Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Яды нейротропного действия
1.1.1. Острые отравления лекарственными препаратами нейротропного действия
1.1.2. Острые отравления алкоголем и его суррогатами
1.1.3. Острые отравления наркотиками
1.1.4. Эндотоксикоза при острых отравлениях ядами нейротропного действия
1.1.5. Эндотоксикоза при острых отравлениях ядами нейротропного действия у лицстрадающих психическими заболеваниями
Глава 2. Материал и методы исследования
2. 1. Организация исследования
2.2. Дизайн исследования .
2.3. Контингент больных .
2.4. Лечебные мероприятия при острых отравлениях ядами нейротропного действия
2.5. Клинические и лабораторные методы исследования .
2.5.1. Методы общесоматического исследования
2.5.2. Методы определения лабораторных показателей эндотоксикоза .
2.5.3.Методы исследования психического статуса
2.5.4. Методы определения лекарственных препаратов нейротропного действия
2.5.5. Методы определения алкоголя
2.5.6. Методы определения наркотиков
2.6. Методы статистической обработки результатов
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Результаты исследования эндотоксикоза у больных острыми отравлениями нейротропными ядами .
3.1.1. Сравнительная характеристика спектра психотропных веществ, используемых пациентами с острыми отравлениями нейротропными ядами на фоне психических расстройств в 2006г. и десятью годами раньше .
3.1.2 Различия в спектрах токсикантов при разных психических расстройствах у пациентов с тяжелыми острыми отравлениями нейротропными ядами
3.1.3 Сравнительный анализ динамики частоты психопатологических расстройств среди больных тяжелыми острыми отравлениями .
3.1.4 Результаты исследования показателей эндотоксикоза пациентов с тяжелыми острыми отравлениями нейротропными в зависимости от психиатрического диагноза пациентов
3.1.5 Сравнительный анализ отдельных параметров эндотоксикоза при различных психопатологических диагнозах
3.1.6 Сравнительный анализ клинико-биохимических и социально-психологических взаимосвязей у больных тяжелыми отравлениями нейротропными ядами на фоне психических расстройств в 2006 г. и десятью годами раньше .
3.1.7 Сравнительный анализ продолжительности госпитализации больных с различными психопатологическими диагнозами
3.1.8 Результаты исследования статистического анализа (логистической регрессии) влияния различных факторов на исход заболевания
3.2 Исследование психического статуса у пациентов с острыми отравлениями нейротропными ядами
3.2.1 Результаты экспериментального психологического исследования
3.2.2 Результаты исследования психологического анамнеза у исследованных больных
3.2.3 Результаты исследования взаимосвязей психопатологических характеристик и показателей эндотоксикоза .
3..3 Основные принципы алгоритма психодиагностики и психологической поддержки для врача-токсиколога
4. Обсуждение результатов
5. Выводы
6. Практические рекомендации
7. Список литературы
- Острые отравления лекарственными препаратами нейротропного действия
- Эндотоксикоза при острых отравлениях ядами нейротропного действия
- Лечебные мероприятия при острых отравлениях ядами нейротропного действия
- Различия в спектрах токсикантов при разных психических расстройствах у пациентов с тяжелыми острыми отравлениями нейротропными ядами
Введение к работе
Актуальность темы связана с трудностями лечения острых интоксикаций нейротропными ядами у больных, страдающих психическими расстройствами (Остроглазов В.Г., 2000; Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М. А. и др., 2005). Это объясняется особенностями клиники (усложнением токсикологической картины за счет употребления новых или смешанных ядов и снижением уровня общего здоровья населения), и ростом психических расстройств в популяции, увеличивающихся не столько за счет болезней из «большой психиатрии», сколько вследствие учащения расстройств адаптации, осложняющих общую клиническую картину острого отравления и ухудшающих комплайнс (Скибина Г.А., Виноградова И.А., 2000; Purdy R. Н., Valenzuela C.F., Janak P. Н., Finn D. A., Biggio G., Backstrom Т., 2005). Вследствие роста научно-технического прогресса население все чаще имеет контакт с химическими веществами (Munro С. A., Oswald I. М., Weerts Е. М., McCaul М. Е., Wand G. S., 2005). В крупных промышленных центрах острые отравления нейротропными ядами встречаются чаще, в Санкт-Петербурге это около 4000 - 4500 случаев в год (Bergiannaki J. D., 1996; Калмансон М. Л., 1999). Отравления с целью самоубийства являются одной из серьезных проблем во всем мире (Анискин Д. Б., 1997; Попик И. Г., 2002). Пациенты с острыми отравлениями нейротропными ядами составляют 65-75% всех больных с острыми отравлениями. Более 60% госпитализированных больных употребляют психоактивные вещества на фоне действия алкоголя и его суррогатов. Чаще всего встречаются отравления такими ядами этой группы как опиаты, лекарственные препараты (в том числе бензодиазепины, нейролептики, барбитураты), алкоголь и его суррогаты. В последние годы, когда заметно расширился арсенал нейротропных средств и облегчился доступ к ним, в том числе и тем, которые не имеют разрешения к применению на территории РФ, что значительно затрудняет их химическую диагностику. (Ливанов Г.А., Калмансон М. Л., Тихомиров С. М., 2003). Часто речь идет о недостаточно изученных с токсикологической точки зрения смесях без указания их состава
