Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Терминология донорского этапа трансплантации органов 11
1.2. Дефицит донорских легких как следствие особенностей их строения и функционирования 15
1.4. Патофизиологические механизмы повреждения легких при смерти головного мозга 19
1.5. История трансплантации легких с позиции поиска «идеального» донора 24
Глава 2. Материалы и методы 33
2.1. Характеристика доноров легких 33
2.2. Методы исследования структурно-функционального состояния легких у доноров со смертью головного мозга и группировка полученных результатов 37
2.3. Характеристика материалов и методов, использованных для разработки протокола защиты легочного трансплантата и технике его изъятия 44
2.4. Характеристика реципиентов и выполненных им операций по трансплантации легких 53
2.5. Методы исследования общего состояния реципиентов и структурно-функционального состояния легочных трансплантатов в раннем послеоперационном периоде 58
2.6. Методы статистической обработки данных 59
Глава 3. Результаты исследования 60
3.1. Алгоритм многофакторной этапной оценки легких у донора со смертью головного мозга 60
3.2. Влияние диагностических исследований на принятие решения о пригодности для трансплантации легких от донора со смерть головного мозга 68
3.3. Протокол медицинского сопровождения донора легких со смертью головного мозга 78
3.4. Протокол изъятия, сохранения и подготовки донорских легких для трансплантации 82
Глава 4. Обсуждение результатов 93
4.1. Этапность и многофакторность как основа адекватной оценки пригодности донорских легких для трансплантации 93
4.2. Качество легочного трансплантата как прогностический фактор тяжести течения раннего посттрансплантационного периода 98
Заключение 106
Список сокращений 113
Список литературы 115
Приложения 133
- Дефицит донорских легких как следствие особенностей их строения и функционирования
- Характеристика реципиентов и выполненных им операций по трансплантации легких
- Влияние диагностических исследований на принятие решения о пригодности для трансплантации легких от донора со смерть головного мозга
- Качество легочного трансплантата как прогностический фактор тяжести течения раннего посттрансплантационного периода
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В настоящее время трансплантация от живого или умершего человека является единственным радикальным методом излечения терминальных заболеваний таких жизненно важных органов, как сердце, печень, почки и легкие (V.H. Karam et al., 2003). Появление новых лекарственных средств и инструментально-лабораторных методов, контролирующих состояние и функцию пересаженных органов, позволяет добиться высокого качества и значительной продолжительности жизни пациентов после трансплантации легких (ТЛ) (N.L. Tilney, 2003; J.F. Bugge, 2009). По данным Международного общества трансплантации сердца и легких, ежегодно в мире выполняется более 3500 ТЛ, при этом 5-летняя выживаемость составляет от 50 до 70 % в зависимости от нозологической формы патологии легких у реципиента (J.D. Christie et al., 2011; J.D. Christie et al., 2012).
Основным ограничивающим фактором в развитии ТЛ является значительное несоответствие количества доноров существующей потребности в них (С.В. Готье с соавт., 2013; S.M. Bhorade at al., 2000; L.B. Ware et al., 2002; J.B. Orens et al., 2003; N.R. Banner et al., 2003; P.A. Corris, 2003; J.P. Lynch III et al., 2006; P. Botha, 2009; D. van Raemdonck et al., 2009; K.G. Reyes et al., 2010; A.W. Mariani et al., 2012; G.A. Porro et al., 2012). По данным литературы, менее 20 % посмертных доноров могут быть эффективными донорами легких (L.H. Toledo-Pereyra, 2010; W.T. Vingeswaran et al., 2010).
