Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости по данным литературы 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 24
2.1. Клиническая характеристика больных 24
2.2. Методы исследования 31
Глава 3. Анализ отдалённых результатов лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 51
1. Исходы лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 51
2. Анализ причин осложнений лечения нестабильных внутрисуставных переломов 57
Глава 4. Тактика хирургического лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с эндоассистенцией по результатам компьютерной томографии с 3D и мультипланарной реконструкцией 63
4.1.Компьютерная томография с 3D и мультипланарной реконструкцией дистального метаэпифиза лучевой кости в планировании оперативного лечения 63
4.2. Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 69
4.3. Комбинированный остеосинтез 74
4.4. Эндоскопическая ассистенция 75
Глава 5. Результаты оперативного лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 81
5.1. Оценка ближайших результатов оперативного лечения с эндоскопической ассистенцией 81
5.2. Отдалённые результаты лечения 90
5. 3. Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости с артроскопической ассистенцией и без артроскопии кистевого сустава 101
5.4. Ошибки и осложнения 105
Заключение 107
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Клиническая характеристика больных
- Анализ причин осложнений лечения нестабильных внутрисуставных переломов
- Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
- Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости с артроскопической ассистенцией и без артроскопии кистевого сустава
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Частота переломов костей предплечья составляет до 41,1% переломов костей скелета, из них 60-90% - переломы в области дистального метаэпифиза что, составляет 33% среди всех переломов длинных трубчатых костей, занимая значимое положение в структуре травматизма (Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов А.В., Истомин М.В., Веретельникова И.В., 2009; Ломая М.П., 2005г.; Голубев В.Г., Бу-шуев О.М., Кутепов И.А., 2007; Измалков С.Н., Семёнкин О.М., 2005; Охотский В.П., Чернавский В.А., Абдулхабиров М.А., 2001; Ring D.C., Cohen М. S., 2007).
25,2-41,4% переломов этой локализации приходится на внутрисуставные (Бондаренко Е.А., 2001; Волыков П.Г., 2007; Исайкин А.А., 2001; Egol Н., Walch М., Tejwant N.. 2008; Bartosh R.A., Saldana M.J., 1990; Knirk JL, Jupiter JB., 1986). При этом наблюдается высокий процент неудовлетворительных результатов 10,5-88,3% (Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов А.В., Истомин И.В., 2009; Голубев В.Г. 2005; Голубев И. О., Шершнева О. Г., Клилин Д. Н., 1999; Allain J, le Guilloux P, Le Моияеі S, Goutallier D ТІ., 1999) из-за оскольчатого характера переломов. До 72% больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости - лица трудоспособного возраста (Мензорова Н.В., Цветков А.И., Кузнецова Н.Л., 2003). В 15-60% случаев повреждения области лучезапястного сустава становятся причиной длительной нетрудоспособности или стойкой инвалидности пострадавших. Инвалидизация доходит до 3,5% среди получивших инвалидность в связи с переломами костей. Это связано не только с тяжестью травмы, сложностью анатомического строения и тонкостью физиологических функций кисти, но и с большим числом ошибок, допускаемых при диагностике, выборе метода лечения и тактике послеоперационного ведения больных (Васильев А.Ю., Буковская Ю.В., 2008; Магдиев Д.А, Коршунов В.Ф., 2006).
Редукция поврежденного сегмента при консервативном лечении, как правило, не достигается (Голубев И.О., 2007; Исайкин А.А., 2001г; Vaughan P.P., Lui S .M, Harrington I.J., 1985). Консервативное лечение нестабильных внутрисуставных переломов не что иное, как реализация приспособительных вспомогательных реакций по восстановлению структурно-функционального стереотипа. При консервативном лечении, по определению, не может быть полноценной редукции. Более того, длительная иммобилизация при изолированном повреждении распространяется более чем на 20 кинематических структур, обладает ятрогенним воздействием (Минасов Б.Ш., 1995).
Нарушенные биомеханические взаимоотношения приводят не только к двигательным, но и неврологическим и психоэмоциональным расстройствам (Кузнецова Н.Л., Мензорова Н.В., Яковенко С.Л., 2010). Анатомо-функциональные особенности лучезапястного сустава часто обуславливают специфические осложнения: стеноз карпального канала, смешанные контрактуры суставов, нейротрофи-ческие нарушения, дистрофические поражения суставов (Голубев И. О., 1998; Голубев В.Г., Крупаткин А.И., Меркулов М.В., Еськин Н.А., Орлецкий А.К., 2002; Lindau TR, Aspenberg Р, Arner М, Redlundh-Johnell I, Hagberg L ТІ, 1999), при этом сроки сращения значительно удлиняются.
