Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Эволюция инструментария для коррекции сколиотических деформаций позвоночника 11
1.2. Мобильность деформации. Тяжёлые ригидные сколиотические деформации позвоночника 20
1.3. Мобилизирующие операции в лечении деформаций позвоночника, их эволюция 23
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Материал исследования 34
2.2. Методы исследования 36
Глава 3. Анализ клинического материала по группам 45
Глава 4. Техника и особенности выполнения остеотомии по Смит-Петерсену при сколиотических деформациях 64
4.1 Особенности техники выполнения остеотомии по Смит-Петерсену у пациентов с ригидными сколиотическими деформациями в один этап из дорсального доступа 65
a) использование полностью винтовой компоновки конструкции 65
b) использование гибридного инструментария (винты + проволока + крюки) при одноэтапной коррекции
4.2. Особенности проведения остеотомии по Смит-Петерсену при двухэтапном лечении сколиотических деформаций 79
4.3. Выполнение остеотомии по Смит-Петерсену в сочетании с экскавационной торакопластикой. Аутоконсервация ребра 84
4 4.4 Особенности лечения сколиотических деформаций при ревизионных вмешательствах 92
Глава 5. Анализ полученных результатов 100
5.1 Анализ ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных со сколиотическими деформациями 100
5.2 Преимущества методики SPO 116
5.3 Послеоперационные осложнения, возникшие при лечении сколиотических деформаций 118
Заключение 122
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы
- Мобилизирующие операции в лечении деформаций позвоночника, их эволюция
- Методы исследования
- использование полностью винтовой компоновки конструкции
- Преимущества методики SPO
Введение к работе
Актуальность
Актуальной проблемой ортопедии на протяжении многих лет остаётся изучение патогенеза и методов лечения деформаций позвоночника. Согласно данным Scoliosis Research Society за 2013 год примерно у 10% взрослого населения имеет место сколиотическое искривление позвоночника, при этом 2,2% нуждаются в хирургическом лечении. По данные литературы как у нас в стране, так и за рубежом методы консервативного лечения не дают желаемых результатов в случае быстрого прогрессирования деформации. Зачастую реальную помощь пациентам с боковыми деформациями позвоночника могут принести только оперативные методы лечения. [Кулешов А.А., 2007, Михайловский М.В., 2011, Пташников Д.А., 2011, Колесов С.В., 2012] Коррекция относительно лёгких и негрубых (мобильных) деформаций на сегодняшний день с наличием в арсенале вертебрологов современного сегментарного инструментария с успехом выполняется с хорошим результатом. Иначе обстоит дело с ригидными и грубыми деформациями позвоночника, также сложность вызывает проведение коррекции при ревизионных вмешательствах. Как правило, пациенты помимо косметических проблем и затруднений в самообслуживании при таких видах деформаций имеют и нарушения функции внутренних органов. Часто прогрессия деформации ведёт к появлению неврологической симптоматики. Пациенты данной группы нуждаются в многоэтапном оперативном лечении, а это, в свою очередь, приводит к продолжительной реабилитации пациентов в послеоперационном периоде и длительному пребыванию пациента в стационаре. Поэтому остаётся потребность в изыскании новых методов и совершенствовании уже имеющихся способов мобилизации позвоночника. В настоящее время для лечения ригидных и грубых деформаций в качестве первого этапа коррекции выполняют передний релиз на вершине деформации позвоночника и в последующем - гало-тракцию. Но наряду с передним релизом существует ряд мобилизирующих операций на позвоночнике, которые, в основном, применяются в лечении кифотических деформаций позвоночника. Таковой является остеотомия по Смит-Петерсену (SPO). В отечественной и иностранной литературе представлено множество публикаций, отражающих результаты оперативного лечения пациентов с кифотическими деформациями в грудном и поясничном отделах. [Kim D. H. 2008] Однако описание опыта применения остеотомии по Смит-Петерсену для лечения пациентов со сколиотическими деформациями позвоночника в зарубежной литературе встречается в единичных случаях [Keith H. Bridwell, MD, 2011], в России подобных данных в литературе не найдено. Её применение является наименее травматичным и безопасным методом мобилизации позвоночника при сколиотических деформациях. Остеотомия SPO может применяться на нескольких уровнях, при необходимости - на всём протяжении деформации, c минимальным риском развития неврологических осложнений.
