Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
Глава 2. Характеристика и методы обследования больных
2.1 Общая характеристика больных 35
2.3 Методы исследования 42
Глава 3. Диагностика переломов мыщелков большеберцовой кости
3.1 Клиническая диагностика 46
3.2 Лучевая диагностика „ 47
3.3 Компьютерная томография 48
3.4 Магнитно-резонансная томография 50
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение многооскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости с внутрисуставным применением перфторана
4.1. Показания и противопоказания к остеосинтезу переломов мыщелков большеберцовой кости .52
4. 2Характеристика фиксаторов, используемых нами для остеосинтеза внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости 53
4.2 Предоперационное планирование... 60
4.3Методы оперативного лечения многооскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости 61
4.4 Послеоперационное ведение больных 81
ГЛАВА 5. Результаты лечения
5.1 Ошибки и осложнения 83
5.2. Ближайшие результаты
5.3 Отдаленные результаты лечения 99
Заключение 111
Выводы 123
Практические рекомендации 123
Указатель литературы
- Методы исследования
- Лучевая диагностика
- 2Характеристика фиксаторов, используемых нами для остеосинтеза внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости
- Отдаленные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Наиболее распространенное и принятое хирургическое лечение внутрисуставных оскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости сводится к открытой репозиции и накостному остеосинтезу.
Несмотря на внедрение новых высоких технологий, усовершенствование техники выполнения оперативных вмешательств, остается высокий (27,8%-60%) процент неудовлетворительных результатов после оперативного лечения (К.И Шапиро, 1980; Е.Ш. Масхулия, 1993; А.В. Ащев, 1997; H.O. Dustmann, K.P. Schulitz, 1973;). Плохие результаты в основном обусловлены несращением переломов, замедленной консолидацией, неправильным сращением переломов, посттравматическим деформирующим артрозом, (В.А. Чернавский 1974; К. И. Шапиро 1981; А. К. Курбанмамедов 1989; И.Ф. Ахтямов, Г.М. Кривошапко, С. В. Кривошапко, 2002; P. G. Maquet, G. А. Pelzer, 1977).
В настоящее время после открытой репозиции и накостного остеосинтеза не редки случаи, когда дополнительно применяется внешняя иммобилизация, благодаря чему значительно удлиняются сроки реабилитации, а при длительной иммобилизации увеличивается степень остеопороза, способствующего вторичному смещению отломков (Ф.С. Зубаиров, Ю.И. Позникин, Е.Ф. Микиашвили, 2002, В.Г. Голубев, 1989).
Частота развития посттравматического артроза обусловлена собственно фактом травмы сустава и зависит не столько от способа лечения, сколько от общебиологических и метабиологических процессов, сушность которых на сегодняшний день еще не до конца выяснена (Иванов Л. И., Васильев В. Н. 2003, Рынденко С. В., Бадалян В. А., 2001;). Тем не менее при применении хондропротекторов посттравматический артроз развивается несколько реже, чем при других методах (Шевцов В.И., Мартель И.И., Долганова Т.И., Митин М.М., 2004).
Несмотря на значительные достижения в технологии хирургического лечения внутрисуставных переломов вообще и переломов большеберцовой кости в частности, защита суставного хряща от дегенерации при тяжелых повреждениях остается актуальной.
Наше внимание привлек препарат Перфторан, который в последнее время начали широко использовать при разных патологических состояниях. Перфторан обладает ярко выраженной способностью сорбировать биологически активные вещества, осуществляет эффективный газообмен в ишемизированных тканях и удаляет накопившиеся токсические недоокисленные продукты и биологически активные вещества, оказывает выраженный мембраностабилизирующий эффект(Сухоруков В.П., Рагимов А.А., Пушкин С.Ю., Масленников И.А., 2005, П. И. Катунян 2003).
Таким образом, следует признать целесообразным дальнейшее изучение применения перфторана при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов коленного сустава.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения многооскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости за счет прецизионной репозиции, стабильного накостного остеосинтеза и фармакологической защиты суставного хряща.
Задачи
-
Оценить возможности прецизионной репозиции суставной поверхности при многооскольчатых внутрисуставных переломах мыщелков большеберцовой кости;
-
Определить круг методов остеосинтеза позволяющие отказаться от внешней иммобилизации и начать раннюю разработку движении в суставе;
-
Исследовать динамику активности эластазы и антипротеазный баланс синовиальной жидкости больных для доказательства патогенетической целесообразности внутрисуставного введения перфторана при лечении внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости;
-
Изучить влияние перфторана на темпы реабилитации;
-
Разработать методику лечения внутрисуставным введением перфторана, позволяющую сочетать с прецизионной репозицией и стабильным остеосинтезом улучшить результаты лечения многооскольчатых суставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.
