Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные теоретико-методологические направления и этапы развития социологии здоровья
1. Зарождение и формирование социологии здоровья 21
2. Характеристика основных теоретико-методологических направлений в социологии здоровья 35
3. Особенности развития отечественной социологии здоровья. Периодизации социологии здоровья 66
Глава 2. Объект социологии здоровья и ее предметная область
1. Здоровье и здравоохранение как объекты социологии здоровья 89
2. Коммуникация по поводу здоровья как объект социологического анализа 113
3. Предметная область социологии здоровья 135
Глава 3. Основные категории и понятия социологии здоровья
1. «Здоровье» как основная категория социологии здоровья 153
2. «Болезнь» в системе категорий социологии здоровья 175
3. Основные понятия социологии здоровья 194
Глава 4. Особенности методического подхода к изучению здоровья
1. Методические особенности изучения здоровья 244
2. Специфика исследования факторов, влияющих на здоровье 268
3. Специфика применения социологических методов в исследовании Здоровья 280 Глава 5. Методические особенности исследования репродуктивного здоровья и превентивного поведения подростков и его состояние в современной России
1. Методология и методика изучения репродуктивного здоровья и превентивного поведения подростков 296
2. Состояние репродуктивного здоровья подростков в Российской Федерации 318
3. Особенности превентивного поведения подростков в современной России 336
Заключение 359
Литература 370
Приложения 406
- Характеристика основных теоретико-методологических направлений в социологии здоровья
- Предметная область социологии здоровья
- «Болезнь» в системе категорий социологии здоровья
Введение к работе
В современных условиях в России возрастает социальная значимость здоровья с точки зрения гуманистических идеалов гражданского общества, национальной безопасности и экономической эффективности здравоохранения. Вторая половина XX века характеризуется интересом к проблеме нормальной жизнедеятельности, здоровья человека, профилактике болезней и продвижению здоровья. Это выразилось в росте числа публикаций по данной проблеме не только профильного медицинского характера, но и философского, социологического как в нашей стране, так и за рубежом.
В научном сознании выкристализовывалось понимание высокой социальной, экономической, политической и личностной значимости ценности человека. Факторы здоровья населения стали оцениваться в контексте демографических процессов и факторов обороноспособности государства. Это инициировало разработку новых, выходящих за пределы медицины и здравоохранения методов изучения данной проблемы, ее описания и осмысления.
Дополнительную актуальность данная тема приобретает в условиях социально-политических изменений, трансформации системы здравоохранения, расслоения общества и растущего неравенства в доступе различных групп населения к ресурсам. Доказано, что анализ состояния здоровья, его достаточность, качество во многом определяют ход социально-исторического развития отдельно взятой страны.
Необходимость разработки и совершенствования теории социологии здоровья вызвана комплексом разнообразных причин. Современная Россия характеризуется высокой социальной динамикой. С 90-х годов наша страна
переживает демографический кризис, который сопровождается снижением рождаемости, ростом естественной убыли населения, низкой средней ожидаемой продолжительностью жизни (65 лет) и вызывающей озабоченность разницей ее у мужчин (58,9 лет) и женщин (72,4 года) при норме 7-8 лет. В России также наблюдаются высокие показатели общей (15,3 %о) смертности и сверхсмертности мужчин, особенно трудоспособного возраста. За 10 лет население страны сократилось на 1,7 млн. человек. По медико-социальным прогнозам, к 2016 г. в России будет насчитываться 134 млн. жителей, что на 11,6 млн. меньше, чем сейчас. Общество в последние десятилетия столкнулось с интенсивным процессом старения населения, снижения качества жизни и здоровья, увеличением расходов на поддержание здоровья пожилых людей. Эти тенденции отмечаются на фоне трансформации системы здравоохранения, перехода от государственного регулирования к комбинированной системе государственного здравоохранения и частного страхования. В структуре заболеваемости все большую роль играют социально-детерминированные болезни, связанные с образом жизни, характером превентивного поведения индивида (в их числе ВИЧ-инфекция и СПИД, наркомания, алкоголизм, туберкулез и др.)
Вопросы здоровья, болезни, медицины и здравоохранения давно привлекают внимание ученых разных специальностей. Социологическое их осмысление можно обнаружить в трудах по медицине, социологии, философии, психологии, этнологии и других. К числу сравнительно новых научных дисциплин в этом ряду относится социология здоровья.
У отечественных авторов, публиковавших свои работы в контексте «социальной проблематики медицины» до 90-х годов XX века, наряду с
марксистскими установками, можно найти аналогичные западным взглядам идеи. Однако они, во-первых, были строго ориентированы на установки исторического материализма, и, во-вторых, как правило, не наполнялись собственно социологическим содержанием оставаясь, тем самым в сфере социальной философии. Применение социологического инструментария к изучению данных вопросов, если не запрещалось, то не приветствовалось исходя из политических реальностей того времени.
Изучение обыденных представлений о здоровье и болезни на основе методологии и методики социологических исследований позволяет лучше понять поведение людей, неиспользованные возможности профилактики определенных болезней, выявляет тенденции структурных преобразований в здравоохранении, а также имеет практическое значение для внедрения программ по продвижению здорового образа жизни. До тех пор пока индивиды не будут ощущать ответственность за собственное здоровье, они не смогут воспринимать идеи по продвижению здорового образа жизни, которые основываются по большей части на необходимости изменять поведение людей. Анализ медицинской практики и политики в области здоровья, проведенный социологами, может представлять интерес также для специалистов в области клинической медицины и организации здравоохранения.
Истоки социологии здоровья обнаруживаются в социальной гигиене, медицинской статистике и медицинской социологии. Последняя зарождалась как отрасль знания, направленная на решение практических вопросов, связанных с оценкой влияния социальных факторов на здоровье и болезнь людей. Дальнейшее развитие медицинской социологии показало необходимость выделения из собственно медицинского комплекса наук, что потребовало
осуществить ряд методологических процедур относительно ее объекта, предмета, использования фундаментальной социологической теории и разработки собственного категориально-понятийного аппарата.
