Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы лекарственного обеспечения офтальмологических стационаров (анализ литературных источников) 12
1.1. Офтальмологические заболевания, требующие стационарного лечения в условиях военного госпиталя 12
1.2. Современная фармакотерапия глазных болезней
1.2.1. Современные лекарственные средства лечения глаукомы 16
1.2.2. Современные лекарственные средства лечения катаракты 24
1.2.3. Современные лекарственные средства лечения ранений глаз и их осложнений 33
1.3. Анализ современных методических подходов к совершенствованию лекарственного обеспечения лечебного процесса в стационарах 42
1.3.1. Экономические предпосылки оптимизации лекарственного обеспечения ВГ 42
1.3.2. Анализ современных методических подходов разработки нормативов потребления и прогнозирования потребности в Л С 46
ГЛАВА 2. Организация, объем и методы исследований 55
2.1. Организация и объем исследований 55
2.1.1. Порядок формирования социально-демографического портрета больных 56
2.1.2. Анализ потребления лекарственных средств 56
2.1.3. Порядок формирования клинико-статистических групп больных 57
2.1.4. Методика оптимизации ассортимента лекарственных средств... 59
2.1.5 Порядок расчета количественных показателей потребности в ЛС... 64
2.2. Методика верификации полученных результатов 68
2.3. Методики математико-статистической обработки результатов исследования 70
ГЛАВА 3. Совершенствование лекарственного обеспечения и прогнозирование потребности офтальмологических отделений военных лечебных учреждений в лекарственных средствах 72
3.1. Социально-демографические характеристики офтальмологических пациентов и сроки их стационарного лечения 72
3.2. Анализ потребления лекарственных средств в офтальмологических отделениях ВЛУ 79
3.3. Формирование клинико-статистических групп пациентов и обоснование направлений совершенствования потребления ЛС
в офтальмологических отделениях 85
3.4. Результаты оптимизации ассортимента лекарственных средств 90
3.5. Оценка количественных показателей потребности офтальмологических отделений ВЛУ в ЛС 98
3.6. Верификация разработанных проектов фармакоэкономических стандартов 101
3.7. Обоснование необходимости обеспечения ОО мягкими контактными линзами, используемыми в лечебных целях 103
Заключение 105
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список использованных источников
- Современные лекарственные средства лечения глаукомы
- Анализ потребления лекарственных средств
- Формирование клинико-статистических групп пациентов и обоснование направлений совершенствования потребления ЛС
- Обоснование необходимости обеспечения ОО мягкими контактными линзами, используемыми в лечебных целях
Введение к работе
Актуальность. Переход на рыночные условия экономики обусловил заметное снижение финансирования бюджетных лечебных учреждений, что инициировало проблему оказания качественной медицинской помощи в условиях дефицита денежных средств.
По мнению ряда авторов, переход военно-медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ) к новым экономическим условиям предполагает лицензирование, сертификацию и стандартизацию медицинских услуг без снижения высокого качества и безопасности медицинской помощи.
В структуре заболеваний, требующих стационарного хирургического и терапевтического лечения в военных госпиталях (ВГ), офтальмологическая патология занимает одно из ведущих мест. Лечение таких нозологических форм как глаукома, катаракта и травматические поражения глаз требуют оказания специализированной медицинской помощи при наличии определенного переч-ня-дорогостоящих лекарственных средств (ЛС) и медицинского оборудования.
Анализ материалов отечественных и зарубежных публикаций, посвященных лечению офтальмологических заболеваний, показывает, что качество специализированной медицинской помощи в офтальмологии, а также последующая реабилитация пациентов во многом зависят от эффективности проводимой лекарственной терапии.
Мировой опыт свидетельствует о необходимости проведения медицинской стандартизации и установления норм, правил, объема и характеристик всех видов заявленных медицинских услуг. Одним из наименее проработанных видов специализированной медицинской помощи в плане стандартизации является офтальмология и обоснование её фармакоэкономнческих стандартов (ФЭС), используемых в дальнейшем для прогнозирования потребности отделения в ЛС.