Научная новизна исследования
Впервые обнаружено влияние перфторана на активность эластазы(в сторону уменьшения) и альфа-1-антитрипсина(в сторону увеличения) синовиальной жидкости, что способствует защите суставного хряща от посттравматического разрушения
Впервые выявлен местный противовоспалительный эффект перфторана при внутрисуставном введении после санации сустава
Предложенная медикаментозная методика при внутрисуставных переломов способствует ускорению мозолеобразованию
Доказано, что ранее функциональное введение на фоне внутрисуставной терапии перфтораном после прецизионной репозиции суставной поверхности и стабильного остеосинтеза позволяет значительно улучшить результаты тяжелого суставного перелома большеберцовой кости
Практическая значимость работы
Разработана оптимальная схема внутрисуставного введения перфторана в коленный сустав в раннем послеоперационном периоде.
Разработана и внедрена в практику методика комплексного хирургического лечения внутрисуставных многооскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости с внутрисуставным применением перфторана.
Предложенная тактика комплексного хирургического лечения внутрисуставных многооскольчатых переломов не только позволяет значительно ускорить темп реабилитации больных и снизить сроки временной нетрудоспособности, а также улучшить результаты хирургического лечения.
Доказано эффективность внутрисуставного применения перфторана с целью фармакологической защиты хряща в раннем послеоперационном периоде для профилактики дегенеративно-дистрофических изменении в поврежденном хряще.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Внутрисуставное применение перфторана в раннем послеоперационном периоде при внутрисуставных многооскольчатых переломах мыщелков большеберцовой кости позволяет значительно ускорить темп реабилитации больных и уменьшить сроки временной нетрудоспособности
-
Комплексное хирургическое лечение внутрисуставных многооскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости с антипротеазной защитой хряща перфтораном позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения
-
Внутрисуставное применение перфторана ингибирует активность эластазы, повышает концентрацию альфа 1 антитрипсина, тем самим уменьшает дегенеративно-дистрофические процессы в поврежденном хряще, что позволяет снизить риск возникновения посттравматического деформирующего гонартроза
Публикации и внедрение результатов работы
По теме диссертации опубликовано 6 работ. Предложенная методика лечения внутрисуставных многооскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости внедрена и используется в работе отделении травматологии ГКБ №67 г. Москвы.
Объем и структура работы
Методы исследования
Выбирая способ фиксации перелома, следует обращать внимание на тот факт, что ранние движения в поврежденном суставе дают наилучшие результаты (Odenbring et al.,1992).
Благодаря шарнирно-дистракционному аппарату можно осуществлять полную динамическую разгрузку сустава, а также пассивные и активные движения в разгруженном аппаратом суставе (М.В.Волков, О.В. Оганесян, 1986). Шарнирно-дистракционные аппараты дают возможность разгрузить поврежденный сустав, исключить осевые нагрузки на хрящ суставной поверхности, чем создаются идеальные условия для сращения переломов. Данный метод фиксации широко применялся при внутрисуставных переломах с наличием крупных костных фрагментов (А.С. Имамалиев, 1964, 1975). При многооскольчатых переломах использование таких аппаратов очень затруднительно, так как сложно фиксировать все отломки в репонированном положении. Применение аппаратов ограничено также из-за большого числа осложнений (А.А. Девятов с соавт., 1970; А.А. Девятов, 1990; А.Г. Каплунов, 1972; В.И. Стецула, 1987; С.С. Ткаченко, 1987, М. Morandi, М. F. Реагзе 1996, Stamer et al 1994). Компрессионно-дистракционные аппараты дают возможность провести дополнительную коррекцию в послеоперационном периоде, постепенное формирование регенерата без костной пластики (Г. А. Илизаров. с соавт., 1984).
