Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Эпидемиология переломов ключицы 9
1.2 Анатомия надключичной области .10
1.3 Классификация переломов ключицы 12
1.4 Лечение переломов ключицы в средней трети .14
Глава 2. Материалы, методы исследования и лечение переломов тела ключицы .32
2.1 Клиническая характеристика больных 32
2.2 Методы исследования 42
2.3 Предоперационная подготовка больных 46
2.4 Хирургическое лечение переломов ключицы 47
2.5 Послеоперационное ведение больных .51
Глава 3. Экспериментальное и теоретическое обоснование использования миниинвазивного остеосинтеза переломов тела ключицы .53
Глава 4. Результаты исследования и обсуждение 63
Заключение 85
Выводы .87
Практические рекомендации 88
Список литературы
- Анатомия надключичной области
- Лечение переломов ключицы в средней трети
- Предоперационная подготовка больных
- Послеоперационное ведение больных
Введение к работе
Актуальность темы
По данным российских и зарубежных источников переломы ключицы составляют от 12,5 до 26,1% всех переломов костей. В 76,8 – 80,0% случаев перелом локализуется в средней трети (Клочков B.C. 2006). Традиционно такие переломы лечились консервативно (Rowe C.R. 1968, Ненашев Д.В. 2004).
В начале XXI века появились данные об увеличении числа пациентов с
болью, ложными суставами, деформациями плечевого пояса, слабостью и
снижением выносливости в плечевом суставе после консервативного
лечения переломов ключицы (McKee M.D. 2004). Результатом этих
исследований явилось увеличение количества пациентов, которым
выполняется хирургическое лечение. Сегодня используются различные
методы остеосинтеза, такие как наружный чрескостный и погружной:
внутрикостный, накостный. При этом открытая репозиция с накостной
фиксацией, пластиной, по мнению большинства специалистов является
“стандартом” при оперативном лечении переломов тела ключицы [Smekal V.
2009]. Авторы применяют разнообразные хирургические доступы,
отличающиеся по расположению, направлению и протяженности. Наиболее
распространенным является горизонтальный трансклавикулярный разрез
вдоль оси ключицы. Однако после такого хирургического доступа пациенты
предъявляют жалобы на боль в плече или онемение в области ключицы,
ограничении движений в плечевом суставе и косметический дефект (Beaton
D.E. 2005, Cho C.H. 2010). Несмотря на большое количество публикаций о
результатах хирургического лечения переломов ключицы, мы не встретили
информации о причинах и вариантах предупреждения неврологических
осложнений, возникающих после использования горизонтального
трансклавикулярного оперативного доступа.
Цель исследования
Улучшить качество хирургического лечения переломов тела ключицы, предложив и обосновав безопасную версию оперативного доступа.
Задачи исследования
-
Определить анатомические особенности расположения ветвей надключичного нерва на трупном материале и установить “зону безопасности”, в которой ветви надключичного нерва не встречаются.
-
Выявить причины гипостезии при использовании трансклавикулярного горизонтального доступа у пациентов с переломом тела ключицы.
-
Предложить анатомически обоснованный доступ к ключице с учетом анатомических особенностей надключичной области.
-
Оценить эффективность хирургического лечения пациентов с переломом ключицы в зависимости от оперативного доступа.
Научная новизна работы
Определена “безопасная зона” надключичной области и морфологически обосновано появление гипостезии в проксимальной части грудной клетки и по передне - верхней поверхности плеча после использования горизонтального трансклавикулярного оперативного доступа к телу ключицы при её переломах.
Разработан анатомически обусловленный вариант миниинвазивного оперативного доступа для остеосинтеза ключицы с учетом особенностей надключичной области.
Выявлены критерии оптимального оперативного доступа для остеосинтеза тела ключицы.
Результаты использования различных оперативных доступов для остеосинтеза переломов ключицы сопоставлены с позиции клинической результативности оперативного лечения.
Практическая значимость работы
Экспериментальное исследование и теоретическое обоснование
подтвердили эффективность использования миниинвазивного
оперативного доступа при лечении переломов ключицы и
обосновали применение данного доступа в клинической практике.