Осложнения раннего послеоперационного периода после ТЛ связаны также и с состоянием донорского органа, что диктует необходимость использования только «идеальных» доноров, у которых отсутствуют патологические изменения при ФБС, имеет место удовлетворительный показатель оксигенации и нормальная рентгенологическая картина легких, а также которые строго соответствуют по ряду других клинических параметров (M. de Perrot et al., 2005). С другой стороны, высокий показатель смертности в листе ожидания трансплантации легких определяет потребность в увеличении эффективности донорства легких, то есть использовании органов от максимального количества доноров, в том числе и несоответствующих критериям «идеальности» (D. van Raemdonck et al., 2009). Адекватная оценка потенциального донора и применение индивидуального протокола мероприятий по защите трансплантата позволяет использовать доноров с «расширенными показаниями», которые имеют относительные противопоказания по данным комплексного обследования, с удовлетворительными показателями ближайшей и отдаленной выживаемости реципиентов (G.I. Snell et al., 2011).
Несмотря на значимый вклад русских ученых, таких как В.П. Демихов (В.П. Демихов, 1960), в экспериментальную разработку вопросов пересадки легкого, история клинической ТЛ в России не получила широкого развития. За 20 лет (с 1991 по 2011 года) в РФ было выполнено
не более 10 подобных операций, абсолютное большинство из которых имели неудачный результат (Р.С. Акчурин с соавт., 1991; Ю.Н. Левашов с соавт., 1998; П.К. Яблонский, 1999; А.Г. Чучалин, 2008). В 2011 году на базе НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы начата долговременная научно-практическая программа совместно с НИИ Пульмонологии ФМБА России, основная цель которой заключается в организации в городе Москве эффективной системы оказания помощи пациентам с хроническими заболеваниями легких в терминальной стадии методом трансплантации.
Таким образом, основным фактором, ограничивающим количество выполняемых в мире ТЛ, является дефицит донорских органов. Способы решения этой проблемы заключаются, с одной стороны, в совершенствовании систем оценки потенциальных доноров легких, а с другой – в разработке организационных и медицинских мероприятий, направленных на защиту и/или восстановление структурно-функционального состояния донорских легких, что позволит увеличить эффективность их использования. Учитывая отсутствие в российской медицине значимого клинического опыта в ТЛ, разработка этих вопросов и адаптация их решений к отечественным условиям является актуальной научно-исследовательской задачей.
Степень разработанности темы исследования. В российской научной медицинской литературе вопросы органного донорства представлены небольшим количеством публикаций, а работы, которые посвящены посмертным донорам легких, – единичны. В современной российской трансплантационной практике отсутствуют методические рекомендации и научно-практические исследования, посвященные оценке пригодности легких для трансплантации у доноров со смертью головного мозга (СГМ) и методам защиты легочного трансплантата.
Цель исследования. Разработать принципы отбора доноров со СГМ и технологию сохранения структурной и функциональной целостности их легких с целью эффективного донорского обеспечения ТЛ.
Задачи исследования:
-
Определить роль лабораторно-инструментальных методов исследования в оценке пригодности легких донора со СГМ для трансплантации.
-
Разработать алгоритм этапной комплексной оценки пригодности легких у доноров со СГМ для трансплантации.
-
Определить оптимальную технологию защиты структурно-функционального состояния донорских легких на различных этапах: во время кондиционирования донора, во время операции мультиорганного изъятия, на этапе фармако-холодовой консервации.
-
Оценить ранний послеоперационный период после клинической ТЛ в контексте анализа качества использованных донорских органов.
Научная новизна. Впервые изучен пул доноров со СГМ в городе Москве с позиции возможностей легочного донорства. Предложена эффективная модель организации донорского
обеспечения пересадки легких, основанная на принципах трансплантационной координации, на конкретном примере взаимодействия учреждений в городе Москве. Определена методология и последовательность оц енки пригодности легких у доноров со СГМ. Разработана усовершенствованная система балльной оценки донорских легких. Установлено критическое значение суммы баллов, свидетельствующее о ненадлежащем качестве донорского органа. Проведен анализ непосредственных результатов наибольшего в российской медицинской практике опыта клинической ТЛ.
