Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное представление о диагностике и лечении спондилолистеза (литературный обзор) 9
1.1 Виды спондилолистеза 9
1.2 Этиология и патогенез спондилолистеза 15
1.3 Классификация спондилолистеза по степени смещения позвонка 17
1.4 Хирургическое лечение 19
1.5 Синдром смежного диска после стабилизации поясничного отдела позвоночника 23
Глава 2 Материал и методы исследования 28
2.1 Характеристика больных со спондилолистезом 28
2.2 Методы исследования 30
2.3 Показания к хирургическому лечению спондилолистеза 37
2.4 Использованные методы оперативного лечения дегенеративного спондилолистеза 39
2.5 Разработанный способ межтелового спондилодеза 44
2.5 Методы статистической обработки данных 46
Глава 3 Результаты исследований при спондилолистезе 48
3.1 Результаты клинических исследований 48
3.2 Результаты биомеханических исследований 49
3.3 Результаты пункционных диагностических исследованиий 51
3.4 Клинико-морфологическая зависимость у пациентов с дегенеративным спондилолистезом 53
Глава 4 Результаты хирургического лечения пациентов основной группы и группы сравнения 60
4.1 Результаты хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза с использованием метода ригидной фиксации
4.2 Результаты хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза методом симультанного использования ригидной фиксации с динамической межостистой фиксацией на смежном уровне 66
4.3 Сравнение результатов лечения в основной группе и группе сравнения 71
4.4 Осложнения хирургического лечения 73
4.5 Алгоритм стабилизации смежного со спондилолистезом уровня 74
Заключение 76
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Перечень принятых сокращений 85
Список литературы
- Классификация спондилолистеза по степени смещения позвонка
- Показания к хирургическому лечению спондилолистеза
- Клинико-морфологическая зависимость у пациентов с дегенеративным спондилолистезом
- Сравнение результатов лечения в основной группе и группе сравнения
Классификация спондилолистеза по степени смещения позвонка
Дегенеративный спондилолистез редко встречается у молодых людей, однако в возрасте около 50 лет и старше частота существенно увеличивается, поэтому данную патологию считают одной из проблем гериартрической медицины [51].
Исследований частоты дегенеративного спондилолистеза в популяции встретилось достаточно мало. Нидерландские ученые Valkenburg и Наапеп [138] выявили, что 25% населения имеют вентральную трансляцию поясничного позвонка 5 мм и более. Vogt и соавт. [143] анализировали данные рентгенограмм 788 пациентов старше 65 лет и выявили дегенеративный спондилолистез 3 мм и более у 28,9 % больных, из которых антелистез 5 мм и более - у 14,2%. Авторы выяснили, что в половине случаев спондилолистез проявляется тяжелой клинической симптоматикой, включающей и неврологические расстройства. Однако, Rosenberg [119] считает, что в 90% случаев спондилолистез протекает асимптомно.
Большой интерес вызывает работа Kaupila и соавт. [64], в которой изучена группа из 617 жителей города Framingham (США) дважды с интервалом 25 лет. В итоге за 25 лет дегенеративный спондилолистез развился у 96 (15,6%) человек. Авторы выявили дегенеративные изменения на уровне смещения: остеофиты - у 97% мужчин и 92% женщин, снижение высоты дисков - в 60% случаев. 68% больных со спондилолистезом не испытывали болевых ощущений, а при отсутствии смещений в 81% случаев протекали асимптомно. Тяжелую ежедневную боль при спондилолистезе испытывали 8,9% пациентов и только 1,8% - без смещения позвонка. Данные результаты позволяют судить о частоте и структуре дегенеративных смещений позвонков, которые развиваются у людей в течение 25 лет.
Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента является важным следствием дегенеративных изменений, которые приводят к формированию дегенеративного спондилолистеза [88, 155]. Результаты биомеханических экспериментальных исследований Crawford и соавт. [27] указывают на важную роль сниже 16 ния прочности соединительно-тканных элементов позвоночно-двигательных сегментов, преимущественно дисков.