Наличие большого количества пациентов с ригидными деформациями, а также пациентов, нуждающихся в ревизионных вмешательствах и дополнительной коррекции, привело к необходимости проведения данного исследования.
Цель исследования
Разработка оптимальных лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения больных с тяжёлыми ригидными сколиотическими деформациями позвоночника с использованием мобилизирующей остеотомии по Смит-Петерсену.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить результаты хирургического лечения больных с тяжёлыми сколиотическими деформациями и определить показания для проведения остеотомии по Смит-Петерсену у данных пациентов;
2. Определить количество уровней для проведения остеотомии по Смит-Петерсену у пациентов с ригидными сколиотическими деформациями позвоночника;
3. Разработать алгоритм лечения сколиотических деформаций позвоночника с учётом применения остеотомии по Смит - Петерсену;
4. Сравнить результаты хирургического лечения сколиотических деформаций с проведением остеотомии по Смит-Петерсену и без неё.
Научная новизна
Определены показания и разработан алгоритм применения остеотомии по Смит-Петерсену в сочетании с современным инструментарием для коррекции и стабилизации деформаций позвоночника. Предоперационное планирование позволило установить необходимое количество уровней для выполнения остеотомии по Смит-Петерсену с целью получения максимально безопасной коррекции сколиотической деформации. Выполнено сравнение результатов лечения сколиотических деформаций с применением мобилизирующей остеотомии по Смит-Петерсену и без неё с целью определения показаний для её использования.
Практическая значимость
Использование остеотомии по Смит-Петерсену позволит улучшить показатели коррекции при одно- и многоэтапном хирургическом лечении. У больных с жизненным объёмом лёгких 1 л и менее, которым противопоказано проведение торакотомии и вентральной мобилизации на вершине деформации, выполнение остеотомии по Смит-Петерсену позволит повысить мобильность позвоночника только из дорсального доступа.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение остеотомии по Смит-Петерсену при мобильных сколиотических деформациях (70-85) позволило проводить коррекцию деформации только из одного доступа. 2. Использование остеотомии SPO дало возможность значительно повысить мобильность основной дуги искривления. 3. SPO является альтернативным методом мобилизации деформации при наличии противопоказаний к проведению вентрального релиза через торакотомный доступ.
Внедрение результатов
Методика мобилизирующей остеотомии по Смит-Петерсену внедрена в отделении 11 детской костной патологии и подростковой ортопедии ЦИТО имени Н.Н. Приорова, в отделении ортопедии и вертебрологии “Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врождёнными заболеваниями нервной системы”.
Апробация диссертационной работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены на конференциях:
-
II Всероссийский научно-практической конференции. – М., 2011.
-
Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее: материалы I Конгресса травматологов и ортопедов. – М., 2012.
-
V Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием «Цивьяновские чтения: Инновации в вертеброгии» с обучающим курсом «Эволюция хирургии позвоночника. Традиционная хирургия и передовые технологии». – Новосибирск, 2012.
-
Актуальные проблемы педиатрии: материалы XVII съезда педиатров России с международным участием. – М., 2013.
Работы по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 19 работ, из них 3 статьи в журналах, утвержденных ВАК Министерства образования и науки РФ. На методику, описанную в диссертации, в патентное ведомство РФ поданы 2 заявки на изобретение с приоритетом № 2013117955 от 19.04.2013 года и №2013119845 от 29.04.2013 года.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 161 страницах компьютерного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, и списка литературы, включающего 66 отечественных и 130 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 14 таблицами. Диссертационная работа выполнена в отделениях детской костной патологии и подростковой ортопедии и отделении патологии позвоночника ФГБУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова Минздрава России (заведующий отделением детской костной патологии и подростковой ортопедии – доктор медицинских наук, профессор А. И. Снетков; заведующий отделением патологии позвоночника – доктор медицинских наук, профессор С. В. Колесов).
Мобилизирующие операции в лечении деформаций позвоночника, их эволюция
Определение мобильности в ходе предоперационной подготовки играет решающую роль в выборе тактики оперативного лечения больных с деформациями позвоночника. Первым рентгенограммы в положении стоя и лежа сравнил Risser J.S. для определения прогноза прогрессирования сколиотической деформации [15]. Для этой же цели А.И. Казьминым предложен «индекс стабильности» - отношение величины общего угла по данным рентгенографии лежа к величине общего угла в положении стоя. При ригидных деформациях индекс приближается к единице, а при мобильных он составляет 0,7 и менее [19].