В ходе предметного самоопределения данная специальная социологическая теория становилась все более независимой от медицины и приближенной к социологии. Вместе с тем различного рода коллизии и не прекращающиеся дискуссии не позволяют назвать этот процесс гладким. Социологический анализ системы здравоохранения ставит под сомнение некоторые, кажущиеся незыблемые для медиков устои, поскольку он делает необходимым рассмотрение вопросов качества услуг, ответственности, эффективности системы здравоохранения и т.д. И это закономерно, ведь социологическая теория предполагает анализ всех субъектов, которые задействованы в сфере здоровья: врачей, пациентов, систему здравоохранения и наиболее существенных коммуникативных связей возникающих между ними.
Об институционализации социологии здоровья свидетельствует растущее в последние десятилетия количество публикаций в России и за рубежом, посвященных социально-культурным и экономическим аспектам здоровья. Подтверждением этого является созданная в 80-ее годы Европейская Ассоциация социологии здоровья и медицины, а также выпущенные в последнее время международные коллективные монографии по данной теме. О признании отечественных достижений в данной области говорит тот факт, что в международных коллективных монографиях состоянию социологии здоровья в России была посвящена отдельная глава .
Сближению исследований здоровья в широком контексте непосредственно с социологией, известному дистанцированию их от медицинской методологии способствует ряд объективных факторов. Во-первых, происходят сущностные изменения данной научной дисциплины. В структуре патологий начинают преобладать не острые, а хронические заболевания. Все чаще встречающиеся сочетания заболеваемости, атипичное течение болезней, утрата ими клинического облика стали общим местом в медицинских публикациях; психо-эмоциональная неустойчивость, социальные стрессовые расстройства, прежде не встречавшиеся разновидности неврозов (одиночество, ожидание выходного дня и т.п.), ожирение, гиподинамия, патологические формы аддикции (прием психоактивных веществ) открыто называют «болезнями цивилизации». Характер их течения, продолжительность и прогноз во многом обусловлены поведением человека и условиями жизни. Тем самым, акцент смещается на изучение индивида и особенностей его жизнедеятельности. Наиболее адекватный инструментарий и методики для анализа подобного рода феноменов существуют именно в социологии здоровья.
Во-вторых, итогом многолетних и небесконфликтных дискуссий стала институционализация социологии здоровья и медицины, а также придание официального статуса работающим в этой области специалистам. При этом сохранившийся смежный характер научной специальности позволил в ней работать как социологам, так и медикам без установления между ними жесткой демаркационной линии. Тем самым сохраняются возможности плодотворного сотрудничества при ясном понимании различий предмета исследования, познавательных средств, языка и решаемых задач. В-третьих, расширение проблемного поля социологии здоровья и включение в него не только
медицинской практики, но также законодательства и политики в области здоровья, повседневных реалий бытия, экономики семьи, социальных связей индивида.
Общая социология также начинает все больше интересоваться проблемой здоровья в связи с нарастанием масштабов и значимости проблемы. Высокая интенсивность социальных изменений отражается на здоровье значительной части населения, что требует осмысления как с позиции социологии здоровья, так и общей социологической теории. Кроме того, уровень и потенциал эмпирических исследований в социологии здоровья уже достаточно высок для построения теоретических обобщений.
В современной социологии, на наш взгляд, сложилась ситуация, когда существует возможность комплексного применения методологии и методов в столь значимом, гуманистически ориентированном направлении как социология здоровья. Выкристаллизовался предмет социологии здоровья. Очевидно, что исследование собственно здоровья и взаимодействий по поводу здоровья не может быть ограничено сферой и интересами здравоохранения. Медицина не дает необходимой достаточности научного анализа для решения проблем здоровья, превентивного поведения, трудового долголетия. Между социологией и медициной в силу различия языка и решаемых задач, а также высокой корпоративной замкнутости последней существуют проблемы в интеграции знания. Имеющиеся в медицине методы не всегда отражают глубину изучаемых социальных явлений, их общественную природу. Например, в официальных документах Министерства здравоохранения, в частности Государственных Докладах о состоянии здоровья населения РФ, отсутствуют, хотя их наличие очевидно, обобщения и выводы, а также рекомендации социального характера.
В современных условиях социологам необходимо более глубоко проанализровать имеющиеся представления о роли здоровья в обществе, мотивации к его сохранению и укреплению, функциях здравоохранения, месте нетрадиционной медицины. Изучение этих вопросов и разработка эффективных рекомендаций может внести положительную динамику в наметившиеся неблагоприятные тенденции: снижение ожидаемой продолжительности жизни, сокращение доли социально-детерминированных болезней в структуре заболеваемости и т.п.
Новой для социологии проблемой предстает анализ и разрешение коммуникационных сложностей, возникающих по поводу здоровья. Коммуникационное взаимодействие в сфере здоровья носит многоуровневый характер и рассматривается с точки зрения общения врачей друг с другом, с руководством лечебных учреждений, со страховыми кампаниями, со сложными категориями пациентов, например с ВИЧ инфицированными. Комплексное развитие социологии здоровья позволит решить ряд практических задач, в том числе коммуникационного характера.
В этих условиях социологи, используя всю мощь теории, могут раскрыть новые грани проблемы, дать более глубокие объяснения результатам эмпирических исследований. Таким образом, «социология здоровья» становится той специальной теорией, которая своим развитием будет способствовать дальнейшему расширению сферы интересов общей социологии и одновременно выходу за счет последней на более высокий уровень теоретической разработки собственных вопросов. В развитом виде она позволит преодолеть коммуникационные трудности между естественными, техническими и общественными науками, между медициной, здравоохранением и социальными
науками. Ее плодотворные обобщения, научные методы и частные методики могут быть применены непосредственно в сфере медицинских исследований проблем здоровья и болезни, нормы и патологии.