> Предложенный вариант миниинвазивного оперативного доступа с учетом анатомических особенностей надключичной области обеспечивает существенное повышение качества оперативной техники.
Критерии выбора хирургического доступа к ключице дают возможность травматологам выбрать наиболее рациональный и безопасный вариант операции.
Клинические результаты использования миниинвазивного хирургического доступа дали возможность получить высокие показатели анатомо - функционального восстановления после повреждений ключицы в средней трети.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу травматолого - ортопедических отделений Ставропольской Краевой Клинической Больницы и Городской Клинической Больницы № 31 г. Москвы.
Основные научные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры травматологии и ортопедии Российского Университета Дружбы Народов г. Москвы и кафедры травматологии и ортопедии с курсом дополнительного и последипломного образования Ставропольского Государственного Медицинского Университета.
Апробация работы
Материалы исследования доложены и обсуждены на I конгрессе травматологов и ортопедов “Травматология и ортопедия столицы.
Настоящее и будущее” (г. Москва 2012г.), на X межрегиональном форуме “Здравоохранение” (г. Кисловодск 2013г.), на заседании научно -практического общества травматологов - ортопедов Ставропольского края (г. Ставрополь 2012, 2013г.), на совместной конференции кафедр травматологии и ортопедии с курсом последипломного и дополнительного образования, хирургических болезней последипломного образования, хирургических болезней № 1 Ставропольского государственного медицинского университета (г. Ставрополь 2013г.), на межрегиональной конференции ортопедов - травматологов “Совершенствование методов лечения больных ортопедотравматологического профиля” (г. Ростов 2014г.), на VI съезде травматологов и ортопедов Армении с международным участием.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 - в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Особое значение при выборе оперативного доступа для хирургического лечения переломов тела ключицы имеют анатомические особенности надключичной области.
Топографо - анатомически обоснованный оперативный доступ и четкое соблюдение хирургической техники обеспечивают хороший анатомо - функциональный исход лечения и психо - соматический комфорт пациентов.
При переломах тела ключицы предпочтительнее использовать миниинвазивный оперативный доступ, который позволяет снизить развитие осложнений, а так же предупредить появление гипостезии в области ключицы.
Объем и структура диссертации
Анатомия надключичной области
Переломы ключицы в клинической практике встречаются довольно часто в связи с большими функциональными нагрузками, выполняемыми верхней конечностью. Являясь единственной костью, соединяющей верхнюю конечность с осевым скелетом, ключица защищает подлежащие крупные сосуды, нервные сплетения и легкие. По данным Российских источников переломы ключицы составляют 12,5 – 26,1% случаев среди всех переломов. В 76,8 – 80,0% случаев перелом локализуется в области тела ключицы, в 2-4% переломы локализуются в области ее проксимального отдела и в 19,2-21,1% повреждается дистальный отдел ключицы [11,18,42,22,16]. В 87% случаев повреждение встречается в возрасте от 16 до 70 лет, а в 79% преобладают пациенты трудоспособного возраста (21-58 лет) [35,37]. Из них 70% -мужчины, 30% - женщины. Травма в быту имеет место у 60% пострадавших, на производстве -22%, спортивная - 10%, во время дорожно – транспортных происшествий – 8%. В 70% случаев переломы имеют непрямой механизм повреждения [4,15]. Одностороннее повреждение ключицы отмечается в 97%, среди них перелом левой ключицы – 45% случаев, а правой – 55%. Двусторонние повреждения ключиц встречаются в 3% наблюдений. Открытые переломы наблюдаются у 5% пострадавших [8]. Сроки поступления в стационар колеблются от 1-го часа до 2-х недель после травмы [40,32,34].