В положении пациента лежа устраняется воздействие по оси позвоночника силы гравитации, что определяет некоторую коррекцию деформации, а в положении на животе коррекция увеличивается до 31%. Рентгенограммы в положении лежа используются для оценки естественной мобильности, но не дают представления о максимальной мобильности. В 1982 году E.R. Luque в стандартное предоперационное обследование добавил рентгенограммы с наклонами, с вытяжением [144]. Рентгенограммы с вытяжением являются в настоящее время классическим методом оценки мобильности позвоночника и единственным для пациентов с нейромышечными заболеваниями (Lonstein, 1987). Для выполнения рентгенограммы с вытяжением величина прикладываемой для тракции силы должна быть равна половине веса тела пациента (но не более 30 кг); в общем, степень силы должна быть по возможности максимальна (но без развития осложнений). Еще Мое J.H. (1972) рекомендовал использовать рентгенограммы с вытяжением для определения корригируемости больших деформаций [149]. В 1990 году White и Panjabi, основываясь на исследовании биомеханических характеристик позвоночника, показали, что для тяжелой деформации коррекционные возможности при аксиальной нагрузке увеличиваются с увеличением деформации; поперечная нагрузка (корригирующий момент при рентгенограммах с наклоном) с увеличением деформации дает меньшую коррекцию. Крайняя точка 53, где уравновешиваются оба корригирующих момента. Т.о., деформации более 53 лучше корригируются тракцией по оси позвоночника, тогда как деформации менее 53 эффективнее исправляются под действием поперечно направленной силы [188,189]. Сходные выводы на клиническом материале получили Polly, Vaughan. King с соавт [125]. Они использовали рентгенограммы лежа с боковыми наклонами для определения мобильности грудной и поясничной дуг деформации и решения вопроса об уровне и протяженности фиксации.
Cheung, Luk (1997) представили новый метод оценки мобильности позвоночника по рентгенограммам лежа на боку на дополнительной опоре. Такое положение пациента устраняет воздействие по оси позвоночника гравитационных и постуральных сил. Рентгенограммы лежа на боку на дополнительной опоре дают большую коррекцию деформации, просты в выполнении, воспроизводимы, не требуют приложения мышечной силы пациентом. Было показано, что они точно предсказывают коррекционные возможности грудных сколиозов с использованием современного сегментарного инструментария. Важно подчеркнуть, что с помощью этого метода исследования авторы определяли показания к переднему релизу: если большие ригидные деформации в положении при этом исследовании корригируются до 40 и менее, показаний для дискэктомии нет, а полученная после операции коррекция дает хороший клинический и косметический эффекты [31].
Тяжёлые ригидные деформации позвоночника. Коррекция относительно лёгких и негрубых (мобильных) деформаций у пациентов с завершённым ростом костного скелета на сегодняшний день с наличием в арсенале вертебрологов современного сегментарного инструментария с успехом выполняется с хорошим результатом. Однако остаётся вопрос об улучшении результатов хирургического лечения больных с тяжёлыми деформациями позвоночника [49]. Тяжёлые деформациями - более 90 по Cobb [40]. Но, не смотря на активный рост оперативного лечения сколиотических деформаций, неуклонно растёт количество пациентов с запущенными деформациями, большое число пациентов, нуждающихся в ревизионных оперативных вмешательствах. К ним относятся пациенты, которые либо не обращались за помощью в специализированные клиники, либо лечились консервативно в случае резкого прогрессирования деформации, а также пациенты, которые оперировались до появления современного инструментария, и те, которым было проведено неадекватное оперативное лечение [50]. Обычно это результат злокачественного прогрессирования ювенильных или инфантильных сколиозов, не подвергающихся адекватному лечению или результат некорректного оперативного лечения. Величина таких деформаций нередко достигает 130-150, что сопровождается грубейшим искажением формы тела. Грудная клетка при таких деформациях смещается в сторону выпуклости сколиотической дуги и дистально таким образом, что нижние рёбра смещаются в полость большого таза. Деформация грудной клетки неизбежно сказывается на функции внутренних органов (в первую очередь сердца и лёгких) [22,27], а иногда прогрессия деформации ведёт к появлению неврологической симптоматики [126]. Такие деформации ригидны, и для получения коррекции и формирования удовлетворительного баланса тела у данных больных необходимо проводить многоэтапное оперативное лечение. В настоящее время для лечения ригидных и грубых деформаций используют в качестве первого этапа передний релиз на вершине деформации позвоночника и в последующем гало-тракцию, а затем в качестве второго этапа выполняется окончательная коррекция и стабилизация позвоночника металлоконструкцией [31,77]. А также данная категория пациентов нуждается в проведении мобилизирующих операций [25,31,34,75,105] .
