Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Трансплантация сердца ( ТС ) является
сдинствеїпши радикальным методом лечения больных в конечной стадии застойной сердечной недостаточности. Ежегодно во всём мире выполняется более 2500 первичных пересадок донорских сердец, при этом общее количество выполненных ТС гго данным международного регистра трансплантации сердца и легких за 1998 год превысило 45000 (Hosenpud J. D. 1998).
Несмотря на существенные достижения в трансплантологии связанные в первую очередь с использованием современных схем иммуносупрессии, позволивших в значительной степени повысить выживаемость после ТС, основной проблемой с которой приходится сталкиваться при решении вопросов увеличения продолжительности жизни, служит развитие иммуігоиндугшроваїшой облитерации коронарных артерий ( КА ) пересаженного сердца. Развитие коронарной патологии сердечного аллотрансплантата является одной из главных причин повреждения донорского сердца и смертности в отдалённые сроки после ТС ( Шумаков В.И. 1995; WeisM. etal. 1997).
Среди причин способствующих развитию стенотического поражения КА трансплантата изучается роль совместимости по - А; - В; - DR антигенам главного комплекса гисго-совмесгимости человека ( HLA ), инфицироваїгности ЦМВ инфекцией, возраста и пола доноров, предшествующее ТС заболевание сердца реципиента, сравнивается частота развития коронарной патологии с количеством острых отторжения, временем ишемии сердечного аллотрансплантата и выявлением у пациентов с пересаженным сердцем признаков даслшшдемии и дислипопротеинемии (StovinP.G.et al. 1991).
Однако, чётких данных за имеющуюся прямую связь перечисленных факторов риска и развитием стенотического поражения КА трансплаптата не существует (Johnson D.E. et al. 1992; Gao S. Z. el al. 1994; Uretsky B.F. et al. 1987).
Развитие коронарной ангиопатии аллотрансплантата в силу отсутствия афферентной иннервации протекает без болевой симптоматики,
Развитие коронарной ангиопатаи аллотрансгшантата в силу
отсутствия афферентной иннервации протекает без болевой симптоматики,
характерной для ишешгчсского повреждения и клинически может
проявляться развитием острого инфаркта миокарда, сердечной
недостаточностью, либо внезапной смертью. В связи с этим решение вопросов диапюстиюи поражения КА на ранних стадиях развития приобретает наибольшую актуальность.
Для выявления примаков коронарной аигиопатии трансплантата в настоящее время используют коронароангиографическое (КАТ) исследование (GaoS.Z.et al. 1987; Mills R.M. et al. 1992; Costanzo MR. 1998).
Разнообразие вариантов течения и особенности морфологических изменений в КА трансплантата не всегда позволяют полностью оценить и правильно интерпретировать данные полученные при выполнении селективной короаароангиографии ( Christensen B.V. et al. 1994 ). Кроме того, диффузный характер поражения коронарных артерий в значительной степени снижает чувствительность данного метода исследования при постановке правильного диагноза, что делает необходимым сопоставление результатов аигиографического исследования с результатами других возможных инструментальных методов ( коронарная аягиоскопия, вігутрисосудистое ультразвуковое исследование) и клиники ( Sharpies L.D. et al. 1993). Отсутствие чётких данных о патогенезе коронарного поражешм не позволяет в настоящее время разработать принципы эффективной профилактики и терапии предотвращающей или в значительной степени замедляющей развитие облитерации КА пересаженного сердца ( Schroeder G.S. et al. 1997).
При выявлении признаков развития коронарной ангиопатии трансплантата используют комплексное лечение дезагрегантами, гииолипвдеммческими, гипотензивными препаратами, редуцируют дозы иммунодепрессантов, исключая в частности применение гармонов, снижая концентрацию циклоспорина и т. д.
Адекватная реваскуляркзация tr/тём аорто-коронарного шунтирования в силу диффузносги процесса и преимущественно дистальной локализацией поражения коронарных артерий не эффективна и связана с высокой степенью
риска для жизни пациентов ( Copeiand J.G. et al. 1993). Ретрансплантация сердца
характеризуется субоптимальным уровнем выхагеаемости трансплантата, по
сравнению с первичными ГС ( Gao S.Z. et al. 1992). В этих условиях, выполне
ние чрезкожной траястранслюминальной баллонной ангиопластики КА может
стать эффективным методом паллиативной терапии у пациентов с
выявленным при КАГ исследовании поражением крупных
субэпикардиалъных коронарных артерий пересаженного сердца ( Halle А.А. et al. 1995; IleubleinB et al.1997).
