Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Регулирование медицинской деятельности в России на различных исторических этапах 21
1. Регламентация врачевания в Х- XVII вв 25
2. Законодательное обеспечение медицинской деятельности в условиях государственных реформ Петра I (конец XVII века -I четверть XVIII века)" 48
3. Правовое регулирование оказания медицинской помощи в Российской империи (II четверть XVIII века-1917 год) 76
4. Нормативно-правовая база здравоохранения в советский и постсоветский периоды 109
Глава 2. Теоретико-правовые аспекты здравоохранения в современной России 138
1. Правовые отношения и механизм правового регулирования в сфере здравоохранения: теоретические вопросы 139
2. Юридические гарантии обеспечения медицинской деятельности: проблемы и перспективы 185
3. Получение медицинской помощи в контексте реализации права на жизнь человека ... 214
Глава 3. Юридический конфликт в сфере медицинской деятельности: предпосылки, динамика, пути разрешения. Проблемы ответственности медицинских работников 251
1. Теоретические основы юридического конфликта в медицине 251
2. Предпосылки возникновения юридических конфликтов в сфере медицинской деятельности (трансплантология, медицинский эксперимент) и пути их разрешения 274
3. Защита прав пациентов. Роль и значение информированного согласия в деле профилактики юридического конфликта 305
4. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные правонарушения 324
Глава 4. Совершенствование нормативно-правовой базы в сфере здравоохранения (современные проблемы и перспективы разрешения) 349
1. Организационно-правовые проблемы обеспечения медицинской деятельности 349
2. Пути оптимизации развития законодательства о здравоохранении в России 369
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 389
СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ 403
- Регламентация врачевания в Х- XVII вв
- Правовые отношения и механизм правового регулирования в сфере здравоохранения: теоретические вопросы
- Теоретические основы юридического конфликта в медицине
Введение к работе
нерешенных проблем правового регулирования медицинской деятельности в России.
В настоящее время, рассматривая проблемы становления и развития отечественного законодательства в области медицины, важно опираться на анализ особенностей регламентации деятельности врачей в России на различных исторических этапах. Подвергая комплексному исследованию аспекты регулирования труда медиков, необходимо определять наиболее принципиальные черты, особенности регламентации, чтобы в дальнейшем использовать полученные сведения при конструировании современных правовых норм в сфере оказания медицинской помощи. Не зная прошлого, невозможно понять истинный смысл настоящего и цели будущего - это в полной мере относится к вопросам законодательного обеспечения медицинской деятельности.
Несмотря на значительные изменения, произошедшие за последние годы в области правового обеспечения здравоохранения, существует достаточно большое количество нерешенных вопросов. Именно в этой связи особой актуальностью характеризуются исследования юридической регламентации медицинской деятельности с позиций теории государства и права. Ключевыми факторами, обуславливающими такое мнение, являются: 1) стремительное развитие новых медицинских технологий (медицинская генетика, репродуктивные технологии, клонирование, трансплантология и др.). Понимая необходимость прогрессивного развития данных технологий, уже сегодня необходимо создать юридические механизмы, позволяющие воздействовать на общественные отношения, возникающие в указанных областях медицины; 2) появление наряду с государственным и муниципальным сектором здравоохранения также и частных лечебно-профилактических учреждений; 3) отсутствие в настоящее время продуманных качественных теоретико-правовых моделей организации здравоохранения и оказания медицинской помощи.
Важное значение в деле юридической регламентации медицинской деятельности имеет теоретико-правовое исследование правового статуса пациента. В этой связи, рассматривая первое и наиболее значимое из естественных прав человека - право на жизнь, важно проанализировать его в контексте оказания медицинской помощи. Вопросы искусственного прерывания беременности, согласие и отказ от медицинского вмешательства, эвтаназия - вот далеко не полный перечень проблемных ситуаций, имеющих тесную связь с реализацией права на жизнь человека.
Значительную роль в общей структуре регулирования здравоохранения играют юридические критерии оценки дефектной работы врачей. Данное обстоятельство связано как с врачебной деятельностью, так и с реализацией прав граждан в сфере медицины. Учитывая, что не все случаи медицинских вмешательств заканчиваются благополучно, т.е. выздоровлением больного, представляется необходимым обосновать критерии правовой квалификации подобных случаев. Нередки примеры нарушения прав и законных интересов пациентов при оказании медицинской помощи. Существует необходимость качественного теоретико-правового обобщения тех ситуаций в сфере медицинской деятельности, которые могут привести к возникновению юридических конфликтов. Весьма важно проанализировать типичные предпосылки конфликтных ситуаций, путей их разрешения и профилактики. Требуется усовершенствование вопросов юридической ответственности медицинских работников за совершенные профессиональные правонарушения. Востребованностью характеризуется деятельность по систематизации нормативно-правовых актов в области медицины. Все эти и другие актуальные теоретико-правовые проблемы регулирования здравоохранения рассматриваются и решаются в диссертации на основе комплексного исследования с учетом многогранности существующих вопросов.