По данным зарубежных авторов переломы ключицы встречаются в 4-7% случаев, повреждение средней трети составляет 76-80% [68,90,123,133], акромиального отдела 12-15%, стернального отдела в 5-8% случаев [67]. Средний возраст пациентов с переломом ключицы составляет 33 года, а в 70% случаев повреждение встречается у мужчин [130,66]. Другими словами – данные отечественных и зарубежных источников практически совпадают. Временная нетрудоспособность пациентов с различными переломами ключицы варьирует в пределах: от 5-6 недель до 2-3 месяцев, а при осложненных переломах может достигать нескольких лет [41,25,28].
Ключица расположена в надключичной области и служит основанием треугольника, ограниченного спереди задним краем грудино-ключично сосцевидной мышцы, сзади — передним краем трапециевидной мышцы. Топографически область ключицы имеет следующее строение: под слоем кожи имеется слабо выраженный слой подкожно-жировой клетчатки, глубже определяется плятизма, затем опять следует подкожная клетчатка, поверхностный листок собственной фасции и 1 средний листок шейной фасции. Наиболее глубоко, непосредственно над ключицей, определяется 4-ый слой клетчатки, в котором находится большое количество лимфатических узлов. В промежутках между перечисленными слоями мягких тканей расположены важные анатомические образования, которые так же могут повреждаться при переломах ключицы, либо при оперативном вмешательстве. К ним прежде всего можно отнести находящиеся под плятизмой ветви надключичного нерва. Под средней фасцией, кроме того, залегают боковые ветви подключичной артерии и наружной яремной вены [47].
В доступной литературе имеется небольшое количество информации о строении кожных нервов шейного сплетения [20, 39]. Однако, в 1988г. на кафедре нормальной анатомии Азербайджанского Медицинского Института методом макро-микроскопического препарирования Касумовым Ш.И. было изучено внешнее строение надключичных нервов на 110 препаратах от трупов людей различных возрастов. Результаты исследования показали, что основным источником формирования надключичных нервов являются корешки С3-С4 или С4-С5. Только в редких случаях надключичные нервы начинаются от соединительных петель, образующихся между указанными выше парами корешков спинного мозга. Надключичный нерв одним стволом выходит под кожу из-под заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на 1.8-2 см выше ключицы. После выхода наружу общий ствол надключичных нервов в латеральном треугольнике шеи делится на медиальную, промежуточную и латеральную надключичные ветви. Зона иннервации надключичных нервов колеблется в широких пределах. Как правило, эти нервы распределяются в коже латерального треугольника шеи, участвуют в иннервации кожи над нижней третью грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, грудинно-ключичного сочленения и области ключицы. Дистальные ветви надключичных нервов, спускаясь вниз, снабжают кожу верхней части передней стенки грудной клетки до третьего ребра, кожу области акромиального отростка лопатки и кожу спины выше ости лопатки. Среди надключичных нервов наиболее вариабельна топография латерального нерва. Именно его ветви участвуют в установлении связей с большим и малым затылочным нервами и ветвями промежуточного надключичного нерва [14].
На основании этого исследования автор делает вывод, что надключичные нервы имеют индивидуальную изменчивость, как по источнику формирования, так и по зоне иннервации, имеющие важное практическое значение [14].
Аналогичная работа проведена Bertone V.H. на кафедре анатомии Университета Буэнос Айреса (Аргентина 2009г.). Автор высказал мнение о том, что, несмотря на изменчивость источников формирования надключичных нервов, их расположение в надключиной области возможно определить достоверно [50].
Лечение переломов ключицы в средней трети
Консервативное лечение является традиционным, обычно не вызывает каких – либо сложностей и используется уже много лет. В настоящее время насчитывается более 200 различных методов консервативного лечения таких повреждений. Все они направлены на репозицию путем устранения смещения отломков по длине и удержания их. Наиболее распространенными являются торако – брахиальная повязка, повязка Смирнова – Ванштейна, Дезо, иммобилизация которыми осуществляется не менее 6 недель [27]. Минусом данных методов является возможность развития тугоподвижности и ограничения движений в смежных суставах вследствие образования периартикулярных спаек и мышечной атрофии, особенно у пациентов старше 40 лет [27,138].