Степень научной разработанности проблемы
Вопросы здоровья и болезни, медицины и здравоохранения давно находятся в центре внимания ученых в различных областях знания. Основы социологии здоровья были заложены в трудах Э. Дюркгейма и М. Вебера. Введенное Э. Дюркгейм понятие «социальной репрезентации» в социологии здоровья впоследствии разрабатывалось К. Эрцлиш, А. Дутард, С. Вильямсом. Заложенные М.Вебером основы изучения образа жизни были осмыслены как основы здорового образа жизни В. Кокеремом, А. Руттеном.
Первые исследования в России причин здоровья и заболеваемости были проведены В.М. Бехтеревым, П.И. Куркиным, П.Ф. Лилиенфельдом-Тоалем, Е.А. Осиповым, М.В. Птухой, Н.А. Семашко, З.П. Соловьевым, С.А. Томилиным.
Здоровье становится объектом философско-социологического осмысления у А.В. Баранова, В.П. Казначеева, Ю.П. Лисицына, Л.Г. Матрос, Ф.Т. Михайлова, В.П. Петленко, М.И. Резника, В.Ф. Сержантова, А.К. Сухотина, П.Д. Тищенко, Г.И. Царегородцева, С.Я. Чикина. Влияние социально-культурных факторов на представления о здоровье были осмыслены в трудах М. Блакстер, Р. Вильямса, К. Поллок, С. Хельман, К. Эрцлиш, и др. Концепция общественного здоровья раскрыта в работах Д.Д. Бенедиктова, Л.Г. Матрос, Ю.П. Лисицына.
Анализ предметной области социологии здоровья и социологии медицины был проведен В.М. Димовым, В. Н Ивановым, A.M. Изуткиным, В.В.
Корченова, В.М. Лупандиным, А.В. Сахно, А.В. Решетниковым, К.Н. Хабибулиным. Обзор сделанных Р.Дюбо, И. Илиичом, П. Кендалл, Т. МакКеоном, Р. Мертоном, В. Наварро, Т. Парсонсом теоретических изысканий показывает, что ученые пришли к выводу о медикализации общественного мнения. О функциях врачей и переходе ряда функций социального контроля к здравоохранению пишут в своих работах Э. Аннандейл, П. Бурдье, С. Неттлетон, А. Оукли, X. Томас, Э.Фридсон, М.Фуко. Тендерные аспекты в здравоохранении были отражены в работах Н.С. Григорьевой, Т.В. Чубаровой.
Место пациента и взаимодействие врача и пациента в системе здравоохранения проанализированы Д. Брауном, Д. Глейзером, И. Гоффманом, Н. Русиновой, Т. Парсонсом, А. Страуссом. Вопросы коммуникации по поводу здоровья отражены в трудах Д. Берло, М. Бейкера, Т. Броуин, К. Винсват, X. Грэхам, А. Клайнмана, Л. Маймана, Л. Нортхауз, К. Роджерс, И. Розентока, П.Сорокина, Дж.Финнеган.
Понятия самосохранительного поведения, превентивного поведения, а также других видов поведения, связанных со здоровьем нашли свое отражение в работах А.И. Антонова, И.В. Журавлевой, В.М. Медкова, Л.С. Шиловой.
Методики изучения здоровья были разработаны А.И. Антоновым, М.С. Бедным, М. Блакстер, А. Вильямсом, А. Дутардом, И.В. Журавлевой, А.Е. Ивановой, Дж. Корнуэлл, Ж. Пьере, М. Филдом, Н.М. Римашевской, К. Эрцлиш.
Методики изучения факторов, влияющих на здоровье, были разработаны А.И. Антоновым, И.В. Журавлевой, С.А. Новосельским, Г.А. Поповым, П.П. Петровым.
В последнее время появились отдельные работы отечественных авторов в области социальной гигиены, организации здравоохранения, социологии
медицины, посвященных вопросам социологического анализа здравоохранения и медицины. Тем не менее, темы здоровья и коммуникации по поводу здоровья остаются практически неисследованными в отечественной социологии.
В этой связи целью диссертации является раскрытие теоретико-методологических и методических основ социологии здоровья как отрасли социологической науки.
Для реализации цели выдвинуты следующие задачи:
• Раскрыть исторические и теоретико-методологические предпосылки возникновения и формирования социологии здоровья
• Разработать на базе социологического знания научную периодизацию основных этапов становления и развития социологии здоровья
• Определить объект и предметную область социологии здоровья и ее место в системе социогуманитарных и естественных наук о здоровье
• Выработать систему категорий и понятий данной специальной социологической теории
• Раскрыть методологические и методические подходы к социологическому изучению здоровья
• Раскрыть методические особенности исследования репродуктивного здоровья и превентивного поведения
• Выявить особенности репродуктивного здоровья и превентивного поведения подростков в России, а также детерминирующие их факторы
Объектом диссертационного исследования выступает здоровье как социальное явление.
Предметом диссертационного исследования являются теоретико-методологические и методические основы социологии здоровья.
Теоретико-методологическая и эмпирическая основа диссертации
Рассмотрение поставленных задач осуществлено на основе обращения к широкому спектру исследований теоретиков социологической науки: общесоциологической концепции «понимающей социологии» М. Вебера, теории социальной реальности Э. Дюркгейма, социальному органицизму П. Лилиенфельда-Тоаля, теории «социального порядка» Т. Парсонса, к теориям символического интеракционизма И. Гофммана и А. Страуса, теории конфликта, связываемой традиционно с именами К. Маркса, Э. Фридсона, И. Илича, В. Наварро; теории постструктурализма М. Фуко; постмодернизма - П. Бурдье и др.