Изучение медицинской учетно-отчетной и инструктивно-методической документации указывает на отсутствие в настоящее время сведений, касающихся стандартизации лечения глазных болезней и тем более обеспечения офтальмологических отделений ЛС. Как следствие, нет единого подхода и установленного объема и номенклатуры ЛС для фармакотерапии офтальмологических больных, что существенно снижает качество медицинской помощи и, зачастую, обусловливает возникновение осложнений и страховых случаев.
В создавшейся ситуации возникла настоятельная необходимость в проведении фармакоэкономнческих исследований (ФИ) осуществляемой лекарственной терапии различных офтальмологических заболеваний, требующих хирургического вмешательства в условиях ВГ. Такие исследования проводятся для определения единого подхода в медикаментозной терапии офтальмологических больных с позиции достижения лучшего эффекта лечения при минимуме затраченных средств.
Для такого'рода исследований ранее уже были разработаны и предложены различные методы расчета, в которых есть ряд положений, выполнение которых является обязательным. Прежде всего, это касается соответствия стан-
дарта лечения отдельных нозологических форм заболеваний формулярам ЛС для данного конкретного заболевания. Однако эти положения в большинстве случаев оказывается невыполнимым, из-за отсутствия в ВГ нужных ЛС, а, кроме того, стандарты лечения разработаны не для всего спектра офтальмологических заболеваний.
Поэтому для военных лечебных учреждений (ВЛУ) различного уровня остается весьма актуальным решение проблемы обоснования фармакоэкономи-ческого стандарта потребления ЛС, который необходим для лечения больных на планируемый период.
Формирование, обоснование и введение ФЭС позволит обеспечить не-снижаемый должный уровень качества оказания специализированной медицинской помощи больным, нуждающимся в однотипных лечебно-диагностических мероприятиях, предусматривающих расход финансовых средств, не превышающий определенный уровень затрат, на лекарственное обеспечение.
Учитывая, что прямые затраты ВГ на ЛС составляют по опенкам ряда авторов до 40% от общей стоимости лечения больных, научное обоснование ФЭС для конкретных офтальмологических заболеваний, оказалось весьма актуальным и послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Цель работы: фармакоэкономическое обоснование совершенствования лекарственного обеспечения и прогнозирование потребности офтальмологических отделений военных лечебных учреждений в лекарственных средствах.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
проанализировать имеющийся арсенал современных лекарственных средств, применяемых для стационарного лечения офтальмологических заболеваний;
проанализировать офтальмологическую заболеваемость и социально-демографические характеристики пациентов в ВГ центрального, окружного и гарнизонного уровня;
провести исследования фармакологических предпочтений врачей при осуществлении лечения офтальмологических больных с учетом реального финансирования медицинского снабжения ВГ;
разработать и обосновать методику оптимизации ассортимента лекарственного средств и прогнозирования потребности офтальмологических отделений военных лечебных учреждений в лекарственных средствах на основе формирования ФЭС.
Объекты исследования: учетно-отчетная документация аптек, истории болезни и листы врачебных назначений, отражающие потребление ЛС и данные анкетирования врачей-экспертов, а также социально-демографический портрет пациентов офтальмологических отделений Военно-медицинской академии (ВМедА), 442 окружного клинического военного госпиталя (ОКВГ) и 773 гарнизонного военного госпиталя (ВГ).
Научная новизна. Впервые разработана и научно обоснована методика оптимизации ассортимента лекарственного средств и прогнозирования потребности офтальмологических отделений военных лечебных учреждений в лекар-
ственных средствах на основе сформированных ФЭС терапии больных, проходящих стационарное лечение в военных госпиталях.
Обоснованы и апробированы наиболее информативные и экономически целесообразные показатели, используемые в фармакоэкономических исследованиях: социальный статус пациента, возраст и срок лечения; частота назначения ЛС и стоимость фармакотерапии.
Обоснована необходимость включения в фармакоэкономические стандарты передовых и изъятия из перечней морально устаревших лекарственных препаратов и лекарственных форм.
Впервые научно обоснована необходимость внесения В нормы снабжения для военных госпиталей мягких контактных линз, используемых в лечебных целях.