4 (Лужников Е. А., Мусселиус С. Г. и др., 1995; Цупрун В. Е, 2000). Лица, страдающие зависимостями или другими расстройствами психики, имеют часто неконтролируемый доступ к химическим препаратам нейротропного действия, (в том числе и к психотропным препаратам, которыми лечатся), поэтому являются группой риска по возникновению острых отравлений (Oquendo М. A., Mann J. J., 2000). Увеличение количества отравлений нейротропными ядами и значительная летальность в данной группе больных свидетельствуют о необходимости разработки новых путей диагностики и лечения этих отравлений (Островский В. К., Алимов Р. Р., Мащенко А.В., 2003). Частота смертельных отравлений алкоголем и наркотиками так же увеличилась за последние годы, но информативность сведений, касающихся алкогольных причин смерти является недостаточной и искажает реальную картину в сторону видимого благополучия (Редько А.Н., 2006). Большинством современных исследователей вещества низкой и средней массы (ВНСММ) и олигопептиды рассматриваются как маркеры эндотоксикоза (Оболенский С. В., 1991; Малахова М. Я. с соавт., 1995). Определение концентрации ВНСММ и олигопептидов в биологических средах организма является одним из наиболее достоверных способов оценки уровня эндотоксикоза.
Бытовые отравления ядами нейротропного действия возникают в результате случайного употребления или злоупотребления лекарственными препаратами при самолечении, а также в результате зависимости (Иванец Н.Н., Винникова М. А., Жиров И. В., Небаракова Т. П., 2005) Наличие психических нарушений большинством авторов рассматривается как наиболее серьезный фактор риска острого отравления с целью самоубийства (Процык В. А., 1994; Попик И. Г., 2002). Среди суицидентов встречаются как лица с пограничными расстройствами центральной нервной системы, так и больные, имеющие серьезные длительные психиатрические заболевания (Бойко И. Б., 1997; Литвинцев С. В., Нечипоренко В. В., 2001). В связи с этим, вопросы совершенствования комплекса мероприятий по
5 диагностике острых тяжелых отравлений нейротропными ядами у больных психическими расстройствами являются весьма актуальными.
Целью данного исследования являлось комплексное изучение эндотоксикоза, и психосоциальных факторов у больных острыми отравлениями нейротропными ядами на фоне психических расстройств для улучшения диагностики и результатов лечения.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности эндотоксикоза при острых отравлениях нейротропными ядами у больных, страдающих психическими расстройствами (расстройства адаптации, синдромы зависимости от алкоголя и опиоидов, шизофрения, депрессии, органические расстройства личности).
На основании медико-психологического исследования выявить тендерные различия в психическом статусе больных острыми отравлениями нейротропными ядами.
Исследовать влияние метаболических антигипоксантов на результаты лечения у больных острыми отравлениями нейротропными ядами страдающих психическими расстройствами.
Разработать рекомендации для токсикологов по диагностике психических расстройств у больных острыми отравлениями нейротропными ядами.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных острыми отравлениями нейротропными ядами на фоне психических расстройств имеет место явление психосоматического балансирования, когда при более легких нарушениях психики (расстройствах адаптации) встречается более тяжелое течение эндотоксикоза.
Включение в схему лечения метаболических антигипоксантов улучшает течение эндотоксикоза и снижает летальность у больных с
психическими расстройствами при острых отравлениях ядами нейротропного действия. 3. Ранняя диагностика психических расстройств с использованием скрининговых шкал депрессии и самоагрессии у больных с острыми отравлениями ядами нейротропного действия способствует более точному определению особенностей течения интоксикации и выбору лечебной тактики.
Научная новизна
Впервые доказано, что у больных с острыми отравлениями неиротропными ядами на фоне психических расстройств имеет место явление психосоматического балансирования: при легких нарушениях психики (расстройство адаптации) встречаются тяжелые проявления эндотоксикоза, тогда как при выраженной психопатологии (шизофрения) явления эндотоксикоза наименее выражены.
