Введение к работе
Актуальность. Более 30 лет назад для лечения острой сердечной недостаточности (ОСН) был предложен ряд методов механической поддержки кровообращения, получивших позднее более общее название - вспомогательное кровообращение (ВК). Среди них наиболее эффективным оказался обход левого желудочка сердца насосами различных конструкций.
Причем первоначально чаще использовались роликовые насосы, от аппарата искусственного кровообращения, затем их вытеснили мембранные, последнее же время целый ряд исследователи отдает предпочтение насосам роторного типа. Для последних, даже при неполном шунтировании желудочков сердца, характерна непульсирующий характер кровотока в артериальной системе M.De Bakey, 1971, L.Golding et al, 1982, В.И.Шумаков, В.Е.Толпекин, 1980.
Методы левожелудочкового обхода (ЛЖО) постоянно модифицируются, совершенствуются устройства для его проведения. Сегодня многие из них нашли применение в клинике для лечения не только послеоперационной ОСН, но и других патологических состояний (кардиогенный шок, осложнивший течение острого инфаркта миокарда, нестабильная стенокардия, в качестве "моста" у больных перед трансплантацией сердца и т.д.).
Тем не менее, продолжается поиск более эффективных способов проведения ЛЖО. Уточняются показания к его применению, изучаются возможности комбинации различных методов ВК, изменяющих характер пульсации и повышающих эффективность ЛЖО, изучается влияние этих комбинаций на кардио- и гемодинамику, органный кровоток, различные аспекты метаболизма и т.д.
Несмотря на большое количество исследований, посвященных влиянию искусственной депульсации кровотока на системное и органное кровообращение единой точки зрения о значении этого феномена до настоящего времени не выработано. Кроме того, большинство из этих исследований вы-поленены в условиях искусственного кровообращения, при ЛЖО таких исследований до настоящего времени фактически не проводилось. Сегодня оценка переносимости перфузии с непульсирующим режимом кровотока становится весьма актуальной в связи с предложениями использовать насосы роторного типа взамен мембранных для создания имплантируемого искусственного сердца. Эти насосы имеют ряд сушественнх технических преимуществ перед мембранными и при положительном решении физиологиче-
ских проблем, связанных с депульсацией, можно будет реально говорить о создании на их базе имплантируемого искусственного сердца.
Поэтому исследование в сравнительном аспекте влияния пульсирующего и непульсирующего режима перфузии на гемодинамику организма продолжает оставаться актуальным.
Накопленный в институте клинический опыт ЛЖО показывает, что на 6 случаев проведения ЛЖО насосами мембранного типа у 5 больных удалось отключить насос, а одного из них выписать из клиники. В противоположность этому, на 31 случаев применения: центрифужного насоса "Биопам" только у 3 случаях удалось отключить насос и у 2 добиться длительной выживаемости. Конечно, эти группы не дают повода для достоверных выводов, однако побуждают провести сравнительный анализ влияния ЛЖО в пульсирующем и непульсирующем режимах на организм.
Выявить чистые эффекты обхода на гемодинамику и сократимость в клинических условиях крайне сложно, поскольку в течении длительного времени на состояние больного продолжает оказывать влияние ИК, стирает картину и проводимая интенсивная терапия.
С другой стороны, чтобы набрать достаточно репрезентативные группы больных с обходом левого желудочка и различными режимами пульсации необходимо слишком много времени, в течение которого меняется техническая база ЛЖО, методики ведения больных и т.д. и получить сравнимые данные трудно.
Целый ряд сообщений свидетельствует о том, что шунтирование левого желудочка вызывает нарушение функции правого желудочка (W.Pierce, 1979; Miyamoto et al, 1982). В противоположность этому данные D. Pennington с соавт., 1985, Э.К.Гасанова, 1987 свидетельствуют о благоприятном воздействии ЛЖО на насосную функцию правого желудочка.
Сравнительное изучение этого вопроса с применением современных методов обследования представляется весьма важным
Практически отсутствуют исследования, посвященные оценке состояния гемодинамики малого круга и правых отделов сердца в зависимости от режима потока крови, создаваемого шунтирующим насосом в большом круге кровообращения.
Исходя из вышеизложенного нами и были сформулированы цель и задачи диссертационной работы.