Практическая значимость. Разработан алгоритм эффективного отбора доноров со СГМ для ТЛ, учитывающий отечественную систему организации органного донорства. Описан протокол медицинских мероприятий, ориентированный на оптимальную защиту структурно-функционального состояния легких в организме донора со СГМ. Описаны хирургическая техника изъятия, метод фармако-холодовой консервации, подготовки и восстановления легочного трансплантата, основанные на собственном клиническом опыте трансплантации легких.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Главная роль в определении пригодности донорских легких для трансплантации принадлежит ФБС. Вторым по значимости является рентгенологическое исследование легких.
-
Вся совокупность критериев оценки посмертного донора легких может быть разделена на 2 группы: исключающие и оценивающие. Исключающие критерии (такие как возраст донора более 65 лет, продолжительность ИВЛ более 5 суток и т. д.) категоричным образом характеризуют пригодность донорских легких для трансплантации.
-
Оценивающие критерии, такие как индекс оксигенации (ИО), степень выраженности инфильтративных изменений по данным рентгенографии груди, наличие и цитологическая характеристика гнойной м окроты, степень эндобронхита, продолжительность ИВЛ, возраст донора, анамнестические факторы риска (курение, травма груди) целесообразно анализировать в рамках предложенной балльной шкалы, что повышает объективность результирующей оценки.
-
Учитывая принципы донорской координации, стадии посмертного органного донорства, а также ценность различных лабораторно-инструментальных методов клинического исследования, в оценке трупного донора легких со СГМ необходимо выделять 4 этапа: начальной, предварительной, окончательной и завершающей оценки.
-
Начальную оценку могут осуществлять сотрудники донорских баз или учреждений, осуществляющих координацию органного донорства. Предварительную, окончательную и завещающую оценку должны проводить врачи специализированной (легочной) донорской бригады.
6. Предложенный алгоритм и разработанные протоколы медицинского сопровождения
донора легких, техники изъятия и способа фармако-холодовой консервации легочного
трансплантата позволяют эффективным образом организовать донорский этап ТЛ с
удовлетворительным послеоперационным результатом у реципиентов.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
научно-практическом симпозиуме с международным участием «Современные аспекты
кардиоторакальной хирургии», 17 марта 2012 г. (Санкт-Петербург); XXII Национальном
конгрессе по болезням органов дыхания, 23-26 октября 2012 г. (Москва); на интернет-портале
internist.ru в рамках Интернет Сессии «Аспирантские субботы академика РАМН А.Г.
Чучалина», 25 мая 2013 г.; III Международном конгрессе «Актуальные направления
современной кардио-торакальной хирургии», 23-30 июня 2013 г. (Санкт-Петербург); 23
ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества, 7-11 сентября 2013 г.
(Барселона); XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, 22-25 октября 2013
г. (Казань)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Дефицит донорских легких как следствие особенностей их строения и функционирования
По данным Международного общества трансплантации сердца и легких, ежегодно в мире выполняется более 3500 трансплантации легких, при этом 5-летняя выживаемость составляет от 50 до 70% в зависимости от нозологической формы патологии легких [151; 152]. Основной фактор, который ограничивает количество выполняемых операций, - это малое количество пригодных легочных трансплантатов [30; 51; 55; 59; 61; 64; 70; 92; 97; ПО; 115; 160]. Менее 15-20% посмертных доноров органов становятся донорами легких [155; 164]. Основанием для отказа в возможности донорства легких чаще всего становится их повреждение и/или значимое нарушение их функционального состояния [113]. Причины исключительной «уязвимости» легких обусловлены, в первую очередь, их строением.
Анатомия легких и структура их отдельных элементов изучены подробно и представлены в учебниках, руководствах и атласах по анатомии человека [35; 39]. Представляется необходимым остановиться на некоторых анатомических и физиологических особенностях респираторной системы, имеющих значение при трансплантации легких.
Легкие - единственный часто пересаживаемый орган, внутренняя структура которого постоянно контактирует с окружающей средой [43]. Следствием этого является возможность прямого воздействия на легкое агрессивных факторов окружающей среды.
