Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса лечения больных с диафизарными переломами костей голени методом (обзор литературы) 10
Результаты собственных исследований
Экспериментальная часть
Глава 2. Компьютерное моделирование чрескостного остеосинтеза голени с использованием различных схем монтажа стержневых аппаратов внешней фиксации клиническая часть
Глава 3. Принципы хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей голени стержневыми аппаратами внешней фиксации
3.1. Клинико-статистическая характеристика больных с диафизарными переломами костей голени, пролеченных методом чрескостного остеосинтеза 33
3.2. Методика чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени с использованием оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации 42
3.3. Особенности послеоперационного ведения больных, прооперированных методом чрескостного остеосинтеза с применением оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации 62
3.4. Ошибки и осложнения, возникшие в процессе лечения больных с диафизарными переломами костей голени методом чрескостного остеосинтеза с применением разработанных стержневых аппаратов внешней
фиксации 74
Глава 4. Исследование регионарной макрогемодинамики в процессе иммобилизации диафизарных переломов костей голени предложенными стержневыми аппаратами внешней фиксации 79
Глава 5. Оценка функционального состояния общего малоберцового нерва в процессе остеосинтеза диафизарных переломов костей голени разработанными стержневыми аппаратами внешней фиксации 84
Глава 6. Анализ исходов лечения больных с диафизарными переломами костей голени методом чрескостного остеосинтеза с использованием оригинальных стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации 89
Заключение 97
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Результаты собственных исследований
- Клинико-статистическая характеристика больных с диафизарными переломами костей голени, пролеченных методом чрескостного остеосинтеза
- Методика чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени с использованием оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации
- Оценка функционального состояния общего малоберцового нерва в процессе остеосинтеза диафизарных переломов костей голени разработанными стержневыми аппаратами внешней фиксации
Введение к работе
Актуальность проблемы
Переломы голени встречаются достаточно часто и составляют от 23% до 35,5% от общего числа повреждений опорно-двигательной системы [166], и от 18 - 30,3% [93] до 42,0% [184] - 61,5% [21] среди всех переломов длинных трубчатых костей, причем среди открытых переломов длинных трубчатых костей в мирное время доминируют переломы костей голени (65,3% - 77,8%) [96]. Лидирующую позицию по локализации занимают диафизарные переломы костей голени на долю которых приходится от 84,4%о [166] до 87,9% [21], из них переломы верхней трети диафиза составляют до 7,9%, средней трети - до 33,3% и нижней трети - 46,7% [21]. По характеру перелома наиболее распространены по результатам наблюдения некоторых авторов закрытые спиральные переломы болыыеберцовой кости - 24,7 - 56% от диафизарных переломов костей голени [170].
Одной из характерных черт в лечении рассматриваемой патологии по-прежнему является относительно большой процент несращений переломов, который составляет 25% неудовлетворительных исходов лечения. Необходимо также отметить, что среди лиц, получивших инвалидность в результате переломов длинных трубчатых костей, 43,9% случаев составляют пострадавшие с диафизарными переломами голени [101], из которых у 15,6% причинами первичной инвалидности служат использование нестабильного остеосинтеза и недостаточная репозиция костных отломков [166]. Значительную часть инвалидов (до 30%) составляют больные трудоспособного возраста с переломами и дефектами болыиеберцовой кости, осложненными остеомиелитом [4; 204].
Необходимо отметить, что выше указанные данные не меняются уже несколько десятилетий, что подтверждает клиническую значимость повреждений диафизов костей голени [101].
. 5 .