Suzuki [134] выделяет патогенетически две стадии дегенеративного спонди-лолистеза - начальная динамическая и поздняя статическая. Первая характеризуется большей сдвиговой деформацией при движениях. Вторая характеризуется грубыми изменениями дугоотросчатых суставов вследствие их перегрузки. В данной стадии более выражено стенозирование позвоночного канала, а нестабильность играет относительно меньшую роль.
Berlemann и соавт. [6] пришли к выводу, что сагиталлизация суставных фасеток есть результат их ремоделирования в процессе смещения. Так же считают Love и соавт. [84]. С другой стороны, Grobler и соавт. [43] считают сагитализацию суставных фасеток важным фактором этиопатогенеза дегенеративного спондило-листеза.
Nagaosa и соавт. [95] изучили ориентацию суставных фасеток и угол инкли-нации дуги позвоночника в группе больных, у которых в течение 10 лет и более после первого обследования сформировался дегенеративный спондилолистез, и в группе пациентов, где смещения позвонка не наступило. Выявлено, что в сегменте, где в дальнейшем развился спондилолистез, угол инклинации дуги, угол ин-клинации фасеток и их сагитализация у пациентов первой группы были достоверно больше до формирования дегенеративного спондилолистеза.
Cinotti и соавт. [26] также пришли к выводу, что саггитализация суставных фасеток - фактор предшествующий и играющий важную роль в генезисе дегенеративного спондилолистеза.
Частота дегенеративного спондилолистеза в 4-6 раз выше у женщин, чем у мужчин [64]. Sanderson и Fraser [121] выявили, что частота дегенеративного спондилолистеза выше у рожавших женщин, чем не имевших беременность.
Таким образом, этиология дегенеративного спондилолистеза мультифак-торна. Беременность [121], общая гипермобильность суставно-связачного аппарата [7, 97] и удаление яичников [57] считаются, предрасполагающими факторами у женщин. Сагиттальная ориентация дугоотросчатых суставов [30, 42, Ошибка! Источник ссылки не найден., 52, 122] и увеличенние педикуло-фасеточного угла [57] также описываются как предраспологающие факторы. Корреляция наблюдается между дегенеративным спондилолистезом L4 - L5, аксиальной ориентацией дугоотросчатых суставов L5-S1 и сакрализацией этого сегмента; указанные факторы могут привести к перегрузке в L4 - L5 [120].
Пусковым механизмом процесса является дегенеративное изменение диска, которое приводит к сужению дискового пространства и «проседанию» двигательного сегмента. Это сопровождается деформацией желтой связки и приводит к «микронестабильности» [51]. В зависимости от анатомических предрасполагающих факторов, развивается или антеролистез или ретролистез. При листезе, наряду с сужением высоты межтеловго промежутка, происходит ряд изменений в по-звоночно-двигательном сегменте, включающих формирование остеофитов, субхондральный склероз, гипертрофию и оссификацию связок, гипертрофию и артроз дугоотросчатых суставов. Эти вторичные изменения и, особенно, остеофиты, обеспечивают естественное стремление организма рестабилизировать позво-ночно-двигательный сегмент [51, 87]. Смещение, превышающее 25-30 % ширины расположенного ниже позвонка, происходит редко [87].
Следует подчеркнуть, что ни один из этих факторов в отдельности не является достаточной причиной для смещения позвонка, но в совокупности несколько из них, дополняя и усугубляя друг друга, создают тот порочный комплекс, который приводит к спондилолистезу.
Показания к хирургическому лечению спондилолистеза
Диагностический комплекс включал в себя клинико-анамнестическое, неврологическое обследование, рентгенологический метод исследования (рентгенография, функциональная рентгенография, рентгенометрия, миелогра-фия, КТ, миелография в сочетании с КТ, спиральная КТ), МРТ, денситометрию, гистологические исследования, биомеханическое моделирование, анкетирование, статистические методы, клинические и биохимические анализы, выполнение пункционных провокационных проб.