Практическая значимость работы заключается в разработке проектов фармакоэкономических стандартов для офтальмологических отделений военных госпиталей, введение которых в практическое здравоохранение:
позволит повысить качество специализированной офтальмологической медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам;
обеспечит рациональное использование лекарственных средств;
будет способствовать экономии денежных средств при повышении эффективности и безопасности лечения офтальмологических больных.
Положения, выносимые на защиту.
Социально-демографические характеристики больных, проходивших стационарное лечение в офтальмологических отделениях военных госпиталей, и тенденции их изменений.
Результаты анализа ассортимента лекарственных средств, используемых для стационарного лечения офтальмологических больных.
Результаты влияния основных факторов на величину фактической стоимости и потребления лекарственных средств для лечения офтальмологических больных.
Методика оптимизации ассортимента лекарственных средств, используемых для стационарного лечения офтальмологических больных в военных госпиталях.
5. Экономическая эффективность внедрения проектов разработанных
фармакоэкономических стандартов.
Реализация и апробация результатов исследования.
Материалы диссертационного исследования использованы при выполнении НИР в Военно-медицинской академии:
НИР № 2.01.267.8. шифр «Синергия-2», 2003 г.; и 2-х НИР в НИЦ 25 Государственного научного исследовательского института МОРФ:
НИР шифр «3аколка-0б», 2006 г.;
НИР шифр «Рубеж-ХХХ», 2006 г (акт реализации научных результатов, утвержденный заместителем начальника по научно-исследовательской работе НИЦ 25 ГосНИИ МО РФ от 25.12.2006 г.).
При выполнении настоящего исследования разработано 5 проектов фар-макоэкономических стандартов.
Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях:
«Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов ВМедА» (2001 г.);
«Итоговая конференция военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов ВМедА» (2002 г.);
Военно-научная конференция ВАТТ «Состояние и перспективы развития системы управления тылом в бою и операции» (2006 г.)
«II съезд военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ» (2006 г.).
Результаты проведенных исследований используются в аптеках и офтальмологических отделениях ВМедА, ВГ Ленинградского военного округа, а также в учебном процессе на кафедре военно-медицинского снабжения и фармации ВМедА.'.'
По материалам исследования подготовлено и издано методическое пособие «Методика прогнозирования потребности в лекарственных средствах для лечения больных в офтальмологических отделениях военных госпиталей», утвержденное Ученым советом 1 факультета ВМедА (протокол № 2 от 25 октября 2006 г.) для слушателей факультета руководящего состава, клинических ординаторов, адъюнктов, врачей-интернов и провизоров, проходящих обучение на циклах усовершенствования (акт внедрения, утвержденный заместителем начальника ВМедА по медицинскому снабжению от 07.02.2007 г., акт внедрения, утвержденный заместителем начальника ВМедА по учебной работе от 07.02.2007 г.), а также для провизоров, проходящих службу в военном здравоохранении (акт о внедрении, утвержденный начальником управления планирования и обеспечения медицинской техникой и имуществом ГВМУ МО РФ от 24.01.2007 г.).
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.
Диссертация выполнена в соответствии с планом работ перспективного развития медицинской службы ВС РФ до 2008 года, перспективным планом научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии (регистрационный номер 158/7/470) и соответствует тематике проблемной комиссии по фармации № 36. 08. РАМН МЗ РФ.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем работы.
Работа состоит из введения, трех глав (анализ литературных источников, методическая глава и результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников (содержащих 192 наименования, в том числе 148 отечественных и 44 зарубежных) и приложений.
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 10 рисунками.
Современные лекарственные средства лечения глаукомы
Современные лекарственные средства лечения глаукомы Термин «глаукома» объединяет большую группу (более 60) заболеваний, которые характеризуются такими особенностями, как развитие повреждения диска зрительного нерва и ганглиозных клеток сетчатки - глаукоматозной оптической нейропатии, постоянным или периодическим повышением толерантного уровня внутриглазного давления (ВГД), характерными для глаукомы нарушениями зрительных функций [58, 117]. В лечении глаукомы используются консервативный терапевтический и хирургический методы. Медикаментозная гипотензивная терапия имеет наибольшее значение в лечении глаукомы во всем мире. Арсенал используемых средств включает разнообразные препараты с различным механизмом действия [5, 6, 68, 86, 142]. В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводят по трем основным направлениям: - офтальмогипотензивная терапия (местная и общая) в целях нормализа ции внутриглазного давления; - терапия, способствующая улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и интраокулярной части зрительного нерва; - терапия, направленная на нормализацию метаболизма в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.