Проблема улучшения результатов лечения пациентов с диафизарными переломами костей голени обусловлена и сохраняющимся большим числом осложнений после лечения традиционными методами [13; 123; 126 и др.]. Несомненными преимуществами по мнению многих отечественных и зарубежных авторов обладают системы внешней фиксации [1; 12; 17; 18; 19; 22; 25; 33; 42; 50; 60; 69; 71; 88; 97; 101; 109; 122; 136; 141; 156; 164; 184; 202; 210; 211; 228; 229; 233; 252; 259], среди которых наибольшее распространение и внедрение получил спицевой аппарат Илизарова [7; 212; 226; 227; 233; 237]. Метод чрескостного остеосинтеза имеет широкий спектр показаний для пациентов любого возраста, любого травматического повреждения, особенно тяжелого [104; 121; 122; 136; 202; 204]. Однако большой процент специфических для метода осложнений при использовании спицевой фиксации (от 12 до 61 % - О.В. Бейдик и соавт., 2002) сдерживают применение метода и приводят специалистов к поиску более совершенных систем остеосинтеза.
В литературе описаны пути оптимизации чрескостного остеосинтеза путем создания комбинированных спице-стержневых [25; 33; 34; 35 и др.] и стержневых аппаратов [22; 23; 50 и др] и способов остеосинтеза (комбинация погружного остеосинтеза и чрескостного аппаратом Илизарова, поэтапный остеосинтез с помощью аппарата с последующим выполнения открытой репозиции [112; 113; 114] и т.д.
В литературных источниках описаны множество способов и методов, авторы которых предлагают различные направления решения проблемы улучшения результатов лечения пациентов с диафизарными переломами костей голени: создание репонирующих устройств [6; 151 и др.], использование фиксаторов с покрытием [63] и др. Само их количество свидетельствует о необходимости продолжения поиска более совершенных, доступных, в экономическом аспекте, систем фиксации костных фрагментов, которые позволили бы сохранить достоинства известного метода и максимально сократить его недостатки.
Необходимо отметить, что голень, как и любой другой сегмент опорно-
двигательной системы, является частью целого организма с различными структурными компонентами, анатомо-функциональное состояние которых взаимозависимо от анатомо-функционального состояния костной ткани и надкостницы и наоборот. Поэтому в процессе любого остеосинтеза необходимо оценивать состояние периферических кровообращения и иннервации [54; 55; 56; 120; 168; 169; 170]. Однако среди исследованных нами литературных источниках данных о подобных исследованиях голени при остеосинтезе стержневыми аппаратами обнаружено не было.
Объективное динамическое наблюдение за процессом консолидации можно проводить путем определения оптической плотности зоны перелома с использованием цифровой обработки изображений рентгенограмм. Подобное исследование позволяет объективизировать степень консолидации и сроки фиксации перелома, но учитывая различные качественные характеристики рентгенограмм, для корректной интерпретации данных необходимо дальнейшее совершенствование метода.
Таким образом, научное обоснование и дальнейшая разработка рациональной методики стержневой внешней фиксации диафизарных переломов костей голени, которая позволила бы уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения больных с данным видом повреждений является актуальной задачей современной травматологии и ортопедии.
Исходя из выше изложенного, была сформулирована цель настоящей работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей голени путем разработки оригинальных схем стержневой внешней фиксации.
7 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести компьютерное моделирование способов внешней фиксации диафизарных переломов костей голени с использованием оригинальных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации.
Разработать методику лечения больных с диафизарными переломами костей голени с применением разработанных стержневых аппаратов внешней фиксации.
Дать оценку динамики состояния периферического кровообращения и функциональной активности нервно-мышечного аппарата поврежденной голени при диафизарных переломах в процессе остеосинтеза предложенными стержневыми аппаратами внешней фиксации.
Провести анализ ошибок и осложнений, отдаленных результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени методом чрескостного остеосинтеза с использованием оригинальных компоновок стержневых аппаратов внешней фиксации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В ходе компьютерного моделирования с использованием метода конечных элементов впервые дана сравнительная оценка чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени с использованием трёх оригинальных типов стержневых аппаратов внешней фиксации, состоящих из кольцевых, полукольцевых и дуговых внешних опор, а также различного числа консольных и сквозных стержней.
Впервые исследованы функциональные состояния периферического кровообращения и мионеврального аппарата поврежденной голени в процессе хирургического лечения с использованием разработанных стержневых компоновок аппаратов внешней фиксации.