Однако остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами часто осложняется инфицированием мягких тканей в местах проведения спиц, неврологическими и сосудистыми нарушениями, по данным различных авторов, от 10 до 83% (А.А. Девятов с соавт., 1970; Fowler et al., 1991; Colling et al., 1994, S. A. Mikulak et al 1998, Hutson JJ Jr 1998), хотя достаточно часто используются спицевые и стержневые компрессионно-дистракционные аппараты (О. Б. Оганесян, 1987; Оноприенко с соавт., 1990; Б.И. Сименач с соавт., 1991; Insall, 1984) или разнообразные накостные или накостно-внутрикостные конструкции (В.А. Попов, 1994; Оноприенко с соавт., 1990; Stevens, 1991). Накостный остеосинтез обеспечивает надёжную, относительно продолжительную и стабильную фиксацию, несмотря на то, что их применение диктует необходимость повторного, подчас травматичного, вмешательства с целью удаления металлоконструкции. При оперативном лечении важным фактором наравне с точной репозицией и надежной фиксацией отломков остается сохранение мягкотканых суставных структур как чрезвычайно важного фактора в демпферировании и распределении нагрузки на сустав, а также снижение травматичности вмешательства, бережное отношение к мягким тканям и сочетание вышеперечисленных принципов с возможностью раннего реабилитационного лечения пострадавших (Muller et al 2001, Campbell et all 2003).
Благодаря бурному развитию новых технологий в последнее время очень активно развивается технология малоинвазиных оперативных вмешательств. Это дает возможность выполнять накостный остеосинтез из небольших разрезов, что позволяет минимизировать травматизацию мягких тканей, тем самым снизить кровопотерю во время оперативного вмешательство и риск возникновения инфекционных осложнений. Современные флюроскопы дают возможность без артротомии и обнажения суставной поверхности восстановить суставную поверхность (Farouk et al 1997,1. P. David 2006).
Биологические материалы(аллофиксаторы), выполненные из аллогенной костной ткани и консервированные, имеют свое преимущество над металлофиксаторами. При благоприятном исходе лечения не требуется повторного оперативного вмешательства с целью их удаления, но их недостатком считается то, что возможность рассасывания фиксатора до завершения перестройки костной мозоли может привести к вторичному смещению отломков (Е.Т. Скляренко с соавт., 1972, 1981; П. А. Ревел, 1993).
Что касается костной пластики образовавшегося костного дефекта болыпеберцовой кости при импрессионных переломах, то, по мнению отечественных и иностранных ученых, это необходимо делать для исключения замедленной консолидации перелома. Замедленная консолидация в этих случаях обусловлена не только костным дефектом, но и, по мнению S. Stevenson (1998), недостаточной васкуляризацией, неудовлетворительной костно-хрящевой реакцией, недостаточной прочностью фиксации области перелома. Чаще всего отмечается комбинация этих причин.
Актуальным является вопрос заполнения образовавшегося костного дефекта после восстановления суставной поверхности при импрессионных переломах. Каждый год в мире используется более 2.2 миллионов костного трансплантата, из них 450000 только в США (К . Lewandrowski et al 2000). Аутокость не только заполняет костный дефект, но и обладает остеоиндуктивными свойствами (М. R. Urist 1980, S. Stevenson 1999). Но повреждение нерва, сосуда или инфекционные осложнения после взятия трансплантата составляют 8-10%, в связи с чем проводится много работ для создания альтернативных трансплантатов(Е. М. Younger, М. W. Chapman 1989, J. С. Banwart et al 1995. В. L. Fowler 1995, J. A. Goulet 1997).
После имплантации аутокости, как только она пропитывается кровью, сразу активизируются биологические активные вещества, как например, фактор роста и цитокины (М. Е. Bolander 1992). Благодаря активизации биологических веществ и сложным реакциям идет перестройка и дифференциация мезенхимальных клеток (R. S. Cotran et al 1989, М. Е. Joyce 1990). Авторы также отмечают тот факт, что спонгиозная кость обладает большей остеогенной способностью, чем кортикальная (G. Е. Friedlaender 1987). За счет большой порозности сосуды быстрее разрастаются через костную ткань, васкуляризация трансплантата происходит намного быстрее, и через 6 недель трансплантат обладает большой прочностью (С. G. Finkemeler 2002, W. F. Enneking et al 1975).
Лучевая диагностика
Всем больным проводилось комплексное травматологическое обследование, включающее изучение жалоб и анамнеза, оценок общего состояния, выявление симптомов повреждения и сопутствующих заболеваний, рентгенологическое и лабораторное исследование сразу при поступлении. При необходимости выполняли рентгенографию коленного сустава в дополнительных проекциях. Опыт показал, что наиболее информативно исследование КТ и МРТ. Однако, в силу, организационных трудностей КТ и МРТ проводили только в самих тяжелых случаях. Рентгенологическое исследование проводили непосредственно после операции в сроки от 6 недель до 2 года.