Стандартом качества и оказания помощи при лечении переломов костей скелета является максимально ранняя двигательная реабилитация пациентов независимо от тяжести повреждения (Волыков П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волков СВ., Лактанов В.А., 2006; Миронов СП., Троценко В.В., Андреева Т.М., Попова М.М., 2002). Доктрина хирургического лечения, разработанная AO/ASIF, позволяет отказаться от внешней иммобилизации и значительно улучшает функциональную реабилитацию, однако вся гамма патологических нарушений и принципы клинического использования хирургических технологий не нашли полного решения до настоящего времени.
Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения больных с нестабильными внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.
Для осуществления и решения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить отдалённые результаты лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ за 2000 - 2009гг. на основе современных представлений оценки качества лечения.
-
Провести анализ основных причин неудовлетворительных исходов при хирургическом лечении нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.
-
Разработать тактику хирургическго лечениия нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.
-
Изучить эффективность разработанной тактики хирургического лечения больных с нестабильными внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.
Положения, выносимые на защиту
-
Результаты хирургического лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости раскрывают большую частоту осложнений и их несоответствие современным требованиям к качеству лечения.
-
Формализованные представления на основе стандартной рентгенографии в двух проекциях не позволяют достоверно оценить степень утраты структурной организации кистевого сустава при оскольчатых внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. Современные средства визуализации: объёмная реконструкция с применением компьютерной томографии с 3D, мульти-планарной реконструкцией, эндовизуализация кистевого сустава позволяют проанализировать патомеханику перелома, степень разрушения кистевого сустава.
-
Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости направлено на реконструкцию лимба суставного конца лучевой кости с использованием эндоасистенции, для оптимизации силовых векторов в зависимости от характера перелома: при неполных переломах
- компрессирующими винтами или противоскользящей пластиной; при полных внутрисуставных простых переломах - анатомической предизогнутой пластиной с угловой фиксацией винтов; при полных внутрисуставных оскольчатых переломах - анатомической предизогнутой пластиной с угловой фиксацией диверги-рующих винтов в дистальной части, в комбинации с обязательным внеочаговым шунтированием стержневыми системами.
Научная новизна
Впервые проведён сравнительный анализ диагностических возможностей лучевых методов визуализации дистального метаэпифиза лучевой кости на основе стандартных рентгенограмм и компьютерной томографии с 3D и мультипланарной реконструкцией.
Разработана методика оперативного лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением эндовизуали-зации и проведен сравнительный анализ с традиционными методиками.
Научно-практическая значимость работы
Диссертация имеет практическую значимость и адресована в первую очередь врачам травматологам-ортопедам.
На основе анализа исходов лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости предложена технология патогенетической редукции по результатам предоперационного моделированияния с использованием визуализации дистального метаэпифиза лучевой кости при компьютерной томографии с 3D, мультипланарной реконструкцией. Получена возможность прогнозировать результаты лечения и осложнения в повседневной клинической практике. Предложена тактика хирургического лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с эндовизуализацией.
Разработанное хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет улучшить количественные и качественные результаты лечения.
Внедрение результатов работы
Разработанные методы обследования, планирования, оперативного лечения больных с нестабильными внутрисуставными переломами дистального метаэпи-физа лучевой кости используются в работе травматологических отделений МУЗ БСМП, ГКБ № 13 г. Уфы, БГМУ.
Материалы, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-методический комплекс для преподавания на кафедре травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации траматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан 2007г. и 2009 г.; VII съезде Ассоциации траматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан «Современная ортопедическая теория и практика» (г. Уфа) 2008г.; I съезде травматологов-ортопедов Казахстана, (г. Астана) 2009г.; III всероссийском съезде кистевых хирургов, II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях кисти» (г. Москва) 2010г., IX съезде травматологов-ортопедов (г. Саратов) 2010г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 - зарубежная публикация, 3 - в центральной печати, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных клинических наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель
содержит 160 источников, из которых - 95 отечественных и 65 иностранный. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 47 рисунками.