При подборе лекарственных препаратов местного гипотензивного действия для лечения больных первичной глаукомой необходимо учитывать, что внутриглазное давление (ВГД) обычно снижается после однократной инстилляции. На этом основано проведение медикаментозной пробы до систематического назначения препарата. При последующих инстилляциях гипотензивный эффект регулярно повторяется. Однако гипотензивное действие препарата проявляется не сразу: сначала оно может быть слабо выражено и усиливается в последующие дни лечения. Гипотензивный эффект при продолжительном применении уменьшается вплоть до полной резистентности к данному препарату. В связи с этим при длительном лечении больного глаукомой целесообразна замена одного препарата другим. Нередко резистентность к препарату проявляется с самого начала лечения (данный препарат не снижает внутриглазного давления) и требуется его замена. Иногда после инстилляции лекарственного средства внутриглазное давление повышается (парадоксальный эффект). В таких случаях назначение данного средства противопоказано. Учитывая различный механизм действия гипотензивных средств (миотики холиномиметического и антихолинэстеразного действия, симпатикотропные средства, (3-адреноблокаторы и др.), нельзя судить окончательно об их эффективности на основании однократной инстилляции. Офтальмогипотензивные лекарственные средства, применяемые при лечении глаукомы, подразделяются на две большие группы - на улучшающие отток внутриглазной жидкости из полости глаза и угнетающие секрецию влаги.
Основная цель патогенетически направленной местной медикаментозной терапии - улучшение оттока водянистой влаги из глаза, а не снижение продукции внутриглазной жидкости. В связи с этим лечение больных первичной глаукомой обычно начинают с назначения инстилляции растворов холи-номиметических средств, чаше всего 1% раствора пилокарпина гидрохлорида 2-3 раза в день. Пилокарпин улучшает отток водянистой влаги из глаза, что приводит к понижению внутриглазного давления. Если лечение 1% раствором пилокарпина гидрохлорида не приводит к нормализации внутриглазного давления, назначают инстилляции 2% раствора пилокарпина. При недостаточности 3-кратных инсталляций в день используют растворы пилокарпина пролон 18 тированного действия (1% раствор пилокарпина гидрохлорида с метилцеллю лозой, 1-2% растворы пилокарпина гидрохлорида на поливиниловом спирте), Используются также пилокарпина гидрохлорид в глазной лекарственной пленке 1-2 раза в сутки и 2% пилокарпиновая мазь на ночь [86].
Значительно реже применяют другие холиномиметические и антихоли-нэстеразные средства (1-3% растворы карбахолина или 2-5% растворы ацек-лидина). При недостаточной эффективности холиномиметических препаратов дополнительно назначают одно из средств антихолинэстеразного действия (прозерин, армии). Их действие направлено также на улучшение оттока водянистой влаги из глаз. Сильные антихолинэстеразные миотики (армии) при за-крытоугольной глаукоме назначают осторожно под контролем внутриглазного давления.