Недостаточная изученность отдельных вопросов проблемы развития и прогрессировашія сгедатического поражения КА перєсажешіого сердца послужили основой для проведения данной работы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучить клшико-функцнональныс особенности развития коронарной ангаопатии пересажешюго сердца и возможные варианты лечения.
-
Изучить частоту развития коронарной ангаопатии трансплантата в различные сроки после пересадки сердца.
-
Дать характеристику клинико - функциональным особенностям течешми ангиографическим изменениям при развитии коронарной ангаопатии пересаженного сердца.
-
Выделить факторы риска развития коронарной патологии пересажешюго сердца.
-
Изучить особенности лечения коронарной аншопатии трансплантата.
Впервые в российской клинической практике изучена динамика развития облитерирующего поражения коронарных артерий пересаженного сердца.
Изучение особенностей поражеїшя коронарных артерий в пересаженном сердце позволило выделить два типа ( пш I - локальные единичные или множественные стенозы; тип П - изменения двффузно неправильной формы с резким либо постепенным началом стенотического сужения ) агиографических изменений.
На основании сравнительных клинических и ангиографическнх исследований выделено два варианта клинического течения ангиопатии КЛ трансплантата - быстро прогрессирующая ( застойная ) и медленно прогрессирующая ( ишемическая ) формы течения.
Проведенный анализ факторов риска показал, что наиболее важными в развитии ангиопатии трансплантата являются предтрансплантационная ишемическая болезнь сердца, число острых отторжений в первый год после ТС, поспрансплангационная артериальная гипертензия, высокий уровень содержания в плазме крови общего холестерина, холестерина липопротешюв низкой плотности, триглицеридов и фибриногена.
Впервые показала эффективность чрезкожной траислюмшгалыюй
коронарной ангиопластики при изолированных стенозах крупных
субэпикардиальных артерий пересаженного сердца.
Результаты исследования позволяют дать оценку ангаографическим особенностям поражения коронарных артерий трансплантата. Полученные данные обосновывают необходимость ежегодного проведения КАГ исследований коронарных артерий пересаженного сердца.
На основании проведенного исследования факторов риска показана
необходимость обращения особого внимания к таким факторам, как
предшествующее трансплантации заболевание собственного сердца
реципиента, развитие раннего острого отторжения ( в течении первых 3 месяцев после ТС ) и артериальной гипертензии, а так же высоким
показателям в плазме крови уровня общего холестерина, холсстершіа ЛПНП, триглицеридов и фибриногена
Выделение типов поражения хоронарных артерий и особенностей клинического течения позволяет определить показания для вьшолнеиия ЧТКА в пересаженном сердце, либо к повторной 1С.
Результаты работы используются в практике отделения КХ и ТС, отделения функциональной диагностики и являются основным компонентом динамического наблюдения пациентов с пересаженным сердцем в НИИТ и ИО МЗ РФ.
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
-
1 Конгрессе ассоциации кардиологов стран СИГ (Москва, 1997 год.)
-
1 Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам (Москва, 1998 год.)
-
Объединённой научной конференции отделений НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. Москва, 25 декабря 1998 г.
ІГУгУШКАЦИИ.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них в центральной печати 4, тезисы 2.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.
Диссертадаоїшая работа состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Изложена на 132 листах машинописного текста. Диссертация
содержит 10 таблиц и 16 рисунков. Список литературы включает 29 отечественных и 242 зарубежных авторов.
В настоящей работе представлен анализ результатов исследований 32 пациентов, которым была выполнена пересадка донорского сердца.
Ортотопическую трансплантацию сердца производили по методике
Shaumway ( 1967 г.). С целью противоишемичсской защиты миокарда
донорского сердца ігри непосредственном заборе трансплантата в клинике
института (71.8 %), использовали фармако - холодовую кардиоплегию
раствором с аутокровью разработшшым в НИИТ и ИО ( период
ишемии 98 + 13 мин ). В случаях дистанционного забора (28.2%)
использовался крнсталлоидный кардиогшеги- ческий раствор
"КУСТОДИОЛ" ( период ишемии 119 + 26 мин.).