Клиническая характеристика больных
Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости постоянно привлекают к себе внимание высокой частотой развития осложнений, несмотря на широкую распространённость и достаточную осведомлённость врачей. Широко известно высказывание A. Colles относительно отдалённого прогноза: «Технически закрытая ручная репозиция не составляет никакого затруднения, однако при прекращении действия корригирующей силы деформация возвращается. Через некоторое время, тем не менее, восстановится полный объём движения.» (Кошкин А.Б., 2008). В конце XIX века G. Dupuytren сказал: «Этот перелом настолько част, а результаты так неудовлетворительны, что не приходится удивляться тому большому интересу, который я лично и мои современники проявляют в отношении перелома нижнего конца луча». С этого времени начинаются ожесточённые споры относительно каждого аспекта данной проблемы, не угасающие до сих пор.
Современное общество, ввергнутое в пучину урбанизации, выставляет новые требования к качеству жизни — динамизм, подвижность, свобода выполнения сложных функциональных действий. Это обеспечивается реализацией кинематических реакций. Соединительная ткань обеспечивает свободу пространственного перемещения и выполнение программы социальных задач, работы. Травма кисти - это не только поражение органа опорно-двигательной системы, но и поражение центральной нервной системы, высшей нервной деятельности; человек испытывает стресс, дискомфорт, впадает в депрессию, реактивное состояние.
Частота переломов лучевой кости на уровне дистального метаэпифиза достигает 33% среди всех переломов длинных трубчатых костей (Волыков П.Г., 2007). В структуре повреждений предплечья переломы дистальных отделов лучевой кости подавляющее большинство — 60-90% (Волыков П.Г., Волна А.А., Ардашев И.П. с соавт., 2002; Ардашев Е.И., Остольская Г.Б., Московкина О.Э., 2003; Мензорова Н.В., Цветков А.И., Кузнецова Н.Л., 2003). Свыше 17% больных с переломами дистальных отделов предплечья обращаются в США по скорой помощи - каждый шестой пациент (Nijs S., Broos P.L.O., 2004).
Причиной переломов является падение на руку (62%), спортивная травма (19%), дорожно-транспортная травма (14%). Уровень госпитализации больных с переломами дистальных отделов лучевой кости имеет тенденцию к увеличению. За 25 лет этот показатель изменился с 6% до 14%, то есть вырос в 2,3 раза (Oskam J., Kingma J., Klasen H.J.,1998).
Большинство больных (72%) составляют лица трудоспособного возраста (Мензорова Н.Б., Цветков А.И., Кузнецова Н.Л., 2003), у них надолго снижается трудоспособность (Лузянин В.Б., Киселев Б.В., Кочеткова Е.А.; 2000). Длительно болеют и не могут приступить к работе пациенты при появлении таких тяжелых осложнений, как нейродистрофический синдром (Терновой Н.К., За-зирный И.М., 1989). Этот вид травмы характеризуется выраженным половым диморфизмом, с преобладанием среди пострадавших женщин - до 82% (Мензорова Н. В., Кузнецова Н. Л. 2003). В юношеском возрасте в связи с большей подвижностью и занятием спортом переломы у мальчиков встречаются в 3 раза чаще, чем у девочек (Armstronng P.F. et al., 1998). Метафизарные переломы чаще встречаются у пациентов старших возрастных групп, из-за остеопороза более тонкий кортекс лучевой кости. Частота переломов у женщин возрастает с 40-летнего возраста. К 70 годам этот показатель травмы у женщин составил, по данным Шведского регистра, 115/10 000, а у мужчин аналогичный показатель был значительно ниже - 29/10 000 (Oskam J., 1998). Среди мужчин всех возрастов частота переломов дистальных отделов лучевой кости отмечается соотношением 42/10 000.
Причиной переломов у женщин является низкоэнергетическая травма, средний возраст женщин -59,2 года. У мужчин основной причиной была высокоэнергетическая травма, средний возраст мужчин более молодой: он составляет 40,1 года. У мужчин были значительно более сложные переломы, чем у женщин (Rommens РМ, Vanderschot РМ, and Broos PL., 1992). Их лечение является трудной задачей из-за невозможности создать стабильный остеосинтез, разрешить раннюю функцию конечности. Сохранение кистевого сустава в этих случаях проблематично (Тихонов И.Н., Бабовников А.В., Сковран Я.Р., с соавт., 2003).
Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости - переломы, влекущие за собой проблемы не только в зоне перелома, но и включающие другие сопутствующие повреждения лучезапястнго и лучелоктевого суставов (Pachocki А., Meznik А., 1988). Сопутствующие перелому лучевой кости хондральные повреждения были обнаружены у 32% пациентов, повреждения триангулярного хряща - в 78% случаев. Важным является диагностика и оценка сопутствующих повреждений связочного аппарата для своевременного отказа от раннего функционального лечения (Lindau Т., Arner М., Hagberg L., 1997). По мнению О. Resnick (2002), в 40-78% случаев, переломы сопровождаются повреждением триангулярного хряща, а межкостные связки повреждаются в 20-50% случаев.
Характерными осложнениями при переломах лучевой кости в дистальной части являются неврит локтевого нерва, туннельный синдром, посттравматические остеоартриты, гетеротопические оссификаты, ангиотрофоневротический синдром (Richards В., Riego de Dios R., Craid W., 2004), повреждения связок лу-чезапястного сустава (Belsole R.L., Hess A.V., 1993).
В биомеханике повреждений дистальных отделов лучевой кости наблюдаются и пластические повреждения. Особенностью данных переломов является стойкое искривление кости без видимой плоскости перелома и отсутствие периостальной мозоли (Косовой А.Л., 1989). Данный тип повреждения труден для диагностики, свежих переломов. Экспериментальными исследованиями установлено (Sarmiento A., Ebramzadeh., Brus D., Tarr R., 1992), что при сохранившейся деформации лучевой и локтевой кости в 10 градусов во фронтальной или сагиттальной плоскости ограничена пронация и супинация на 18 градусов.
Анализ причин осложнений лечения нестабильных внутрисуставных переломов
Функциональная способность кисти - способность к физической и функциональной нагрузке, которую выполнял пострадавший в своей обычной повседневной жизни до травмы, является, на наш взгляд, основным показателем восстановления функции кисти (Минасов Б.Ш., 2004). В настоящее время существует достаточно много различных схем ее оценки, основанных на клинических признаках и некоторых функциональных показателях. Как правило, эти схемы предполагают проведение биомеханического обследования, позволяющего количественно охарактеризовать состояние моторики: силу мышц, характер схватов, амплитуду и скорость движений в суставах, координацию и т.д. Учитываются данные инструментальных методов обследования: классической электродиагностики, электромиографии, реовазогра-фии, тепловидения, ультразвуковой доплерографии и другие (Карагодов А.Н., 2002).Оценка должна быть результатом сравнения функции здоровой и поврежденной конечности
. В случае повреждения обеих кистей она дается в сравнении со средними нормативными показателями. Такие схемы оценки не нашли широкого распространения среди практических врачей. За рубежом для оценки функции кисти широко применяются различные тесты и опросники, которые, хоть и являются субъективными инструментами, могут дать более полную картину функции кисти у пациента, быть более чувствительными, чем физикальные способы измерения и более адекватно отражать удовлетворенность пациента проведенным лечением. Оценку результатов лечения проводили с помощью специализированных опросников качества жизни для пациентов с ограниченными возможностями верхней конечности. Мы использовали полную русскоязычную версию DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) - функциональные ограничения кисти, плеча и предплечья. Оценка функций и симптомов производилась следующим образом. Подсчитывалась сумма баллов по 30 утверждениям шкалы таблицы, касающимся часто встречающихся бытовых навыков. Полученную сумму затем преобразовывали в 100-балльную шкалу с применением формулы (рис. 2.6.). Чем больше баллов насчитывалось в результате, тем больше был дифицит функции конечности у пациента (Белова А.Н., Буйлова Т.В., Булюбаш И.Д. и соавт., 2002).
Второй, дополнительный, раздел предназначен для оценки функциональных возможностей обследуемого при занятии спортом, игре на музыкальных инструментах, работе. Каждый вопрос дополнительного раздела состоит из четырёх вопросов, ответы на которые даются в зависимости от склонности пациента. Цель дополнительного раздела — включение пунктов важных для выполнения профессиональных навыков в спорте, музыке, работе у пациентов, повседневная жизнь которых не изменилась, а профессиональная деятельность претерпела изменения.