Впервые обоснованы причины феномена психосоматического4 балансирования для больных психическими расстройствами на фоне острых отравлений ядами нейротропного действия, при котором наиболее тяжелое психическое расстройство (шизофрения) не является плохим прогностическим признаком в исходе острого отравления.
Выявлены достоверные отличия отдельных параметров эндотоксикоза и показателей их динамики в первые дни госпитализации у пациентов, получавших лечение с применением метаболических антигипоксантов от аналогичных показателей, у больных, их не получавших.
Установлено, что наличие в терапии метаболических антигипоксантов существенно влияют на клиническое течение и сроки госпитализации пациентов.
Выявлены тендерные отличия в психическом статусе пациентов с острыми отравлениями неиротропными ядами на фоне расстройств психики.
7 Доказана необходимость диагностики самоагрессии у пациентов с отравлениями нейротропными ядами.
Практическая значимость
Доказанный феномен психосоматического балансирования предполагает обратить особое внимание токсиколога на лечение острого отравления нейротропными ядами у больных психическими расстройствами наиболее легкого уровня (расстройствами адаптации), так как у больных с этим психопатологическим синдромом острое отравление течёт наиболее тяжело и имеет наихудший прогноз.
Ввиду большой частоты психопатологической симптоматики у больных с острыми отравлениями показана необходимость ее своевременной диагностики. Показана возможность и адекватность использования скрининговой шкалы депрессии Готланд, шкалы определения самоагрессии у больных.
Разработаны и апробированы рекомендации по диагностике с учетом медицинских, социальных, психологических факторов, которые целесообразно включать в лечебный процесс токсикологических отделений.
Апробация результатов исследования: Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: отчетной научно-практической конференции молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний», 2004; на 1 национальном конгрессе по интегративной медицине СПб, 2003; на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», СПб МАПО, 2003; на Всеросийской научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» Киров, 2003; на Форуме по повышению качества здравоохранения, 2004, Копенгаген; на научно-практической конференции «Актуальные вопросы гомеопатии», СПб, 2006; на конференции «Хлопинсхие чтения» 2004; на конференциях Программы СПб
8 МАПО «Психосоматическая медицина»: «Тревожные расстройства в общемедицинской практике», 2005, «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике» 2006, «Астенические и депрессивные расстройства в общемедицинской практике» СПб, 2007, на 3-ем съезде токсикологов России, 2008.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры общей и клинической токсикологии, кафедры психиатрии и включены в план тематических занятий с интернами, клиническими ординаторами, слушателями ГОУ ДПО СПб МАПО. Рекомендации по диагностике психопатологических расстройств у больных острыми отравлениями нейротропными ядами на фоне психических расстройств используются врачами токсикологического и психосоматического отделений НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ (2 опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК).
Объем и структура диссертации
Острые отравления лекарственными препаратами нейротропного действия
Проблема острых отравлений ядами нейротропного действия стоит во всем мире ввиду роста числа острых отравлений. Ее решение затрудняет то, что таким отравлениям часто подвергают себя лица с различными психическими расстройствами. В США фиксируется 5 млн. обращений в год по поводу острых отравлений химическими веществами, а 5% больных, поступивших в реанимационную службу и 30% направляемых в психиатрические стационары являются жертвами острых отравлений (Davydov L., Botts S.R., 2000). Ядами нейроторпного действия называют группу веществ, которые поражают преимущественно нервную систему, действуют на генерацию , проведение нервного импульса.
Согласно классификации ядов по избирательной токсичности к ядам нейротропного действия относятся лекарственные средства, действующие преимущественно на центральную нервную систему (средства для наркоза, снотворные средства, противосудорожные средства, психотропные препараты, наркотики, средства для лечения паркинсонизма и др.), фосфорорганические соединения, алкоголь и его суррогаты. В эту группу входят промышленные и бытовые яды,. Пути наиболее распространенных отравлений нейротропными ядами, встречающимися в быту, различны: это намеренные (суицидальные попытки) и случайные отравления барбитуратами, алкоголем и его суррогатами, карбофосом. 1.1.1 Острые отравления лекарственными препаратами нейротропного действия.
Отравления лекарственными препаратами нейротропного действия происходят вследствие неправильного или самостоятельного лечения. Тяжесть состояния пациентов при острых отравлениях препаратами нейротропного действия обусловлена, с одной стороны, поражениями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что является основной причиной летальных исходов при тяжелых формах острых отравлений (Harris B. H., Gelfand J. A. 1995), с другой - выраженными нарушениями метаболизма, развитием синдрома эндогенной интоксикации с последовательно формирующимся синдромом полиорганной несостоятельности. Процессы формирования неспецифических механизмов токсического действия нейротропных ядов при критических состояниях, развившихся в результате тяжелых острых отравлений ядами нейротропного действия, изучены недостаточно.