Степень научной разработанности проблемы. В настоящее время в отечественной литературе имеется ряд работ, посвященных исследованию различных аспектов юридической регламентации медицинской деятельности. Среди них необходимо отметить исследования В.М. Рихтера "История медицины в России" (1814-1820), Л.М. Маркуса "Краткое руководство для врачей к пониманию российских законов, учреждений и государственных служб " (1843), И.И. Моллесона "Земская медицина" (1871), ЯЛ. Чистовича "Очерки из истории медицинских учреждений XVIII в." (1881), М. Соколовского "Характер и значение деятельности Аптекарского Приказа" (1904), В.Н. Разумовского "Медицинское дело в царствование первых Государей Дома Романовых" (1913), ЛИ. Дембо "Врачебное право" (1914), И.Ф. Огаркова "Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них" (1968), Ф.Ю. Бердичевского "Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушения профессиональных обязанностей" (1970), А.П. Громова "Права, обязанности и ответственность медицинских работников" (1976), АН. Савицкой "Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием" (1982), Ю.Д. Сергеева "Профессия врача: юридические основы" (1988), М.Н. Малеиной "Человек и медицина в современном праве" (1995), В.П. Новоселова "Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения" (1998), Н.Ф. Герасименко "Очерки становления современного российского законодательства в области охраны здоровья граждан" (2001), Л.С. Мельниковой "Концептуальные основы правового регулирования в области здравоохранения" (2001). Отмечая положительную роль данных работ в деле развития правового регулирования медицинской деятельности, следует указать, что они посвящены частным вопросам регламентации здравоохранения. В то же время в отечественной литературе отсутствуют исследования, посвященные комплексному историческому и теоретико-правовому анализу юридической регламентации медицинской деятельности в России.
Объектом исследования являются общественные отношения в сфере государственно-правовой регламентации медицинской деятельности в России, рассматриваемые как с точки зрения исторической ретроспективы, так и с позиций современного состояния регулирования здравоохранения в стране.
Предмет исследования составили исторические и теоретико-правовые основы юридической регламентации оказания медицинской помощи в России, юридический анализ правоотношений, возникающих в сфере здравоохранения, системное изучение механизма правового регулирования в области медицинской деятельности, особенности юридического конфликта в сфере медицинской деятельности, рассмотрение актуальных вопросов юридической регламентации проведения медицинских экспериментов, проблемы информированного согласия в медицине и вопросы совершенствования современного нормативно-правового обеспечения здравоохранения.
Цель диссертационного исследования заключается в осуществлении комплексного исторического и теоретико-правового анализа юридической регламентации медицинской деятельности в России, определении круга приоритетных вопросов регулирования и выработке практических рекомендаций, направленных на усовершенствование отечественного законодательства в сфере здравоохранения.
Для достижения цели исследования предполагается решение следующих задач:
исследование особенностей регулирования медицинской деятельности в России на различных исторических этапах, начиная с X века;
юридический анализ правоотношений, возникающих в сфере здравоохранения;
системное изучение механизма правового регулирования в области медицинской деятельности;
исследование юридических гарантий обеспечения медицинской деятельности;
изучение медицинской помощи как средства обеспечения права на жизнь человека;
комплексный анализ юридического конфликта в сфере медицинской деятельности (предпосылки, динамика, пути разрешения);
- рассмотрение актуальных вопросов юридической регламентации проведения медицинских экспериментов, проблемы информированного согласия в медицине;
изучение и правовая квалификация дефектов оказания медицинской помощи;
осуществление комплексного исследования проблем юридической ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения;
системный анализ нормативно-правовой базы здравоохранения, проработка вопроса необходимости и обоснованности создания Основ медицинского законодательства РФ;
предложения по совершенствованию законодательства России в сфере охраны здоровья граждан.
Методологическая и источниковедческая основы исследования.
Методологическую основу диссертации составили принципы познания социальных явлений в их историческом развитии и вместе с тем во взаимосвязи, взаимообусловленности, с точки зрения теории и практики, истории и современности.