В настоящее время широкое применение в лечении больных глаукомой получили р-адреноблокирующие средства, понижающие ВГД за счет уменьшения секреции водянистой влаги. По механизму действия эти препараты делятся на две группы: неселективные блокаторы р-рецепторов и селективные блокаторы, действующие в основном только на р,-рецепторы (таблица 1.1). Адренергические средства, применяемые при лечении больных с открытоугольной глаукомой Название препарата Влияние на адренорецепторы Механизм гипотензивного действия Р-адреноблокаторы:тимолола малеат (арутимол,окупресс, оптимол, тимолол,блокадрен и др.) Блокатор Рі,2-адренорецепторов Уменьшение продукции водянистой влаги Бетаксолол (бетоптик) Блокатор Р і -адренорецепторов Уменьшение продукции водянистой влаги Проксодолол (бинарный адреноблокатор) Блокатор Рі,2-а,-адренорецепторов Уменьшение продукции и улучшение оттока водянистой влаги
К неселективным препаратам относятся тимолол малеат (0,25-0,5% растворы). Высокоактивный неизбирательного действия Р-адреноблокатор выпускается различными фирмами под названиями: тимолол, арутимол, тимоптик, тимоптол, глаукомол, окупрес, оптимол, офтенсин, апотимол. кузимолол, окумол, офтантимолол, тимогексал, тимолол-ПОС, отличающиеся ценой, степенью химической чистоты и клинической эффективностью.
Неселективные р-адреноблокаторы нельзя назначать больным с бронхиальной астмой, брадикардией и сердечной аритмией [69].
Из селективных р-блокаторов чаще всего применяют бетаксалол (бетоптик) 0,25-0,5% раствор. Отечественный препарат 1% проксодолол действует как на Р-, так и на а-адренорецепторы, значительно снижая ВГД. Проксодолол, а также комбинированная форма - проксофелин (1% проксодолол с 0,25% клофелином) и проксокарпин (1% проксодолол с 1% пилокарпином) разработаны В. Н. Ермаковой (1999).
Анализ потребления лекарственных средств
В сформированную нами базу данных были отобраны и помещены качественные и количественные показатели факторов, иллюстрирующие фармако-экономические и терапевтические характеристики пациентов на момент поступления в ВЛУ и при выписке из него. К качественным показателям отнесены следующие факторы: пол больного, наличие сопутствующих заболеваний, социальный статус; к количественным - возраст, срок лечения, среднесуточные затраты, количество используемых фармакотерапевтических групп, стоимость курсового лечения, объём назначенных препаратов, число наименований лекарственных средств.
В качестве факторов, характеризующих потребление ЛС в клинико-статистических группах (КСГ) больных, использовались: . прямые стоимостные затраты на лекарственное обеспечение; . количество наименований ЛС; . объем потребления ЛС, выраженный через количество ампул (упаковок, флаконов, доз и т.п.). Учитывая наличие в собранных базах данных как качественных, так и количественных факторов, оценка их влияния на показатели, характеризующие потребление лекарственных средств, проводилась в несколько этапов [30, 59, 141, 148].
На первом этапе был проведен дисперсионный анализ влияния качественных факторов (группа заболевания, пол, наличие сопутствующей патологии, социальный статус, факт проведения хирургического вмешательства) на выбранные показатели потребления (стоимость лечения, ассортимент ЛС, количество потребленных препаратов).
Проведенный дисперсионный анализ (р 0,05) позволил определить те качественные показатели, которые оказывают значимое влияние на потребление ЛС, показатели, не оказывающие значимого влияния, игнорировались на следующих этапах исследования.
На втором этапе методом регрессионного анализа была выполнена оценка степени влияния количественных факторов (возраст, срок лечения) на по требление ЛС.
В том случае, когда было выявлено сильное влияние количественных факторов, нами использовались методы множественной регрессии для дальнейшего анализа.
Построенные уравнения множественной регрессии позволили дать оценку значимости влияния и значимость вклада отдельных факторов на потребление ЛС. Вклад наиболее значимых факторов позволил повысить информационную значимость моделей прогноза стоимости и объема потребления ЛС от умеренной (0,3 R2 0,7) до сильной (R2 0,7). Степень влияния факторов на показатели потребления, оценивалась по величине сумм квадратов (SS) отклонений показателя, с использованием формулы: где Kj - степень влияния / фактора на показатель в %; SSj - дисперсия показателя, обусловленная влиянием контролируемого г -го фактора; ZSSi - общая сумма дисперсий показателя, обусловленная влиянием контролируемых и неконтролируемых (случайных) факторов и ошибок измерения. Исключение факторов, не оказывающих значимого влияния на потребление ЛС, снижало информационную способность моделей не существенно (1% - 2%), что подтверждается и литературными данными [30, 147, 148].