Оценка клинических проявлений Клиническое обследование и оценка ортопедического статуса проводились путем осмотра больного в положении стоя. При осмотре спереди оценивали отклонение туловища, симметрию надплечий, грудных желез, треугольников талии, наличие перекоса таза; измеряли отклонение пупка от линии отвеса. При осмотре со спины определяли отклонение межъягодичной складки от линии отвеса, отмечали наличие кожных складок под лопатками и\или в поясничной области.
Оценивали сагиттальный профиль: выраженность поясничного лордоза, грудного кифоза. Исследовали объем активных движений позвоночника. Проводили пальпацию остистых отростков, паравертебральных точек, исследовали напряжение паравертебральных мышц. В заключение осмотра оценивали походку. Лучевые методы исследований
Рентгенологическая диагностика включала обзорную рентгенографию в стандартных прямой и боковой проекциях, функциональную рентгенографию в боковой проекции в положении максимального сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника. На основе рентгенологических данных выявляли признаки дегенеративного поражения позвоночника: уменьшение высоты межпозвонкового диска, признаки субхондрального склероза, изменение формы тел позвонков и фасеточных суставов, оценивали сагиттальный и фронтальный профиль поясничного отдела позвоночника; выявляли признаки бокового и передне-заднего смещения тел позвонков относительно друг друга и оценивали линейные смещения в миллиметрах.
Функциональная рентгенография в положении максимального сгибания и разгибания с обязательной маркировкой линии отвеса позволяла определить степень мобильности позвоночно-двигательных сегментов и выявить признаки сегментарной нестабильности. Рентгенологическими признаками нестабильности сегмента считали трансляцию более 3 мм, ангуляцию более 10 [71, 56].
Степень дегенеративного спондилолистеза оценивали по классификации Meyerding (1932), основанной на определении степени смещения тела вышележащего позвонка относительно разделенной на четыре части верхней замыкательной пластинки нижележащего позвонка. Спондилография позволяет выявить анатомические аномалии позвоночника, а также исключить травматический, инфекционный и опухолевый характер его поражения.
На основе данных рентгенологического исследования нами выявлялись признаки остеопороза по Dambacher М.А. и Broil Н. (1996): крупнопетлистый рисунок кости, истончение кортикального слоя, подчеркнутость краев кортикального слоя.
Больным с такими рентгенологическими признаками дополнительно выполняли денситометрическое исследование.
В случаях, когда данные рентгенологического, КТ и МРТ исследований не позволяли четко и однозначно выявить патоморфологический субстрат, обуславливающий клиническую симптоматику, особенно при многоуровневых поражениях, комплекс обследования дополняли выполнением рентгенпозитивной миело-графии.
Для контрастирования ликворных пространств использовали «Омнипак»-240, который вводили эндолюмбально в количестве 8-12 мл. После введения контраста выполняли исследование в прямой, боковой, в правой и левой косых (3/4) проекциях, при необходимости в сочетании с функциональными рентгенограммами для подтверждения или исключения динамической компрессии корешков спинного мозга.
Миелография является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим визуально оценить форму и размеры дурального мешка, наличие его деформаций, состояние интраканальных отрезков корешков конского хвоста. Мы выполняли миелографию в качестве дополнительного метода обследования в тех случаях, когда была необходима детализация интраканального морфологического субстрата боли.
Интраоперационный рентгенологический контроль выполняли на этапах установки металлоконструкции, межтеловых имплантов с целью оценки корректности их положения. С помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) оценивали состояние тел позвонков, наличие остеофитов, состояние дугоотростчатых суставов и признаки спондилоартроза, топографию и размеры позвоночного канала на уровне поражённого сегмента, степень и характер компримирующих пато-морфологических изменений.