Комплексный характер диссертационного исследования, выполненного на стыке общей теории государства и права, ряда отраслевых юридических наук (конституционное, административное, уголовное, гражданское право и т.д.), а также медицины, философии, биоэтики предопределяет использование специфического метода междисциплинарного анализа, в рамках которого методы свойственные различным областям научного знания синтезируются в единый методологический подход. Кроме того, в работе использованы такие частно-юридические методы исследования как: формально-юридический, теоретико-правового моделирования, юридической интерпретации, восполнения пробелов в праве и др.
В качестве теоретических источников привлекались работы известных отечественных ученых в области права, принадлежащих к различным научным направлениям и школам: С.С. Алексеева, ЛИ. Антоновой, В.К. Бабаева, В.М. Баранова, ИД. Беляева, Ф.Ю. Бердичевского, В.В. Бородина, СБ. Глушаченко, Ю.И. Гревцова, ПА. Зайончковского, А.И. Иойрыша, И.А. Исаева, ДА. Керимова, МИ. Ковалева, И.Ф. Крылова, Э.В. Кузнецова, ВВ. Лазарева, Д.И. Луковской, ВВ. Лысенко, НС. Малеина, М.Н. Малеиной, М.Н. Марченко, B.C. Нерсесянца, И.Ф. Покровского, РА. Ромашова, Ф.М. Рудинского, В.П. Сальникова, ВИ. Сергеевича, ЛИ. Спиридонова, А.В. Стремоухова, В.Л. Суховерхого, Ю.П. Титова, Б.Н. Топорнина, Б.Н. Чичерина, М.Д. Шаргородского, Е.Н. Щендригина, Б.С. Эбзеева, СВ. Юшкова, Н.Г. Янгола, К.Б.Ярошенко и др.
При написании диссертационной работы использовались труды специалистов в области медицины, биомедицинской этики, философии: В.И. Акопова, Н.Ф. Герасименко, А.П. Громова, А.П. Зильбера, Л.С. Мельниковой, МБ. Мирского, В.Л. Попова, Ю.Д. Сергеева, ИВ. Силуяновой, В.Б. Филатова, ЮЛ. Шевченко, О.П. Щепина, Б.Г. Юдина, М.Я. Яровинского и др.
Помимо работ вышеперечисленных авторов, источниками диссертационного исследования стали нормы международного права, Конституция России, действующие нормативно-правовые акты Российской Федерации, регулирующие общественные отношения в сфере медицинской деятельности, законодательство бывшего СССР, Российской империи, а также исторические факты, имеющие отношение к исследуемой проблематике. Автором использованы архивные материалы Российского государственного архива древних актов, Государственного архива Российской Федерации, Центрального исторического архива Москвы, иллюстрирующие особенности юридической регламентации медицинской деятельности в России на различных исторических этапах.
Научная новизна диссертации. Диссертация представляет собой комплексное, логически завершенное монографическое исследование, в котором осуществлен исторический и теоретико-правовой анализ юридического обеспечения медицинской деятельности в России. В работе обосновано новое научной направление - концепция юридического обеспечения медицинской деятельности.
Впервые подвергнута системному анализу правовая регламентация сферы здравоохранения в России на различных исторических этапах, начиная с X века. Обосновано выделение самостоятельных организационно-правовых видов медицинской помощи (народная, монастырская и городская). Осуществлено теоретическое исследование правовых отношений в сфере здравоохранения, дано определение юридического факта в сфере медицины и проанализированы элементы механизма правового регулирования медицинской деятельности. Диссертация содержит выводы по поводу соотношения права на жизнь и получения медицинской помощи. В работе впервые осуществлено теоретическое обоснование юридического конфликта в сфере медицинской деятельности (предпосылки, динамика, пути разрешения) и показаны средства его профилактики. В диссертации представлены авторские определения ряда значимых для медико-правовых исследований терминов (медицинская деятельность, медицинское правоотношение, врачебная тайна, правовой статус пациента, юридический конфликт в сфере медицинской деятельности, право на охрану здоровья, информированное согласие, эвтаназия и др.), создан алгоритм правовой квалификации дефектов оказания медицинской помощи.
Данная работа представляет собой первую попытку комплексного изучения правового регулирования здравоохранения в России. Здесь подвергнуты анализу ранее неизвестные источники права, содержащие нормы, регулировавшие медицинскую деятельность в стране. В исследовании частично решены вопросы охраны естественных прав пациентов при оказании медицинской помощи. Автором предложено обоснование и практические шаги по созданию Основ медицинского законодательства РФ и представлены конкретные пути усовершенствования законодательства в сфере здравоохранения России. Среди последних особое значение в работе уделено защите прав и основных свобод пациентов при оказании медицинской помощи, страхованию юридической ответственности медицинских работников в сфере профессиональной деятельности и улучшению образовательных программ в области юридического и медицинского образования относительно отражения в них вопросов юридической регламентации медицинской деятельности.