Регрессионный анализ использовался для выбора и обоснования направлений сокращения затрат на потребление лекарственных средств в офтальмологических отделениях.
Оптимизация номенклатуры ЛС заключалась в проведении отбора наиболее эффективных и широко используемых медицинским персоналом препаратов из всей совокупности применяемых в ОО ЛС. Исследование было проведено в три этапа.
На первом этапе была проведена замена более дорогих генериков на аналогичные препараты, имеющие меньшую стоимость. При этом оба препарата имели одно и тоже международное непатентованное наименование и различались только стоимостью, при сопоставимой эффективности. В результате номенклатура ЛС значительно сократилась.
На втором этапе оценивались ЛС, имеющие различные генерические наименования, зачастую относящиеся к различным фармакологическим группам, но обладающие близким фармакотерапевтическим действием. Для этого использовался метод многокритериальной оптимизации номенклатуры ЛС на основе анализа иерархий [76, 89, 113]. Неоднозначность трактовки результатов фармакотерапии и затраченных на нее средств потребовала привлечения к оцениванию экспертов. Определение количества экспертов проводилось по соотношению [51]: N п = , (2.3) 1 + 0.015N где п - число специалистов, необходимых для участия в экспертизе; N- количество оцениваемых показателей.
Отбор для экспертизы высококомпетентных специалистов, проводился методами оценки служебного статуса, стажа и квалификации. В качестве экспертов было привлечено 29 врачей-офтальмологов из числа профессорско-преподавательского состава Военно-медицинской академии, ведущих врачей-офтальмологов 442 ОВКГ, 773 гарнизонного ВГ. Анкетный опрос специали стов позволил установить их профессионально-квалификационный уровень. Стаж работы у 69% экспертов составляет более 10 лет, почти 7% из них - доктора и кандидаты медицинских наук, 76% имеют квалификационную категорию. Это свидетельствует о достаточно высоком квалификационном уровне экспертов, имеющих высокую профессиональную подготовку.
В каждой фармакотерапевтической группе препараты оценивались по нескольким параметрам: терапевтическому эффекту, побочному действию, стоимости, а также по частоте назначения, отражающей степень популярности того или иного торгового названия у врачей.
Препараты сравнивались между собой попарно по каждой из четырех характеристик. Степень предпочтительности одного ЛС по сравнению с другим была представлена в виде матрицы, при этом количество матриц равнялось количеству характеристик:
Формирование клинико-статистических групп пациентов и обоснование направлений совершенствования потребления ЛС
Совершенствование лекарственного обеспечения, как сложный и многофакторный, предполагает использование различных подходов и определяет целесообразность проведения сравнительного анализа нашей методики с результатами, полученными другими методами, нашедшими широкое распространение в практике отечественного здравоохранения [46, 137].
В нашем исследовании верификация разработанных нами проектов-ФЭС проводилась методами экспертных оценок по сценарию «Дельфы», подробно описанному в разделе 2.2.
В результате обработки экспертных данных были разработаны проекты 5 ФЭС по предложенным нами КСГ пациентов. Сравнительный анализ соответствующих ФЭС (разработанных экспертами и по нашей методике) не выявил значимых различий по показателям номенклатуры ЛС и финансовым затратам (таблица 3.13).
Различия по количеству наименований Л С составляли от 3,23% до 5,88%, что не выходит за рамки 95% доверительного интервала, за исключением КСГ «другие заболевания глаза» - 7,40%, чем можно пренебречь ввиду достаточного разнообразия нозологических форм, вошедших в эту группу. Тенденция к увеличению наименований ЛС объективно обусловлена стремлением экспертов к первоочередному обеспечению качества оказания медицинской помощи без учета фармакоэкономической составляющей лечебного процесса.
Суммарные финансовые затраты на фармакотерапию разработанными экспертами ФЭС превышала затраты по нашей методике на 12,63%» (10 679,91руб.).