Помимо признаков нейротоксического воздействия реологические нарушения и метаболические изменения в системе гемостаза оказывают влияние на гемодинамику, проницаемость сосудов, а также регенерацию, воспаление и иммунологические реакции (Митрушова Н.Г. 2007). Информация по проблеме многообразна, зачастую противоречива и неполно освещает взаимодействие этих процессов, особенно при острых отравлениях психотропными ядами (Батоцыренов Б.В 2002). Самоотравление лекарственными препаратами наиболее частый способ самоубийства (Meleiro A.M., 1998, Sokal R.R., Oden N.L., Rosenberg M.S., DiGiovanni D.1997). Диагностика в данном случае сложна, т.к. клинические проявления психического заболевания сочетаются с последствием нейротропного действия ядов, а контакт с больными весьма затруднен (Gustavsson P. Еngstrom G., Alling C., et al. 1997). Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о постоянном росте распространенности психиатрической патологии среди населения (Александровский, 1993). Хотя и наркомания, и алкоголизм тоже в настоящее время встречаются чаще, чем прежде, в мире именно депрессия признана одним из наиболее распространенных заболеваний (Куценко Д.О., Ивонин А.А. Макаров А.К., Богданов Н.Н. 2007). По результатам исследования КОМПАС частота встречаемости депрессии на приеме врача общесоматического профиля составила 23,8% (Порошина Е. Г., Вологдина И. В. 2007). Смертность больных психическими расстройствами напрямую зависит от адекватности их терапии как при шизофрении или депрессии, так и при расстройствах адаптации в кризисной ситуации (Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., 1996; Ferrada-Noli M., 1996). Это во многом связано со сложностями переходного периода, когда значительная часть населения подверглась воздействию интенсивных социальных стрессов, приводящих к развитию различных форм психической дезадаптации. В большинстве стран Европы и Америки, как и в России, последние годы число острых отравлений, а также суицидов и покушений на самоубийство неуклонно возрастает. Так, по данным Госкомстата РФ число завершенных самоубийств в стране возросло с 26,4 случаев на 100 000 населения в 1990 г. до 37,8 в 2000 г. (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., Макушкин Е.В. 2005).
Еще в 18 веке французский психиатр Эскироль связывал самоубийства исключительно с психической патологией. Такой подход долгие десятилетия доминировал в советской психиатрии, где все суициденты подлежали обязательному направлению в психиатрические стационары для диагностики их психического состояния и лечения. В рамках этой парадигмы самоубийства всегда рассматривались, как манифестация болезни или "нереализованный психоз". В настоящее время, согласно концепции А.Г. Амбрумовой (1998), самоубийство стали рассматривать как следствие социально–психологической дезадаптации, кризиса личности в условиях переживаемых ею конфликтов. В последние годы особенно много суицидов совершается путем отравления. При этом лица, имеющие какие-либо расстройства психики и получающие по этому поводу психофармакотерапию, достаточно часто используют ввиду доступности в качестве отравляющего вещества какие-либо доступные лекарственные препараты психотропного действия. (Иванец Н. Н. 2001, (Иванец Н. Н., Винникова М. А., Жиров И. В., Небаракова Т. П, 2005). Следует учитывать, что многие отравления, особенно нейротропными ядами, имеют клинику, включающую в себя психопатологическую симптоматику (Prior T.I., Baker G.B. 2003), поэтому исследования данной проблемы являются актуальными.