Предложены способы фиксации дистального отдела голени (патент РФ 2225179 от 10.03.2004 и приоритетная справка №2005108872 на изобретение РФ от 22.03.2005), которые позволяют достичь стабильной фиксации за счет
8 введения сквозного стержневого фиксатора или двух консольных, соответственно, с максимальным погружением резьбовой части в костную ткань.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Предложены методики хирургического лечения больных с диафизарными переломами костей голени с использованием оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации в зависимости от характера повреждения.
Использование разработанных рациональных методик хирургического лечения позволяет уменьшить число осложнений, улучшить результаты лечения больных с диафизарными переломами костей голени, сократить сроки их медицинской и социальной реабилитации.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные методики лечения диафизарных переломов костей голени с использованием разработанных схем стержневого чрескостного остеосинтеза внедрены в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета; в учебный процесс курсов повышения квалификации по травматологии и ортопедии при Саратовском государственном медицинском университете; в работу травматологического отделения Саратовского военно-медицинского института; а также в работу городских клинических больниц №2 и №9 г. Саратова.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты исследований доложены на:
- 65-й юбилейной итоговой весенней научно-практической конференции
«Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2004);
- Российской научно-практической конференции с международным
участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации
больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и
периферической нервной системы» (Курган, март 2005);
66-й итоговой весенней научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2005);
заседании общества ортопедов - травматологов Саратовской области (Саратов, апрель 2005).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых 2 — журнальные статьи и 9 - тезисы в материалах, сборниках работ научно-практических конференций регионального и межрегионального уровня, симпозиумов.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Разработанные оригинальные схемы стержневой внешней фиксации для выполнения чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени обеспечивают адекватную жесткость фиксации костных фрагментов.
Применение разработанных схем стержневого чрескостного остеосинтеза в лечении больных с диафизарными переломами костей голени не приводит к усугублению посттравматического состояния регионарной макрогемодинамики и мионеврального аппарата сегмента, позволяет эффективно добиться большинства положительных анатомо-функциональных исходов лечения и снизить число специфических осложнений.
Результаты собственных исследований
Переломы голени встречаются достаточно часто и составляют от 23% до 35,5% от общего числа повреждений опорно-двигательной системы [181], и от 18 - 30,3% [101] до 42,0% [202] - 61,5% [23; 24] среди всех переломов длинных трубчатых костей. Лидирующую позицию по локализации занимают диафизарные переломы костей голени, на долю которых приходится до 84,4% [181]. Необходимо отметить, что эти данные не меняются уже несколько десятилетий, что подтверждает клиническую значимость повреждения данной локализации. Традиционные методы лечения переломов костей голени отличает значительная продолжительность (не менее 6 месяцев) и большие издержки [101], что недопустимо в современных социально-экономических условиях.
В результате неадекватного лечения возникают не только боли и деформация в месте повреждения, но и нарушается функция нижней конечности, что приводит к снижению трудоспособности больных и даже выходу на инвалидность.
Процент неудовлетворительных исходов и осложнений при консервативном лечении по данным [52] колеблется от 7,1% до 33,3%. Наиболее частыми осложнениями в ранний период лечения (до 15 суток) являются: вторичное смещение отломков, потертости, опрелости кожи, давление повязками. Осложнения в поздний период (13-31,5%) возникают в виде неправильного сращения с деформацией голени и выраженным косметическим дефектом вследствие неудавшейся первичной репозиции или вторичной дислокации отломков, замедленной консолидации, образования избыточной костной мозоли, ложного сустава, ограничения движений в коленном суставе, голеностопного сустава. Причиной дислокаций
фрагментов следует считать недостаточные иммобилизирующие качества повязок, технические дефекты, допущенные при наложении повязок, а также, в ряде случаев, недисциплинированность пациентов, которые в случае неудобств ослабляют повязку или недостаточно внимательно следят за ее состоянием.
Несмотря на то, что разработано множество различных способов консервативного лечения, в большинстве случаев они являются малоэффективными и приходится прибегать к оперативному вмешательству.
