Введение к работе
Актуальность темы.
«Акушерский парез» — собирательный термин, объединяющий периферические параличи или парезы верхних конечностей, развивающиеся в перинатальном периоде (Е С Бондаренко, Г Г Шанько, 1988) В литературе приводятся различные названия этого заболевания -родовой паралич, акушерский парез, родовой плексит, паралич Дюшенна-Эрба, Дежерин - Клюмпке, однако, наиболее правильным названием является «родовое повреждение плечевого сплетения» (РППС) (В Н Меркулов, 1997) Данные статистики свидетельствуют о сохранении значительного числа детей, получающих РППС. В развитых странах этот показатель колеблется от 1 до 5%о (К Strombeck, 2006), приближаясь к 1,5 на 1000 живорожденных (WM Gilbert, 1999) Такие же данные приведены в работе В Д Комаревцева (2000)
По статистическим данным (Демографический ежегодник России, 2006), рождаемость в Российской Федерации в последние годы составляет 1,3-1,5 млн человек, при этом очевидно, что ежегодно от 1,5 до 2 тысяч новорожденных могут иметь клинику акушерских парезов У большинства из них предполагается выздоровление без остаточных явлений, однако впоследствии от 10 до 35% пострадавших детей будут иметь грубые двигательные нарушения (В Д Комаревцев, 2000, A F. Hoeksma, 2004) Формирующиеся нейрогенные деформации верхней конечности значительно ухудшают качество жизни больных, что обуславливает высокую медико-социальную значимость поиска эффективных патогенетически обоснованных подходов к лечению данной группы пациентов
Как правило, в остром и раннем восстановительном периодах детям с РППС проводится консервативная терапия в условиях неврологических стационаров (Л.О. Бадалян, 1980, АН Чижик-Полейко, В Д Дедова, 1984, В Д Комаревцев, 2000) У больных старше 2-3 летнего возраста применение консервативного лечения признано
малоэффективным и нецелесообразным вследствие развивающихся необратимых изменений мышц (О В Дольницкий, 1985, НВ Иванчикова, 1991, ВН Меркулов, 1997, ВД Комаревцев, 2000, А Г Ельцин, 2003, С Strombeck, 2006) Основные цели лечения пациентов в периоде остаточных явлений РППС — увеличение амплитуды движений, устранение косметических дефектов достигаются ортопедическими средствами — хирургической коррекцией мышечного дисбаланса, контрактур и костных деформаций Выбор тактики лечения больных РППС определяется формой и тяжестью поражения, возрастом пациентов Предложено множество вариантов оперативного лечения, особенно, при верхнем типе РППС (В Д Комаревцев, 2000, A Gilbert, 2001 и др) Однако единой точки зрения относительно сроков и вариантов хирургической коррекции двигательных дефектов нет, что связано с отсутствием четких представлений о механизме формирования контрактур при парезе Дюшенна—Эрба. Даже квалифицированное адекватное оперативное вмешательство не всегда приводит к желаемой компенсации двигательных расстройств (В Д Комаревцев, 2000, А Г Ельцин, 2003, М.А James 2004, R К Nath, 2006) Объяснением данных фактов, по нашему мнению, является недостаточное представление и/или недооценка нарушений в центральном звене двигательного анализатора Нарушения двигательной функции приводят к инициации механизмов компенсации, в том числе за счет создания временных или постоянных заместительных движений (ПК. Анохин, 1954). В последние годы появились работы, акцентирующие внимание исследователей на парадоксальности вовлечения мышц пояса верхних конечностей в процессе реинервации в детском возрасте, а именно- позднее реиннервированные мышцы, подключаясь к созданной (адаптационной) схеме движения, используются неадекватно (Т. Brown, С Cupido, К Раре, 2000)
Клиническая картина и исходы травматических повреждений периферической нервной системы типичны и хорошо изучены Однако клиника позднего восстановительного периода РППС имеет отличия от клиники позднего восстановительного периода травматических брахиоплексопатий, приобретенных в старшем возрасте
двигательные расстройства преобладают над чувствительными,
имеются характерные симтомокомплексы симптом «куцего бицепса» (укорочение, утолщение и чрезмерное напряжение сохранившейся части двуглавой мышцы пораженной конечности при сгибании руки в локтевом суставе), симптом «горниста» (при попытке коснуться ладонью рта, локтоть отводится до уровня плеча и кисть подносится тыльной стороной, вследствие пронаторной контрактуры предплечья),
при повреждениях проксимального типа сохраняется стабилизирующая функция околосуставных мышц плеча,
степень и выраженность нейрогеиных деформаций конечности зависит от выраженности и длительности существования функционального двигательного дефекта.