Эндотоксикоза при острых отравлениях ядами нейротропного действия
Клинические проявления у больных острыми отравлениями различными нейротропными ядами имеют как сходство, так и различия (Kaplan R.M., Sallis J.F., Patterson T.L. 1993, Roy A. 1995). При отравлениях ядами, угнетающими ЦНС, в частности производных барбитуровой кислоты, этанолом и его суррогатами в организме предавших наблюдаются различные нарушения гомеостаза, обусловленные непосредственным токсическим действием ядов, так и связанные с развитием гипоксии и синдрома эндогенной интоксикации, которые играют большую роль в течении и исходе острых отравлений. (Зборовская И.А., Банникова М.В. , 1995, Иванец Н. Н. Винникова М. А. Жиров И. В. Небаракова Т. П. 2005). Ведущим звеном в механизме является угнетение ЦНС с нарушением ее регулирующей функции. (Лужников Е. А. 2000). Патологический процесс стадийный (Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л. 1991) и протекает по общим закономерностям развития эндогенной интоксикации, прогрессирование которой приводит к несовместимой с жизнью полиорганной несостоятельности. Синдром эндогенной интоксикации (ЭНДОТОКСИКОЗА) относится к числу наиболее распространенных в клинической практике и наблюдается при самых различных, этиологически и патогенетически нетождественных состояниях (Harris B.H., Gelfand J.A., 1995, Werdan К, Pilz G., 1996). ЭНДОТОКСИКОЗА является непременным и определяющим звеном шока любой этиологии септического процесса , ожоговой (Рябинин В.Е., Палимов А.Г., Лифшиц Р.И.1988) и травматической болезни (Simms H.H., D Amiсо А А, 1994), в том числе закрытой черепно-мозговой и операционной травмы (Ромоданов А. Л., Лисяный Н.И. 1991); уремии (Салихова Н.Н., Ахмеджанов Р.И., Мухамадиева Ш.Г, 1989); онкологических процессов (Саакян М.А. 1992). Описан ряд хирургических заболеваний, сопровождающихся развитием ЭНДОТОКСИКОЗА: перитонит (Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В., 1991) и др. Повышение уровня ВНСММ установлено при шоке различной этиологии (Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х. 1990) ,тяжелых септических состояниях, острой и хронической почечной остаточности остром перитоните (Рейс Б.А., Полуэктов Л.В. 1983), при острых отравлениях (Ливанов Г.А. и соавт.. 2003; Калмансон М.Л. 1999).
Клинике, патогенезу и лечению ЭНДОТОКСИКОЗА посвящено в последние годы большое количество публикаций, в том числе обзорного характера (Bone R.S., 1995 Schlag G., Redl H. 1996). Согласно сложившемуся представлению, под ЭНДОТОКСИКОЗА понимают отравление организма промежуточными и конечными продуктами обмена веществ, вследствие накопления их выше физиологической нормы в связи с активацией катаболических процессов при снижении эндогенной детоксикации (Ковалев Г. И.,Томников А. М., Музлаев Г. Г 1995). Несмотря на многообразие веществ эндогенной природы, обладающих токсическими свойствами, и точек приложения их повреждающего действия, клинические проявления симптомокомплекса ЭНДОТОКСИКОЗА малоспецифичны и характеризуются общей слабостью, чувством разбитости, нарушениями сна и аппетита, мышечными и головными болями и т.д. (Gallice P., Lai E., Brunet P. et al. 1993 Актуальным представляется поиск высокоинформативных тестов для оценки эндогенной интоксикации (Simms H.H., D Amico R. 1994). В практических условиях с целью определения степени интоксикации и изменения ее в динамике используют лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (1941), и его модификации (Жидовинов А.А., Зурнаджьянц В.А., Жидовинов Г.И., Алёшин Д.А. 2006). Гематологический показатель и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) реагируют на тяжесть болезни в разгаре патологического процесса. Расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) предназначен для определения степени интоксикации при гнойно – воспалительных заболеваниях любой локализации. ЛИИ имеет важное значение как для контроля за лечением так и для прогноза болезни (Мурашев З.М. 1975). Клиническое значение ЛИИ заключаетсяв определении тяжести гнойно – воспалительногопроцесса, а также возможности применения его как критерия, помогающего наряду с клиническими и лабораторными исследованиями, диагностировать прогрессирование процесса или развитие гнойного осложнения.