Среди исследуемых пациентов было 27 мужчин и 5 женщин в
возрасте от 16 до 54 лет и сроком жизни от 1 года 1 месяца до 10 лет
после ТС. Все пациенты получали 3-х компонентную иммуносупрессивную
терапию, которая включает : циклоспорин А, азатиоприн и
метилпреднизолон; а так же дезагреганты (курантил, трентал).
С целью изучения факторов риска развития поражения КА пересаженного сердца оценивали следующие показатели у донора и реципиента:
1. Группу крови донора и реципиента. 2. Совместимость по -А; -В; -DR антигенам главного комплекса гистосовместимости человека (HLA) между, донором и реципиентом. 3. Предсущесгвующее заболевание сердца реципиента ( показанием к трансплакіации сердца у 22 (68.7%) больных являлась дилатационная кардаомиопатия ( ДКМЩ, у 10 (31.2%) - ишемическая болезнь сердца. 4. Пол и возраст донора и реципиента. 5. Время ишемии
трансплантата. 6. Частоту острых отторжений. 7. Инфицированность щпомегаловирусом. 8. Нарушения липвдного и лтюпротеидного обмена.
Пациенты были разделены па 2 группы и 2 подгруппы:
Группа I. Пациенты без выявленного при КАГ исследовании степотическоїо поражения КАтрансплантата (контрольная группа) (п-17).
Группа Ц. Пациенты с выявлстснми при КАГ исследовании изменениями в коронарных артериях пересаженного сердца ( n = 15 ).
Подгруппа II А. Пациенты с быстро прогрессирующей формой развития стенотического поражения КА ( п - 4 ).
Подгруппа II В. Пациенты с медленно прогрессирующей формой развития поражения КА ( п = И ).
Стелеш, сердечной недостаточности у пациентов с пересаженным сердцем оценивалась а соответствии с классификацией Нью-Йорской ассоциации кардиологов (NYHA).
Электрокардиографическое исследование производили и регистрировали на аппарате " SEMENS " (ФРГ) в 12 стандартных отведениях Ультразвуковое исследование сердца (УЗИ) выполняли па аппарате " TOSHIBA" (Япоїшя) в двухмерном и М режимах, включая допплерэхокардиографшо.
Селективные коропароангиографические исследования проводились пациентам с пересаженным сердцем начиная с 1 года после ТС с последующим ежегодным антиографическим коптролем, либо при клиническом ухудшении состояния пациента, сопровождающемся явлениями сердечной недостаточности.
Степень сужения коронарных артерий оценивали по классификации Ginsini G. 1978г., выделяя б степеней: I степень сужения сосуда - до 25%, П- 25-50%, Ш-51-70%, IV-71-90%, V-91-99%, VI-100%.
Динамика патологического процесса в коронарных артериях оценивалась следующим образом: стабилизация - отсутствие динамики в ангиографической картине; прогрессирование - появление стенозов в новых
сегментах коронарных артерий, увеличение имевшихся стенозов более 15%, развитие окклюзии сосуда независимо от исходной степени стеноза
Трансвенозную эидомиокардиальную биопсию (ЭМБ) производили
биоптомом King, путём пункции правой яремной вены под рентгеновским
контролем установки "Телемакс-1250" фирмы "OEM" (США).
Последовательность проведения ЭМБ: в течеіше 1 года - ежемесячно; 2 год - каждые три месяца; в последующем через каждые шесть месяцев, либо в случае ухудшения клинического состояния.
Острое отторжение оценивали по 4 бальной шкале Стенфордского медицинского центра [ ( СЦ ) - 1990 г.) ] . Терапия острого отторжения пересаженного сердца ( ЗА - В и 4 балла по шкале СЦ ) включала: метилпреднизолон до 1000 мг/сутки внутривенно в течение 3 суток с последующим проведением кошрольиой ЭМБ через 2-3 дня после окончания терапии стероидами. При резистентности острого отторжения либо повторяли введение мстщшреднизолона от 500 до 1000 мг/сутки внутривенно в течение 3 дней, либо пачинали терапию ЛТГ до 10 мг/кг/сутки в течеіше 14 дней.
Статистический анализ проводился на компьютере (TOSHIBA 630 CDS), при этом рассчитывали средние значения анализируемых параметров их стандартные отклонения. Для оценки достоверности различий между анализируемыми группами рассчитывался критерий t Student и по номограммам значение Р. Значения Р < 0.05 оценивались как достоверные.
