Введение к работе
Актуальность исследования: Несмотря на существенный прогресс в разработке проблемы острых экзотоксикозов вопросы диагностики, лечения и профилактики острых отравлений токсичными химическими веществами остаются актуальными (Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Тиунов Л.А., 1986; Альберт А., 1989; Persson H.et al., 1998; Haines J., 1998; Литвинов H.H., Остапенко Ю.Н., Казачков В.И. и соавт., 1997; Лужников Е.А., 2000; Элленхорн М., 2003). Малоисследованными остаются вопросы объективной оценки тяжести состояния и прогноза при острых отравлениях (Chan T.Y.K. et al., 1994; Czeczak S. et al. 1995; Yu Liu et al., 1997; KirichenkoAV. etal, 1997; Borisovsky V. etal.,1998; Meier-AbtPJ., 1999).
По данным Республиканского информационно-консультативного токсикологического центра МЗ РФ от 12 до 16% острых отравлений вызвано химическими веществами прижигающего действия (ВПД). Принимая во внимание стабильно высокий рейтинг ВПД в структуре острых экзотоксикозов за последние 20 лет (Сенцов В.Г., Хальфин Р.А., 2000), можно предполагать сохранение данной тенденции в дальнейшем. Важно также, что отравления ВПД характеризуются тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями (затратное лечение, длительная нетрудоспособность, инвалидизация, высокая летальность).
Актуальность избранной темы исследования состоит в необходимости определения четких клинико-лабораторных критериев тяжести отравления больных ВПД, в разработке на их основе объективного способа оценки прогноза исхода заболевания, а также в создании алгоритма дифференцированной тактики оказания медицинской помощи при отравлении коррозивными ядами.
Своевременная диагностика и прогноз течения острого отравления прижигающими жидкостями расширит возможности для объективной медицинской сортировки на этапах оказания медицинской помощи.
Цель исследования
Изучить клинико-лабораторные проявления современного течения острых отравлений ВПД и определить их семиотику с обоснованием дифференцированного подхода к оказанию медицинской помощи; разработать принципы и алго-
ритм объективной оценки прогноза исходов и осложнений отравлений различными ВПД.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ уровня и структуры заболеваемости, осложнений, летальности и смертности от острых отравлений ВПД.
-
Количественно определить и стандартизировать круг клинико-лабораторных признаков с точки зрения их информативности, объективно отражающих состояние пациента с острым пероральным отравлением ВПД.
-
Исследовать факторы риска формирования органной дисфункции и осложнений острых отравлений ВПД.
-
Изучить значимость хронобиологических и гомеостатических факторов, состояния неспецифической резистентности при отравлениях ВПД.
-
Разработать объективный метод оценки состояния больных с отравлением ВПД, ориентированный на прогноз исхода. В рамках обозначенной задачи создать математическую модель диагностических таблиц и их компьютеризированные версии, применимые в практике оказания как консультативной помощи практическим врачам при отравлениях ВПД, так и непосредственной медицинской помощи надо- и госпитальном этапах, используя для этого легко интерпретируемые клинические и доступные лабораторные показатели,
-
Обосновать программу медицинской помощи при отравлении ВПД.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
С позиции системного подхода впервые проведен анализ клинико-лабораторных проявлений при отравлениях различными ВПД, позволивший существенно дополнить и углубить представления об их клиническом течении.
Идентифицированы причинно-следственные связи при отравлениях различными ВПД, что позволяет объективно решить вопрос прогноза заболевания.
Изучена, уточнена и описана семиотика острых пероральных отравлений ВПД с позиции теории информации. Выявлены ведущие признаки отравления ВПД (кислотами, щелочами и окислителями). Представлен объективный подход к оценке состояния и прогнозу исхода, на основе изучения информативности как
общепринятьж, так и вновь разработанных критериев тяжести интоксикации с применением интегрального показателя состояния больньж с острыми перораль-ными отравлениями прижигающими жидкостями.
Определены общие закономерности и специфические особенности осложненного течения данной патологии.
Практическая значимость Определены информативные клинико-лабораторные критерии состояния пациента, оценки прогноза исхода отравления ВПД. Описаны «коррозивные профили» при отравлениях различными ВПД, на основе которых созданы балльные системы индивидуальной прогностической оценки, ориентированные на исход, дающие возможность принятия объективного решения о проведении интенсивной терапии в ОРИТ по опережающему принципу, позволяющему оптимизировать тактику лечения с учетом предвидения тяжести течения заболевания.
На базе системы экспресс-прогноза исхода отравления ВПД и определения потребности в помощи реаниматолога, разработана двухэтапная программа медицинской помощи для СМП, консультанта ИКТЦ, семейных врачей и персонала ПДО ЛПУ.
Созданы компьютерные программы, позволяющие оперативно оценить состояние пациента и прогноз исхода как для отравления уксусной кислотой, минеральными кислотами, так и для любого ВПД независимо от структуры.