Эмпирические основы диссертации имеет широкую теоретико-методологическую и информационную базу, где центральными стали исследования самосохранительного поведения под руководством А.И. Антонова, положения, изложенные И.В. Журавлевой, теория превентивного поведения М. Бейкера, Л. Маймана и др. Валидность результатов эмпирического исследования обеспечивается технологией сбора информации, интеграцией количественных и качественных методов сбора информации.
Проведен анализ материалов следующих массивов данных: (1) социологического исследования репродуктивного здоровья и превентивного поведения подростков в Российской Федерации; (2) репродуктивного здоровья и права на здоровья российских женщин; (3) социологического исследования представлений россиян о здоровье; (4) социологического исследования коммуникативных сообщений по вопросам репродуктивного здоровья у подростков. В первом исследовании было опрошено 1600 подростков в пяти российских городах (Мурманске, Пскове, Таганроге, Дмитрове и Мытищах).
Сбор информации осуществлялся на основе анкетирования. Данные второго исследования собирались с использованием метода фокус-групп в рамках проекта по изучению охраны здоровья женщин и соблюдения их прав. Было проведено 18 фокус-групп с женщинами репродуктивного возраста в г. Москве. В третьем исследовании также использовался метод фокус-групп для сбора информации о стереотипах россиян в отношении собственного здоровья. Всего было проведено 18 фокус-групп в Москве, Санкт-Петербурге и Иванове. Коммуникативная адекватность изучалась в ходе апробации фильма о репродуктивном поведении для подростков методом фокус-групп в Москве и Твери.
Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:
• Раскрыт процесс развития социологии здоровья как отрасли социологической науки, на основе чего впервые предложена периодизация социологии здоровья.
• Дано теоретическое обоснование объекта и предмета социологии здоровья как отрасли социологической науки в комплексе социологического знания.
• Впервые в качестве объекта социологии здоровья раскрыта система коммуникации по поводу здоровья.
• Выделена система категорий и понятий социологии здоровья, в которой основными являются категории «здоровье» и «болезнь», а также впервые введены основополагающие понятия «превентивное поведение», «коммуникация по поводу здоровья», «внутренняя картина здоровья», «продвижение здоровья».
• Разработана и апробирована методика изучения репродуктивного здоровья и превентивного поведения.
• Выявлена специфика превентивного поведения подростков в современной России и детерминирующих его факторов.
Положения, выносимые на защиту 1. Процесс развития социология здоровья включает следующие этапы: Первый этап (сер. XIX в.- нач. XX в.) - зарождение социологии здоровья, когда специальные социологические работы еще не публикуются, а осмысливаются лишь отдельные моменты данной проблематики.
Второй этап (20-40ее гг.) - период формирования социологии здоровья. Это время характеризуется интенсивными прикладными исследованиями, разработкой инструментария для их проведения, а также апробацией категориально-понятийного аппарата.
Третий этап (50-60 ее гг.) - период становления. На этом этапе происходит отделение исследований от социальной гигиены и их интеграция в социологию, формируется предметное поле социологии здоровья.
Четвертый этап (70-80ее гг.) - период развития социологии здоровья как самостоятельной дисциплины. На этом этапе уточняются объект и предмет социологии здоровья, осуществляется переход от медицины как объекта исследования к собственно здоровью и здравоохранению как самостоятельным объектам.
Пятый этап - современный этап развития социологии здоровья, расширение предметной области, через включение в нее вопросов продвижения здоровья, превентивного поведения, коммуникации по поводу здоровья.
2. Объектом социологии здоровья является многообразие реальных проявлений бытия индивида и коллективов людей, обеспечивающее поддержание и воспроизводство их здоровья. Структура объекта социологии здоровья включает следующие составляющие: индивидуальное здоровье, здоровье социальной группы и общества; здравоохранение как социальный институт; коммуникацию по поводу здоровья, в том числе правовое регулирование взаимоотношений между различными субъектами по поводу здоровья.
3. Предметом социологии здоровья являются изучение закономерностей и механизмов формирования и поддержания здоровья (макросоциальные механизмы, социальная политика в области здравоохранения и здоровья и т.п.), а также факторов, определяющих здоровье и превентивное поведение (в том числе и состояние правовой сферы).
4. В системе категорий и понятий социологии здоровья важнейшими являются категории «здоровье» и «болезнь». Здоровье - это состояние, обеспечивающее оптимальную психическую, физиологическую, репродуктивную и социальную жизнедеятельность индивида. Болезнь - это состояние, препятствующее реализации психической, физиологической, репродуктивной и социальной жизнедеятельности индивида.
5. Первостепенное значение в данной системе занимают понятия «превентивное поведение», которое понимается как система действий индивида, направленных на сохранение, укрепление и повьппение качества здоровья. Для отражения всех процессов интеракции в сфере здравоохранения и по поводу здоровья вводится понятие «коммуникация по поводу здоровья», под которой понимается взаимодействие между индивидами, основным содержанием которого является здоровье. Для отражения индивидуального
уровня в восприятии здоровья вводится понятие «внутренняя картина здоровья», а именно, субъективное восприятие психических, физиологических, репродуктивных и социальных резервов организма.
6. Методология исследования здоровья основывается на интеграции субъективных и объективных показателей здоровья. Составной частью исследования здоровья является изучение превентивного поведения.
7. У российских подростков недостаточно мотивации к сохранению и поддержанию репродуктивного здоровья. Формирование превентивного поведения в отношении репродуктивного здоровья затрудняет низкая оценка индивидуальной угрозы инфицирования заболеваниями, передающимися половым путем; отсутствие достаточных социальных и моральных ограничений относительно сексуального поведения.
Практическая значимость состоит в том, что в работе предлагается решение актуальной проблемы социологического анализа здоровья, имеющей социальную и гуманистическую значимость. Результаты разработки проблемы связаны с решением государственных задач, так как здоровье населения является ключевым элементом национальной безопасности страны.