При затруднении в интерпретации компьютерно-томографических данных выполнялась МСКТ-миелография. На КТ-миелограммах хорошо визуализируются контрастированный дуральный мешок и корешковые манжеты, а также их деформации и дислокации при наличии грыж межпозвонковых дисков и при стенозиро-вании позвоночного канала.
По данным МРТ оценивали выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночном сегменте: высоту и степень гидратации межпозвонкового диска, его топографию, наличие протрузии, грыжи, смещенных фрагментов, секвестров, их размер, локализацию (медианный, парамедианный, заднебоковой, фораминальный), структуру и взаимоотношение с нервно-сосудистыми образованиями (площадь перекрытия просвета позвоночного канала, степень сдавления дурального мешка, корешка). Оценивали состояние замыкательных пластин и реактивные изменения костного мозга в субхондральных отделах тел позвонков, связанные с дегенеративно-дистрофическием процессом. В соответствии с классификацией Modic [92, 93]. При оценке степени дегенерации диска использовали классификацию Pfirrmann [108]. Дополнительно отмечали выраженность рубцово-спаечного процесса, наличие жидкости в полости фасеточного сустава, исключали иную этиологию заболевания.
Биомеханическое исследование У больных с дегенеративным спондилолистезом проводили кинематический анализ формы и ориентации поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости по методике А.В. Гладкова [162]. На рентгенограмме отмечались точки каудо-вентрального и кранио-вентрального углов тела каждого позвонка поясничного отдела. Исключение составлял S1 позвонок, у которого отмечались вентральная и дорзальная точки замыкательной пластинки. Определялись координа 34 ты вышеперечисленных точек. Начало системы координат мы локализовали в точке каудо-вентрального угла тела L5 позвонка.
Координаты отмеченных точек вводились в компьютер, и с помощью специальной программы рассчитывались показатели формы и пространственного положения позвоночника, а так же осуществляли визуальный контроль за правильностью снятия и ввода координат точек (Рисунок 8).
Клинико-морфологическая зависимость у пациентов с дегенеративным спондилолистезом
При анализе биомеханических параметров формы и ориентации позвоночника в сагиттальной плоскости в первую очередь мы оценили величину центрального угла поясничной дуги L1-L5, которая колебалась в значительных пределах: от -38,4 до -101,9 и в среднем составила 62,8±36,9, что превосходит физиологические значения этого параметра (42,5±12,5) [162]. Эти данные послужили основанием для выделения 2-х групп больных. В первую группу вошли пациенты, у которых величина центрального угла поясничной дуги сохранялась в физиологических пределах (от 30 до 55), т.е. пациенты с нормо лордозом; во вторую группу - пациенты с гиперлордозом (центральный угол поясничной дуги более 55) (таблица 3).
В каждой из этих групп было оценено значение величины угла наклона хорды поясничной дуги. Анализ этого параметра в первой группе показал, что он колеблется в пределах от +1,9 (поворот по вертикали против часовой стрелки) до -6,9. Среднее значение составило -1,7±3,5, и свидетельствует о наличии тенденции наклона поясничного отдела позвоночника вперед, поскольку в норме эта величина составляет -13,5±9,7 [162].
Анализ величины наклона хорды поясничного отдела позвоночника во второй группе выявил более значительный разброс этого показателя в пределах от +15,9 до -15,1. Среднее значение составило 1,57+10,87. Таким образом, стала очевидна необходимость выделения двух подгрупп. В подгруппу А вошли наблюдения с величиной наклона хорды поясничной дуги в пределах нормы, во подгруппу Б - наблюдения с избыточным наклоном поясничного отдела позвоночника вперед (таблица 3), (рисунок 12).
Схематически разделение на группы представлено на рисунке. Рисунок 12а - группа для которой характерен нормолордоз поясничного отдела позвоночника. Рисунок 126 - группа с гиперлордозом без избыточного наклона хорды поясничного отдела. Рисунок 12в - группа с гиперлордозом и избыточным наклоном хорды поясничного отдела позвоночника.