Примечание: в числителе указаны данные проектов ФЭС, разработанных по нашей методике, а в знаменателе - экспертами. Таким образом, результаты верификации подтвердили целесообразность и обоснованность нашей методики совершенствования и прогноза потребности офтальмологических отделений ВЛУ в ЛС, а внедрение в практику планирования лекарственного обеспечения позволит получить ощутимый экономический эффект без нанесения ущерба качеству оказания медицинской помощи. Разработанные по нашей методике фармакоэкономические стандарты на материалах 442 ОКВГ и 773 ВГ, прошедшие верификацию не имели значимых структурных и количественных отличий от ФЭС, разработанных на основе данных, полученных в ВМедА. Этот факт позволил нам обосновать применение указанных стандартов лекарственной терапии к использованию во всех офтальмологических отделениях ВЛУ в качестве инструмента для прогнозирования потребности в ЛС, а также прогноза затрат на фармакотерапию офтальмологических больных.
Проведенное нами анкетирование врачей-офтальмологов наглядно продемонстрировало их крайнюю заинтересованность в обеспечении офтальмологических отделений военных госпиталей мягкими контактными линзами, используемыми в лечебных целях. По мнению экспертов ВМедА, основные показания к применению лечебных МКЛ включают [35]: - термические и химические ожоги роговицы I, II, III степеней; - множественные непроникающие ранения роговицы с наличием инородных тел в поверхностных слоях роговицы; - проникающие ранения роговицы после хирургической обработки с наложением узловых швов; - фильтрация послеоперационной раны; - электроофтальмии; - комбинированные термохимические поражения органа зрения при доминировании роговичного синдрома; - эрозии роговицы; - эндотелиально-эпителиальные дистрофии роговицы, возникающие в результате прободных ранений глаз и повторных оперативных вмешательств.
Подавляющее большинство привлеченных экспертов ВМедА отметили, что в случае применения МКЛ в качестве носителя медикаментов необходимо произвести насыщение линз соответствующим лекарственным препара 104 тами [34, 95, 96, 104, 130]. Дегидратация МКЛ перед насыщением медикаментами не нужна. Раствор медикаментов необходимо применять в общепринятых концентрациях. Для максимального насыщения МКЛ растворами гентамицина и дексаметазона, наиболее часто употребляемых для купирования воспалительной реакции, требуется нахождение линзы в соответствующем растворе в течение 2-4 ч (линзы высокого водосодержания насыщаются быстрее). При неотложной помощи время насыщения МКЛ медикаментами может быть сокращено до 20 минут. Для достижения эффективной концентрации медикамента в переднем отделе глаза необходимы дополнительные инстилляции раствора препарата на наружную поверхность линзы в верхнем секторе лимба.
В результате проведенных исследований научно-исследовательской лабораторией «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения» при кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии был разработан набор из 10 мягких контактных линз на планируемых 100 пациентов с травмами глаза, рекомендованный для офтальмологических отделений военных лечебных учреждений (таблица 3.14).
Обоснование необходимости обеспечения ОО мягкими контактными линзами, используемыми в лечебных целях
Иное количество и распределение ЛС отмечается в лечении пациентов с травмами глаза: применялось 100 наименований ЛС из 16 КФГ, при этом наи большее количество ЛС вошло в группу химиотерапевтических препаратов (14 наименований); 2-е, 3-е и 4-е места соответственно занимали ЛС, применяемые в офтальмологии (13 наименований), для коррекции метаболических процессов (12 наименований) и действующие на ЦНС (11 наименований).
Анализ финансовых затрат на приобретение ЛС по КСГ показал, что наибольшее количество денежных средств пошло на лечение пациентов с травмами глаза (77 811,13 руб.), на втором месте - с болезнями сосудистой оболочки и сетчатки (43 109,55 руб.), на третьем - с болезнями хрусталика (22 960,74 руб.) и на четвертом - с глаукомой (20 823,06 руб.) при общих затратах 176 291,8 руб.
Наибольший финансовый вклад в лечении пациентов с травмами глаза отмечается на приобретение химиотерапевтических препаратов (25 398,74 руб.), затем в порядке убывания занимали ЛС: применяемые при отравлениях и интоксикациях (12 463,13 руб.), гормональные препараты (9 762,02 руб.) и применяемые в офтальмологии (6 954,90 руб.).