В настоящее время в качестве еще одного критерия эндогенной интоксикации используют определение уровня среднемолекулярных пептидов (Парфенова А.Г., Чертадьева И.Ф., Ситина В.К.1987; Малахова М Я, 1995; Ерюхин И.А. с соавт., 1995). Понятие молекул средней массы (ВНСММ) объединяет различные по химической структуре компоненты, выделяемые из крови больных, которые, являясь продуктами распада белков, действуют как вторичные эндотоксины, вызывая расстройство различных физиологических процессов. Эти свойства проявляются при концентрациях ВНСММ, превышающих физиологические. Кроме того, в качестве токсинов могут выступать многие эндогенные биологически активные вещества (гормоны, ферменты, аминокислоты и пр.), накапливающиеся в организме в результате нарушения процессов их метаболизма, например при печеночной или почечной недостаточности. (Калмансон М.Л. 1999, Лужников Е.А. и соавт., 2000). В патогенезе эндогенных интоксикаций общепризнан мембранотропный эффект ВНСММ (Carney J.M., Butterfield D. A. 1995). Повышение уровня ВНСММ в крови обусловлено нарушением их элиминации из организма, усилением образования в тканях, либо сочетанием обоих механизмов. Отмечается, что эндотоксемия различного генеза сопровождается увеличением концентрации ВНСММ, при этом исследование веществ средней молекулярной массы является достаточно чувствительным методом изучения интоксикации. Выделяют стадии развития синдрома эндотоксикоза (Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х. 1990 Оболенский С.В., Малахова М.Я. 1991). Для характеристики проявлений уровня ЭНДОТОКСИКОЗА и выделения степеней тяжести эндогенной интоксикации (эндотоксикоза) обращают внимание на наличие изменений функционирования центральной нервной системы, гемодинамических расстройств, степени паренхиматозной дыхательной недостаточности, на развитие пареза желудочно-кишечного тракта, безуспешности терапии этиопатогенетической направленности и т.д. (Сыромятникова Е.Д., Федорова Н.В., Иляшенко К.К. 2000). В последние годы имеется тенденция к универсализации синдрома эндотоксикоза (Макарова Н.П., Коничева И.Н., 1995). Детальное изучение клинических и лабораторных изменений позволило выявить наличие синдрома и при значительно более благоприятно протекающих заболеваниях, при которых эндотоксикоза не представляет угрозы, но значительно ухудшает качество жизни больных: при неосложненном инфаркте миокарда и ишемической болезни сердца, в педиатрической практике (Иванова И.Л., Лучанинова В.Н., Гнеденкова Л.Г. 1992), деформирующем остеоартрозе и т.д (Salvo I., de Cian W., 1995, Gando S., Kameue Т., Nanzaki S. et al. 1995 Schmid E., Figala V., Roth D. 1993, Schlag G., Redl H. 1996). У больных деформирующим остеоартрозом (Бiлозецька-Смiян C., 1995) обнаружено мембранодеструктивное действие синдрома, требующее соответствующей детоксикационной терапии. В кратком сообщении Т.С. Солиева с соавторами (1997) приводятся сведения по изучению качественных особенностей среднемолекулярных пептидов (одного из субстратов ЭНДОТОКСИКОЗА) у больных ревматодным артритом, свидетельствующие о наличии ЭНДОТОКСИКОЗА. Однако существует мнение и о низкой информативности уровня ВНСММ, особенно на начальных этапах развития патологического процесса. В начале процесса токсины и метаболиты поступают в кровь, лимфу, интерстициальную жидкость и распространяются из патологического очага (воспаление, травмированные ткани, опухоли и т.д.). Если защитные системы организма в состоянии обезвредить эти вещества, клинической симптоматики может и не возникнуть, xoтя при любом патологическом состоянии, возможно, существует скрытый или транзиторный эндотоксикоза - так называемая нулевая стадия (Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990). При декомпенсации защитных и регуляторных систем - выделительной, детоксикационной (микросомального окисления, конъюгации), моно-нуклеарно-макрофагальной, начинается накопление эндогенных токсинов в opганизме - стадия накопления продуктов первичного аффекта. Декомпенсация регуляторных и защитных систем ведет к накоплению этих продуктов в токсически высоких концентрациях. Развивается стадия декомпенсации регуляторных систем и аутоагрессии. Одновременно токсические продукты проникают в неизмененные клетки, вызывая нарушения внутриклеточного обмена, повреждение биологических мембран и цитолиз, что ведет к появлению аутоантигенов, нарушению распределения и диссеминации цитолокализованных веществ и появлению патологических метаболитов - стадия нарушенного метаболизма (Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990). Затем грубые нарушения регуляции и обменных процессов ведут к нарушению внутренней среды организма, ломке барьеров, всасыванию неизмененных или малоизмененных продуктов кишечника, что приводит к финальной стадии дезинтеграции организма как биологического целого (Fujishima S., Aikava N. 1995). Как следует из перечисленных механизмов развития ЭНДОТОКСИКОЗА, они основаны на многочисленных "порочных кругах", являются аутокаталитическими и обусловливают развитие клинических проявлений ЭНДОТОКСИКОЗА у больных (Жидовинов А.А., Зурнаджьянц В.А., Жидовинов Г.И., Алёшин Д.А. 2007). Этот подход полностью соответствует представлениям об интоксикации, которая связана с накоплением в организме в высоких концентрациях конечных и промежуточных продуктов нормального или нарушенного обмена, продуктов неуправляемого протеолиза, деструкции органов и тканей, неполного переваривания всосавшихся из кишечника веществ (при нарушении проницаемости), а также разнообразных биологически активных веществ, микробных токсинов, гидроперекисей липидов, полиаминов, фенолов и др.
Лечебные мероприятия при острых отравлениях ядами нейротропного действия
В процессе лечения всем больным проводилось обследование: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (сахар, белок, билирубин, печеночные ферменты, КОС артериальной и смешанной венозной крови, креатинин, мочевина в сыворотке крови), гематокрит, ионограмма (К+, Na+), электрокардиограмма (ЭКГ), рентгенография легких. Для дифференциальной диагностики проводились компьютерная томография и эхоэнцефалография, консультации нейрохирурга и невропатолога. Всем больным назначалась консультация психиатра.