Нарушения функции внешнего дыхания занимают первое место среди экстракраниальных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ) [2]. В остром периоде травмы основная роль принадлежит нарушениям, обусловленным аспирацией желудочного содержимого или крови и прямым повреждением слизистой трахеобронхиального дерева. В свою очередь, аспирация желудочного содержимого является одним из важных этиологических факторов развития острого повреждения легких [8]. Контроль состояния и защита дыхательных путей у пациентов с ЧМТ являются не только методами предотвращения легочных осложнений, но и в целом улучшают прогноз на выживание [167]. "Золотым стандартом" первой врачебной помощи пациентам с угнетением сознания от 8 баллов по шкале ком Глазго на догоспитальном этапе принято считать эндотрахеальную интубацию [108].
Обеспечение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) одна из главных задач любого реанимационного пособия у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Когда отсутствует первичная патология легких, как причина тяжелого состояния пациента, ИВЛ выполняет исключительно заместительную функцию.
Несмотря на достижения технического прогресса в разработке современных аппаратов ИВЛ, которые позволяют проводить механическую дыхательную поддержку в различных режимах - ни один из них нельзя считать физиологичным [14.]. В процессе длительной ИВЛ (более 48 часов), вне зависимости от режима, постепенно проявляется ее отрицательное воздействие на легочную ткань [38]. Патогенез вентилятор-ассоциированного повреждение легких, до настоящего времени, не до конца изучен [163], однако на основании большого количества клинических и экспериментальных исследований была выработана стратегия протективной вентиляции легких, которая предусматривает использование режимов, контролируемых по давлению, с малым дыхательным объемом (6-8мл/кг идеальной массы тела), повышенным уровнем положительного давления в конце выдоха (PEEP, 8-10 см вод. ст.) и давлением плато не более 30 см вод. ст. [56; 86; 105].
Газообмен, основная физиологическая функция легких, наиболее эффективен, если альвеолярная вентиляция и капиллярная перфузия распределены равномерно по отношению друг к другу. Неравномерность вентиляционно-перфузионного распределения присутствует даже у здорового человека в состоянии покоя и положении стоя: вентиляция осуществляется преимущественно в верхних отделах легких, в то время как перфузия -преимущественно в нижних [44]. Искусственная вентиляция легких в положении лежа на спине, особенно в случае отсутствия у пациента мышечного тонуса (например, при атонической коме) усугубляет неравномерность вентиляции, которая в подобных условиях практически не осуществляется в задне-нижних отделах легких не только за счет топографического распределения, но также за счет сдавления легочной ткани структурами средостения и диафрагмой [35; 49]. В случае длительного отсутствия вентиляции альвеол в соответствии с феноменом Эйлера-Лилиестранда уменьшается кровоток вокруг них [44]. Таким образом, создаются предпосылки развития обширных ателектазов легочной ткани, которые в условиях нарушения их перфузии и системного воспалительного ответа на повреждение головного мозга становятся первой «мишенью» для возбудителей внутрибольничной инфекции. В качестве методов профилактики развития описанного патологического каскада применяют возвышенное положение головного конца кровати (не менее 45 градусов) [102], циклические маневры рекрутирования [142], прональную позиции (поворот пациента на живот) [88], высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких [123], рациональную антибактериальную терапию.
Нозокомиальная пневмония является самым частым инфекционным заболеванием у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Профилактика составляет основу проблемы внутрибольничной респираторной инфекции. Программа профилактики включает комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента и снижающих вероятность контаминации и инфицирования [22]. По данным современных исследований и мета-анализов ключевая роль в предотвращении внутрибольничного инфицирования легких отводится мероприятиям гигиены медицинского персонала и общего ухода за пациентами, находящимися на ИВЛ [68; 147]. К сожалению, в условиях российского здравоохранения эта проблема остается значимой и нерешенной до настоящего момента [22].