Методы исследования
В данную группу вошло 23 пациента. Минимальный исходный угол искривления основной дуги сколиотической деформации составлял 74, максимальный - 92 по Cobb. Исходная, неструктуральная поясничная противодуга составила в среднем 56,6. Средний угол исходного кифоза составил 48,89. В этой группе во всех случаях деформации были ригидными, при тракционном тесте основная дуга деформации корригировалась менее 30%, индекс стабильности Казьмина составил 0,9. В связи с этим пациентам данной группы выполнялось одноэтапное оперативное лечение из дорсального доступа-коррекция и стабилизация позвоночника металлоконструкцией в сочетании проведения остеотомии SPO на вершине деформации, в условиях интраоперационной гало-тракции. Ротация апикального позвонка составила в среднем 39,10. У всех пациентов деформации были 4 степени. По этиологии сколиоза у всех больных был представлен идиопатический сколиоз. По классификации Lenke пациенты распределились следующим образом: тип 1А выявлен у 4 больных, 1Ву-3, 1С - 5, 2А - у 1,2С-у2и4С-у6 пациентов. У 15 больных имел место грудной сколиоз, комбинированный у 6 пациентов и у 2 выявлен поясничный сколиоз. У 21 больного деформация была правосторонняя, у 2 - левосторонняя. По половому признаку в группе 2 мужчин и 21 женщина. Аномалий развития позвоночника и спинного мозга в данной группе не выявлено. Мы применяли полностью винтовую компоновку металлоконструкции у 12 больных, у 8 конструкция была гибридная (в верхнегрудном и поясничном отделе использовались транспедикулярные шурупы, а центральный угол фиксировался проволочными серкляжами) и компоновка с использованием крючков применена у 3 больных. После проведения интубационного наркоза перед основным этапом пациенту в положении на спине монтировалось гало-кольцо. Затем больной укладывался в положении на животе на специальную подкладку, монтировалось вытяжение грузом 7-10 кг. Доступ стандартный по линии остистых отростков. Далее проводилось скелетирование позвоночника до поперечных отростков на выбранном для коррекции сегменте. Затем выполняли монтаж металлоконструкции. Если использовалась для коррекции полностью винтовая компоновка металлоконструкции, то после проведения имплантации винтов проводилась остеотомия по Смит-Петерсену на вершине деформации. Техника проведения остеотомии подробно описана в главе 4. Затем проводили установку отмоделированных стержней с учётом физиологических изгибов позвоночника. Далее осуществляли деротационный манёвр и окончательную коррекцию деформации. Если использовалась гибридная конструкция, то после выполнения остеотомии по Смит-Петерсену проводилась установка проволочных серкляжей и окончательная коррекция деформации. Методика так же описана в главе 4. Затем рану дренировали и послойно ушивали. Дальнейшее ведение больных в послеоперационном периоде не отличалось от ведения пациентов в I группе исследования. Результаты лечения пациентов данной группы представлены в приложении в таблицах 6 а и 6 Ь.