Предложена классификация осложнений острых пероральных отравлений различными видами ВПД по типу их токсического действия (местное, резор-бтивное), включающая сведения о ранних, поздних и отдаленных осложнениях.
Применение количественных подходов к оценке состояния пациентов с отравлением ВПД, выбору тактики лечения (терапия в условиях ОРИТ) и прогнозу исхода позволяют объективизировать лечебную тактику, снизить летальность при одновременном уменьшении индекса терапевтической агрессии.
Положения, выносимые на защиту 1. На основании анализа обращаемости населения промышленного центра -г.Уфы за медицинской помощью (1984-2003 гг) дано описание современного течения отравлений ВПД.
-
"Коррозивные профили", специфичные для отдельных видов ВПД, сформированные на основе информативных клинико-лабораторных проявлений, могут применяться для объективной оценки прогноза исхода заболевания и потребности в госпитализации в ОРИТ.
-
Разработанные на основе неоднородной последовательной процедуры Вальда специализированные объективные классификационные методы - табличная оценка состояния больных и прогноза исхода заболевания, а также определения потребности перевода в ОРИТ, могут применяться у пациентов с отравлениями различными видами коррозивных ядов, на до- и госпитальном этапах медицинской помощи, позволяют унифицировать подходы к принятию решения клиницистами, строить прогноз и рационализировать тактику оказания медицинской помощи.
-
Двухэтапная программа оказания медицинской помощи при отравлении ВПД объективизирует принятие решения, позволяет осуществить на первом этапе скрининг пациентов по прогнозу исхода; на втором этапе - оценить их потребность в наблюдении в условиях ОРИТ, что оптимизирует преемственность оказания медицинской помощи и улучшает исход заболевания.
-
Степень тяжести и число органных дисфункций при отравлении ВПД зависят от вида химического вещества прижигающего действия и тяжести состояния пациента при обращении за медицинской помощью.
Апробация работы Материалы исследований представлены на 34 научных конференциях: "Вопр. гиг. в условиях ускорения науч.-техн. прогресса" (Уфа, 1988); III, IV Всесоюз. со-вещ. по хим. реактивам (Ашхабад, 1989; Баку, 1991); "Актуал. вопр. фармакотерапии" (Уфа, 1990; 1993-1996); Всеросс. конф. "Актуал. вопр. медицины катастроф" (Уфа, 1990); "Медицина катастроф" (Уфа, 1991); IV и V Росс, контр. 'Человек и лекарство" (Москва, 1997; 1998); "Применение полисорба в медицине" (Пермь, 1997); "Белые ночи" (С-Пб, 1997); "Актуал. пробл. клин, токсикологии" (Уфа, 1997; 2001); Европ. токе, конгр. EUROTOX'97, EUROTOX' 99 и EUROTOX03 (Архус; Осло; Флоренция); Всемир. токе, конгр. (Париж, 1998); I, II съездах токсикологов России, (Москва, 1998; 2003); «Мед. аспекты радиац. и хим. безопасности» (С-Пб, 2001);
конгрессах клин, токсикологов (США, 2000-2004); XXI Европ. конгр. клин, токсикологов (Барселона, 2001); Междунар. конгр. суд. химиков TLAF2 (Париж, 2002); III Всеросс. конф. "Пробл. прогнозирования и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций" (Уфа, 2002); Росс. конф. «О мерах по соверш. оказания мед. помощи больным с острыми отравлениями» (Екатеринбург, 2002); 5 конгр токсикологов развивающихся стран (Гуилин, Китай, 2003); Росс, врачей СМП (Екатеринбург, 2003); доложены на межкаф. совещании кафедр пропедевтики внутренних болезней, клинической токсикологии, анестезиологии и реаниматологии БГМУ (март 2002); расширенном заседании токе, общества Свердловской области (апрель 2002). Апробация диссертации состоялась на межкаф. совещании БГМУ в составе кафедр клинической токсикологии и профболезней, анестезиологии и реаниматологии, общей гигиены, госпитальной терапии с курсом ВПТ, кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии, детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии. Публикации по теме диссертации
По теме исследования опубликовано 69 работ, в том числе монография (2003), 12 работ - в центральных Российских изданиях и 21- в зарубежной печати. Внедрение результатов исследования
Способы объективного прогноза исхода и оценки потребности в ОРИТ применяются в работе ЛПУ г.Уфы, Иркутска и Екатеринбурга. Компьютерные программы по оценке прогноза исхода и потребности в ОРИТ внедрены в практику работы Уфимского городского токсикологического центра.
Результаты исследования используются в преподавании на кафедрах клинической токсикологии и профболезней БГМУ, скорой помощи и клинической токсикологии ФПП и ПК УрГМА, терапии Иркутского ГМУ. По материалам работы изданы пособия для врачей, информационное письмо МЗ РФ, учебно-методические пособия для студентов медицинского университета.
Объем и структура работы