Несколько лучшие результаты дает функциональное консервативное лечение при помощи 8 - образной повязки, колец Дельбе, шины Белера или Кузьминского, однако они часто не обеспечивают достаточного отведения плеча и сдавливают грудную клетку [160, 70]. Неудовлетворительные результаты при консервативном лечении составляют от 12.5% до 33.3% [27,81]. К наиболее частым осложнениям в раннем периоде относится: вторичное смещение отломков, сдавление грудной клетки; в позднем периоде: замедленная консолидация, образование ложного сустава, неправильное сращение перелома с выраженной деформацией ключицы, ограничение движений в смежном плечевом суставе, а так же явления плексита [138, 13].
До конца XX века показаниями к оперативному лечению переломов ключицы в средней трети, по мнению ряда авторов, считались:
Признаки повреждения сосудисто-нервного пучка из-за смещения латерального отломка кзади и книзу или сдавления костными фрагментами плечевого сплетения, подключичных сосудов. Наибольшая опасность этих осложнений наблюдается при крупнооскольчатых переломах с вертикальным расположением среднего фрагмента.
В XXI веке показания к оперативному лечению переломов скелета расширились. Толчком для этого послужил ряд крупных исследований, в которых авторы сравнивали отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения. Предпочтения хирургическому вмешательству относятся к переломам любой локализации, в том числе и ключицы.
Так Michael D. McKee с соавторами [111] обследовали 15 пациентов (9 мужчин и 6 женщин) с ложным суставом ключицы после консервативного лечения. Пациенты обращались в сроки до 3-х лет после травмы. Во всех случаях в момент поступления на рентгенограммах отмечено укорочение, которое составляло от 1.6 см до 4.0 см. Основными жалобами являлись боль в области ключицы и нарушение функции верхней конечности. В дальнейшем указанной группе больных выполнялась корригирующая остеотомия на уровне первичного перелома с интрамедуллярной фиксацией. В описанных наблюдениях достигнут положительный клинический результат. Авторы пришли к выводу, что такое грозное осложнение переломов ключицы как ложный сустав, характерно для пациентов, лечившихся консервативно, особенно при первичном смещении отломков по оси более 2 см.
Robinson C.M. и др. [139] в течение 51 месяца наблюдали 868 пациентов (638 мужчин и 230 женщин, средний возраст 29.5 лет) с клиническими признаками перелома ключицы в средней трети. Эти пациенты лечились консервативно при помощи 8 - образной мягкой повязки, либо реклинатора. Спустя 6, 12 и 24 месяца после травмы проводили мониторинги с выполнением рентгенографии и тщательного клинического обследования. Количество ложных суставов через 24 месяца в наблюдении составило 6.2%. Отдельно отмечено, что вероятность образования ложного сустава при консервативном лечении переломов ключицы в средней трети со смещением отломков выше у женщин, пожилых пациентов, а так же при оскольчатых переломах. Авторы пришли к выводу, что количество неудовлетворительных исходов консервативного лечения пациентов с таким видом повреждения выше, чем после оперативного вмешательства.
На высокое количество несращений, как следствие консервативного лечения пациентов с переломом ключицы в средней трети со смещением отломков по оси более 1.5 см, с укорочением более 1.5 см, с угловой деформацией более 30 градусов, указывали и другие авторы [111,58,112,159]. В 2012г. опубликован мета-анализ клинических наблюдений за пациентами, лечившимися по поводу перелома ключицы в средней трети [136]. В исследование были включены 6 крупных статей последних лет. Общее количество пациентов составляло 412. Все пациенты были разделены на 2 группы: лечившиеся консервативно – 200 человек и лечившиеся оперативно – 212 человек. Нарушения репаративной регенерации в первой группе выявлено у 29 (14.5%) пациентов, во второй группе их число значительно меньше – 3 (1.5%); Частота образования ложного сустава в первой группе достигала 17 человек (8.5%), во второй их не было зарегистрировано. Авторы аргументировано считают, что оперативное лечение переломов ключицы в средней трети со смещением отломков предпочтительнее консервативного, т.к. позволяет снизить количество несросшихся переломов и ложных суставов. Оно также дает возможность приступить к ранней разработке движений в суставах.