Клинический пример № 2
Пациентка Смирнова КН., 16 лет И/Б № Н2012-5752. DS: Диспластический правосторонний грудной сколиоз 4 степени. Анамнез заболевания: деформация выявлена с 11-ти лет. Получала консервативное лечение по месту жительства - ЛФК, массаж, ФТЛ, без положительного эффекта. Больная консультирована сотрудниками 7 отделения, рекомендовано дообследование в отделении патологии позвоночника с целью решения вопроса о тактике лечения. Госпитализирована в отделение патологии позвоночника ЦИТО. Ортопедический статус. Походка не изменена. Осмотр со спины: искривление грудного отдела позвоночника вправо на 4 см. от линии отвеса. Реберная деформация пологая, высота около 4 см. Паравертебральный мышечный валик в поясничном отделе слева. Искривление поясничного отдела позвоночника влево на 2,5 см. от линии отвеса. Расстояние от линии отвеса до нижнего угла правой лопатки 10,5 см.; до левой 1 см, правая выше на 1 см. Межъягодичная складка смещена влево от линии отвеса на 2 см. При осмотре спереди: надплечъя - правое выше на 2см. Соски: правый на 10 см от линии отвеса, левый на 10 см от линии отвеса. Треугольники талии асимметричны, слева - подчеркнут, справа — сглажен. Пупок по линии отвеса. Расстояние от мечевидного отростка до правой верхней подвздошной ости - 18 см, слева - 21 см; от пупка до правой верхней подвздошной ости - 9 см, слева - 12 см. Пальпация по линии остистых отростков и паравертебральным точкам - безболезненна. Относительная длина правой нижней конечности 85 см левой 85 см и абсолютная длина правой нижней конечности 81 см, левой 81 см. Неврологических и гемодинамических расстройств не выявлено. Выполнены рентгенограммы, КТ и МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Угол сколиотической деформации грудного отдела позвоночника до операции по Cobb составил 72 гр. Были выполнены рентгенограммы с тракцией - деформация умеренно мобильная. Для коррекции деформации показано оперативное лечение. Выполнена операция: Наложение гало-аппарата. Дорзальная коррекция и фиксация системой Expedium в условиях гало-тракции, остеотомия по Смит-Петерсену на вершине деформации (4 уровня), задний спондилодез. Демонтаж: гало-кольца. Кчинически у пациентки отмечено улучшение сагиттального и фронтального профиля (Рис.11).
использование полностью винтовой компоновки конструкции
Пациенты с тяжелыми формами деформаций позвоночника, когда величина основной сколиотической дуги превышает 90, являются особой категорией больных идиопатическим сколиозом подростков. Подходы к методам обследования, лечения и послеоперационного ведения таких пациентов существенно отличаются от таковых при менее грубых формах сколиотических деформаций позвоночника [31]. При умеренных деформациях позвоночника пациент не всегда считает целесообразным для себя подвергаться оперативному лечению и смиряется со своим внешним видом, не испытывая физических и психических страданий, которые могли бы заставить его подвергнуться риску оперативного вмешательства. У пациентов же с тяжелыми формами идиопатического сколиоза из-за выраженной деформации туловища и нарушения нормального функционирования всех внутренних органов альтернативы хирургическому лечению не существует. Перед хирургом ставится вопрос о максимальной безопасной коррекции деформации. Для улучшения результатов лечения у больных с тяжёлыми деформациями мы используем методику SPO во время выполнения дорсальной коррекции для повышения мобильности.
Нами отработаны показания для выполнения коррекции в сочетании с SPO у данной группы больных, которыми являются: 1) угол деформации более 90 по Cobb; 2) при тракционном тесте основная дуга деформации корригировалась менее 15% и считалась ригидной; 3) индекс стабильности Казьмина 0.9-1.0. Коррекция сколиотической деформации выполняется в два этапа. Первым этапом данной категории больных производится многоуровневый вентральный релиз на вершине деформации. На операционном столе пациент укладывается на бок, противоположный выпуклости сколиотической дуги, при этом рука пациента, находящаяся сверху, фиксируется к дуге, прикрепленной к операционному столу при помощи бинта в положении сгибания в локтевом суставе. Это положение позволяет избежать такого осложнения как плексит плечевого сплетения. Осуществляется доступ к вершине деформации позвоночника с поднадкостничной резекцией ребра и рассечением костальной плевры. В случаях доступа по VI ребру и выше мобилизуется лопатка. Операционная рана расширяется при помощи ретракторов различной величины (в зависимости от величины хирургического доступа). Легкое частично коллабируется, отдавливается к корню и накрывается влажной салфеткой. Следует отметить, что чаще всего в зоне, доступной хирургическим манипуляциям, из-за величины деформации находится не более 3-4 межпозвонковых дисков. Поэтому для расширения доступа к дискам при большой дуге деформации применяется двойная торакотомия. Производится