При лечении пациентов с болезнями сосудистой оболочки и сетчатки наибольшее количество денежных средств затрачено на средства для коррекции метаболических процессов (7 186,56 руб.), менее на ЛС: сердечнососудистые (6 825,33 руб.), применяемые при отравлениях и интоксикациях (6 656,38 руб.) и применяемые в офтальмологии (4 984,96 руб.).
На приобретение ЛС для пациентов с заболеваниями хрусталика ведущие позиции занимали антиаллергические средства (8 872,04 руб.), следующие позиции заняли ЛС: применяемые в офтальмологии (3 018,25 руб.), для коррекции метаболических процессов (2 624,15 руб.) и химиотерапевтические (2 030,36 руб.).
Обращает на себя внимание распределение финансовых затрат на лечение пациентов с глаукомой: около 30% денежных средств (6 144,92 руб.) затрачено на противовирусные препараты, в частности «Зовиракс», назначение которого таким больным неоправданно. Распределение финансовых затрат на другие препараты было в близких пределах: сердечно-сосудистые средства -3 310,46 руб., применяемые в офтальмологии - 2 898,96 руб. и для коррекции метаболических процессов - 2 186,41 руб.
Таким образом, подобные тенденции использования ЛС в стационарном лечении офтальмологических больных рассмотренных КСГ не противоречат литературным данным, что подтверждает репрезентативность нашей выборки. Однако широкая номенклатура и нерациональное назначение ЛС приводит к дополнительным значительными финансовыми затратами.
Математико-статистическая обработка данных показала, что контролируемые факторы (КСГ заболевания, социальный статус и проведение хирургического вмешательства) оказывают значимое влияние на показатель стоимости фармакотерапии офтальмологических больных (р 0,05). На показатель ассортимента ЛС значимое влияние оказывают принадлежность пациента к той или иной КСГ и применение хирургического вмешательства (р 0,05). На объем потребления ЛС значимое влияние оказывало лишь применение хирургического вмешательства (р 0,05).
Оценка влияния принадлежности пациента к той или иной КСГ на стоимость ФТ (24,67%) и количество ЛС (16,7%) обосновывает правильность нашего предположения о формировании выбранных групп пациентов. На эти же показатели выраженный вклад оказывает и применение хирургического лечения: 21,57% и 12,68%о соответственно. Меньшее влияние на стоимость ФТ оказывают социальный статус (7,54%) и срок лечения (6,89%), также как и на количество ЛС: 2,34% и 2,29% соответственно.
Из всех выбранных нами ковариат на объем потребления ЛС значимый вклад вносят только срок лечения (35,74%)) и меньший (9,04%) - применение хирургического вмешательства.
Таким образом, результаты проведенных исследований и их обработка показали, что основными факторами, влияющими на потребление ЛС в офтальмологическом отделении, являются принадлежность пациента к определенной КСГ, применение хирургического лечения, срок проводимой ФТ и социальный статус пациента. С учетом вышеизложенных фактов в офтальмологических отделениях можно выделить пять КСГ больных, однотипных по потреблению ЛС: - КСГ пациентов с болезнями хрусталика; - КСГ пациентов с болезнями сосудистой оболочки и сетчатки; - КСГ пациентов с глаукомой; - КСГ пациентов с травмами глаза; - КСГ пациентов с другими заболеваниями глаза. Эти результаты обосновывают необходимость проведения оптимизации потребления ЛС и прогнозирование потребностей по соответствующим пяти ФЭС. При этом, снижению стоимостных затрат может способствовать рациональное сокращение номенклатуры ЛС, которое возможно за счет использования более дешевых и эффективных ЛС и лекарственных форм.
В результате проведенного нами совершенствования номенклатуры ЛС, включённые в ФЭС препараты отвечают следующим требованиям: эффективность, безопасность, легкодоступность (наличие в ассортименте), высокая частота назначений.
Похожие диссертации на Совершенствование лекарственного обеспечения и прогнозирование потребности офтальмологических отделений военных лечебных учреждений в лекарственных средствах