На защиту выносятся следующие выводы и положения, содержащиеся в диссертационном исследовании:
1. Периодизацию юридической регламентации медицинской деятельности в России необходимо осуществлять по двум направлениям: макропериодизация и микропериодизация. В соответствии с первым из указанных направлений выделяется три периода: I - формирование предпосылок организационно-правового регулирования медицинской деятельности; II — становление механизма правового регулирования медицинской деятельности, Ш -функционирование механизма правового регулирования медицинской деятельности. В то же время в рамках макропериодов можно выделить следующие микропериоды юридической регламентации медицинской деятельности в России: 1) регламентация врачевания в Древней Руси (X - XTV вв.); 2) регламентация медицинской деятельности в период Московского государства (XV - XVII вв.); 3) регулирование оказания медицинской помощи во время правления Петра I (конец XVII века - I четверть XVIII века); 4) правовое обеспечение медицинской деятельности в период Российской империи (II четверть XVIII в. - 1917 год); 5) юридическая регламентация здравоохранения в советский период (1917-1991 гг.), 6) правовое регулирование медицинской деятельности в период формирования и становления Российской Федерации как суверенного государства (1991 - наст, время). Критериями микропериодизации являются: а) структурные изменения в государственном строительстве, затронувшие систему управления и организации здравоохранения; б) появление нормативно-правовых актов, регламентирующих оказание медицинской помощи.
1. В рамках периода формирования предпосылок организационно-правового регулирования медицинской деятельности целесообразно выделять регулирование медицинской деятельности в эпоху Древней Руси и Московского государства. Отличительной особенностью эпохи Древней Руси является возможность выделения самостоятельных организационно-правовых видов медицинской помощи: 1) народная (регулировалась неправовыми средствами (обычаи, морально-этические нормы)); 2) монастырская (базировалась на положениях Церковного Устава Владимира Святославича); 3) светская (основу регламентации составляли нормы Правды Русской - первого писаного свода правовых актов на Руси). В данный период происходит формирование предпосылок регулирования оказания медицинской помощи. В то же время период Московского государства относительно регламентации медицинской деятельности характеризовался централизацией управления медицинским делом в стране. Ключевым признаком такой тенденции явилось создание в 1581 году Аптекарского приказа - первого в России государственного органа, осуществляющего управление всей сферой здравоохранения.
2. Период становления механизма правового регулирования медицинской деятельности, хронологически совпадающий с микропериодом регулирования оказания медицинской помощи во время правления Петра I (конец XVII века -I четверть XVIII века), характеризуется ярко выраженным государственно-правовым механизмом регламентации медицинской деятельности и структурными изменениями в области управления здравоохранением. Стержневыми признаками реорганизации здравоохранения является значительная централизация управления медицинским делом в стране и существенное влияние государства на общественные процессы, происходящие в сфере медицинской деятельности. Характерно, что данные явления были отличными от положения дел с регулированием медицины в ведущих странах Европы, где значительная роль принадлежала диспозитивным методам и влияние государства было выражено незначительно. Аптекарский приказ в качестве органа управления здравоохранением был преобразован в Аптекарскую Канцелярию (1707 г.), а затем в Медицинскую Канцелярию (1725 г.). Нормативно-правовая база медицинской деятельности сформировалась за счет норм Воинского (1716 г.) и Морского (1720 г.) Уставов, атакже Указа ПетраІ от 14 августа 1721 года "Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской Коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в Губерниях, и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям".
4. Период функционирования механизма правового регулирования медицинской деятельности в России берет свое начало во второй четверти XVIII века и продолжается в настоящее время. Основная его особенность заключается в том, что на эволюцию медицинской деятельности в стране оказали непосредственное влияние аспекты правового регулирования. По своей сути, право создает границы, в рамках которых функционирует сфера здравоохранения. В эпоху Российской империи это дало возможность развития земской медицины, в советский период истории нашей страны во многом определило общедоступность и бесплатность оказания медицинской помощи, в настоящее время обеспечило возможность развития как государственного, так и частного сектора медицинской деятельности.