рассечение вертебральной плевры и передней продольной связки над каждым диском, подлежащим удалению, сегментарные сосуды обычно не пересекаются. Однако в случаях их атипичного расположения, мешающего проведению манипуляций на межпозвонковом диске, сегментарные сосуды перевязываются. Лигирование и пересечение сегментарных артерий производится на максимальном отдалении от межпозвонковых отверстий — во избежание нарушения кровоснабжения спинного мозга на соответствующем уровне [16,45]. Удаление дисков и замыкательных пластинок производится при помощи дискотомов, кусачек, петель. Диски, по возможности, удаляются полностью, для получения максимальной мобилизации вершины сколиотической дуги. При удалении дисков производится погружение прямого распатора в межпозвонковое пространство и «расшатывание» смежных позвонков между собой. Этот прием позволяет определить получаемую мобильность в зоне вмешательства, одновременно несколько повышая ее. В некоторых случаях получить дополнительную мобильность удается, резецировав прилежащие головки ребер с выпуклой стороны деформации, но следует учитывать возможность возникновения интенсивного кровотечения и близость дурального мешка (из-за выраженной торсии). Кровотечение из межпозвонковых пространств после резекции дисков останавливается гемостатической губкой. После чего восстанавливают париетальную плевру и герметичность плевральной полости, с оставлением плеврального дренажа. Выполняется послойный шов на рану. Нужно отметить, что мы применяем метод аутоконсервации резецированной части ребра для последующего использования при втором этапе лечения. Метод подробно описан в главе 4.3.
Затем пациент находится на гало-тракции в кресле-каталке после удаления дренажей и стабилизации состояния около 12-14 дней. Далее во время выполнения второго этапа оперативного лечения коррекции деформации позвоночника из дорсального доступа выполняется остеотомия по Смит-Петерсену. Особенностью выполнения её при двухэтапном оперативном лечении является проведение SPO на вершине деформации в проекции дискэктомии, осуществлённой во время первого этапа. Это, в свою очередь, повышает мобильность деформации. Мобилизирующее воздействие, таким образом, осуществляется на все три колонны стабильности (дискэктомия с резекцией замыкательных пластин + резекция заднего опорного комплекса).
Клинический пример №8
Пациент Мачышев А.В., 33 лет, И/Б № 2433. Диагноз: Диспластический правосторонний грудопоясничный сколиоз IVстепени.
Жапобы при поступлении: на деформацию позвоночника, боли в спине при физических нагрузках. Анамнез заболевания: впервые деформацию позвоночника заметили в 8 летнем возрасте. Находился на диспансерном наблюдении у ортопеда по месту жительства, периодически получал курсы консервативного лечения в виде ЛФК, мануальной терапии, массажа спины, рефлексотерапии. Наибольшее прогрессирование деформации в 15 летнем возрасте. Обратился в ЦИТО рекомендовано оперативное лечение. Ортопедический статус: Больной передвигается без средств дополнительной опоры. Походка не нарушена. При осмотре со спины отмечается грубая деформация в грудном отделе позвоночника, перекос таза вправо, голова по средней линии. Правое надппечье на 2 см выше левого. Соски равноудалены от средней линии, правый на 1 см выше левого. Расстояние от мечевидного отростка грудины до передней верхней ости справа 21 см, слева 15 см. Треугольник талии подчеркнут справа. При осмотре со спины: имеется грубая правосторонняя грудная деформация позвоночника и левосторонняя поясничная. Справа реберный горб высотой около 5 см. Угол лопатки справа выше на 3 см. Расстояние от средней линии до правой лопатки 12 см, до левой 7 см. Межъягодичная складка отклонена вправо от линии отвеса на 2 см.. Движения в грудном и поясничном отделах ограничены рёбрами. Пальпация остистых отростков, паравертебральных точек безболезненна. Циркуляторных, неврологических расстройств в конечностях не выявлено. Движения в грудном отделе позвоночника ограничены. При тракции и наклонах туловища в сторону деформация ригидна. Пальпация остистых отростков, паравертебральных точек безболезненна. Данные дополнительных методов исследования RG: Деформация стоя 90 . Тракционный тест 85. Кифоз составляет 15. Выполнено двухэтапное оперативное лечение. Первым этапом выполнена операция: Двойная торакотомия на уровне 6,9 межреберий. Резекция 6 ребра. Дискэктомия на уровне Th5hl2. Монтаж: гало-аппарата. Затем пациент находился на гало-тракции 14 дней. Вторым этапом выполнена операция: Остеотомия по Смит-Петерсену (SPO) на б уровнях. Дорсальная коррекция, стабилизация системой Aesculap на уровне Th3-L4. (Рис. 36.) Клинический результат печения. Достигнута коррекция с 95" до 30 по Коббу в фронтальной проекции и с 45" до 27" в саггитальной проекции. При осмотре надплечья на одном уровне. Голова по средней линии, углы лопаток равноудалены, расположены на одном уровне (Рис. 35).