По данным отечественных и зарубежных источников показания к оперативному сопоставлению отломков следующие: 1) поперечные и косые переломы голени с небольшой плоскостью излома отломков; 2) все открытые переломы; 2) большое смещение отломков, не поддающееся сопоставлению консервативными методами и грозящее прободением кожи одним из выступающим отломков; 3) оскольчатые переломы, при которых отломки становятся перпендикулярно к оси голени и представляют опасность повреждения сосудисто-нервного пучка; 5) неспособность пациента выдерживать длительную иммобилизацию, как необходимую при консервативном лечении, по причине болезни Паркинсона, эпилепсии, нервно-мышечных и подобных заболеваний [2; 35; 70; 192; 197; 212; 217; 218; 221; 227; 233; 243; 248; 252; 258 и др.].
Оперативные методы при лечении переломов голени применяются с конца XIX века. С внедрением в хирургическую практику внутрикостной фиксации отломков появилась возможность более надежно фиксировать голень. Применение внутрикостных фиксаторов позволило создать более устойчивый остеосинтез. Но метод внутрикостного остеосинтеза не явился идеальным, и в процессе его применения выявилось много недостатков. При интрамедуллярном остеосинтезе стержнями круглого сечения сохраняется возможность ротационного смещения отломков даже с применением гипсовой иммобилизации [155].
Согласно публикациям, успешно используется для интрамедуллярной фиксации титановый эластичный стержень, вводимый в костномозговой канал костей голени из малоинвазивного доступа [233]. Авторы оценивают методику как нетравматичную, обеспечивающую хороший функциональный и косметический результат, рекомендуют использовать фиксацию эластичным стержнем, при необходимости хирургического вмешательства, у детей и подростков [155]. Несращение перелома при применении эластичного стержня отмечено в 1,6% случаев.
Также за рубежом получило широкое распространение применение накостных пластин для остеосинтеза при переломах, врожденных и посттравматических ложных суставах голени [155].
Согласно рекомендациям ассоциации остеосинтеза, наиболее подходящими имплантатами для остеосинтеза голени являются DCP (динамическая компрессионная пластина) или LC- DCP (динамическая компрессионная пластина ограниченного контакта) реконструкционная пластина, которые обеспечивают наибольшую стабильность фиксации, особенно при расположении пластины по верхней поверхности голени, по сравнению с реконструктивными и пластинами DCP [155].
Оперативные вмешательства с применением накостных пластин отличаются высокой травматичностью. В связи с особенностями смещения отломков голени, выбранная пластина должна иметь минимум 10 отверстий для введения шурупов. При использовании пластин необходимо скелетировать кость на большом протяжении, что резко нарушает кровоснабжение из-за отслоения надкостницы [155]. Обширная поверхность контакта между нижней поверхностью пластины и костью приводят к значительному нарушению периостального кровообращения. Это является основанной причиной вызванного пластиной остеопороза
Клинико-статистическая характеристика больных с диафизарными переломами костей голени, пролеченных методом чрескостного остеосинтеза
Работа основана на опыте лечения 150 пациентов с диафизарными переломами голени, находившихся на лечении в травматолого-ортопедических отделениях ММУ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского», ММУ «Городская клиническая больница №9», являющимися клиническими базами кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Саратовского государственного медицинского университета за период с 2000 года по 2004 год. Основную группу составили 75 пациентов, которым метод чрескостного остеосинтеза был выполнен с использованием стержневых компоновок аппарата. Контрольную группу составили также 75 пациентов, чрескостный остеосинтез которым выполнен с использованием спицевого аппарата Илизарова.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 3, из которой следует, что большую часть пациентов составили мужчины - 46 человек (61,3%), тогда как женщин было 29 человека (38,7%), причем в основном это были люди трудоспособного возраста в возрасте от 21 до 60 лет (68 человек - 90,7%) пациентов).