В работе привлечены новые познавательные средства и методы изучения здоровья, осуществлено изучение в интересах социологии здоровья сферы коммуникации. Предложенная в диссертации методика исследования превентивного поведения, позволяет прогнозировать состояние и тенденции развития здоровья отдельных социально-экономических групп.
Представленная в диссертации концепция коммуникации по поводу здоровья может быть положена в основу создания коммуникационных программ в области здравоохранения.
Результаты социологических исследований представлений россиян о здоровье реализованы в практических рекомендациях органам здравоохранения, в частности отделу профилактики ВИЧ-инфекции и СПИДа Министерства Здравоохранения РФ, Российской Ассоциации планирования семьи.
Данные опроса подростков в РФ послужили основой для проведения кампании в средствах массовой информации по повышению информированности, создание мотивации на формирование превентивного поведения и закрепление позитивных стереотипов в отношении здоровья в городах Дмитров, Мурманск, Мытищи, Псков и Таганрог в рамках Российско-Нидерландского проекта «Улучшение репродуктивного здоровья в пяти российских городах».
Результаты исследований были использованы в законотворческой деятельности в области репродуктивного здоровья в Пермской и Тверской областях. Отдельные положение диссертации внедрены в учебный план при чтении курса «Социология здоровья» Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, при чтении курса «Коммуникационный консалтинг» Невского института языка и культуры (г. Санкт-Петербург).
Апробация диссертационного исследования. Основные положения работы обсуждались на международньк конференциях Европейской ассоциации социологии здоровья и медицины «Health and Social Change: in the Integration of Europe» (Венгрия, 1996), «Le Formation des Politique de Sante en Europe» (Франция, 1998), «Changing Contraceptives: Technologies, Choices and Constraints (Великобритания, 1996), «New Strategies of Contraceptive and Reproductive Behavior» (Бельгия, 2002), на Первом Всероссийском социологическом конгрессе «Общество и социология: новые реальности и
новые идеи» (Санкт-Петербург, 2001), на Всероссийской конференции «Здоровье как проблема гуманитарного знания» (Москва, 2002). Положения диссертации обсуждались на семинарах ЮНЕСКО, Фонда Народонаселения ООН, IPPF по разработке коммуникационных стратегий по продвижению здоровья и здорового образа жизни (Казахстан, Туркменистан, 1998); на Семинаре по разработке коммуникационной стратегии и информационного материала по половому просвещению Центра Коммуникационных программ Университета Дж. Гошинса (США) (Калуга, 1995); семинарах для представителей СМИ Международной Ассоциации планирования семьи, Центрально-Азиатский офис (Алматы, Казахстан, 1997)
Содержание диссертации отражено в ряде научных публикациях, в том числе монографии «Социология здоровья: методологические подходы и коммуникационные программы» (Москва, 2002), главе «Право на здоровье как объект социологического анализа» в сборнике Института человека РАН «Здоровье человека: социогуманитарные и медико-биологические аспекты» (Москва, 2003), главе «Russian Health Care Experiment: Rethinking Sociology of Medicine and Transition of Health Care System» в «Blackwell Companion to Medical Sociology" (Оксфорд, 2001), в статье (соавторы Е. Ketting, Y. Averin) "Being Young and in Love in Russia" в журнале Entre Nous. The European Magazine for Sexual and Reproductive Health (WHO, UNFPA, 2002); главе "Russia" в коллективной монографии "Women 6f the World, Center for Reproductive Law and Policy" (Нью-Йорк, 2001), в главе "Социальные аспекты здоровья и здравоохранения" в сборнике РАН "Социальные конфликты: экспертиза, прогнозирование, технологии разрешения" (Москва, 1999); в учебно-методическом пособии «Социально-психологическое здоровье
военнослужащих» (Санкт-Петербург, 1999), в коллективной монографии (Е. Ketting, Y. Averin) "Beeing Young and in Love in Russia"; в статье в соавторстве с Резником М.И. "Теоретические положения структурного функционализма и социологии здоровья" в Сборник трудов Государственного Института Усовершенствования врачей МО РФ, (Москва, 2002);в главе "Право на здоровье как объект социологического анализа" в сборнике материалов конференции РАН "Здоровье человека: социогуманитарные и медико-биологические аспекты" (Москва, 2003); в статье "Социологическое изучение здоровья: от социологии медицины к социологии здоровья" в журнале СОЦИС, 2003; в статье "Коммуникация и коммуникационные программы в здравоохранении// Коммуникация и коммуникационные технологии в некоммерческих организациях и кризисных ситуациях. Учебное пособие, НИЯК, СПб, 2001; в статье «Коммуникация в здравоохранения» в журнале «Управление здравоохранением», №2, 2001, в статье «The Differences between Russian boys and girls" в журнале «Choices», 2002.
Данные о представлениях россиян использовались в ходе проведения Форумов по вопросам формирования политики в области репродуктивного здоровья «Репродуктивное здоровье: анализ политики» проведенных в г. Тверь и г. Пермь (2002). Отдельные теоретические положения и результаты опросов общественного мнения были использованы при разработке курса «Социология здоровья» в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (Москва, 2002-2003), а также курса «Информационный консалтинг в здравоохранении» в Невском институте языка и культуры (С.-Петербург, 2002)
Структура работы. Диссертационное исследование состоит из введения, пяти глав и заключения.
