Введение к работе
Актуальность. Ведущим механизмом токсичности большинства веществ является действие на нервную систему, приводящее к срыву регуляции гомеостаза (Лазарев Н.В., 1938; Голиков С.Н. и др., 1986; Лужников Е.А. и др., 1999). В общей структуре острых отравлений одно из ведущих мест занимают интоксикации веществами с депримирующим действием: «неэлектролитами», веществами с наркогенным потенциалом, психотропными лекарственными средствами и др. Так, в Российской Федерации больные с острыми отравлениями веществами с депримирующим действием составляют 65-75 % от числа пациентов, поступающих в токсикологические центры (Петров А.Н., 2001; Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., 2001). Постоянное увеличение количества отравлений нейротоксикантами, значительное утяжеление клинических проявлений поражения мозга, сохраняющаяся высокая летальность (около 15%) в этой группе больных диктует необходимость разработки новых путей диагностики и прогнозирования исходов интоксикаций (Ливанов Г.А. и др., 2001).
Депримирующие вещества являются одним из факторов «химической опасности» как мирного, так и военного времени (Мурин М.Б., Куценко С.А., 1998). Решение проблемы оценки тяжести и прогноза исхода тяжелых поражений веществами депримирующего действия имеет большое военно-практическое значение (Лобзин Ю.В., 2001; Литвинцев СВ. и др., 2002)., поскольку степень утраты умственной работоспособности военных специалистов в результате отравления во многом будет ограничивать их возвращаемость в строй («Указания по военной токсикологии», 2000).
Проблема резидуальных психических расстройств в периоде восстановления после острых отравлениях веществами с депримирующим действием не решена. В литературе представлены лишь описания клинических вариантов астенического синдрома (Афанасьев В.В., 1994; Крылов С.С, 1999) или синдромов органического поражения мозга (Чуркин Е.А., 1983; Акимов Г.А., 1997). Однако феноменологическая оценка состояния и базирующаяся на ней нозологическая диагностика недостаточно характеризуют степень сохранности психических функций (Рустанович А.В., 1997).
Методическим подходом, позволяющим количественно характеризовать тяжесть расстройств психических процессов, может выступать психофизиологический метод, основанный на анализе физиологических параметров, отражающих состояние психических функций (Шостак В.И., 1991). С помощью данного метода становится возможной оценка последствий перенесенного острого отравления (Данилова Н.Н., 1998; Gray G.A., 1993). Нейрофизиологическое исследование является методом выбора в оценке функционального состояния мозга и степени исчерпания его резервов (Жирмунская Е.А., 1993; За-болотных В.А. и др., 1998; Zschocke St., 1995). Систематизированное описание изменений электрической активности мозга при острых тяжелых отравлениях
веществами с депримирующим действием практически отсутствует. Вместе с тем, отсутствие систематизированных знаний затрудняет возможность использования этого метода, который широко применяется в других областях медицины. Электроэнцефалографические исследования, выполненные при тяжелых отравлениях веществами с депримирующим действием, носят, как правило, характер описания эпизодической феноменологии, зарегистрированной в единичных наблюдениях (Okura M.et al., 1990; Pozzessere G. et al., 1999). Результаты исследований не сопоставляются с динамикой психических расстройств как в остром периоде, так и в периоде восстановления. В интерпретации накопленных данных доминирует одновекторный подход, согласно которому изменения электрической активности при острых отравлениях отражают только дозозави-симое угнетение центральной нервной системы депримируюшими веществами (Зенков Л.Р., 2000; Fernandez М. et al., 1999). При выделении прогностических критериев экзотоксическая кома рассматривается как состояние, аналогичное коматозным состояниям при тяжелой черепно-мозговой травме или асфиксии, а специфические особенности нейродинамики при токсическом процессе не учитываются (Ganes Т., Lundar Т., 1988). В результате имеющиеся данные о характере и длительности изменений электрической активности мозга при острых отравлениях неоднозначны и противоречивы (Рябов М.А., 1994; Dean B.S. et al, 1993).
Анализ состояния проблемы показывает, что необходимо проведение комплексного исследования, позволяющее выявить сопряжение динамики электрической активности с психическими расстройствами и с состоянием психических функций после перенесенного отравления.
Таким образом, представлялось актуальным проведение исследования, имевшего своей целью; на основе анализа развернутой характеристики психопатологических расстройств и состояния биоэлектрической активности мозга при тяжелых отравлениях веществами с различными механизмами деприми-рующего действия на центральную нервную систему обосновать критерии оценки тяжести и прогноза исхода острого периода отравления.