Таким образом, дефицит донорских легких, в первую очередь, связан с анатомическими особенностями строения легких, которые обуславливают предрасположенность внутренней структуры органа к повреждению и приводят к его непригодности для последующей трансплантации. Важной особенностью легких является также и их тесная функциональная взаимосвязь с центральной нервной системой, что становится отдельной проблемой у донора со смертью головного мозга.
Характеристика реципиентов и выполненных им операций по трансплантации легких
За аналогичный двухлетный период с мая 2011 по май 2013 гг. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского выполнено 11 трансплантаций легких. Суммарные данные о реципиентах приведены в таблице 9.
Все операции проведены по методике последовательной двусторонней трансплантации. В качестве стандартного хирургического доступа применяли двустороннюю передне-боковую торакотомию, дополненную поперечной стернотомией, так называемый ракушкообразный разрез. Во всех наблюдениях использованы легкие от трупных доноров со смертью головного мозга. Особенности выполненных операций представлены в таблице 10.
В 7 наблюдениях после выполнения сосудистых и бронхиальных анастомозов и реперфузии трансплантатов при проведении объемной ИВЛ выявлено несоответствие размеров донорских легких и объема плевральных полостей реципиента. С целью редукции объема трансплантатов во ходе этих операций были выполнены широкие неанатомические резекции верхней доли левого легкого и средней доли правого легкого при помощи сшивающих аппаратов.
Подбор пары донор-реципиент при трансплантации легких в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского производили, как и принято в абсолютном большинстве трансплантационных центров в мире, по группе крови в системе АВО и антропометрическому соответствию размеров грудной клетки. Соответствие реципиентов и доноров по полу, возрасту и иммунологическим характеристикам представлено в таблице 11. В одном наблюдении у донора не было выполнено типирование по лейкоцитарным антигенам гистосовместимости в связи с отсутствием в лаборатории необходимых реактивов.
Иммунологические соответствия в парах донор-реципиент не влияли на характер иммуносупрессивной терапии, все реципиенты получали стандартную трехкомпонентную терапию. У всех пациентов в раннем посттрансплантационном периоде были использованы препараты для индукции иммуносупрессии. Конкретные схемы иммуносупрессивной терапии в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 12.
Влияние диагностических исследований на принятие решения о пригодности для трансплантации легких от донора со смерть головного мозга
Из 69 обследованных доноров по результатам предварительной оценки 50 (72,5%) признаны неподходящими для донорства легких. В ходе окончательной оценки были выявлены противопоказания еще у 6 (8,7%) доноров. По критериям завершающего этапа 2 (2,9%) двулегочных трансплантата из 13 изъятых расценены как непригодные для пересадки. Таким образом, 58 (84,1%) доноров из исследуемой группы были исключены, а у 11 (15,9%) - легкие были использованы для трансплантации (рисунок 7).
С целью определения наиболее значимого из исключающих критериев была изучена частота выявления каждого из них в группе неиспользованных доноров (таблица 14).
Как видно из таблицы 14 наиболее частым из исключающих критериев (40,5% от всех отказов на основании исключающих критериев), как и среди всех причин непригодности донорских легких (29,4%), стал факт выявления аспирации желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево, диагностируемого по данным ФБС.
Другие причины непригодности легких, которые занимают второе место по частоте (27,6%) среди всех причин отказа от донорства легких, определялись совокупностью данных оценивающих критериев.
Для анализа влияния оценивающих критериев на принятие окончательного решения о пригодности легких для последующей трансплантации значения каждого оценивающего критерия ранжировали по методу Oto [93] в нашей модификации, и подсчитали частоту встречаемости каждого ранга в двух группах доноров: использованных (11 доноров), у которых легкие были изъяты и пересажены реципиенту, и неиспользованных (16 доноров), отказ которым не был обусловлен выявлением исключающих критериев (таблица 15). В каждой из групп определили средний балл и стандартное отклонение баллов.
