграции" межклеточных соотношений в нервной ткани и выраженным дистрофическим изменениям в паренхиматозных органах, развитию "шокового легкого" (респираторного дистресс-синдрома), "шоковой почки" (острой почечной недостаточности) (Саркисов Д.С., 1979; Вазина И.Р., 1983; Левин Г.Я. и др., 1990; Constable J. D., 1994).
Борьба с нарушениями микроциркуляции является одной из главных задач противошоковой терапии. Основу последней составляет инфузионная терапия. При её проведении используются, главным образом, коллоидные и солевые кровезамещающие растворы (Кочетыгов Н.И., 1998; Парамонов Б.А., 2000; Chen Y. et al., 1994; Elgjo G.I. et al., 2000). В состав инфузионной терапии включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, активизирующие внутриклеточный метаболизм, средства, обладающие выраженным противовоспалительным антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием, кардиотоники, а также препараты, улучшающие тканевое дыхание, антикоагулянты и другие медикаментозные средства.
Однако многие клиницисты указывают на то, что активная инфузионная терапия, начатая даже в первые часы после термической травмы, далеко не всегда эффективна и имеет ряд отрицательных последствий. В определенных условиях, при сохраняющейся почечной и сердечной недостаточности, обильное введение жидкостей (на фоне резко повышенной сосудистой проницаемости) может привести лишь к усилению клеточного и внеклеточного отека, увеличению застоя в сосудах легких, почек, головного мозга и развитию отека этих органов (Хрулев СЕ. с соавт., 2000; Sawada Y. etal., 1984).
Поиск новых путей коррекции микроциркуляторных нарушений является крайне актуальной задачей. Снижение микроциркуляции связано с целым рядом различных причин и, прежде всего, с ухудшением гемореологии. Нами выдвигается положение о том, что при ожоговом шоке определяющую роль в нарушениях гемореологии играет высокая гемоконцентрация. Известно, что повышение гематокрита резко увеличивает
интегральный показатель реологии - вязкость крови. Увеличение гематокрита на 10% может увеличивать вязкость крови в несколько раз, так как кровь является неньютоновской жидкостью (Чернух A.M., 1984; Wood J.H., Kee D.B., 1985). По мнению многих исследователей при существующем в норме гематокритном показателе не обеспечивается оптимальное снабжение тканей кислородом. Снижение гематокрита до 30-35% значительно увеличивает кислородо-транспортную емкость крови за счет улучшения микроциркуляции (Wahr J.A., 1998).
На основании вышеизложенных положений, нами впервые предложено использовать для коррекции микроциркуляторных нарушений при ожоговом шоке эритроцитаферез, позволяющий создать изонормоволемическую гемодилюцию.
Цель и задачи исследования
Целью работы являлось обоснование целесообразности и доказательство эффективности использования эритроцитафереза при ожоговом шоке. В соответствии с целью ставились следующие задачи:
-
Изучить состояние микроциркуляции и функцию почек в период ожогового шока.
-
Выявить влияние эритроцитафереза на гемоконцентрацию, вязкость крови и микроциркуляцию в первые трое суток после термической травмы.
-
Исследовать возможность улучшения функции почек с помощью эритроцитафереза.
-
Опеределить оптимальный объем эритроцитафереза в период ожогового шока.
-
Оценить влияние эритроцитафереза на степень выраженности постожоговой анемии в период токсемии.
Новизна исследования
Впервые доказано, что применение эритроцитафереза в течение ближайших суток после термической травмы не только купирует развившуюся гемоконцентрацию и предотвращает развитие синдрома повышенной вязкости крови, но и значительно улучшает микроциркуляцию.
Впервые установлено, что снижение гешжонцентрации при ожоговом шоке с помощью эритроцитафереза приводит к восстановлению выделительной функции почек за счет улучшения клубочковой фильтрации.
Выявлено, что с помощью эритроцитафереза удается не только уменьшить гемоконцентрацию, но и улучшить реологические свойства эритроцитов.
Установлено, что выполнение эритроцитафереза не сказывается на времени возникновения постожоговой анемии и на ее выраженности.
По данной теме оформлено рационализаторское предложение (удостоверение № 2108 от 14.01.98.), получен патент на изобретение № 2139101 от 10.10.1999, подана заявка на предполагаемое изобретение № 2000116747.
Практическая значимость работы
Разработанный нами способ коррекции микроциркуляторных нарушений при ожоговом шоке с помощью эритроцитафереза чрезвычайно прост, доступен, экономически выгоден, не требует дорогостоящей аппаратуры и может быть рекомендован к использованию при комплексном лечении ожогового шока в реанимационных, ожоговых и травматологических отделениях лечебно-профилактических учреждений.
Снижение риска развития и степени выраженности острой почечной недостаточности при ожоговом шоке с помощью эритроцитафереза позволяет уменьшить необходимость применения дорогостоящих методов ее лечения (гемодиализа, плазмафереза) и назначения диуретиков, отрицательно влияющих на эпителий извитых канальцев и тубулоинтерстициальный аппарат почек.
Эксфузированная в процессе эритроцитафереза эритроцитарная масса может быть использована при лечении больного в периоде токсемии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Важнейшей причиной микроциркуляторных нарушений и нарушений функций жизненно важных органов при ожоговом шоке является высокая гемоконцентрация, ведущая к развитию «синдрома повышенной вязкости крови».
-
Использование эритроцитафереза в течение первых суток после термической травмы позволяет значительно улучшить микроциркуляцию и предотвратить развитие острой почечной недостаточности.
Внедрение
Разработанный метод профилактики микроциркуляторных нарушений и почечной недостаточности внедрен в Российском ожоговом центре ГУ ННИИТО МЗ РФ. Изданы методические указания № 2001/21 «Система реабилитации обоженных во всех периодах ожоговой болезни», (2001г.); пособие для врачей «Комплексная детоксикационная терапия в острых периодах ожоговой болезни», (2000г.).
Материалы диссертационной работы включены в цикл лекций на кафедре травматологии, ортопедии и термических поражений факультета усовершенствования врачей Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Vl-ом съезде травматологов и ортопедов России (Н.Новгород, 1997); на II Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток крови» (Саратов, 1998); на VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Челябинск, 1999); на II Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2000); на Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Н.Новгород, 2000); на Международном медицинском форуме «Человек и травма» (Н.Новгород, 2001); на научно-практической кон-
ференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых ранениях» (Н.Новгород, 2001).
Публикации. По теме работы опубликовано 12 статей, издано пособие для врачей и методические указания.
Объем и структура работы