Достижение поставленной цели планировалось решением следующих задач исследования:
-
Выделить клинические варианты течения психических расстройств в манифестном, посткоматозном и восстановительном периодах острых отравлений веществами с различными механизмами депримирующего действия.
-
Оценить состояние спонтанной и вызванной электрической активности головного мозга при различных вариантах течения манифестного и посткоматозного периодов тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием; провести анализ электрофизиологической характеристики острого периода тяжелых отравлений.
-
Установить нейрофизиологические критерии, позволяющие прогнозировать исход острого периода тяжелого отравления веществами депрмирую-щего действия.
-
Дать психофизиологическую характеристику астенических и психоорганических расстройств периода восстановления после тяжелого отравления веществами с депримирующим действием.
-
Обосновать психофизиологические критерии, позволяющие оценивать выраженность и прогнозировать длительность астенических расстройств в периоде восстановления после тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием.
Решение поставленных задач позволило сформулировать следующие основные положения, выносимые на защиту:
1. Вариантами течения психических расстройств при тяжелых отравлениях веществами депримирующего действия являются: неосложненный, характеризующийся развитием синдрома выключения сознания (сопор, кома), сменяющегося транзиторным состоянием с интеллектуально-мнестическим снижением, переходящего в астенический синдром; и осложненный, при котором формируется кома, сменяющаяся состояниями помраченного сознания, переходящими в астенический синдром (простая форма), а при длительном течении острого периода - в психоорганический синдром на фоне астенических расстройств (органическая форма).
2. В течении острого периода тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием в состоянии электрической активности головного мозга могут быть выделены три последовательных этапа: специфическое состояние активности, характеризующееся зависимостью параметров ЭЭГ от механизма токсического действия вещества; состояние, обусловленное утратой специфичности ЭЭГ-расстройств и отражающее максимальную глубину угнетения мозга; и состояние, отражающее исход манифестного периода (пробуждение или необратимое повреждение мозга).
-
Критерием обратимости угнетения мозга при остром тяжелом отравлении веществами с депримирующим действием является сохранение ЭЭГ-реактивности при внешней стимуляции и при введении центральнодействую-щих синаптотропных веществ.
-
В периоде восстановления после тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием основным вариантом течения выступает астенический синдром, характеризующийся обратимостью психических расстройств, отсутствием качественных нарушений когнитивных функций, но низкой надежностью умственной деятельности. Длительность астенических расстройств определяется тяжестью (глубиной и продолжительностью) синдромов нарушения сознания в остром периоде отравления. Динамика ЭЭГ-реактивности позволяет прогнозировать характер и выраженность психических расстройств.
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые показана качественная смена состояний биоэлектрогенеза в остром периоде тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием: специфичность и дозовая зависимость формируемых паттернов замещается состоянием, отражающим неспецифическую депривацию механизмов электрогенеза. Выделены фазы восстановления лабильности центральной нервной системы при благоприятном течении отравления веществами с депримирующим действием. Уточнены нейрофизиологические механизмы расстройств электрической активности в терминальном периоде острого отравления веществами с нейроток-сическим действием. В результате проведенных исследований систематизирована ЭЭГ-семиотика острых тяжелых отравлений веществами с преимущественно депримирующим действием на ЦНС.
Вскрыты нейрофизиологические механизмы формирования экзотокси-ческого шока, возникающего в результате одномоментного поступления массивных доз веществ с депримирующим действием: показана смена фазовых состояний десинхроннзации электрической активности головного мозга.
Предложен подход, позволяющий классифицировать вещества с нейро-токсическим действием в зависимости от их влияния на механизмы генерации электрической активности головного мозга человека.
На основании анализа синдромологической характеристики острого и восстановительного периодов интоксикации выделены варианты и формы течения тяжелых отравлений, сопровождающихся развитием комы в манифестном периоде. Показаны причины, обусловливающие формирование органического поражения мозга при тяжелых отравлениях веществами депримирующего действия. Описана характеристика динамики электрической активности мозга при различных вариантах течения острого тяжелого отравления
Установлено, что представленность в спектральном составе волн частотой менее 1.0 Гц является одним из нейрофизиологических коррелятов рефракторной фазы угнетения лабильности ЦНС.
Практическая значимость работы. Полученные результаты показывают, что при острых тяжелых и сверхтяжелых отравлениях веществами с депримирующим действием ЭЭГ-исследование обладает достаточной информативностью для оценки тяжести и прогноза исхода острого периода отравления. Регистрация спонтанной и вызванной активности головного мозга должна быть включена в обязательный перечень диагностических мероприятий при остром отравлении веществами с нейротоксическим действием.