Дальнейший анализ клинических и морфологических нарушений проводился с учетом разделения пациентов на группы. Статистически достоверных различий переднего смещения L4 позвонка в группах не выявлено (х2=1,623, р=0,896), также как и признаков ангуляционной и трансляционной сегментарной нестабильности на уровне спондилолистеза и смежных позвоночно-двигательных сегментах.
Не выявлено признаков сегментарной нестабильности при оценке амплитуды сегментарных углов на уровне L3-L4, L5-S1 в дооперационном периоде
Нарушение формы и ориентации позвоночника у данной категории пациентов может биомеханически неблагоприятно сказываться на течении дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночных сегментах смежных со спондилоли-стезом, что будет отражаться соответствующим образом в клинической картине. Мы нашли подтверждение этому предположению в нашем исследовании.
Рефлекторно-болевые синдромы, выявленные с помощью лечебно-диагностических манипуляций, мы разделили в 5 основных групп в соответствии с классификацией для возможности статистической интерпретации (таблица 4).
Так, при проведении диско-пункционных провокационных тестов на уровне смежных межпозвонковых дисков выявлено, что рефлекторный болевой синдром воспроизводился у пациентов преимущественно второй группы и с вышележащего сегмента. При этом чаще положительный тест встретился и у пациентов группы II Б. При проведении пункционных радиочастотных провокационных тестов получено воспроизведение рефлекторных болевых синдромов с дугоотросчатых суставов смежных уровней у пациентов II группы с большей частотой в группе II Б с вышележащего от спондилолистеза сегмента. Проведение двух видов пункционных провокационных методов диагностики рефлекторных болевых синдромов на нижележащем сегменте выявило незначительную частоту положительных тестов (таблица 5).
Таблица 5 - Распределение пациентов в зависимости от воспроизведения рефлекторных болевых синдромов
Таким образом, рефлекторные синдромы формировались вследствие патологической импульсации из пораженных межпозвонковых дисков и дугоотросча 53 тых суставов преимущественно на уровне спондилолистеза и вышележащем по-звоночно-двигательном сегменте. По этой причине изменениям со стороны нижележащего сегмента мы не придавали ведущего значения.
В группах пациентов выявлены статистически достоверные различия клинических проявлений основного заболевания. В группе I частота возникновения синдрома полирадикулярной компрессии и синдрома перемежающейся хромоты была практически одинаковой, в группе II А преобладали пациенты с синдромом корешковой компрессии, в то время как в подгруппе II Б выявлено достоверное преобладание пациентов с синдромом нейрогенной перемежающееся хромоты (таблица 6).
Анализ данных МСКТ и МРТ исследований выявил, что главной причиной развития стенозирования позвоночного канала на уровне спондилолистеза являлось наличие грубой гипертрофии и деформации дугоотросчатых суставов, то есть спондилоартроза 3 степени (таблица 7).
Предоперационное выявление взаимоотношений нервно-сосудистых образований и структур позвоночного двигательного сегмента имеет решающее значение для выбора хирургической тактики и осмысленного понимания патологиче 54 ских процессов, возникающих при различных компрессионных и рефлекторных синдромах остеохондроза поясничного отдела позвоночника.
Данная работа посвящена оценке особенностей дегенеративного спондило-листеза L4 позвонка и выявления взаимосвязи биомеханических, клинических и морфологических его проявлений с целью улучшения результатов хирургического лечения этой патологии. Мы считаем целесообразным объективизацию всех клинически значимых проявлений этой патологии с последующим воздействием на все звенья патологического процесса.