Характеристика основных теоретико-методологических направлений в социологии здоровья
Особенности становления и развития социологии здоровья, специфика анализа ее объекта и предмета выявляются в ходе осмысления основных теоретико-методологических направлений, в русле которых шло развитие данной темы. Основным, на мой взгляд, является направление структурного-функционализма в социологии. Структурный функционализм
Становление социологии здоровья и медицины произошло во многом благодаря выходу в свет книги Тэлкота Парсонса «Социальная Система» в 1951 г., где изложены основы структурного функционализма. Значительное место в исследованиях Т. Парсонса занимает интерпретация роли медицины в обществе и анализ взаимоотношений между врачами и пациентами. В теориях структурного функционализма общество рассматривается как социальная система, в которой все подсистемы взаимосвязаны и взаимозависимы, а также ориентированы на поддержание равновесия в обществе. В «Социальной системе» медицина интерпретируется как механизм, необходимый для поддержания такого равновесия. Ее задача состоит в сохранении здоровья людей, а в случае болезни - в лечении и скорейшей интеграции индивида в общество. Она также выполняет функцию социального контроля, регулируя поведение индивида таким образом, чтобы оно отвечало общественным ожиданиям. То есть, индивид должен быть здоровым, а при болезни -стремиться к выздоровлению, чтобы участвовать в общественной и экономической жизни. Именно врачи решают, может или не может работать человек, оценивают его профессиональную пригодность и состояние здоровья. Хотя в основе патологии могут лежать как биологические, так и социально-культурные причины, Т. Парсонс рассматривает болезнь как форму девиантного поведения. Анализ профессии медика повлиял на выработку модели оценки других профессий.
В книге «Социальная система» автор формулирует понятия «роль больного» и «роль врача», встраивая их в структурно-функциональную модель общества. В дальнейших своих работах он прослеживал взаимодействие врача и пациента в различных социальных системах. "Роль больного" отличается от многих ролей, которые выполняет индивид. Она носит непостоянный характер, связана с ухудшением здоровья и ей приписывается ряд прав и обязанностей. Болезнь, по мнению Т. Парсонса, является нежелательным и дисфункциональным явлением, которое мешает человеку выполнять повседневные обязанности. На начальном этапе болезни общество создает условия, при которых индивид выключается из системы привычных социальных отношений, вокруг него формируется благоприятная эмоциональная среда. Пациент может не выполнять обычные обязанности и не нести ответственности за свое состояние. Однако при этом каждый должен ориентироваться на скорейшее выздоровление и обращаться за помощью к медикам. Если индивид не желает расставаться с ролью больного, то он сталкивается с общественным порицанием, и к нему применяются формальные и неформальные санкции.
Т. Парсонс раскрывает «роль врача», приписывая ей четыре основные функции. Во-первых, врач должен быть «функционально конкретен», то есть, будучи специалистом в области здоровья и болезни, применять свои знания к лечению заболеваний, продвижению здоровья и здорового образа жизни. Во-вторых, он призван быть «эмоционально нейтральным», объективным и беспристрастным во взаимоотношениях с пациентом. В-третьих - «коллективно-ориентирован» и лечить пациента в соответствии с требованиями и ожиданиями общества, а не своими личными предпочтениями. В-четвертых -«универсален», а именно, подчиняться общим, предъявляемым ко всем больным правилам, а не требованиям конкретного пациента.
В концепции «врач-пациент» Т. Парсонса прослеживается влияние идеи 3. Фрейда о передаче и контрпередаче {transference и counter transference). В интерпретации мотивации больного человека к выздоровлению или к желанию продлить состояние болезни, имеющее ряд привилегий, ощутимо влияние теории бессознательного. В дискуссии о нормативных правилах, которых придерживается больной индивид при посещении врачей, очевидна связь с теорией Э. Дюркгейма и М. Вебера. Таким образом, Т. Парсонс конструирует не только первую основательную социологическую теорию в области медицинской социологии, но также в соответствии с требованиями построения классической социологической теории, устанавливает ее связь с предшествующим знанием.
Впоследствии фундаментальные идеи структурного функционализма о консенсусе ценностей, социальном порядке, стабильности, функциональных процессах на макро уровне общества расширили R. Merton, G. Reader, P. Kendall в книге The Student Physician{\957). Они разработали модель структурно-функционального анализа и распространили ее на процесс социализации студентов-медиков. В 60-е гг. структурный функционализм подвергся достаточно обоснованной критике со стороны представителей символического интеракционизма за приписывание индивидам пассивной роли в социальной системе, а приверженцы теории конфликта обвинили данное течение социологической науки в неадекватном объяснении процессов общественных изменений и социальной роли конфликтов. Теория структурного функционализма, основываясь на постулате равновесия и взаимодополнения различных подсистем всей социальной системы, по мнению G. Ritzer (2000), поддерживала господствующие элиты, игнорировала различные движения протеста в Западной Европе. В результате своей неспособности объяснить социальные процессы концепция структурного функционализма в начале 70-х гг. утратила свое влияние. В конце 70-х-нач.80-х гг. такие ученые как, Е. Berkanovic (1972), Е. Gallagher (1976), Е. Gerson (1976), U. Gerhardt (1978), А. Alonzo (1984) подвергли серьезной критике теорию Т. Парсонса, где болезнь рассматривалась как девиация, а врачам приписывалась роль субъектов социального контроля. По их мнению, в ней также не нашлось объяснения случаям хронических болезней. На наш взгляд, Т. Парсонс действительно отводит больному пассивную роль и не учитывает субъективные представления о болезни («отношение к болезни», «внутренняя картина болезни» и т.п.). Это не верно, поскольку пациенты могут быть активными субъектами и принимать как деятельное участие в лечении, так и противодействовать ему. Более того, в концепции Т. Парсонса не анализируются такие вопросы, как профилактика заболеваний, роль семьи и ближайшего окружения пациента, культурно-исторический контекст. Данная модель односторонне ориентирована на медицину, так как от заболевшего непременно ожидается обращение в органы здравоохранения, что в реальности бывает далеко не всегда.
Однако в 90-х гг. XX века (по мнению R. Robertson, S. Bryan (1999), А. Callinicos (1999)) структурный функционализм получил новое рождение. Как бы то ни было, в настоящее время теория Т. Парсонса продолжает оставаться центральной в социологии медицины и представляет одну из главных моделей для объяснения взаимодействия пациентов и врачей, интерпретации роли здравоохранения в обществе и других вопросов. Видимо, в данном случае конструктивная критика не сопровождалась выдвижением новых, продуктивных для социологии здоровья идей и методов, способных не только устранить недостатки структурного функционализма, но и перекрыть его достоинства.