Цель и задачи исследования. Целью исследования является изучение влияния обхода левого желудочка в зависимости от характера потока, создаваемого насосом в аорте, на гемодинамику и сократимость миокарда, а также поиск путей повышения эффективности ЛЖО.
Исходя из этого решались следующие задачи:
-
Исследовать влияние ЛЖО на центральную гемодинамику организма в условиях пульсирующего и непульсирующего режимов работы насоса;
-
Оценить влияние пульсирующего и непульсирующего ЛЖО на параметры гемодинамики малого круга кровообращения и правого желудочка;
-
Исследовать возможность повышения эффективности ЛЖО с помощью абдоминальной компрессии (АК).
-
Изучить изменения гемодинамики у больных с посткардиотомн-ческой сердечной недостаточностью в процессе проведения ЛЖО;
-
Оценить возможность повышения эффективности ЛЖО при одновременном применении обхода и внутриаортальной контрпульсации.
Научная новизна. В работе впервые показано, что при ЛЖО, независимо от характера изгнания.крови из насоса, сократительная функция правого желудочка не нарушается. Вместе с тем отмечается, что восстановление сократительной функции левого желудочка происходит в более ранние сроки при пульсирующем ЛЖО, по сравнению с непульсируюшим. Энергообеспеченность миокарда левого желудочка сердца (EVR) при ЛЖО поддерживалась на высоком уровне и также не зависела от характера кровотока в аорте.
Впервые показано, что ЛЖО в сочетании с абдоминальной компрессией повышает преднагрузочные характеристики не только правого, но и левого желудочка сердца. Повышение давления наполнения не приводит к объемной перегрузке пораженного левого желудочка, т.к. увеличение притока компенсируется увеличением производительности насоса, шунтирующего кровь из левого предсердия.
По этому разделу диссертации получено авторское свидетельство на изобретение N 1811834 от 10 октября 1992 года.
При анализе результатов клинического применения ЛЖО с различными характеристиками изгнания подтверждены результаты экспериментальных исследований, о более благоприятном воздействии пульсирующего ЛЖО на сократительную способность левого желудочка. У больных с пульсирующим ЛЖО гемодинамика стабилизировалась в первые часы обхода,
при этом требовались меньшие дозы кагехоламинов. Показано, что проведение ЛЖО у больных с посткардиотонической ОСН адекватная функция правых отделов восстанавливается на двое - четверо суток раньше, чем левого желудочка.
Впервые показано, что перевод непульсирующего ЛЖО в пульсирующий с помощью ВАКП сопровождается не только изменениями максимального и диастолического давления в аорте, но и увеличением минутного объема кровообращения в пределах 0,2-0,8 л/мин.
Практическая ценность работы. Вспомогательное кровообращение методом лсвожелудочкового обхода является эффективным методом лечения ОСН, развившейся после операций на "открытом" сердце. Несмотря на трудности, связанные с более сложным процессом проведения ЛЖО в пульсирующем режиме, проведение обхода в последнем случае меньше нарушает общее периферическое сопротивление и оказывает более благоприятное воздействие на сократительную способность миокрада. При проведении ЛЖО, несмотря на стабилизацию параметров гемодинамики большого круга кровообращения, следует вводить поддерживающие дозы катехоламинов для стимуляции функции правого желудочка. Проведение ЛЖО, не зависимо от режима кровотока, создаваемого насосом в аорте, следует проводить до полного восстановления насосной сократительной функции левого желудочка, с тем чтобы избежать дисбаланса кровообращения по малому кругу и внутрисердечных изменений, связанных более быстрым восстановлением функции последнего. Проведение ЛЖО с непульсирующим режимом изгнания целесообразно проводить в сочетании с ВАКП, т.к. это не только улучшает состояние гемодинамики, но и позволяет раньше прекратить ЛЖО с переводом больного па механическую поддержку с помощью контрпульсации.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Всесоюзном симпозиуме по вспомогательному кровообращению, Ташкент, 1980 г., 9-ой Всесоюзной конференции по трансплантологии, Тбилиси, 1982 г, II Всесоюзном симпозиуме по вспомогательному кровообращению, Тбилиси, 1987 г, 1 Всероссийском конгрессе по патофизиологии, Москва, 1996 г, на межотделенческой конференции НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗиМП РФ, 1996 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ и получено одно авторское свидетельство на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, об
зора литературы, 6 глав, посвященных результатам исследования, заключе
ния, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего
из источников на русском языке и иностранных. Работа написана