По нашим данным, дегенеративный спондилолистез L4 позвонка характеризуется изменением ряда параметров не только на уровне L4-L5 межпозвонкового диска, но и компенсаторным изменением формы и ориентации всего поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости. Кроме того, к клиническим проявлениям патоморфологических изменений на уровне спондилолистеза (трансляция позвонка, стеноз позвоночного канала и т.д.), присоединяются рефлекторные болевые синдромы вызванные патологией смежных позвоночно-двигательных сегментов. Все это необходимо учитывать при определении тактики хирургического лечения, так как от этого зависит его успех. В наших наблюдениях в большинстве случаев отмечено отклонение от нормы ряда параметров формы и ориентации поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости, которые с одной стороны могут быть объяснены трансляцией позвонка, с другой стороны может являться отражением соответствующих патоморфологических и клинических проявлений данной патологии.
При анализе биомеханических показателей среди наших пациентов с дегенеративным спондилолистезом L4 позвонка выделены две основные группы, отличающиеся между собой по величине центрального угла поясничной дуги. В первую группу вошли пациенты с нормолордозом (38 человек, 33,9%), во вторую группу пациенты с гиперлордозом (74 человека, 66,1%). Указанные группы сопоставимы по половому составу, частоте и структуре вертеброгенных болевых синдромов. В научной литературе нам не встретилось такое разделение пациентов с последующим анализом полученных данных. Большая часть больных (группа II) с характеризуется наличием гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника и это можно считать характерным признаком этой патологии, что согласуется с общепризнанным мнением о компенсаторных реакциях позвоночника при возникновении патологических смещениях в базисных сегментах позвоночника.
Значительный разброс значений угла наклона хорды поясничной дуги во второй группе послужил основанием для разделения данной группы на две подгруппы. В группе II А (37 пациентов) данный показатель приближался к норме, в группе II Б (37 пациентов) угол наклона хорды указывал на избыточный наклон поясничного отдела позвоночника вперед. Изменения биомеханических параметров формы и ориентации позвоночника в саггитальной плоскости в настоящем исследовании очень схожи с группой пациентов со стенозом позвоночного канала, но без спондилолистеза. [168]. Данные изменения мы рассматриваем как срыв компенсаторных возможностей пораженного поясничного отдела позвоночника, выражающуюся в виде гиперлордоза в сочетании с избыточным наклоном всего позвоночника вперед.
Сравнение результатов лечения в основной группе и группе сравнения
Диагностический комплекс включал в себя клинико-неврологическое обследование, рентгенологический метод исследования (рентгенография, функциональная рентгенография, рентгенометрия, миелография, КТ, миелогра-фия в сочетании с КТ, спиральная КТ), МРТ, денситометрию, гистологические исследования, биомеханическое моделирование, анкетирование, статистические методы, клинические и биохимические анализы, выполнение пункционных провокационных проб.
При анализе биомеханических параметров формы и ориентации позвоночника в сагиттальной плоскости в первую очередь мы оценили величину центрального угла поясничной дуги L1-L5, которая колебалась в значительных пределах: от -38,4 до -101,9 и в среднем составила 62,8±36,9, что превосходит физиологические значения этого параметра (42,5±12,5) [162]. Эти данные послужили основанием для выделения могут быть представлены в виде предлагаемого нами разделения на группы. Имеется корреляционная зависимость клинических проявлений дегенеративного спондилолистеза L4 и биомеханических параметров формы и ориентации поясничного отдела позвоночника. Формирование рефлекторных болевых синдромов при дегенеративном спондилолистезе L4 связано с дегенеративными изменениями как диска, так и истинных суставов позвоночника преимущественно вышележащего смежного сегмента.