Вопросник DASH неспособностей верхней конечности. А, Б, В - основной раздел, Г - дополнительный раздел. Учитывая значимость и ценность рентгенологического обследования для правильной оценки положения отломков, мы акцентировали особое внимание на правильности рентгенологической укладки, а интерпретацию проводили в сравнении с рентгенограммой здоровой конечности.
Для получения стандартных и неискаженных изображений необходимы соответствующие укладки: 1. В прямой проекции руку пронировали, кисть укладывали параллельно плоскости кассеты путем легкого сгибания пальцев, при локтевом отклонении кисти на 10-15. 2. В боковой проекции кисть устанавливали локтевым краем в вертикальной плоскости (отвесно). 3. Косая тыльная проекция - угол наклона кисти тылом к кассете в 45. Гороховидная и трехгранная кости представлены раздельно. 4. Косая ладонная проекция - угол наклона кисти ладонью к кассете в 45. Трапеция и трапециевидная кости представлены раздельно. 5. Вертикально-осевые, или аксиальные, рентгенограммы запястного канала (ладонной поверхности запястья в профиль), запястного моста (тыльной поверхности запястья в профиль) позволяют получать дополнительное изображение гороховидной кости, бугорка ладьевидной кости, увидеть гребешок трапеции и крючок крючковидной кости, наблюдать изменения в форме запястного канала, переломы на тыльной стороне костей запястья, остеофиты и
Вертикальная щель дистального лучелоктевого сустава имеет ширину до 2-2,5 мм, горизонтальная дугообразная щель лучезапястного сустава - до 2-2,5 мм, горизонтальная S-образная щель запястного сустава - 1,5-2 мм, горизонтальная изломанная щель запястно-пястных суставов - 1,5-2 мм, вертикальные щели между отдельными костями и основаниями пястных костей -1-1,5 мм. Вследствие наклона эпифиза лучевой кости в ладонную сторону на 5-10 (в 80% случаев), ее суставная площадка накладывается на проксимальные отделы ладьевидной и полулунной костей.
Пястные кости, головчатая, полулунная и лучевая кости расположены по центральной осевой линии и как бы вставлены друг в друга, образуя одну линию. Суставные щели между ними хорошо различимы. Ладьевидно-полулунный и ладьевидно-головчатый углы составляют 45-50. Отдельно видны щели трапециопястного и трапециоладьевидного суставов. Свободны от наложений только передний отдел трапеции, бугорок ладьевидной кости и конец крючка крючковидной кости; на тыле слегка выступает край трехгранной кости. На проксимальные отделы ладьевидной и полулунной костей наслаивается клиновидная тень шиловидного отростка лучевой кости, а шиловидный отросток локтевой кости проецируется на задний край лучевой кости или слегка выступает в дистальном направлении. Щель лучезапястного сустава лентовидная, равномерная (клиновидная щель указывает на подвывих).
Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
Для достижения этой цели при полных внутрисуставных оскольчатых переломах мы накладывали малый стержневой аппарат. Через точечные проколы кожи в диафиз лучевой кости и II пястную кость в наружно-тыльной плоскости вкручивались винты Шанца, которые фиксировались зажимами к балке. На фоне тракции за кисть зажимы фиксирующие винты Шанца к штанге затягивали. За счёт лигаментотаксиса прочные связки запястья группировали суставные фрагменты дистального метаэпифиза, устраняя смещение по длине. Ремоделировали лимб суставной поверхности метаэпифиза лучевой кости с костной аутопластикой через стандартные хирургические доступы (рис. 4.6.). Отломки стабилизировали пластиной, винтами, спицами Киршнера. Пластина в данном случае выполняла разгружающую функцию, поддерживая репозицию фрагментов. Стержневой аппарат оставляли в качестве силового шунта до 4 недель.
Преимущества малого стержневого аппарата перед другими системами внеочаговой репозиции и фиксации: минимальная травматичность: достаточно только четыре прокола для введения винтов Шанца, при достаточной жёсткости констркукции, возможность ранних движений пронации/супинации, меньшее ограничение движений в суставах пальцев кисти, простота в уходе и перевязках, при необходимости легко домонтировать вторую плоскость для увеличения жёсткости аппарата.