Как следует из табл. 4, основную часть пострадавших составили представители категории работающих граждан - 46 человек (61,3%). Однако по виду травматизма преобладали случаи бытовой травмы, которые отмечены у 70 пациентов (93,3% от общего числа больных), из числа которых 8 пациентов получили травму в состоянии алкогольного опьянения, тогда как 5 пациентов (6,7% от общего числа пациентов) получили травму в результате дорожно-транспортного происшествия.
По механизму получения травмы большинство больных пострадали в результате непрямого травмирующего воздействия на нижнюю конечность при падении (65 больных - 86,7% от общего числа пациентов), соответственно число пострадавших в результате прямого механизма получения травмы составило 10 человек (13,3% от общего числа больных).
Распределение больных с переломами голени по срокам обращения в стационар с момента получения травмы представлено в табл. 5.
Таким образом, большинство больных поступали в отделения для лечения в срок до 1 суток с момента травмы (66 больных - 88,0%) от общего числа пострадавших), что обусловлено первичным обращением пациентов в службу скорой медицинской помощи, которая доставляли их в стационар для оказания квалифицированной помощи.
У всех больных повреждения были односторонними, из них переломы костей правой голени составили 61 наблюдение (81,3%) от общего числа пациентов), переломы костей левой голени - 14 наблюдений (18,7% от общего числа пациентов). Следует отметить, что у 9 больных (12,0% от общего числа пациентов) переломы голени были открытыми.
В 1 наблюдении (1,3% от общего числа пациентов) при поступлении было выявлено сопутствующее повреждение - закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга; в 5 наблюдениях (6,7%) от общего числа наблюдений) - сопутствующие заболевания (табл. 6).
Определяющим моментом в определении локализации и вида перелома диафиза костей голени мы считали локализацию и вид повреждения большеберцовой кости, так как все хирургические манипуляции при диафизарных переломах голени необходимо выполнять именно на большеберцовой кости, которая является опорной и формообразующей составляющей данного сегмента. Распределение больных по локализации и виду перелома костей голени представлено в табл. 7.
Таким образом, за период с 2000 по 2004 годы на клинических базах Саратовского государственного медицинского университета с применением разработанной нами методики стержневого чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов голени было пролечено 75 пациентов, среди которых преобладали мужчины - 46 человек (61,3%), а также лица трудоспособного возраста (от 21 до 60 лет) - 68 человек (90,7% от общего числа пациентов).
Группу сравнения составили 75 пациента с диафизарными переломами костей голени, которым был выполнен чрескостный остеосинтез спицевым аппаратом внешней фиксации в травматолого-ортопедических отделениях ММУ «ГКБ №2» и ММУ «ГКБ №9» г. Саратова в период с 2000 по 2004 гг.
Методика чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени с использованием оригинальных стержневых аппаратов внешней фиксации
Клиническая диагностика диафизарных переломов костей голени не представляла затруднений и включала сбор анамнеза, клинический осмотр пациента и рентгенографию голени в прямой и боковой проекциях. В первые сутки с момента поступления в стационар пациентам с целью устранения грубых смещений накладывали скелетное вытяжение за пяточную кость. При наличии первично открытых повреждений в день поступления выполняли первичную хирургическую обработку раны общепринятыми способами, промывали и инфильтрировали края раны растворами антибиотиков, накладывали скелетное вытяжение. После проведения стандартного клинико-лабораторного обследования по общепринятой в хирургических стационарах схеме, которая включала исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, электрокардиографии, определение группы крови, резус -фактора и сахара крови натощак, контрольное рентгенографическое исследование голени на скелетном вытяжении; при отсутствии противопоказаний - в плановом порядке выполняли чрескостный остеосинтез костей голени. Противопоказаниями к нему считали выраженные сопутствующие соматические и психические нарушения, не поддающиеся коррекции, неоправданный высокий анестезиологический риск, воспалительные процессы со стороны кожных покровов. Среди последних наиболее часто отмечали появление ишемических эпидермальных пузырей. При наличии у пациента сопутствующих соматических заболеваний операции проводили после их коррекции соответствующей терапией.