Данная деформация по классификации Lenke относится к типу: 2В - Структуральная дуга в грудном отделе позвоночника на уровне Th 3-L1. Деформация при выполнении функциональных Rg снимков (наклоны), тракционном тесте ригидна. Отмечается коррекция более 70 %, что является хорошим результатом коррекции. Вентральная дискэктомия на вершине деформации позволяет добиться дополнительной мобилизации ригидной дуги, хорошей коррекции, стабильного спондилодеза, что позволяет сохранить полученную коррекцию (Рис.36).
Преимущества методики SPO
Анкетирование проводилось среди оперированных пациентов в первую неделю и при контрольных осмотрах через 3, 6, 12 и 24 месяца после операции. Обследовано 105 пациента с сколиотическими деформациями: 49 пациентам выполнено оперативное лечение с использованием SPO. У 47 пациентов операция выполнялась одноэтапно из дорсального доступа. Остальные оперированы двухэтапно. В результате анализа ответов получены следующие данные. Боль в спине (вопросы 1,2,3,6,8,11). Уровень исходной боли у пациентов I и II группы составил от 1,0 до 1,5 баллов, что характеризует практическое отсутствие дискомфорта, причиняемого болевыми ощущениями в позвоночнике, и не требует от пациентов приёма нестероидных противовоспалительных средств. Пациенты III и IV группы оценили свое состояние на показатели от 3,0 до 4,7, что свидетельствует о большей интенсивности болевых ощущений, требующих периодического приёма анальгетиков, и испытывают меньшую удовлетворённость состоянием своего позвоночника. Активность пациентов в первый период после оперативного лечения во всех группах снижена и оценивается в среднем показателе на 3,0 балла. Результат опроса через 6 и 24 месяца после операции свидетельствует об увеличении активности у пациентов, оперированных одноэтапно, до 4,6 - 4,9 баллов, у пациентов после двухэтапной коррекции - в среднем показателе от 3,0 до 3,7 баллов, что свидетельствует о большей настороженности больных к своему состоянию и более длительной адаптации. На вопрос о принимаемых медикаментах для уменьшения боли большинство опрошенных ответили, что не принимают обезболивающих средств. В послеоперационном периоде анальгетики не использовались в ближайшие и отдалённые периоды наблюдения.
Общий внешний вид (вопросы № 5,14,15). Внешний вид в одежде устроил 90% опрошенных, 10%) были недовольны своим внешним видом. Привлекательными себя посчитали 80% опрошенных перед операцией. После оперативного лечения во всех группах отмечено увеличение самооценки внешнего вида и собственной привлекательности.
Общая активность (вопросы № 4,9.10). Более половины пациентов 63%, считают, что заболевание не снизило работоспособность и оценивают себя как умеренно активных. Для всех групп характерно снижение активности в течение 3-х месяцев после операции и постепенное повышение к 24 месяцам. В отдельных случаях отмечено снижение физической и социальной активности исследуемых.
Работоспособность у пациентов после одноэтапной коррекции составила от 75 до 100%, в остальных группах от 60 до 70%.
Работоспособность вопрос (№7) у наших пациентов увеличивается по истечению 3-х месяцев после оперативного лечения и восстанавливается через 6 месяцев. Уровень работоспособности у пациентов III и IV группы- составил от 3,2 до 3,9 баллов, у пациентов I и II группы- составил от 4,3 до 4,9 баллов. Отмечено увеличение общественной активности пациентов после одноэтапной коррекции, она оказалась выше после операции и составила в среднем 4,3 балла. Активность пациентов после двухэтапнои коррекции оказалась ниже и составила от 2,5 до 3,2 баллов.