Оценка послеоперационной динамики болевого синдрома показала, что через 3-6 месяцев и 1 год после выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций низкие средние показатели интенсивности боли в ногах в обеих группах пациентов. Однако в группе А зарегистрированная по шкале ВАШ интенсивность боли в спине рефлекторного характера была практически в два раза ниже в сроки наблюдения 3, 6 и 12 месяцев (р 0,05)
Различий в функциональной активности в обеих группах пациентов, оцененных по индексу Оствестри, не выявлено(р 0,05). Аналогичным образом статистически равные значения индекса Освестри в наблюдаемых группах был отмечен на последующих сроках наблюдения, в том числе спустя один год после хирургического лечения
После установки динамического имплантата отмечалось уменьшение амплитуды сегментарного угла L3-L4, а в группе без динамического фиксатора отмечалось существенное увеличение подвижности в отдаленном периоде (р 0,05).
При обсуждении полученных нами результатов мы исходили из факта, что особенностью дегенеративного спондилолистеза является стенозирование позвоночного канала. Эта закономерность обусловлена прогрессированием процессов спондилоартроза и трансляцией позвонка. Известно, что дегенеративный позвоночный стеноз является наиболее частой причиной боли и дисфункции в нижних конечностях [50].
Другой, клинически значимой особенностью данной патологии поясничного отдела позвоночника является комбинация компрессионных корешковых синдромов, нейрогенной перемежающейся хромоты с рефлекторными болевыми синдромами, проявляющиеся в раннем и позднем послеоперационном периодах. В этой связи патогенетически обоснованным вариантом хирургического лечения дегенеративного заболевания позвоночника у пациентов с подобной патологией представляется выполнение декомпрессивных вмешательств, с осуществлением стабилизации оперированных позвоночных сегментов. Для реализации подобной цели в настоящее время применяются декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизаирующие операции из дорсальных и вентральных и доступов. Однако проблема патологенетически обоснованного выбора варианта хирургического лечения дегенеративного спондилолистеза признается не исчерпанной, нуждающейся в дальнейшем изучении и уточнении.
В настоящем исследовании приводятся результаты сравнительной оценки эффективности декомпрессивно-стабилизирующих операций, выполненных пациентам в возрасте от 41 до 70 лет по поводу дегенеративного спондилолистеза L4 позвонка. Элементом хирургической новизны являлось использование и установка динамического межостистого имплантата на уровне L3-L4. При этом с исполь 81 зованием имплантатов «DIAM» выполнено 54 операций, и без их установки 58 хирургическое вмешательство.
Несомненным достоинством динамических имплантатов «DIAM» является их относительная простота и отсутствие дополнительной травматиизации тканей при установке. При рентгенконтролях в сроках от 3 до 1 года не выявлено миграций как транспедикулярной системы так и динамического фиксатора.
Зарегистрированные нами достаточно низко выраженные показатели по ВАШ боли в ноге свидетельствуют о достижении адекватной декомпрессии корешков спинного мозга в двух сравниваемых группах пациентов. Полной редукции позвонков не было выполнено, однако удалось достигнуть выполнение адекватной хирургической декомпрессии на уровне спондилолистеза с сохранением заднего опорного комплекса. Полученные нами результаты позволяют заключить, что выполнение полной редукции позвонка нет никакой необходимости при условии выполнения операции из заднего доступа и адекватной декомпрессии корешков спинного мозга.
Обращая внимание на рефлекторные болевые синдромы в поясничном отделе позвоночника, связаны с вышележащим к спондилодезу уровнем. Мы применяли динамический имплантатат «DIAM» в соответствии с результатами рандомизации. По нашим данным он позволяет существенно уменьшить болевой синдром в поясничной области в послеоперационном периоде. Данный результат связываем с разгрузкой вышележащего сегмента, уменьшением амплитуды сегментарного угла на уровне L3-L4.
Выполнение спондилодеза приводит к биомеханическим изменениям всего поясничного отдела позвоночника, а особенно вышележащего сегмента, а отсутствие динамического имплантата на смежном уровне приводит к перегрузке и вытекающими отсюда последствиями - гипермобильности сегмента, возникновению болевых синдромов в пояснице, в дальнейшем вероятно появлении патологии смежного уровня, что соответствует литературным данным.