5. Медицинское правоотношение можно определить как возникающую на основе правовых норм связь субъектов права, которые характеризуются наличием у них определенных юридических прав и обязанностей в сфере медицинской деятельности. Принимая во внимание многогранность медицинской деятельности, целесообразно выделять следующие группы субъектов медицинских правоотношений:
I. Оказывающие медицинскую помощь.
II. Получающие медицинскую помощь.
III. Способствующие оказанию медицинской помощи (подразделения обеспечения).
В качестве объекта медицинского правоотношения выступают те реальные блага, на достижение которых направлена реализация прав и обязанностей субъектов правоотношений, возникающих в сфере медицинской деятельности. Сложность медицинских правоотношений предопределяет их сложный объект. В общем виде объектом медицинских правоотношений является процесс оказания медицинской помощи. Содержание медицинских правоотношений представляет собой реальное поведение субъектов правоотношений, в рамках которого последние реализуют свои юридические права и обязанности. Важно отметить несовпадение целевых установок различных субъектов медицинских правоотношений. Если для субъектов, оказывающих медицинскую помощь целевая установка заключается в качественном осуществлении лечения, то для субъектов, получающих медицинскую помощь целью преимущественно является конечный результат лечения - выздоровление.
6. Юридические гарантии обеспечения медицинской деятельности - это совокупность мероприятий, направленных на создание правового пространства функционирования сферы здравоохранения с целью обеспечения реализации законных прав и интересов субъектами медицинских правоотношений. Юридические гарантии могут быть выражены в виде гарантий реализации (нормы права, определяющие права и свободы граждан при получении медицинской помощи, а также возможности для их реализации) и гарантий охраны (нормы права, обеспечивающие ответственность государства, должностных лиц сферы здравоохранения, медицинских работников в сфере предоставления медицинской помощи). Возможно разделение юридических гарантий на: 1) нормативные (закрепленные в международных правовых договорах, в Конституции РФ, в законах РФ и подзаконных документах); 2) институциональные (связанные с механизмами обеспечения медицинской деятельности); 3) процессуальные (напр. защита прав пациентов и медицинских работников). Наряду с государственным фактором обеспечения юридических гарантий важно отметить также влияние на данные процессы общественных организаций, фондов, частных лечебных учреждений и страховых медицинских компаний.
7. Медицинская помощь не может и не должна быть средством реализации права человека распоряжаться собственной жизнью, поскольку это противоречит самому предназначению медицины - способствование сохранению и укреплению жизни и здоровья человека. В этой связи эвтаназия, представляющая собой осознанные волевые действия медицинских работников, направленные на удовлетворение просьбы неизлечимого больного о прекращении страданий, заключающиеся в ускорении наступления его смерти, не имеет в настоящее время условий для легализации в России. Право на жизнь -это конституционно закрепленное право (ст. 17 Конституции РФ), включающее в себя: 1) право на сохранение жизни; 2) право требовать от государства осуществления мер, направленных на поддержание жизни; 3) право распоряжения жизнью; 4) право на охрану здоровья и медицинскую помощь. В качестве одного из факторов обеспечения права на жизнь, под правом на охрану здоровья необходимо понимать конституционно закрепленное право каждого человека на создание со стороны государства таких условий, при которых в максимальной степени возможна реализация социальных и экологических прав, юридических гарантий в сфере здравоохранения, получение бесплатной медико-социальной помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, а также иных факторов, способствующих укреплению и охране здоровья человека.
8. Под юридическим конфликтом в сфере медицинской деятельности следует понимать открытое противостояние субъектов правовых отношений в сфере медицинской деятельности, связанное с реализацией ими интересов взаимоисключающего характера. В качестве субъектов юридического конфликта в медицине могут выступать физические (пациент, частнопрактикующий врач) и юридические лица (лечебное учреждение, орган управления здравоохранением). Осуществляя теоретико-правовое исследование юридического конфликта в сфере медицинской деятельности и проводя правовой анализ неблагоприятных исходов медицинских вмешательств нужно различать врачебные ошибки, несчастные случаи и медицинские преступления. По степени общественной значимости необходимо выделять медицинские проступки и преступления, а по степени вины - виновные и невиновные деяния. Существует потребность в определении критериев и условий ответственности врачей в сфере новых медицинских технологий, в то же время нет необходимости усиливать уголовную и иные виды ответственности в давно существующих направлениях медицины, что может привести к нежеланию медиков осуществлять вмешательства, характеризующиеся повышенной степенью риска осложнений.