Раскрытие причин этих отличий поможет разработать новые подходы к лечению РППС
Таким образом, представляется важным изучить особенности формирующихся адаптационных двигательных навыков (которые определяются состоянием нервио-мышечного аппарата) у детей с последствиями РППС, что позволит подойти к пониманию их роли в развитии двигательных нарушений и провести адекватную компенсацию
Большое число исследований двигательной сферы выявили важную роль сенсорного обеспечения, особенно при формировании двигательных актов в детском возрасте. (НА Берштейн, 1947, А.В
Богданов, 1972 и др) В последние годы появились работы, посвященные использованию технологии функционального биоуправления (ФБУ) в лечении патологии опорно-двигательного аппарата (О В Богданов, ДЮ Пинчук, 1987-1988, И С Косов, 2000, И А Бут Гусаим 2004 и др.), свидетельствующие о значительном повышении эффективности консервативного лечения двигательных нарушений за счет коррекции сниженного или искаженного потока афферентации
Впервые метод ФБУ в комплексном лечении 29 больных с функциональными нарушениями в отдаленном периоде РППС применили в отделении реабилитации ЦИТО (И С Косов, 2000) Проводились тренировки с обратной связью по ЭМГ с использованием оригинального оборудования, отмечены положительные результаты у всех пациентов. В тоже время показания и противопоказания к применению метода ФБУ не разработаны, нет алгоритма его использования при лечении больных в отдаленном периоде РППС, отсутствует оценка эффективности его применения у данной группы больных Единичные работы, посвященные данной проблеме, не дают ответа на эти вопросы
Все сказанное определяет актуальность избранной темы
Целью исследования является разработка системы диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление и коррекцию функциональных нарушений у больных в периоде остаточных явлений РППС в зависимости от степени поражения с использованием ФБУ на основе углубленного изучения процессов восстановления и компенсации функции верхней конечности
Задачи исследования
1 Разработать программу исследования и оценки функционального состояния верхней конечности у больных с последствиями РППС.
2. Изучить особенности формирования двигательных навыков у детей различных возрастных групп и тяжести заболевания
-
Разработать и стандартизировать программу применения внешней обратной связи по ЭМГ, определить показания и противопоказания к использованию метода ФБУ при лечении больных в позднем периоде РППС
-
Оценить эффективность ближайших и отдаленных результатов лечения больных в позднем периоде РППС
Научная новизна.
Впервые определены основные компоненты патогенеза формирования внутреннеротационной приводящей контрактуры плечевого сустава и сгибательно-пронационной контрактуры локтевого сустава
Изучены особенности функционального дисбаланса
околосуставных мышц плеча связанного со значительным изменением двигательных навыков пораженной верхней конечности
Впервые для диагностики степени двигательных нарушений и оценки эффективности лечения больных в отдаленном периоде РППС использован метод компьютерной механомиографии
Разработан принципиально новый метод коррекции функциональных нарушений верхней конечности у детей с последствиями РППС
Обосновано применение метода ФБУ с позиции патогенеза заболевания, установлены основные показания и противопоказания к его применению
Впервые представлена оценка и дано обоснование эффективности ФБУ при лечении больных разных возрастных групп с последствиями родового повреждения плечевого сплетения
Практическая значимость.
Разработана система оценки двигательных нарушений верхней конечности у пациентов в позднем периоде РППС на основе применения современных методов исследования (электронейромиография, механомиография, компьютерная томография),
Предложен алгоритм выбора тактики лечения больных в позднем периоде РППС (с учетом функционального состояния верхней конечности и возраста пациентов)
Установлены показания и противопоказания к применению ФБУ при лечении больных в отдаленном периоде РППС
Разработан новый способ патогенетического консервативного лечения больных в отдаленном периоде РППС с использованием ФБУ
Определена эффективность лечения в отдаленном периоде РППС с использованием метода ФБУ
Положения, выносимые на защиту:
Использованный комплекс методов инструментального исследования функционального состояния опорно-двигательного аппарата обеспечил получение объективной информации, достаточной для определения характера и уровня двигательных нарушений при РППС
Определяющим фактором образования и прогрессирования нейрогенных деформаций верхней конечности у детей в позднем периоде РППС является функциональный дисбаланс мышц плечевого пояса в условиях сформированного заместительного адаптационного двигательного навыка
Функциональное биоуправление является методом патогенетического лечения больных в позднем периоде РППС, его
использование создает физиологический базис для компенсации нарушенной двигательной функции пораженной конечности
Внедрение в практику.
Предложенные программы использования метода ФБУ в схеме консервативного лечения больных в позднем периоде РППС внедрены в практику ЦИТО им Н Н Приорова, используются в педагогическом процессе на кафедре ортопедии и реабилитации Медицинской академии последипломного образования
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены
на XXVII городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата» Москва, 2004 г,
на 4 международном конгрессе по восстановительной медицине и реабилитации, Москва. 2007 г
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 3 в центральной печати
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 211 источников (48 отечественных и 163 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 47 рисунками и 30 таблицами