Измерение объема активных движении в коленном сустава проводилосьтолько после хирургического вмешательство и стабильного остеосинтеза.
На следующий день после операции оценивалось возможность активных и пассивных движений в коленном и голеностопном суставах поврежденной конечности. Измерения проводилось стандартным угломером, результаты регистрировали обычным образом (вносили в память компьютера для последующего построения таблицы балльной клинической оценки результатов лечения). Особое внимание обращалось на сгибание голени, оценивая не только его величину, но и болевые ощущения, положение конечности при выполнении данного движения.
При первом тесте просили больного напрягать четырехглавую мышцу бедра. Оценивали симметричность выполнения этого упражнения, наличие или отсутствие болевого синдрома. Затем просили больного выполнить тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе и оценивали симметричность положения стоп, наличие болевых ощущений. После этого приступали к измерению объема движения в коленном суставе. Для этого просили больного медленно выполнить сгибание голени в коленном суставе и также медленное её разгибание. Известно, что при этом движении сгибание голени выполняется за счет сокращения трехглавой мышцы голени, портняжной, двуглавой, тонкой, полуперепончатой и полусухожильной мышц бедра. Во время сокращения этих мышц одновременно расслабляется четырехглавая мышца бедра. В диагностическом плане важное значение имеет то обстоятельство, что за счет атрофии мышц в ближайшем периоде после получения травмы объем активных движении в коленном суставе меньше, чем пассивные движения.
Боль, которая возникает при сгибании в коленном суставе, обусловлена рефракцией мышечных волокон четырехглавой мышцы бедра и сморщиванием капсулы. Повторные исследования проводили через 12-14 дней (после выписки из стационара) и с интервалами 1 мес. до 1 года наблюдений. Динамическое наблюдение проводилось до 2.5 лет. Для удобства нами была использована система баллов, включающая в себя субъективную оценку пациента (от 1 до 4 баллов) и объективную оценку врача (от 1 до 4 баллов). Для удобства подсчета баллов, была разработана схема для пациентов и врача. Результаты анкетирования обработаны с занесением данных в таблицы и последующей статистической обработкой. МИОТОНОМЕТРИЯ. Для оценки состояния нервно-мышечного аппарата после травмы и в процессе лечения в сравнительном аспекте изучали тонус мышц методом миотонометрии.
Оценка тонуса мышц является одним из критериев состояния опорно-двигательной системы. Тонус мышц обусловлен ее свойствами и состоянием афферентной системы. Различают тонус в состоянии максимально произвольного расслабления мышцы (тонус покоя) и тонус напряжения во время ее максимального сокращения в изометрическом режиме. Наиболее важный показатель, вытекающий из оценки тонуса мышцы, -ее сократительная способность определяется как разность тонуса напряжения и тонуса покоя. Чем больше способность мышцы расслабляться и произвольно напрягаться, тем лучше ее сократительная способность, а стало быть, и функциональное состояние.
С целью объективной оценки тонуса мышц мы использовали метод тонусометрии. Для этого мы пользовались миотонометром статического типа с погружным пелотом и стрелочным циферблатом системы Miotonometr производства Венгрии с градуировкой показателей в миотонах.
Измерение тонуса проводили, исследуя четырехглавую, портняжную, двуглавую, тонкую, полуперепончатую и полусухожильную мышц бедра, трехглавую, переднюю большеберцовую, длинную малоберцовую мышцы голени на стороне травмы и на противоположной стороне. Маркировали симметричные точки, устанавливали пелот миотонометра и фиксировали показания стрелочного циферблата в положении расслабления (тонус покоя) и максимального напряжения мышцы (тонус напряжения).
Исследования проводили у 30 волонтеров и 69 оперированных больных. Исследования у волонтеров проведены с целью выявления асимметрии показателей с разных сторон у лиц с различной степенью развития мускулатуры(А.П. Скоблин 1973, Э.Т. Шахбазов 1983).
При изучении тонуса мышц у здоровых людей констатирована количественная асимметрия сократительной способности мышц не превышающая 15%. На этом основании при изучении сократительной способности мышц поврежденной нижней конечности за норму принимали не менее 85% показателей мышц здоровой, неповрежденной нижней конечности.