9. Коллизия правовых норм, имеющаяся в законах РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" и "О погребении и похоронном деле" относительно регулирования общественных отношений при заборе органов и тканей у трупа для последующей трансплантации, не способствует совершенствованию правового обеспечения трансплантологии. Более обоснованным представляется изменение Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" за счет внесения нормы о презумпции несогласия самого человека или его родственников и законных представителей на посмертное изъятие органов и тканей. Это позволит более качественно осуществлять защиту прав и законных интересов субъектов трансплантации органов и тканей и будет свидетельствовать о достойном отношении к волеизъявлению умершего.
10. Критериями правомерности проведения медицинских экспериментов с участием людей в качестве испытуемых являются: 1) соответствие нормам действующего законодательства; 2) добровольное информированное согласие дееспособного испытуемого на проведение эксперимента; 3) соблюдение прав и законных интересов пациента; 4) научная обоснованность испытания,
5)достаточность клинической (лабораторной) базы; 6) квалификация врачей-исследователей; 7) приоритет интересов участника эксперимента над целями работы (минимизация риска), 8) заключение этического комитета; 9) адекватная компенсация участникам медицинского эксперимента. При наличии всех указанных критериев медицинский эксперимент может считаться правомерным и защита прав и законных интересов испытуемых будет выражена в максимальной степени.
11. Целесообразно нормативно закрепить предоставление для пациента фиксированного для каждого заболевания "минимального стандарта" информации в сочетании с особенностями каждого конкретного клинического случая. Причем, как представляется, "минимальный стандарт" должен отвечать следующим условиям: а) единый для данного вида медицинского вмешательства образец документа; б) печатная форма представления; в) сохранение копии документа у пациента и в лечебном учреждении. Под информированным согласием в медицине следует понимать добровольное, компетентное и осознанное принятие пациентом предложенного варианта лечения, основанное на получении им полной, объективной и всесторонней информации по поводу предстоящего лечения, его возможных осложнений и альтернативных методах лечения. Компетентность пациента важно связывать с презумпцией добросовестности медицинского работника. Информированное согласие является условием законности проведения медицинского вмешательства и средством профилактики возникновения юридических конфликтов. Внедрение концепции информированного согласия позволит создать реальную основу, при которой сфера охраны здоровья граждан будет функционировать в условиях соблюдения и уважения прав и достоинства человека. Информированное согласие представляет собой средство, позволяющее предотвращать значительное количество потенциальных конфликтогенных ситуаций, связанных с юридическим обеспечением медицинской деятельности.
12. Существующее положение, при котором правовые акты, регулирующие сферу охраны здоровья граждан, принимаются бессистемно, хаотично, руководствуясь сиюминутными конъюнктурными соображениями и частными интересами, не может отвечать реалиям сегодняшнего дня и потребностям развития здравоохранения. Одним из главных средств изменения такой ситуации является систематизация действующего законодательства об охране здоровья граждан. Систематизация нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения должна осуществляться с позиций создания Основ медицинского законодательства РФ, которые должны заменить устаревшие и во многом не действующие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г.) и стать главным юридическим документом в сфере охраны здоровья граждан. Это позволит усилить степень регулирующего воздействия права на медицинскую деятельность, повысить уровень правовой грамотности врачей, сделать медицинское законодательство более структурированным, понятным и эффективным. Основы должны содержать положения, которые регулируют общие вопросы организации медицинской помощи, структуру и управление государственной и муниципальной системы здравоохранения, особенности функционирования частных лечебных учреждений, правовой статус пациента и способы защиты нарушенных прав, вопросы ответственности медицинских работников за совершенные профессиональные правонарушения. В то же время, как представляется, значительная часть предлагаемого нормативно-правового акта должна быть посвящена регулированию частных вопросов здравоохранения. Речь идет как о прогрессивных медицинских технологиях, развитие которых происходит с огромной скоростью и требует адекватного правового обеспечения (трансплантология, клонирование, генетики и т.п.), так и по поводу традиционных, не одно десятилетие известных человечеству медицинских вмешательств (хирургическое и терапевтическое лечение, психиатрия, донорство крови, профилактика СПИДа, туберкулеза и т.д.).
13. Оптимизацию нормативно-правовой базы медицинской деятельности целесообразно проводить комплексно, при этом основными направлениями должны стать обеспечение и реализация защиты прав пациентов, страхование юридической ответственности медицинских работников при исполнении профессиональных обязанностей, усовершенствование образовательных программ в области медицины и права. Под страхованием юридической ответственности медицинских работников следует понимать особый вид страхования, при котором в качестве объекта страхования выступает риск ответственности медика перед пациентом, которому в результате оказания медицинской помощи может быть нанесен вред здоровью. В основе страхования лежит договорная форма, при этом правоотношения складываются между возможным причинителем вреда (медицинский работник, лечебно-профилактическое учреждение), который именуется страхователем и страховой организацией, называемой страховщиком. Представляется целесообразным, чтобы государство обеспечивало обязательное страхование врачей на первые 5 лет профессиональной деятельности (после окончания вуза), что будет способствовать качественному развитию медицинской деятельности в стране.