Первый вывод, который можно сделать на основании данных таблицы 15, что в группе использованных доноров средний балл оценивающих критериев был значительно (статистически значимо) ниже, чем в группе неиспользованных доноров (критерий Стьюдента t=-11,335; Р 0,001). Учитывая, что наилучшим значениям критериев присвоено наименьшее число баллов, можно говорить, что легкие доноров, которые были использованы для последующей трансплантации, имели лучшие параметры по результатам диагностических исследований, данные которых относились к категории оценивающих критериев.
В анализируемой популяции доноров наибольшая сумма баллов у доноров, легкие которых были изъяты и пересажены реципиенту, составила 8, наименьшая сумма баллов у доноров, которые были признаны непригодными для донорства легких, - 11. Принимая во внимание, что описываемая в нашем исследовании популяция доноров является выборочной из некоторой генеральной совокупности всех доноров со смертью головного мозга, можно рассчитать 95% доверительные интервалы для суммы баллов в группах использованных и неиспользованных доноров для генеральной совокупности, которые составят, соответственно, 5,0±4,46 и 13,88±4,26. Наибольшее значение суммы баллов у использованных доноров будет равно 9,46, наименьшее значение у неиспользованных - 9,62. Таким образом, учитывая, что баллы заданы только целыми числами, значение суммы баллов оценивающих критериев равное 9 можно считать критическим для определения пригодности легких любого донора со смерть головного мозга при условии отсутствия в его оценке исключающих критериев.
Наиболее значимые различия в оценках двух групп доноров были получены по данным рентгенографии (=\ 8,309; Р 0,005) и фибробронхоскопии (по выявлению гнойной мокроты у =14,258; Р 0,001, по оценке степени эндобронхита % =21,457; Р 0,001). Следовательно, можно сделать вывод, что эти исследования оказывают наибольшее влияние на результат определения пригодности донора к эффективному донорству легких на основании оценивающих критериев.
Различия в данных других исследований (бактериоскопия и газовый состав артериальной крови) и данных анамнеза (длительность ИВЛ, курение, возраст, наличие закрытой травмы груди) оказались статистически не значимыми. Однако следует отметить, что абсолютное большинство доноров из использованной группы имели возраст моложе 39 лет (90,9%), продолжительность ИВЛ менее 48 часов и индекс оксигенации более 450 мм рт. ст. (по 72,7%).
Некоторые исследователи считают, что травма как причина смерти донора (установленной на основании диагностики смерти головного мозга) является независимым фактором, повышающим вероятность неблагоприятного исхода у реципиента после органной трансплантации [79], что может быть обусловлено в том числе и худшими характеристиками легких у этих доноров. С целью выяснения влияет ли причина смерти донора на оценку пригодности его легких для трансплантации мы проанализировали наши данные (таблица 16).
В описываемой донорской популяции более чем в 2 раза больше тех, смерть которых была обусловлена черепно-мозговой травмой (изолированной и сочетанной), поэтому очевидно и преобладание этих доноров в группе использованных. При этом статистически значимых различий в группах ЧМТ и ОНМК не найдено (точный критерий Фишера; Р»0,05), что свидетельствует об отсутствии связи между причиной смерти донора и вероятностью пригодности его легких к трансплантации по данным оценки их структурно-функционального состояния.
Мы изучили влияние места, где была выполнена интубации трахеи у пациентов, ставших посмертными донорами, на состояние донорских легких (таблица 17). При этом мы анализировали только тех доноров, продолжительность ИВЛ у которых не превышала 48 часов (п=52), с целью исключить возможное влияние других повреждающих факторов, которые могут иметь место в ходе длительного пребывания возможного донора в отделении интенсивной терапии и реанимации.