Подобные «возвраты назад» в науке бывают не часто. Нам представляется, в данном случае для такого поворота существовали солидные методологические предпосылки. Во-первых, формирование комплексного подхода к изучению социальных институтов, во-вторых, проведенную операционализацию основных понятий, что не всегда было сделано представителями других направлений. В-третьих, альтернативные структурному функционализму взгляды не отличались такой широтой, системной охватностью, теоретической проработанностью, полнотой анализа. Можно сделать вывод о том, что структурный функционализм продолжает оставаться доминирующей и фундаментальной теорией социологии здоровья. Символический интеракционизм
Кризис теории структурного функционализма в социологии медицины породил потребность в таких теоретических парадигмах, которые учитывали бы не только отношение различных групп к медицине и здравоохранению, врачам, но и деятельность индивидов, взаимодействие всех субъектов по поводу болезни.
Предметная область социологии здоровья
Здоровье является объектом изучения многих наук - не только гуманитарных, но и естественных. При этом каждая наука вычленяет из здоровья как объекта исследования свой предмет. Первые исследования здоровья были сделаны в клинической медицине, анализом же общественного здоровья стала заниматься социальная гигиена.
В современной социологической литературе еще нет единого мнения о содержании и роли социологии здоровья, что в значительной мере связано с недостаточной определенностью ее предмета. В отечественной традиции иногда происходит смешение понятий для обозначения этой научной области: «социология здоровья», «социология медицины», «медицинская социология», «социология здравоохранения», «социология в медицине». В.М. Лупандин (1995), в частности, вьщвигает мнение, что используемые в России понятия «социология здоровья», «социология медицины» и «медицинская социология» тождественны и синонимичны. Эта позиция не учитывает, что история и медицинской, и собственно социологической составляющей наглядно показывает эволюцию предмета данной науки, неуклонное расширение интерпретации ее объекта, переориентацию ее категориально-понятийного аппарата от «социологии медицины» к «социологии здоровья». Есть основания утверждать, что термин «социология медицины» ограничивает проблемное поле рамками медицины, а в более широком смысле - здравоохранением. В таком случае индивид, его здоровье, представления, национальные и культурные традиции отношения к здоровью, образу жизни, социальному окружению в лучшем случае упоминаются, но не предстают самостоятельными предметами исследований. Поэтому, на наш взгляд, использование этого термина не только вносит разнообразные некорректности в изучаемый предмет, но и априорно сужает его. На ранних этапах развития название «социология медицины» отвечало характеру осуществляемых исследований и социальному запросу поставленных перед этой отраслевой социологической теорией задач. Однако с течением времени перед наукой встали проблемы, выходящие за рамки интересов лечения болезней, связанные с улучшением качества жизни, качества здоровья, доступа к здоровью и др.
Термин «социология медицины» впервые ввел американский ученый Ч. МакИнтар в 1895г. Одно из ранних, наиболее полных определений социологии медицины в отечественной литературе, данное Н. Добронравовым, мы встречаем в Философской энциклопедии (1970). Социология медицины - это отрасль социологии, «изучающая социальные проблемы, связанные со здоровьем, болезнями и медицинским обслуживанием, с ролью здоровья и трудоспособности населения в социальном развитии». В подобной интерпретации достаточно полно учитываются основные вопросы, стоящие перед социологией здоровья.
Принципиально иную дефиницию дает А.В. Решетников (2000), характеризуя ее как науку «о медицине как о социальном институте, функционировании и развитии этого института через его составные элементы, изучающую социальные процессы, протекающие в данном институте». (2000 с.64-66.) Данное определение фактически превращает социологию медицины уже в раздел медицины, а социологическое содержание предмета утрачивается. За рамками данного понимания остается собственно здоровье, коммуникация по его поводу, взаимодействия медицины с другими социальными институтами, индивида и здравоохранения и т.п.
В целом, социология медицины в интерпретации врачей традиционно понимается как исследования здравоохранения и его структурных элементов.
В специальной социологической литературе даются более широкие определения, где акцент смещается от медицины к социологии. В Кратком энциклопедическом словаре по социологии (1989) данная отрасль определяется как «область социологии, изучающая социальную обусловленность здоровья населения, социальные функции, структуру и кадры организации здравоохранения и медицины, роль здоровья в функционировании и развитии общества, в формировании и жизнедеятельности индивида». (1989, с.349). Эта наука изучает здоровье населения с социологических позиций, исследует «закономерности формирования и сохранения здоровья человека с учетом условий его труда и быта, функционирования разнообразных условий и факторов, влияющих на здоровье различных социально-демографических и профессиональных групп населения; а также деятельность по охране здоровья людей». (1995, с.726).
«Социология здоровья» относительно новое понятие для российской науки, поэтому существующие определения нередко размыты и не всегда отражают сущностные характеристики изучаемого феномена. В социологии активно используются также термины «медицинская социология» и «социология в медицине». Л.П. Семенова и Ю.П. Лисицын (1983) считают, что медицинская социология изучает влияние социальных факторов на отдельные заболевания. A.M. Анохин (1980) утверждает, что медицинская социология -это «отрасль, занимающаяся социологическими аспектами профилактики, лечения и социально-трудовой реабилитации больных. Она изучает социологические особенности взаимоотношения больного с врачами, медицинскими сестрами, другими больными лечебного учреждения, семьей, друзьями; влияние социальных факторов на здоровье, в том числе и психическое, является элементом целостного понимания этих проблем».