Все операции производили под общим внутривенным обезболиванием или спинномозговой анестезией бупикаином. Пациента укладывали на операционном столе, при этом нижнюю конечность на стороне поражения укладывали на модифицированную шину Белера (рис. 8).
При разработке технологии управляемой стержневой внешней фиксации костей голени, мы исходили из общих принципов чрескостного остеосинтеза: возможности обеспечения точной репозиции и прочной управляемой фиксации костных отломков, возможности обеспечения раннего и полноценного функционального лечения, диапазона возможностей клинического применения, степени травматичности метода, простоты конструкции, взаимозаменяемости и универсальности деталей и узлов аппарата [50; 99; 209; 210; 213]. Соответственно этим принципам разрабатываемый остеосинтез должен обеспечивать: дозированное растяжение фрагментов костей и тканей сегмента; дозированное перемещение костных отломков по длине, ширине, по оси и периферии; устойчивую фиксацию фрагментов костей, как в условиях взаимного упора, так и при его отсутствии; возможность раннего и полноценного функционального лечения; малую степень травматичности; простоту и универсальность деталей и конструкций аппарата. При необходимости он должен обеспечить максимально свободный доступ к ранам мягких тканей сегментов и возможность индивидуализировать лечение больного в зависимости от характера повреждения.
Исходя из этого, универсальная система фиксации должна, прежде всего, содержать элементы связи внешних опор с костью, которые наилучшим образом были бы адаптированы к анатомическим и функциональным особенностям голени.
Элементы внешней конструкции должны быть достаточно унифицированы, чтобы в зависимости от лечебных задач монтировать как простейшие рамочные, так и сложные рамочно-циркулярные компоновки для управляемого воздействия на костные фрагменты. Техническое обеспечение метода представлено на рис. 9. разработанным и определенным ранее уровням и зонам установки стержневых остеофиксаторов [13; 171; 173].
В качестве остеофиксаторов мы использовали стержневые конструкции типа ЦИТО, Штеймана и Шанца диаметром 5-6 мм, длиной от 60 - 150 мм (рис. 9 - 5). В метафизарные отделы костей стержни устанавливали простым вкручиванием с помощью рукоятки, собранной из кронштейнов аппарата Г.А. Илизарова. В диафизарные отделы костей установка стержня возможна простым вкручиванием или после предварительного формирования канала сверлом (рис. 9 — 7) с помощью ручной (рис. 9-8) или ножной дрели. Консольные стержни устанавливали до внедрения острия в противоположный кортикальный слой. Сквозные фиксаторы устанавливали до выхода острия и метрической части стержня из противоположного кортикального слоя, после чего в проекции выхода острия стержня выполняли прокол кожных покровов скальпелем и проводили фиксатор до внедрения резьбовой части стержня в противоположный кортикальный слой кости. После установки стержней на них надевали заранее подготовленные резиновые пробки (рис. 9 - 6), с помощью которых в последующем фиксировали асептические повязки вокруг фиксаторов.
Стержневые остефиксаторы устанавливали на уровне проксимального метафиза болыиеберцовой кости, перпендикулярно оси голени, путем вкручивания из прокола кожи латеральнее или медиальнее бугристости, в косо-фронтальной плоскости при установке консольного стержня или во фронтальной - при установке сквозного фиксатора. В дистальном отделе голени сквозной стержень проводили перпендикулярно оси голени во фронтальной плоскости в направлении снаружи - внутрь через точку, расположенную на 2 - 3 см выше нижнего полюса латеральной лодыжки до выхода острия стержня с метрической резьбой через противоположную кортикальную пластинку большеберцовой кости. Фиксатор крепили к внешней опоре аналогично вышеуказанному способом (патент РФ №2225179 от 10.03.2004).