На основании данных таблицы 17 можно заключить, что в процентном отношении вероятность выявления аспирации желудочного содержимого и инфекционно обусловленной патологии легких более чем в 2 раза меньше в группе доноров, интубация трахеи у которых была выполнена на догоспитальном этапе. Аналогично видна и большая вероятность (в 2,45 раза) благоприятной оценки пригодности легких таких доноров для последующей трансплантации. Однако следует заметить, что полученные различия статистически незначимы, что возможно связано с малым объемом сравниваемых групп.
Наибольшее число агрессивных факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на структурно-функциональное состояние донорских легких, относится к времени, когда возможный/потенциальный донор находится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Помимо патологии, возникающей во время или сразу после проведения реанимационных мероприятий (так называемая «реанимационная» или «постреанимационная болезнь»), к этой группе факторов относятся последствия ИВЛ, дефекты ухода, в первую очередь, за полостью ротоглотки и трахеобронхиальным деревом, обсеменение слизистых оболочек, в том числе и трахеобронхиального дерева, возбудителями нозокомиальной инфекции.
Объективно изучить влияние каждого фактора, влияющего на структурно-функциональное состояние легких и возникающего в ходе реанимационной терапии у пациентов с тяжелой травмой или заболеванием головного мозга, невозможно в связи с тем, что эти пациенты находятся в разных стационарах города Москвы и становятся доступны для оценки их состояния и возможности влияния на проводимую им терапию только после признания их потенциальными донорами и начала процедуры диагностики смерти их головного мозга. Отсутствие единых протоколов реанимационной помощи таким пациентам, а также существенное различие технической оснащенности отделений реанимации и интенсивной терапии в стационарах-донорских базах города Москвы, безусловно, оказывает влияние на эффективность и вероятность выявления пригодного посмертного донора легких.
Качество легочного трансплантата как прогностический фактор тяжести течения раннего посттрансплантационного периода
Главным критерием оценки эффективности любого метода лечения или лекарственного препарата является конечный результат их применения - в виде улучшения состояния или полного выздоровления курируемого пациента. Правильность выбора и адекватность сохранения свойств легочного трансплантата, безусловно, следует оценивать на основе показателей его функции в организме реципиента, а также общего состояния реципиента в послеоперационном периоде.
На функцию любого трансплантированного органа влияют такие факторы, как тяжесть состояния реципиента до операции, состояние трансплантата, продолжительность и особенности операции по трансплантации органа, особенности взаимодействия иммунной системы реципиента и тканевых антигенов донорской ткани. Структурно-функциональное состояние донорских легких в наибольшей степени оказывает влияние на течение послеоперационного периода в первые 24 часа после операции [83].
Учитывая, что структурно-функциональное состояние легких донора и другие донор-ассоциированные факторы (например, возраст донора, его пол, длительность ИВЛ, характер повреждения головного мозга и т.п.), в первую очередь, реализуют свое негативное воздействие в организме реципиента после трансплантации по средством влияния на развитие первичной дисфункции легочного трансплантата [138], мы оценили степени первичной дисфункции в течение первых суток послеоперационного периода (таблица 20).
В качестве комментария к таблице 20 следует указать, что тяжелая первичная дисфункция легочного трансплантата, потребовавшая проведения ЭКМО, развилась только у двух реципиентов (№№ 3 и 8). У трех других реципиентов (№№ 5, 9 и 10) ЭКМО было подключено интраоперационно и оставлено в раннем послеоперационном периоде (в течение первых 12 часов) в связи с первоочередной необходимостью коррекции гемодинамических нарушений, а не нарушения газообмена. Тем не менее наличие у пациента ЭКМО трактовалось нами как 3 степень первичной дисфункции трансплантата.
Таким образом, тяжелая первичная дисфункция трансплантата (3 степени) в первые 24 часа после реперфузии второго донорского легкого развилась только у 3 (27,3%) реципиентов. У большинства пациентов после трансплантации легких в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в течение первых суток после трансплантации имела место умеренная степень (1 и 2 степень) первичной дисфункции - 7 (63,6%) человек, что может свидетельствовать о хорошем качестве использованных легочных трансплантатов.