2Характеристика фиксаторов, используемых нами для остеосинтеза внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости
Несмотря на кажущуюся простоту диагностики переломов мыщелков болыпеберцовой кости, остается актуальным вопрос диагностики этих переломов. Наиболее часто невыявленными остаются вдавленные переломы суставной поверхности типа 41 В2 по классификации AO/ASIF. Причиной недиагностики этих переломов является трудность диагностики на обычных рентгенограммах.
Осмотр пострадавшего проводили в положении лежа на спине. При осмотре характерной особенностью являлось увеличение объема коленного сустава, вынужденное положение поврежденной конечности больного, когда он стремился удерживать голень в слегка согнутом положении до 170 градусов, в некоторых случаях и 150 градусов, для уменьшения болевого синдрома в области коленного сустава. У большинства, 50 (72,5%), больных отмечали выпячивание верхнего заворота поврежденного коленного сустава, наличие отека. Кровоизлияния в коленный сустав отмечены у всех больных в разной степени выраженности.
Наличие локальной болезненности, отека, гемартроза коленного сустава считали признаками повреждения коленного сустава.
При переломе наружного мыщелка болыпеберцовой кости вальгусное положение голени был выявлен у 23(33.3%) больных, а при переломе внутреннего мыщелка выявлено варусное положение голени у 3(4.3%) больных.
Во время пальпаторного исследования одной рукой фиксируют бедро в нижней трети, мобилизуя жидкость из верхнего заворота в сторону щели сустава, другой надавливают на надколенник спереди назад. При этом надколенник погружается и "всплывает" после прекращения давления (симптом "поплавка" или "баллотирования" надколенника отмечен нами у 50 (72,5%) больных).
Показанием к пункции коленного сустава являлся положительный симптом "поплавка" или "баллотирования" надколенника. Пункции коленного сустава выполнялись в верхнее-наружном, верхнее-внутреннем, нижнее-наружном или нижнее-внутреннем углах надколенника, отступая кнутри или кнаружи на 1-2 см под местной анестезией. При проколе у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот коленного сустава, а у нижнего полюса - в зону щели сустава. При пункции получали от 60 до 120 мл геморрагической жидкости с примесями жира, что позволяло заподозрить внутрисуставное повреждение коленного сустава даже при отрицательных рентгенографических данных.
Несмотря на то, что клинические признаки повреждения коленного сустава детально описаны в большинстве руководств по травматологии и монографиях, а также в многочисленных журнальных статьях, нет ни одного симптома, который проявлялся бы во всех случаях, т. е. у всех больных. Поскольку степень выраженности отдельных симптомов у больных была различной, то во многих случаях не было возможности по результатам клинического обследования различить степень повреждения коленного сустава. Точное распознавание характера повреждения было возможным только после рентгенологического исследования.
Рентгенографию области коленного сустава обязательно проводили в положении лежа на спине в разогнутом положении. Общее состояние пострадавших практически всегда позволяло это сделать. По рентгенограммам оценивали степень смещения отломков и импрессию суставной поверхности, нарушение соответствия оси плато и диафиза. При импрессионных переломах типа 41 В2 для уточнения диагноза и степени импрессии суставной поверхности проводили компьютерную томографию коленного сустава.
Показанием к компьютерной томографии считали те случаи, когда было подозрение на импрессию суставной поверхности (перелом типа 41В2) трудно выявляемую на обычных рентгенограммах или для определения степени смещения отломков, характера повреждения суставной поверхности. Исследования проводили на компьютерном томографе фирмы SIEMENS. При анализе компьютерных томограмм удалось более четко дифференцировать степень импрессии суставной поверхности, тяжесть перелома, что давало возможность более тщательно проводить предоперационное планирование, определить ход и последовательность этапов операции.
При переломах типа В2 очень важно при наличии подозрения на импрессию суставной поверхности выполнить компьютерную томографию, так как бывают невыявленные случаи таких переломов или неправильная оценка степени импрессии суставной поверхности, что очень важно для определения тактики лечения и объема оперативного вмешательства. В 4 случаях удалось выявить импрессию суставной поверхности, что было сомнительно при анализе обычных рентгенограмм. (Рисунок 3.1)
При сравнении полученных компьютерных томограмм можно определить импрессию суставной поверхности, при этом были выявлены абсолютные показания для проведения прямой открытой репозиции. Таким образом, проведенное исследование позволило объективизировать наличие дефекта суставной поверхности коленного сустава боле точно, чем при рентгеновском обследовании.
