Введение к работе
Актуальность исследования
Частота травматических отчленений пальцев и более крупных фрагментов кисти составляет до 19,5% от всех случаев травм верхних конечностей (Гришин И.Г. с соавт., 1991). Благодаря развитию реконструктивной микрохирургии во многих случаях подобных травм имеется реальная возможность сохранения жизнеспособности отчлененных фрагментов при условии выполнения их экстренной реплантации или реваскуляризации.
30-летний опыт существования регшантационной хирургии показал, что повреждения пальцев и кисти, требующие экстренного микрохирургического реконструктивного вмешательства, составляют до 54,5% от всех травм верхних конечностей (Беленцов СМ., Лебедев А.В., 1991). Большинство пострадавших с такими травмами (70,9%) - лица трудоспособного возраста, из них 50-70% получают травму на производстве (Гуобис А. С. с соавт., 1991, Goldner R.D. et al, 1987). По данным G. Nylander et al. (1984), приблизительно в 70% случаев таких травм больным может быть выполнена реплантация травмированных фрагментов. Ежегодно потребность в выполнении подобного рода операций составляет 20 - 40 на 1 млн населения (Vilkki S.K etal., 1982).
С накоплением опьпа и существованием техники выполнения сосудистого анастомоза приживление реплантированных фрагментов кисти достигло 90-95% почти во всех центрах микрохирургии. Тем не менее, восстановление функции реплантированных пальцев кисти остается проблемой, далекой от разрешения (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Лебедев Л. В. с соавт., 1993; BergerA. etal., 1990,1993; BunckHJ., 1995).
Целесообразность выполнения микрохирургических органосохра-няющих операций при тяжелых травмах кисти ни у кого не вызывает сомнения, но эффективность этих вмешательств, зависимость ближайших и
,>оа национальная I
БИБЛИОТЕКА Ctlerertipr 1( о» m'/w't
отдаленных результатов реплантаций фрагментов кисти от характера травмы, объема вьшолненнои операции и тактики ведения послеоперационного периода оцениваются различными специалистами не однозначно, а иногда и противоречиво. Успех реплантации пальцев не может быть измерен только приживлением. При оценке результатов учитывается степень восстановления полезной функции.
Нельзя считать окончательно решенным вопрос о показаниях к выполнению реплантаций пальцев и фрагментов кисти. В большинстве работ, в которых освещается данная проблема, отсутствует детальный анализ зависимости исходов операции от тех или иных особенностей травмы или вьшолненнои операции, в частности анализ частоты развития основных видов осложнений, характер этих осложнений в зависимости от полноты первичного восстановления поврежденных структур или времени вторичного их восстановления (Белоусов АЕ., Ткаченко С.С., 1988; Дрюк Н.Ф., Галич СП., 1997;LanzU. etal., 1991; WraightP.E.,1996).
Таким образом, все вышеизложенное и являлось основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Целью исследования являлась разработка комплексной системы оперативного лечения пациентов с отчленением длинных пальцев кисти, направленной на улучшение функциональных результатов, сокращение продолжительности лечения и уменьшение степени инвалидизации.
Задачи исследования:
-
Уточнить показания и противопоказания к реплантации (реваскуляризации) длинных пальцев кисти.
-
Определить оптимальный объем первичного оперативного вмешательства на отчлененных пальцах в зависимости от тяжести повреждения.
-
Разработать этапность реконструктивных операций в процессе реабилитационного лечения в зависимости от характера первичного вмешательства.
-
Выявить причины возникновения поздних осложнений после реплантации длинных пальцев кисти и разработать схему хирургического реабилитационного лечения в зависимости от возникшего осложнения.
-
Провести сравнительный анализ функциональных результатов лечения пациентов по предложенной методике с результатами реплантаций длинных пальцев кисти, оперированных по общепринятой методике.
Материалы и методы исследования
Работа выполнена по основному плану НИР Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени P.P. Вре-дена.
Исследование основано на опыте лечения 58 больных контрольной группы и 34 больных основной группы. В процессе работы применяли клинический, рентгенологический, динамометрический, статистический методы исследования.
Научная новизна исследования
Впервые проведен детальный анализ неудовлетворительных функциональных результатов после реплантации (реваскуляризации) длинных пальцев кисти, выявлены причины их возникновения. Разработан алгоритм выполнения реплантации (реваскуляризации) трехфалангового пальца в зависимости от степени повреждения.
Предложена схема хирургического лечения сгибательных контрактур, возникших после реплантации (реваскуляризации) длинных пальцев кисти.
Разработан способ пластики разгибательного аппарата реплантированных (реваскуляризированных) пальцев кисти при отчленениях на уровне основной фаланги и проксимальнее (патент на изобретение № 2206284 от 20.06.2003).
Разработан способ количественной оценки силовых параметров кисти, дающий возможность определить степень восстановления кисти в целом и каждого пальца в отдельности (патент на изобретение № 2207050 от 27.06.2003).
Практическая значимость исследования
Предложенный алгоритм выполнения травматологического этапа реплантации (реваскуляризации) длинных пальцев кисти в зависимости от объема повреждения позволяет сократить продолжительность лечения и количество повторных оперативных вмешательств.
Разработанное по этапам хирургическое восстановительное лечение при возникновении сгибательных контрактур в проксимальных межфалан-говых суставах после реплантации (реваскуляризации) трехфаланговых пальцев позволяет устранить причину возникновения этого осложнения и получить полезную функцию пальца.
Способ пластики разгибательного аппарата реплантированных (реваскуляризированных) длинных пальцев кисти при отчленении на уровне основной фаланги и проксимальнее позволяет заместить утраченную функцию коротких мышц кисти и добиться активного разгибания межфа-ланговых суставов.
Разработанный метод количественной оценки силовых параметров кисти позволяет объективизировать результаты лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для получения положительных функциональных результатов реплантация (реваскуляризация) длинных пальцев кисти должна выполняться строго по показаниям.
Абсолютные показания:
отчленение длинных пальцев блоком;
множественные отчленения длинных пальцев кисти.
Относительные показания:
- реплантация изолированного длинного пальца кисти при условии воз
можности обеспечения положительного функционального результата.
2. В целях профилактики сгибательной контрактуры реплантирован
ного (реваскуляризированного) длинного пальца кисти необходимо:
- при выполнении первичного вмешательства выполнять остеосинтез сле
дующим образом:
- при отчленении на уровне основной фаланги и дистальнее фик
сировать проксимальный межфаланговый сустав в положении
разгибания;
- при отчленении на уровне пястно-фалангового сустава и про-
ксимальнее в положении сгибания в пястно-фаланговом суставе
подуглом 130-140;
- разгибательный аппарат длинного пальца кисти восстанавливать первич
но, восстановление сухожилия глубокого сгибателя выполнять в отсрочен
ном порядке.
3. При устранении возникших после реплантации (реваскуляриза-
ции) длинных пальцев кисти сгибательных контрактур обязательным ус
ловием профилактики возникновения рецидива является восстановление
активного разгибания пальца посредством пластики разгибательного аппа
рата.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на: -1 (5) международном симпозиуме « Проблемы микрохирургии». Москва, декабрь 2001;
6-ой областной научно-практической конференции. Санкт-Петербург, апрель 2002;
IV международном симпозиуме по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ярославль, июнь 2003;
- 1167-ом заседании научного общества травматологов-ортопедов Санкт-
Петербурга, март 2004.
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура работы