Для определения влияния качества легочного трансплантата на степень его первичной дисфункции в раннем послеоперационном периоде мы оценили корреляционную взаимосвязь между средним баллом оценивающих критериев предварительной оценки из группы использованных доноров и средним показателем степени ПДТ за 1 сутки послеоперационного периода (таблица 21). При этом взаимосвязь этих показателей оказалась статистически не значимой (коэффициент ранговой корреляции Спирмена rs=-0,243; Р=0,5). Таким же образом мы оценили взаимосвязь качества легочного трансплантата и общего состояния реципиентов в раннем послеоперационном периоде (по шкалам APACHE II и SOFA) (таблица 21). При этом не выявлено статистически значимой корреляции: для APACHE II - rs=0,136 (Р 0,5), для SOFA - rs=0,093 (Р»0,5).
Таким образом, можно заключить, что в анализируемой группе реципиентов степень первичной дисфункции легочного трансплантата определялась в большей степени факторами операционной травмы или другими реципиент ассоциированными факторами [136].
С целью оценки влияния качества легочного трансплантата на вероятность развития инфекционных бронхолегочных осложнений мы анализировали данные микробиологического исследования материала смывов с донорского легкого и материала БАЛ, выполненного реципиенту на 1 послеоперационный день (таблица 22).
Из анализа таблицы 22 следует, что только в двух наблюдениях (№№ 4 и 5) донорское легкое явилось средством переноса патогенно микроорганизма, который был причиной развития бронхо-легочной инфекции у реципиента. В трех наблюдениях (№№ 1, 2 и 7) легочный трансплантат был инфицирован во время трансплантации, о чем свидетельствуют положительные результаты микробиологического исследования прямых мазков со слизистой донорских бронхов, однако только в двух из них факт инфицирования стал причиной развития бронхо-легочного воспаления у реципиента.
Для оценки влияния качества легочного трансплантата на отдаленный результат трансплантации легких мы сравнили результат оценки использованных легких в группах выживших и умерших реципиентов за анализируемый двухлетний период. При этом среднее значение оценочных критериев в группе переживших двухлетний период составило 5,14±1,73 балла, а в группе умерших -4,75±2,49 балла. При статистическом анализе различия оказались незначимыми (критерий Стьюдента t=0,309; Р 0,5).
Итак, основываясь на данных литературного обзора можно заключить, что качество легочного трансплантата играет важную роль в прогнозировании тяжести течения раннего послеоперационного периода [51; 61; 138]. Однако анализ данных, полученных в нашем исследовании, не выявил значимой зависимости структурно-функционального состояния легких донора со степенью тяжести первичной дисфункции трансплантата и тяжестью общего состояния реципиента. Возможными причинами такого результата считаем, во-первых, тщательный отбор доноров и высокое качество легочных трансплантатов в рамках многофакторной комплексной оценки возможного посмертного донора. Во-вторых, необходимо отметить большое количество неблагоприятных реципиент-ассоциированных факторов, оказывающих влияние на течение послеоперационного периода и функцию трансплантатов, имевших место в анализируемой группе. Так среднее время ишемии использованных легочных трансплантатов (для расчета использовано максимальное время ишемии второго трансплантата) составило 9,9±1,5 часа, при том что превышение 8 часового лимита достоверно увеличивает вероятность развития ПДТ и повышает 30-дневную смертность [106; 138]. При этом у большинства реципиентов (7; 63,6%) во время операции были использованы системы вспомогательного кровообращения (ИК или ЭКМО), которые также увеличивают вероятность неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода и могут способствовать более тяжелому течению реакции ишемически-реперфузионного повреждения трансплантатов [136]. Считаем, что дальнейшее накопление собственного опыта в трансплантации легких и продолжение научно-исследовательской работы позволит точнее оценить вклад состояния донорских легких в прогнозирование особенностей послеоперационного периода.