Оценка функционального состояния общего малоберцового нерва в процессе остеосинтеза диафизарных переломов костей голени разработанными стержневыми аппаратами внешней фиксации
Процесс консолидации костных фрагментов, так же как и любой другой репаративный процесс в организме человека, невозможен без адекватного нейротрофического обеспечения поражённой конечности: его сохранность гарантирует скорейшее заживление и восстановление функции. С целью оценки функционального состояния основных нервных стволов нижних конечностей у больных с диафизарными переломами голени в процессе фиксации сегментов стержневыми аппаратами для чрескостного остеосинтеза мы применили метод электронейромиографии (ЭНМГ). Данный метод является современным объективным методом исследования периферических мионевральных взаимоотношений, в частности, стимуляционная ЭНМГ. Используя показатели стимуляционной ЭНМГ можно составить представление о наличии и выраженности поражения аксонов нервного ствола и его миелиновой оболочки, соответственно получить данные и о функциональном состоянии исследуемого ствола [8; 9; 31; 120].
Исследования проводили в нейрофизиологической лаборатории ММУ «ГКБ №9» на базе кафедры нервных болезней Саратовского государственного медицинского университета совместно с ассистентом В.Ю. Романенко (зав. кафедрой доктор мед. наук, профессор И.И. Шоломов)
Обследование проводили на миографе «Нейромиан» производства «МЕДИКОМ-МТД» (г. Таганрог) с использованием поверхностных и игольчатых электродов.
Исследовали общий малоберцовый нерв по общепринятой методике стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) с частотой 1 Гц [8; 9; 120]. Стимулирующий электрод располагали по наружной поверхности голени в верхней трети, в области проекции малоберцового нерва (головка малоберцовой кости). Отводящие электроды устанавливали на m. extensor digitorum brevis. Измеряли амплитуду М-ответа (fjB) и скорость проведения импульса по двигательным волокнам (м/с). Исследование проводили троекратно в динамике: в течение первых трёх суток с момента операции, через 1 месяц и перед снятием аппарата.
Полученные материалы подвергали статистической обработке на персональном компьютере IBM Р-133 с использованием программного пакета STATISTICA 99 версия 5.5 [20].
Обследование проводили 17 пациентам с диафизарными переломами обеих костей голени, которым был выполнен чрескостный остеосинтез разработанными стержневыми аппаратами внешней фиксации.
Результаты исследования проведения нервного импульса по общему малоберцовому нерву поражённой конечности представлены в табл. 19.
Из приведённых в таблице данных следует, что в первые трое суток после операции существуют аксонопатия и миелинопатия общего малоберцового нерва, признаки которых существенно регрессируют в течение первого месяца иммобилизации голени и продолжают регрессировать в дальнейшем. Динамика изменений параметров проводимости показана на рис. 19 и рис. 20.
Таким образом, из полученной в результате нашего исследования чёткой динамики показателей ЭНМГ, была определена необходимость медикаментозной коррекции выявленных аксоно- и миелинопатии в процессе лечения диафизарных переломов костей голени методом чрескостного остеосинтеза. На наш взгляд, наиболее целесообразным является применение средств, улучшающих обменные процессы в нервной системе, таких как препараты альфа-липоевой кислоты («Берлитион» по 300 мг 2 раза в сутки в течение всего периода фиксации) и «Кортексин» (по 10 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течение 10 дней).
Рис. 20. Динамика изменения скорости проведения импульса по двигательным волокнам общего малоберцового нерва (м/с) поражённой конечности у пациентов с диафизарными переломами костей голени в процессе иммобилизации стержневыми монолатеральными аппаратами внешней фиксации (п-17)
Таким образом, из полученной в результате нашего исследования чёткой динамики показателей ЭНМГ, была определена необходимость медикаментозной коррекции выявленных аксоно- и миелинопатии в процессе лечения диафизарных переломов костей голени методом чрескостного остеосинтеза. На наш взгляд, наиболее целесообразным является применение средств, улучшающих обменные процессы в нервной системе, таких как препараты альфа-липоевой кислоты («Берлитион» по 300 мг 2 раза в сутки в течение всего периода фиксации) и «Кортексин» (10 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течение 10 дней).
Таким образом, проведенное исследование позволило прийти к заключению, что: - включение в обследование пациентов электронейромиографического исследования позволяет достоверно оценить состояние физиологических