Теоретическая значимость работы заключается в том, что сформулированные в ней положения и выводы вносят значительный вклад в развитие правового регулирования здравоохранения в России. Полученные результаты дополняют ряд разделов теории государства и права (функции государства, правовые отношения и механизм правового регулирования, реализация права, юридическая ответственность) и истории государства и права (государство и право Древней Руси и Московского государства, Российской империи в период абсолютизма, государство и право в период социализма и в условиях формирования и становления Российской Федерации как суверенного государства). Выполненная на стыке права и медицины, диссертация по-новому освещает роль и значение юридической регламентации в деле прогрессивного развития медицины. Полученные сведения показывают необходимость принятия Основ медицинского законодательства РФ и обосновывают существование отрасли законодательства, занимающейся вопросами регулирования медицинской деятельности.
Практическая значимость исследования проявляется в том, что материалы данной диссертационной работы могут быть использованы для поиска практических путей устранения противоречий различных нормативно-правовых актов по охране здоровья граждан. Основные материалы и выводы диссертации могут использоваться в качестве лекционного материала по теории и истории право и государства, при чтении курса судебной медицины и основ медицинского законодательства для студентов - будущих юристов, а также для изучения основ правовых знаний, судебной медицины, врачебно-правовой этики студентами медицинских вузов. Полученные материалы, как представляется, позволят усовершенствовать преподавание юридической регламентации сферы здравоохранения, повысить уровень правовой грамотности врачей практической медицины и организаторов здравоохранения. Положения данной работы могут быть полезны при разработке и совершенствовании нормативно-правовой базы медицинской деятельности, создании Основ медицинского законодательства РФ, юридического обеспечения защиты прав пациентов и медицинских работников.
Апробация результатов исследования.
Основные положения и выводы диссертационной работы нашли отражение в опубликованных работах автора. Результаты исследования используются при проведении лекций, семинарских и практических занятий по курсам:
судебной медицины в Военно-медицинской академии;
медицинского права в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова;
правоведения в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ;
гигиенического воспитания в Российской медицинской академии последипломного образования;
биомедицинской этики в Российском государственном медицинском университете;
правового обеспечения здравоохранения в Международном университете (в Москве).
Основные положения работы получили апробацию в выступлениях автора на международной научно-практической конференции "Законность, оперативно-розыскная деятельность и уголовный процесс" (Санкт-Петербург, 9-10 апреля 1998 г.); научно-практической конференции "Судебная реформа и эффективность деятельности органов суда, прокуратуры и следствия" (Санкт-Петербург, 25 апреля 1998 г.); международной научно-практической конференции "Новые информационные технологии в практике работы правоохранительных органов" (Санкт-Петербург, 20 ноября 1998 г.); международной научно-практической конференции "Всеобщая декларация прав человека и правозащитная функция прокуратуры" (Санкт-Петербург, 15-16 декабря 1998 г.); межвузовской научной конференции "Гуманитарные науки и медицина: история и современность" (Санкт-Петербург, 25 мая 1999 г.); международной научно-практической конференции "Право и экология" (Санкт-Петербург, 15 июня 1999 г.); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы безопасности информационного пространства" (Санкт-Петербург, 5-8 октября 1999 г.); научно-практической конференции "Медицина и здравоохранение в дни войны и мира" (Москва, 25-26 апреля 2000 г.), научно-практической конференции "Молодые ученые и специалисты -здравоохранению Санкт-Петербурга в XXI веке" (Санкт-Петербург, 28 сентября 2000. г.); научно-практической конференции "Актуальные вопросы военно-врачебной экспертизы" (Москва, 4 апреля 2001 г.); научно-практической конференции "Научная организация образовательного процесса" (Москва, 25 октября 2001 г.); межвузовской научно-практической конференции "Актуальные проблемы теории и истории права и государства" (Санкт-Петербург, 13 декабря 2001. г.); научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва, 16-17 апреля 2002 г.);
Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, включающих тринадцать параграфов, заключения и списка использованной литературы.