«Болезнь» в системе категорий социологии здоровья
Для комплексного изучения здоровья его необходимо соотнести с противоположным ему состоянием - болезнью. Кроме того, формирование, уточнение категории болезни, изучение заболеваний и болезней выступает одним из способов исследования здоровья в целом. Представления о болезни не являются статичными, а изменяются под влиянием научно-технической революции, вследствие установления новых источников заболеваний, трансформации структуры заболеваемости. Некоторые болезни исчезают, а другие появляются вновь. Вторая половина XX века характеризуется увеличением пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими и нервно-психическими болезнями. Кроме того, по утверждению Л.Г. Матрос и В.П. Казначеева (1981), современные нозологические классификаторы крайне непостоянны, носят прикладной характер и не имеют под собой фундаментальных закономерностей в общей патологии.
В настоящее время в возникновении заболеваний играют важную роль гиподинамия, переедание, информационное изобилие и психоэмоциональный стресс. Высока доля заболеваний, в патогенезе которых активное участие принимает центральная нервная система. Происходит переход от традиционного типа патологии к современному. Ранее в структуре патологии и смертности доминировали инфекционные и паразитарные заболевания, которые возникали вследствие низкого уровня санитарной культуры, плохих материальных и бытовых условий, низкого качества воды и т.д. Сейчас ведущую роль играют неинфекционные заболевания, причинами которых выступают внутренние факторы, связанные с процессами старения, слабости и истощения адаптационных ресурсов.
Не всегда ясны причины возникающих в XX и XXI веке заболеваний. На протяжении длительного периода времени, по мнению Р.Дюбо (1995) причины болезни объяснялись благодаря открытиям Л. Пастера и Р.Коха.
По мнению М. Соколовски (1993), необходимо сократить число психологических и социальных феноменов, классифицируемых как болезни и заболевания. Стоит только какой-нибудь феномен определить как болезнь -контроль над ним берет медицина, исключая участие других сторон. Только в немногочисленных случаях существенную роль играет социальная среда. Например, в случае с алкоголизмом может быть два подхода. Предлагается медицинское лечение, а также социальная поддержка, например, со стороны общества анонимных алкоголиков. Диалектико-материалистическая трактовка болезни
В связи с тем, что понятие «болезнь» длительное время занимало основное место в исследовании здоровья и поведения человека, существует ряд различных теоретических подходов к его определению. К. Маркс писал о болезни как стесненной в своей свободе жизни. Развивая эту мысль, можно предположить, что это включает в себя ограничение функций, человека, а также нарушение межличностных контактов.
В советской социологии болезнь часто определялась через противоречие единства биологического и социального. A.M. Изуткин и Ю.П. Лисицын (1984) считали, что болезнь характеризуется нарушением гармонии биосоциальной жизнедеятельности, ограничением проявлений социальных и природных качеств человека. Г.И. Царегородцев и А.В. Шиманов (1986) определяли ее через нарушение нормальной жизнедеятельности человека и системы его отношений с окружающей природной и социальной средой.
В Большой Советской Энциклопедии (1972) болезнь - это процесс, вызванный воздействием на организм вредоносных раздражителей внешней или внутренней среды. В результате адаптивность живого организма снижается.
Важное место в ряду определений болезни занимают дефиниции болезни, данные через понятие «норма». В.П. Петленко, М.И. Резник (1984) считают, что болезнь - это нарушение нормального психосоматического состояния и способности человека оптимально удовлетворять систему материальных и духовных потребностей.
Социальный конструктивизм
Наряду с научной классификацией болезней существует их систематизация в обыденном сознании. Очевидно, что болезнь должна быть каким-то образом легитимизирована, поэтому респонденты, определяя ее, прибегали в основном к медицинским понятиям. Болезни делятся ими на "нормальные" (распространенные и успешно поддающиеся лечению) и "серьезные" болезни (необычные или очень опасные болезни, плохо поддающиеся лечению). Одновременно у них возникали сложности при определении недомоганий, не относящихся к болезням. Такие состояния обычно связывались респондентами либо с возрастом, либо с образом жизни и т.п. В проведенных социологических исследованиях были выявлены следующие стереотипы. Так "хорошие" люди это те, кто добросовестно трудится, стойкие и если чувствуют признаки болезни, стараются забыть об этих симптомах. Те, кто болеет, считаются «плохими» и напрасно тратящими ценную медицинскую помощь.
По аналогии с понятием «здоровье» в социальном конструктивизме принято считать, что «болезнь» формируется среди различных социальных групп. Однако работа по сравнительному анализу истолкования болезни в различньк культурах, а также ее интерпретация остается сложной в силу особенностей каждого языка. Существуют терминологические проблемы и вопросы содержательного характера при интерпретации понятий «болезнь» (disease (англ.), krankheit (нем.)), а также «заболевания» (illness (англ), kranksein(HeM.)). В английском и немецком языках понятия «болезнь» и «заболевание» различаются и несут специфическую смысловую нагрузку. В русском же языке они трактуются как синонимичные. Впрочем, Словарь
Русского языка СИ. Ожегова дает две трактовки заболевания «1. То же, что болезнь. Серьезное. 2, Возникновение болезни. Момент заболевания», (с. 192) Второе значение слова болезнь указывает на то, что заболевание предшествует болезни по времени. Болезнь - это «расстройство здоровья, нарушение правильной деятельности организма», (с.52)
Терминам "болезнь" и "заболевание" можно найти самые различные характеристики в литературе. С. Хельман (1993), обобщая определения болезни в медицинской литературе, пришла к выводу, что она чаще всего описывается как патологический процесс, возникающий в результате отклонения или дисфункции химических и физиологических систем организма. С точки зрения западноевропейских врачей основная цель лечения - это идентификация и курация выявленных болезней существующими научными средствами. «Заболевание» считается врачами ненаучным термином, применяемым для обозначения субъективного опыта пациента, а также условий, при которых нарушается его жизнедеятельность. Человек может чувствовать себя заболевшим без постановки диагноза, или, напротив, быть объективно больным, но не ощущать себя заболевшим (например, повышенное кровяное давление, раковая опухоль на начальной стадии).