Предложены электрофизиологические критерии прогнозирования исхода острого периода тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием. Показано, что характер спонтанной ЭЭГ в манифестном периоде острых тяжелых отравлений веществами с депримирующим действием не является инвариантным прогностическим признаком. Глубину угнетения мозга и обрати-
мость расстройств электрической активности отражает уровень ЭЭГ-реактивности. Обосновано выделение уровней угнетения ЦНС в зависимости от модальности стимула, вызывающего реакцию активации. Наибольшую валид-ность для диагностики необратимых расстройств электрогенеза имеет ареак-тивность ЭЭГ при введении центральных синаптотропных веществ. Предложено рассматривать введение ГОМК как функциональную пробу при ЭЭГ-исследованиях у больных в коматозных состояниях для оценки уровня лабильности мозга.
Выделены электрофизиологические признаки, уточняющие характеристику центрального антихолинергического синдрома и позволяющие диагностировать острые отравления веществами с холиполитнческой активностью в токсикогенную фазу.
Показаны ЭЭГ-критерии для прогноза развития апаллического синдрома при коматозных формах острых отравлений веществами с депримирующим действием, осложненных отеком-набуханием мозга.
Дана развернутая психофизиологическая характеристика состояния мышления, памяти, внимания и эмоций у больных с постинтоксикационным астеническим синдромом в периоде восстановления при тяжелых отравлениях. Показаны качественные различия психофизиологических и электрофизиологических параметров при астеническом синдроме и при синдроме органического поражения головного мозга.
Реализация результатов исследования. Предложенные способы ЭЭГ-диагностики при острых отравлениях неиротоксикантами и при терминшшшх состояниях применяются в Межтерригориальном Центре по лечению острых отравлений, в Центре анестезиологии и реаниматологии, в Центре трансплантологии и пересадки органов ГНИЙ СП им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург), в Главном клиническом госпитале Северо-Кавказского военного округа (Ростов-на-Дону), в Главном клиническом госпитале Балтийского Флота (Калининград), в Центре анестезиологии и реаниматологии 1-го Военно-Морского клинического госпиталя Ленинградской Военно-морской базы (Санкт-Петербург), в Ожоговом Центре Ленинградской области.
Результаты исследований внедрены в учебную и методическую работу кафедр военной токсикологии и медицинской защиты, психиатрии, военной психофизиологии, организации и тактики медицинской службы ВМФ (с курсом ТБСФ) ВМедА, кафедры общей и клинической токсикологии МАЛО (Санкт-Петербург).
Написаны самостоятельно автором и изданы учебно-методические пособия: «Общие механизмы нейротоксического действия» (ВМедА, 1999), «Электроэнцефалография в психофизиологических исследованиях» (ВМедА, 2000), «Медико-тактическая характеристика очагов поражения отравляющими и высокотоксичными веществами» (ВМедА, 2000).
Оформлено рационализаторское предложение «Способ оценки активности головного мозга» (Удостоверение №7783/7 от 26.11.2001).
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции «Медицинское обеспечение личного состава ВМФ» (1996); на Юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию ВМедА (1998); на Научно-практическом семинаре «Молодые ученые и специалисты - здравоохранению Санкт-Петербурга» (1998); на Сессии Международной академии наук по экологии и безопасности жизнедеятельности (МАНЭБ) «Устойчивое развитие конверсируемых регионов Сибири» в г.Барнауле (1999); на семинаре «Тяжелые формы острых отравлений» в ГНИЙ СП им. И.И. Джанелидзе в рамках Международного форума «Экстрим-2000» (2000); на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней ВМедА «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (2000); на Конференции «Актуальные проблемы психофизиологического обеспечения боевой подготовки ВС РФ» (2000); на 6-й Международной конференции «Экология и развитие Северо-Запада России» (2001); на Всеармейской конференции «Актуальные проблемы психофизиологической коррекции функционального состояния военнослужащих» (2001); на Российской научной конференции «Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности» (2001); на 3-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы обитаемости, радиационной и химической безопасности кораблей и судов ВМФ» (2001).
Результаты работы докладывались на межкафедральных совещаниях ВМедА (1999, 2000, 2001, 2002).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликована 21 работа.
Структура и объем работы. Работа состоит из восьми глав, описывающих обзор литературы, организацию и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение. Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы и 4 рисунка, 12 клинических наблюдений. Список литературы включает 206 источников на русском языке и 151 источник на иностранных языках.