Принимая во внимание небольшой размер суставных фрагментов, ограниченность хирургического доступа, а также сложные мягкотканые структуры, оперативное лечение внутрисуставных переломов дистальной части лучевой кости затруднено. Внесуставной перелом можно репонировать, сопоставляя метафизарные зоны перелома, при более сложных внутрисуставных переломах без артротомии нельзя добиться редукции суставной поверхности. Хирургический доступ должен обеспечить адекватное обнажение суставной поверхности и вместе с тем избежать девитализации фрагментов. Задача взаимоисключающая.
Артроскопическая техника, впервые описанная Whipple, может составить альтернативу артротомии кистевого сустава. Применение артроскопии позволило нам непосредственно визуализировать анатомические взаимоотношения суставообразующих костей, контролировать репозицию внутрисуставных отломков, оценивать степень повреждения связок кистевого сустава, суставного хряща. Артроскопия позволила избежать дополнительного ятрогенного повреждения капсулы и связок сустава, неизбежных при артротомии (Masaaki К., Jim Т., Koji Y., et al., 2005; Edwards C.C., Haraszti C.J., McGilli-vary G.R. et al., 2001; F. del Pinal, 2008; Varitimidis S. E., Basdekis G. K., Daili-ana Z. H. et al., 2008; Wiesler Ethan R., Chloros George D., Lucas Robert M. et al., 2006). Артроскопия выполнялась под региональной или общей анестезией 2,7 мм артроскопом фирмы Karl Storz с углом наклона оптики 30. Пациентов укладывали на спину, предплечье и кисть укладывали на кистевой столик рядом с операционным столом, либо предплечье подвешивали вертикально за пальцы при согнутом 90 локтевом суставе и противотягой за плечо. Для растяжения сустава применяли силу до 4 кг. Доступ в сустав осуществляли через 3-4-й тыльные фиброзные каналы (рис. 4.7.). Этот доступ позволяет хорошо визуализировать суставную поверхность лучевой кости, обнаружить скафо-лунарные повреждения (рис. 4.8.). Доступ через 4-5-й тыльные фиброзные каналы главным образом использовали для введения в сустав инструментов. Доступ через 6-й тыльный фиброзный канал использовали для оценки состояния суставного диска, суставной поверхности локтевой кости, а также для оттока жидкости из сустава.
При внутрисуставных переломах типа В и С под артроскопическим контролем производили репозицию. Сместившиеся фрагменты шиловидного отростка, тыльный, ладонный и медиальный фрагменты суставной поверхности репонировали и временно фиксировали спицами Киршнера (рис.4.9). При полных внутрисутавных переломах типа С репозицию начинали с сопоставления ладонно-медиального и тыльно-медиальных фрагментов. В случае фрагментации лимба суставной поверхности, эти отломки сохраняют анатомическую связь с головкой локтевой кости, что и служит опорной точкой редукции. А - перелом дистального метаэпифиза лучевой кости 23СЗ, Б -луновидная ямка до репозиции, В - этапы репозиции, Г -. луновидная ямка после репозиции.
В последующем применяли окончательную фиксацию анатомический моделированной пластиной, винтами AutoFix или спицами в комбинации с внешней шунтирующей системой - малым стержневым аппаратом. Смеще 78 ния суставных отломков оценивали согласно классификации Knirk and Jupiter.
Во время артроскопии были обнаружены внутрисуставные изменения. Остеохондральные повреждения суставного хряща лучевой кости, костей запястья, не связанные с линией перелома лучевой кости, имелись в большинстве случаев переломов дистального эпиметафиза лучевой кости (рис.4.10.). В 85% случаев было обнаружено хотя бы одно повреждение гиалинового хряща, а в 55% - два и более повреждения.
Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости с артроскопической ассистенцией и без артроскопии кистевого сустава
Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с артроскопической ассистенции имеет преимущество: позволяет менее травматично провести редукцию и восстановление лимба суставной поверхности лучевой кости, диагностировать и санировать сопутствующие мягкотканые повреждения кистевого сустава
Функциональные исходы лечения при менее травматичных методах хирургической реконструкции сустава лучше, чем при открытой репозиции.
Хирургический метод лечения позволяет использовать достоинства ранних движений, провести значительно быстрее профессиональную и социальную адаптацию.