Больным с острыми отравлениями лекарственными препаратами нейротропного действия проводилась комплексная терапия, состоявшая из следующих мероприятий: восстановление проходимости дыхательных путей с использованием интубации трахеи, проведении искусственной вентиляцию легких (ИВЛ), катетеризации центральной вены, проведение инфузионной терапии (физиологический раствор или полиионные растворы, растворы декстранов, растворы глюкозы и натрия гидрокарбоната), санации трахео-бронхиального дерева при аспирационном синдроме, зондового промывания желудка водой комнатной температуры до чистых промывных вод (10 - 12 л) с введением энтеросорбента. Больным с острыми тяжелыми отравлениями с целью дезинтоксикации, после предварительной инфузионной терапии, проводилась гемосорбция. Результаты дезинтоксикационной терапии оценивались с учетом повторных химических анализов крови и мочи. Всем больным назначались витамины: аскорбиновая кислота, витамин В1, витамин В6, метаболические антигипоксанты (цитофлавини, реамберин). Глюкокортикоидные препараты назначались по показаниям.
Лечение острых отравлений алкоголем и его суррогатами и наркотиками традиционно включали мероприятия по прекращению дальнейшего поступления и ускоренному выведению яда, комплекс мер по поддержанию витальных функций и постоянства внутренней среды организма, профилактику и терапию осложнений. Оказание медицинской помощи начинается с мероприятий направленных на восстановление функции внешнего дыхания и профилактики аспирации. Комплекс мероприятий включал в себя проведение интубации трахеи и перевод больного на ИВЛ. Зондовое промывание желудка (ЗПЖ) проводилосья только после проведения интубации трахеи водой комнатной температуры (10 - 12 л по 300 мл на введение) до чистых промывных вод. В желудок вводился энтеросорбент. Основную роль в терапии острых отравлений алкоголем и его суррогатами и наркотиками играют методы ускоренного выведения яда. Ведущее значение имеет применение форсированного диуреза. Инфузионная терапия проводилась по общепринятым правилам с применением кристаллоидных и коллоидных растворов. Коррекция метаболического ацидоза проводилась натрия гидрокарбонатом в дозах, соответствующих рассчетным на основании общепринятых формул. При наличии показаний проводилась симтоматическая терапия.
Все пациенты проходили клиническое обследование в условиях современного стационара (Межрегиональный Центр лечения острых отравлений). Их соматический статус был верифицирован врачами-токсикологами, арестезиологами-реаниматологами. Для оценки неврологического статуса все пациенты обследовались невропатологом. Для оценки психического статуса больного проводилось обследование психотерапевтом, психиатром. Это делалось на основании клинико-психологического исследования с помощью традиционного психологического анамнеза, методов включенного наблюдения а также экспериментально-психологических тестов. Пациенты с выраженными психопатологическими изменениями личности в связи с критериями исключения в исследовании не участвовали.
В исследовании были использованы методы, применяющиеся в условиях современной клиники болезней, позволяющие верифицировать диагноз и установить пути формирования расстройства. Исследование проведено с учетом возраста больного, специфики клиники острой интоксикации, локализации осложнений, характера течения отравления, степени тяжести в момент обследования, сопутствующей неврологической патологии. Методы исследования включали традиционные диагностические исследования, применяемые для верификации диагноза в условиях современной клиники: рентгенологическую диагностику, электрокардиографию, эндоскопические исследования, ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости; лабораторное и биохимическое исследование крови, общий белок, сахар, железо, электролиты крови; верификацию токсического вещества, анализы мочи и кала. Биохимическая часть работы была выполнена в лабораториях биохимии клиники НИИСП им. И.И. Джанелидзе. Неврологический статус больных оценивался специалистом-невропатологом.