Предоперационная подготовка больных
При необходимости возможно выполнение еще одного или двух вертикальных кожных разрезов длиною 2 см, расположенные на 2 см латеральнее или медиальнее места перелома. После диссекции мягких тканей, через оба доступа выполнялось введение распатера для релиза ключицы от мягких тканей. Выполнялась закрытая ручная репозиция. Через латеральный доступ накостно вводили заранее подготовленную под изгиб ключицы реконструктивную пластину и фиксировали её винтами. При простых переломах типа B1 или B2 фиксацию осуществляли шестью винтами, по три с медиальной и латеральной стороны от перелома. При оскольчатых переломах типа B3 фиксация осуществлялась 4-5 винтами. Раны послойно ушивались без оставления дренажей с наложением асептической повязки.
Пластину располагали по передней поверхности (45%), либо по верхней поверхности ключицы (65%).
Лечебная гимнастика назначалась с 1 дня после операции. Сначала это были движения пальцами рук, сгибание – разгибание в лучезапястном и локтевом суставе, пронация – супинация предплечья, а также отведение конечности в плечевом суставе при наклоне на 15 градусов в ту сторону, где располагалась поврежденная ключица. Упражнения на первых порах выполняли с посторонней помощью, впоследствии степень отведения плеча увеличивали, не превышая при этом угол в 90 градусов. Наряду со специальными упражнениями в это время занимаются также дыхательной гимнастикой.
После окончания иммобилизации осуществляют сгибание – разгибание и приведение – отведение в плечевом суставе, кроме того продолжают разрабатывать смежные суставы.
С целью восстановления объема движений в плечевом суставе и восстановления мышечной силы вводили упражнения с сопротивлением.
Активнее движения в плечевом суставе разрешали после снятия швов, а движения рукой, превышающие 90 градусов, через 2 недели.
В процессе реабилитации хорошо зарекомендовала себя физиотерапия. На следующий день после операции назначалась магнитотерапия, действие которого основано на влиянии его поля на пораженный участок, и электрофорез. Назначался также массаж. ГЛАВА 3
Работу выполняли на 13 не бальзамированных трупах разного пола в возрасте от 42 до 65 лет. Причинами смерти являлись: острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения или иные случаи, которые не сопровождались повреждением грудной клетки, плечевого пояса и надключичной области. Исследование выполнялось без отделения анатомо – функционального образования с сохранением топографо – анатомических взаимоотношений. Экспериментальное исследование выполнялось в 1-е сутки после смерти, до наступления трупного окоченения. Алгоритм действия состоял в: 1. Диссекции надключичной области с целью идентификации анатомических структур. 2. Выполнение классического трансклавикулярного хирургического доступа с целью идентификации ветвей надключичного нерва. 3. Выполнение вертикальных доступов к ключице, подкожное введение пластины и фиксация её винтами. 4. Выполнение горизонтального хирургического доступа с целью идентификации сохранных ветвей надключичного нерва. 5. Определение “безопасных зон” в надключичной области.
На 2 трупах (4 ключицы) мы выполняли диссекцию надключичной области. При послойном рассмотрении надключичной области имели тонкую, легко смещаемую кожу, под которой находился слабо выраженный слой подкожно – жировой клетчатки с поверхностной фасцией. Далее находилась подкожная мышца (m. platisma), а еще глубже - первая шейная фасция, выстилающая всю боковую область шеи и прикрепляющаяся внизу к проксимальной части грудины и ключице, переходя дальше в поверхностную грудную фасцию. Между платизмой и шейной фасцией проходили: 1. Кожные нервы шейного сплетения (nn. supraclaviculares et acromiales), которые выходили из – за заднего края грудино – ключично – сосциевидной мышцы и спускаются вниз и кнаружи, 2. Мелкие артерии, ветви a. transversus scapulae et coli, 3. Соответствующие им вены, впадающие в наружную яремную вену
Послеоперационное ведение больных
Известно, что с увеличением количества оперативных вмешательств, параллельно возрастает и количество осложнений. Остеосинтез переломов ключицы не является исключением.