Современное общество, ввергнутое в пучину урбанизации, выставляет новые требования к качеству жизни - динамизм, подвижность, свободу выполнения сложных функциональных действий. Это обеспечивается реализацией кинематических реакций, соединительная ткань обеспечивает свободу пространственного перемещения и выполнение программы социальных задач работы. Травма кисти - это не только поражение органа опорно-двигательной системы, но и поражение высшей нервной деятельности: человек испытывает стресс, дискомфорт, впадает в депрессию, реактивное состояние. Тонкая мыслительная деятельность возможна только с участием руки, поэтому к реконструкции руки, кисти сейчас предъявляются высокие требования — полноценная редукция, косметизм, перманентность функции. Мы не должны дожидаться сращения - рука должна функционировать сразу.
Оперативное лечение - предмет выбора - обеспечивает восстановление исходной структуры, редукции, перманентность функции. Этому посвящены десятки технологий, но укаждой технологии есть диапазон полезности. Умение использовать диапазон технологий — мудрость хирурга. Было время, когда использовали пластины, затем пластины с ограниченным контактом, угловой стабилизацией винтов, появились Н - и П-образные, предизогнутые, с большим количеством винтов. Проблемы диафизной стабилизации не суще 108 ствует. Проблема эпиметафиза - смещение по ширине, депрессия, которую нейтрализует большое количество винтов. Важен подбор доступа — ладонный, тыльный, смешанный. При особонестабильных переломах используются шунтирующие системы, которые при многооскольчатых переломах за счёт лигаментотаксиса позволяют сгруппировать отломки. Но мы получаем ятро-генные последствия в виде контрактур, комплексного регионального болевого синдрома, парезов кисти. Современное общество не устраивает длительное, мучительное лечение. Требуется одномоментный контакт «врач-больной» с хорошим функциональным результатом. Попытка решить эту задачу послужила поводом для выполнения настоящей работы.
Ретроспективный анализ исходов лечения больных с нестабильными внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ показал: неудовлетворительные результаты лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости происходят из-за недостигнутой задачи реконструкции лимба суставной поверхности, что способствовало развитию по-стравматического артроза, контрактур кистевого сустава в 49,2% случаев.
Многооскольчатая фрагментация суставной поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости, потеря анатомических ориентиров затрудняет понимание патомеханики перелома, выбор ведущего фрагмента, формирующего плоскость сустава. Непонимание патомеханики оскольчатого перелома не позволяет реконструировать лимб дистального конца лучевой кости, что дискредитирует эффективность используемых хирургических технологий на основе концепции стабильного функционального остеосинтеза, приводя отдалённые результаты лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости на уровень отдалённых результатов консервативного лечения.
Современные средства визуализации опережают запросы практического здравоохранения. Компьютерная томография с 3D и мультипланарной реконструкцией позволяет провести объёмное моделирование, раскрывая пато 109 механику разрушения, и подсказывает тактику реконструкции. Эндоскопическая техника обеспечивает возможность рассмотрения самых потаённых сред нашего организма - суставов запястья кисти, даёт возможность проконтролировать качество репозиции лимба суставного конца лучевой кости.
На основе лучевой визуализации по данным компьютерной томографии с 3D и мультипланарной реконструкции мы выбирали способ реконструкции дистального метаэпифиза лучевой кости.
При неполных простых внутрисуставных переломах производили ми-нимальноинвазивный остеосинтез винтами, обеспечивающими максимальный контакт между фрагментами и создание усилия перпендикулярной линии перелома.
При полных простых внутрисуставных переломах использовали остеосинтез низкопрофильными пластинами, имеющими анатомическое строение, с угловой фиксацией винтов. Дистальное субхондральное расположение большого количества дивергирующих винтов обеспечивает максимальную поддержку суставных фрагментов матаэпифиза лучевой кости. Операция бы-ланаправлена на нейтрализацию главного силового вектора, ориентированного по оси лучевой кости.
При высокоэнергетической травме, полных многооскольчатых переломах с обширной зоной раздробления, распространяющейся на метафизарную поверхность, особенно важно сохранить реконструкцию лимба, поднятие фрагментов суставной поверхности. Для достижения этой цели мы использовали внеочаговое шунтирование кистевого сустава малым стержневым аппаратом.
Оперативное лечение проводили с эндоскопической ассистенцией. Это позволило минимилизировать травму кистевого сустава, воздержаться от артротомии, визуально проконтролировать реконструкцию лимба суставной поверхности, диагностировать сопутствующие разрушения - остеохондраль-ные повреждения суставных поверхностей, разрывы связок, триангулярного хряща.