Различия в спектрах токсикантов при разных психических расстройствах у пациентов с тяжелыми острыми отравлениями нейротропными ядами
Психопатологический диагноз острого отравления, как состояния, развившегося вслед за употреблением психоактивного вещества, хотя и приводил к расстройствам когнитивных функций, эмоций, поведения, однако основным диагнозом он являлся лишь в случаях, когда интоксикация не сопровождалась более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков (Нуллер Ю,Л, Циркин С.Ю, 1994). В последнем случае ставился диагноз употребления с вредными последствиями или других психотических расстройств. Хотя среди больных психическими расстройствами (например, фебрильной шизофренией) может наблюдаться ЭНДОТОКСИКОЗА, детерминированная исключительно психиатрически причинами, без отравления экзогенными нейротропными ядами, в данном исследовании подобные больные не участвовали. У исследованных больных симптомы отравления проявлялись по-разному. В клинической картине расстройств у обследованных больных с острыми отравлениями нейротропными ядами были выделены три большие симптомокомплекса: нарушения психиатрического круга, неврологический симптомокомплекс и общесоматические признаки острого отравления нейротропными ядами. Поскольку у пациентов все три вида патологических проявлений могли быть связаны как с имеющимся до отравления психопатологическим расстройством, так и быть вызваны собственно острым отравлением, идентификация их не всегда корректна. В связи с этим заслуживает описания итоговая клиническая характеристика обследованных больных в момент госпитализации. У большинства больных в клинике острой интоксикации были представлены симптомы энцефалопатического круга, характеризующие не столько психиатрический, сколько неврологический, церебрастенический симптомокомплекс. Эти наиболее часто встречающиеся симптомы в клинике тяжелого острого отравления психотропными средствами, выявляемыми при поступлении, представлены в Таблице Таблица 4.
Значимые признаки энцефалопатии наблюдались у подавляющего большинства больных (78,7%), их выраженность была различной, но слабо выражены они были у всех. Часто имело место наличие многих признаков сразу, а в 34% случаев эти жалобы являлись наиболее мучительными для пациента. 24,8% больных испытывали трудности в повседневной жизни на отделении, обусловленные в большей степенью нарушениями психиатрического круга, вплоть до такой степени выраженности нарушений, которые мешали реализовать выполнение задач исследования. Больные забывали имя человека, с которым говорили в данный момент, не справлялись с едой, не могли обслужить себя самостоятельно, забывали, где туалет. Больные были растеряны, испытывали страхи, умеренные нарушения восприятия, надо отметить также неадекватное поведение, склонность к бесцельным передвижениям, умеренно выраженные паранойяльные и бредовые идеи. При выраженной интоксикации больные уже полностью зависели от персонала или родственников. Они испытывали трудности даже при передвижении по комнате дома, не узнавали персонал в больнице, испытывали гнев, страхи, проявляли неуместное сексуальное или агрессивное поведение. Продуктивная психопатологическая симптоматика была представлена в виде кратковременного психомоторного возбуждения тревожной депрессии с бредом делириозных эпизодов. Клиническая характеристика расстройств психиатрического круга, выявляемая при обследовании в первые три дня госпитализации представлена в Таблице 5.
Следует отметить, что делирий наблюдался у больных исследованной группы как в виде «белой горячки» вследствие прекращения приема алкоголя, так и во время эпизодов употребления алкоголя. Для психотических проявлений были характерны идеи отношения вплоть до бреда ревности, воздействия и пр. Нарушения аффекта имелись в диапазоне от выраженных страхов до эйфории. Расстройства восприятия включали галлюциноз, в трети случаев – слуховые, реже зрительные галлюцинации.
У всех пациентов были исследованы особенности эндотоксикоза и характеристика психического статуса, затем были сопоставлены оба этих блока. В Таблице 8 представлены показатели эндотоксикоза у обследованных больных. Таблица 8. Результаты исследования параметров эндотоксикоза у обследованных пациентов с острыми отравлениями нейротропными ядами п=150
Парный Т тест сравнивает средние значения двух вариабельных показателей (например, лейкоцитарный индекс интоксикации при поступлении (ЛИИ1) и лейкоцитарный индекс интоксикации в динамике в 3 день госпитализации ЛИИ3), т.е. тест рассчитывает разницу между средними значениями двух показателей. Представляет интерес различия в клинике острых отравлений нейротропными ядами у пациентов, обследованных в 2005-2007 году и на 10 лет раньше. Для краткости далее эти две группы больных психическими расстройствами и острыми отравлениями нейротропными ядами далее будут именоваться: группа обследованных в 1996г. и группа обследованных в 2006г. Результаты исследования данных групп приведены в таблице Таблица 9
Если в 1996 году показатели эндотоксикоза в первые дни госпитализации имели достоверную отрицательную динамику, то этого нельзя сказать об обследованных в 2006г. больных с острыми отравлениями нейротропными ядами. Это может быть связано повышением эффективности лечения за прошедшее десятилетие, с изменениями здоровья населения в связи с общей экологической ситуацией и образом жизни, с более выраженным неблагополучием в психической сфере современных больных острыми отравлениями нейротропными ядами и, соответственно с большей частотой употребления ими различных психотропных препаратов как самостоятельно, так и по рекомендации психиатра, а также с отличающимся (часто смешанным в настоящее время) спектром примененных токсикантов.