В травматологическом отделении Московской городской клинической больницы № 31 и в травматолого - ортопедическом отделении № 1 Ставропольской Краевой Клинической Больницы с успехом выполняется хирургическое лечение переломов ключицы. Естественно, что, как и при любом виде оперативного вмешательства, после остеосинтеза переломов ключицы возможны осложнения. Мы проанализировали и систематизировали все возникающие осложнения. Нами произведена попытка усовершенствовать существующие методы лечения и определить критерии для выбора оптимального хирургического доступа с учётом типа перелома и вероятности развития послеоперационных осложнений.
Цель нашей работы - улучшить качество хирургического лечения переломов тела ключицы, предложив и обосновав безопасную версию оперативного доступа.
Для выполнения поставленной цели нами изучалась медицинская документация 39 пациентов с переломом ключицы в средней трети лечившихся оперативно в отделении травматологии Городской Клинической Больницы № 31 г. Москвы с 2007г. по 2010г. 30 пациентов были осмотрены нами через различный срок после выполнения оперативного лечения. Данные осмотра позволили нам выявить и систематизировать возникающие осложнения. Проанализировав осложнения, возникающие после накостного остеосинтеза ключицы, мы пришли к выводу, что значительную часть составляет наличие гипостезии в проксимальной части грудной клетки и по передне – верхней поверхности плеча.
На 13 не бальзамированных трупах (26 ключиц) нами выполнялась послойная диссекция мягких тканей надключичной области с целью идентификации ветвей надключичного нерва. С учетом расположения данных ветвей нами разработана “зона безопасности”, в пределах которой возможно выполнение оперативного доступа без риска повреждения ветвей надключичного нерва. Так же на трупном материале нами разработан миниинвазивный оперативный доступ, позволяющий выполнить остеосинтез ключицы в средней трети не только без обнажения зоны перелома, но и без риска повреждения ветвей надключичного нерва.
За 2010 – 2013 годы в травматологическом отделении ГКБ № 31 и в травматолого - ортопедическом отделении № 1 СККБ нами наблюдалось 67 пациентов, которым выполнялась открытая репозиция и накостный остеосинтез переломов ключицы в средней трети. Мы пользовались тремя видами оперативного доступа: горизонтальный трансклавикулярный, горизонтальный трансклавикулярный с сохранением ветвей надключичного нерва, вертикальный миниинвазивный с учетом “безопасных зон”.
Нами была поставлена задача сравнить результаты хирургического лечения переломов тела ключицы в зависимости от оперативного доступа. Для этого всем пациентам проводился клинический осмотр, предлагалось заполнить разработанную нами анкету через 3, 6 и 12 месяцев после операции и оценивалось качество жизни пациентов по шкале DASH. На основании этих данных нами разработаны критерии выбора оптимального оперативного доступа для остеосинтеза переломов тела ключицы, а так же проведена оценка эффективности хирургического лечения таких пациентов. Выводы
“Зона безопасности” в которой отсутствуют ветви надключичного нерва располагается в пределах 2.9 см от грудинно – ключичного сочленения и 2 см от ключично – акромиального сочленения.
Появление гипостезии (онемения) в проксимальном отделе грудной клетки и по передне – верхней поверхности плеча, связано с повреждением ветвей надключичного нерва во время оперативного доступа для остеосинтеза переломов тела ключицы.
Разработанный миниинвазивный оперативный доступ с учетом расположения ветвей надключичного нерва позволил получить хороший клинический и косметический результат в 92% наблюдений и снизить количество послеоперационных осложнений.
Через 6-12 месяцев количество неудовлетворительных результатов по итогам анкетирования в 1-ой и 2-ой группах составляет 7% и 8% соответственно, а в группе с миниинвазивной техникой неудовлетворительные результаты отсутствуют, качество жизни по шкале DASH соответствует отличным результатам.