Внешний вид после операции (вопросы № 18,19,20,21). Улучшение внешнего вида и снижение уровня боли отмечают все опрошенные не зависимо от методики оперативного лечения. Это свидетельствует о большой эффективности оперативного лечения.
Функции после операции (вопросы № 16,17). Оценка трудоспособности и привычной активности после операции 50% опрошенных ответили, что трудоспособность осталась на прежнем уровне 3 балла, 50% отмечают снижение трудоспособности 2-2,5 балла. У всех опрошенных отмечается восстановление трудоспособности через 3 месяца после операции. У 30% опрошенных отмечается увеличение активности после операции, 40% отмечено незначительное изменение активности по сравнению с дооперационным 3,5 балла, 30% опрошенных указали на снижение собственной активности и способности заниматься спортом после операции. Средняя оценка составила 2,8 балла - это пациенты после двухэтапного лечения. Удовлетворённость результатами оперативного лечения (22,23.24) До 60% опрошенных остались абсолютно удовлетворены результатами оперативного лечения, средняя оценка 4.8 балла, 10% опрошенных ответили, что удовлетворены, оценка 4,0 балла, 30% опрошенных не ответили утвердительно, 3 балла (ни да, ни нет). На вопрос
«Прошли бы вы тоже лечение при тех же условиях» утвердительно на 5,0 баллов ответило лишь 10% опрошенных, большая часть 80% опрошенных ответили «Вероятно, да», что составило 4,0 балла, 10 % опрошенных были не уверены в готовности пройти оперативное лечение заново. Результат удовлетворённости не был связан с методом оперативного лечения.
Таким образом, следует, что самооценка значительно повышается после оперативного лечения у пациентов всех 4 групп, независимо от метода лечения и сохраняется повышенной в течение всего периода наблюдения. Удовлетворенность результатами лечения остаётся постоянной в течение периода обследования и связана с повышением самооценки. Болевой синдром исследуемых беспокоит умеренно и не требует приёма нестероидных противовоспалительных препаратов. Уровень нагрузок ограничен умеренной работой по дому преимущественно среди пациентов после двухэтапной коррекции (III и IV группах) и значительно выше в I и II группах после одноэтапной коррекции. Оценка внешнего вида выше у пациентов после одноэтапной коррекции в I и II группах, по истечению 24 месяце оценка умеренно снижается во всех группах наблюдения. Готовность пациентов на оперативное лечение при тех же условиях не зависит от метода оперативного лечения.
Резюме. Клинико-рентгенографический анализ результатов хирургического лечения тяжелых форм сколиозов позволяет констатировать высокий уровень достигнутого эффекта. Данные ортопедических осмотров и динамики антропометрических показателей свидетельствуют о значительной нормализации внешнего вида больных и уменьшении дисбаланса туловища. Достигнута весьма существенная коррекция как первичной, так и вторичной сколиотических дуг, особенно учитывая среднюю исходную величину деформации. Послеоперационное прогрессирование деформации практически отсутствует. Сагиттальный контур грудного и поясничного отдела позвоночника удалось практически полностью вернуть в границы нормальных параметров, хотя но исходно его показатели (особенно это касается грудного кифоза) были далеки от физиологических. Все это говорит о том, что используемая нами система предоперационного планирования и техника имплантации металлоконструкции, а также применение остеотомии SPO обоснованы и дают ожидаемые результаты. Динамика глобального и сагиттального баланса туловища по данным рентгенографических исследований имеет четкую тенденцию к нормализации. Мы полагаем, что решающую роль в этом играет использование интраоперационного скелетного вытяжения. Способствуя, с одной стороны, увеличению объема коррекции деформации, оно позволяет восстановить баланс плечевого и тазового поясов пациента, находящегося в положении лежа на операционном столе. Соответствующее положение позвоночного столба надежно фиксируется металлоконструкцией и не меняется после перехода больного к активному двигательному режиму. Нормализация баланса туловища во фронтальной плоскости происходит, как было отмечено выше, разными путями, но это обстоятельство может свидетельствовать лишь о различных возможностях адаптации организмов наших больных к новым условиям статики и динамики. Методика SPO при ригидных сколиотических деформациях до 90 основной дуги деформации позволяет отказаться от проведения вентрального этапа мобилизации деформации, тем самым снижается травматичность лечения и, что не маловажно, сроки нахождения пациента в стационаре.