Отдаленные результаты лечения
При поступлении больных в стационар после диагностики перелома проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости выполнялась гипсовая иммобилизация, или накладывалось скелетное вытяжение за пяточную кость, по показаниям, выполнялась пункция коленного сустава. Мы считаем, что при внутрисуставных переломах оперативное пособие должно выполняться в первые 4 часа после получения травмы, но из-за технических, а также организационных сложностей операции выполнялись в отсроченном порядке на 5-7 сутки после получения травмы, после становления посттравматического отека минимальным или при наличии повреждения мягких тканей в виде ссадины или раны до заживления. В предоперационном периоде больным проводилось обезболивающая, сосудистая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнении. При сомнительных случаях дополнительно проводилось КТ или МРТ.
В предоперационном периоде, в зависимости от степени импрессии суставной поверхности, решался вопрос замещения костного дефекта аутокостью из гребня подвздошной кости у 26(76,5%) основной и у 28(80%) контрольной группы или chronOS блоком у 8(23,5%) основной и у 7(20%) контрольной группы больных. Когда импрессия суставной поверхности была достаточно большой и заранее предполагалось образование большого дефекта кости, выбор делался в пользу аутокости из гребня болыпеберцовой кости, проводили подбор фиксатора и его размера. При переломах типа В2, ВЗ и С1 планировали остеосинтез пластиной LCP PLT и при переломах типа В2 LCP РТР, при переломе внутреннего мыщелка-Т-образной LCP пластиной. Для обеспечения дополнительной стабильности при переломах типа С2 и СЗ, кроме LCP PLT или LCP РТР, для остеосинтез планировали LCP пластиной 3.5.
Лечение внутрисуставных переломов проксимальной части болыпеберцовой кости в остром периоде должно быть направлено прежде всего на восстановление конгруэнтности суставной поверхности и подвижности сустава. Это должно достигаться путем устранения импрессии суставной поверхности и смещения отломков, ее надежной фиксацией, максимальной атравматичностью оперативного лечения.
При лечении больных с внутрисуставными повреждениями коленного сустава мы выделили основные принципы хирургического лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости. Эти постулаты сводятся к стабильной фиксации перелома, созданию условий для регенерации суставного хряща и восстановлению движений в коленном суставе. Такой подход становится возможным при соблюдении следующих позиций: оперативное лечение в специализированном стационаре в течение 1 недели после травмы. стабильный накостный остеосинтез при закрытых переломах без значительных повреждений мягких тканей (1С -1; 1С - 2). при условии стабильной фиксации крупных осколков и отломков без отслойки хряща возможно ведение больных после операции без иммобилизации. при импрессионных переломах типа В2,ВЗ, С2 и СЗ необходима костная пластика для восполнения костного дефекта фармакологическая поддержка регенераций суставного хряща
Операции всем больным проводились под спинномозговой анестезией. При спинномозговой анестезии больного укладывали на бок, голову сгибали настолько, чтобы подбородком касаться передней поверхности грудной клетки, здоровую конечность максимально сгибали в тазобедренном и коленном суставах, так максимально отодвигая остистые отростки друг от друга, увеличивая межпозвоночные промежутки. Люмбальную пункцию выполняли ниже уровня позвонка L2, в промежутке между L2-L3 или L3-L4. Ориентиром является крыло подвздошной кости, что соответствует уровню L2-L3. Верхушки остистых отростков двух соседних позвонков использовались как поверхностные ориентиры межпозвоночного промежутка. Поскольку остистые отростки в поясничном отделе отходят под некоторым углом, открытым книзу, инфильтрацию кожи местным анестетиком выполняли непосредственно под вышележащим остистым отростком. Иглу продвигали по средней линии под остистый отросток и параллельно ему, т. е. ориентируя ее слегка каудально. Плавное продвижение иглы подтверждает правильность манипуляции. Игла может упираться в костную структуру вблизи от поверхности — обычно это остистый отросток, или же в глубине — это может быть либо пластинка позвонка (при срединном положении иглы), либо его ножка (при латеральном положении иглы). Пройдя через подкожный жировой слой, игла входит в надостистую и межостистую связки, что ощущается как сопротивление. Второе ощущение сопротивления появляется при перфорации жёлтой связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущение — так называемая утрата сопротивления. Удачная пункция подтверждается свободным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандрена. Иглу вращают вокруг собственной оси на 360, чтобы подтвердить свободное истечение ликвора из всех квадрантов, подсоединяли шприц и вводили от 10 до 20 мг бупивакаина. Анестезия наступала через 7 минут, сопровождаясь временным двигательным параличом.