Регламентация врачевания в Х- XVII вв
Как было предложено ранее, в рамках макропериода формирования предпосылок организационно-правового регулирования медицинской деятельности целесообразно выделять регулирование в эпоху Древней Руси (формирование предпосылок регулирования оказания медицинской помощи) и Московского государства (централизация управления медицинским делом за счет создания Аптекарского приказа).
Медицинские знания на территорию Древней Руси проникали преимущественно посредством духовных лиц. Знаменательным в этой связи было крещение Руси при Владимире Святославиче (988 г.), которое в частности позволило активизировать все стороны сотрудничества с Византией, в том числе и в сфере врачевания. Следует отметить, что развитие самой науки врачевания находилось в тесной связи с уровнем совершенствования других отраслей жизни общества. В большинстве своем проводниками врачевания в этот период истории Древней Руси были представители духовенства, а также знахари и лишь в небольшом количестве светские (городские) врачи.
Исследование вопросов регламентации оказания медицинской помощи в России периода формирования предпосылок организационно-правового регулирования медицинской деятельности позволяет выделить следующие основные направления, нашедшие отражение в диссертационной работе:
I. Организационно-правовые варианты оказания медицинской помощи в Древней Руси;
II. Анализ источников древнерусского права, содержащих нормы, регулирующие вопросы врачевания;
III. Аптекарский приказ 1581 года и его роль в регламентации медицинской деятельности России.
I. Организационно-правовые варианты оказания медицинской помощи в Древней Руси
Комплексный анализ состояния медицинского дела в Древней Руси позволяет прийти к выводу о наличии в этот период трех принципиальных разновидностей оказания медицинской помощи:
1) народная медицина;
2) монастырская медицина,
3) светская (городская) медицина.
Характеризуя основные черты народной медицины относительно ее регламентации, необходимо отметить прежде всего ее тесную связь с традициями язычества, верой в сверхъестественные силы. По сути, представителями народной медицины были знахари, волхвы, зелейники - люди, оказывающие помощь страждущим путем использования лекарственных растений, заговоров, песнопений и др. Примечательно, что количество подобных врачевателей было весьма значительным, в том числе и в последующее время на Руси, что подтверждается ссылками на заседание Общества русских врачей в Петербурге XIX века, где отмечалось "широкое развитие у нас знахарства, порчи и лекарства; нет той деревушки, где не было бы зловещей знахарки " .
Однако принятие Киевской Русью крещения внесло существенные изменения также и в медицину. Наряду с развитием культурных, торговых и других связей с Византией, отмечается проникновение и медицинских знаний, передовых к тому времени. Причем сила подобного влияния была значительной, свидетельством чему является найденные на Руси различные медицинские сочинения (Гиппократа, Галена и др.), которые действительно были востребованы, а также особое внимание киевских князей к вопросам внедрения передовых достижений Византии. Проникновение новых медицинских знаний сопровождалось гонениями на представителей народной медицины, как со стороны церкви, так и со стороны великокняжеской власти. По данным ИЛ. Аникина в "Уставе князя Владимира" волхвование и зелейничество считались преступлением против веры и карались. Так в 1021 году в Суздале по приказу князя Ярослава было казнено несколько волхвов2
Правовые отношения и механизм правового регулирования в сфере здравоохранения: теоретические вопросы
Общая характеристика правоотношений в медицине в широком смысле базируется на определении юридической природы отношений между лечебным учреждением и больным, обратившимся в данное учреждение. "Правовая природа отношений, возникающая при оказании медицинской помощи, привлекает многих интересующихся своей непознанностью и законодательной неурегулированностью"1 - первая часть высказывания не вызывает сомнений, относительно же законодательной неурегулированности, по мнению диссертанта, наличие более десяти законодательных актов, принятых по вопросам медицинской деятельности, в которых регламентируются общественные отношения в различных направлениях здравоохранения, не позволяет полностью поддержать точку зрения автора высказывания. Существует несколько основных подходов, иллюстрирующих данную проблему. В общем виде их можно сформулировать в виде классификации правовых отношений, возникающих в сфере медицинской деятельности. Сразу оговоримся, что учитывая комплексную природу самой медицинской деятельности, в рамках которой функционируют процессы оказания медицинской помощи, система медицинского страхования, производство лекарственных средств и изделий медицинского назначения, организация реабилитационно-восстановительных мероприятий и многое другое, в работе будут рассмотрены наиболее типичные варианты правоотношений, которые характеризуют сферу здравоохранения с позиций темы диссертационного исследования.
Прежде всего представляется необходимым дать определение медицинских правоотношений, поскольку специфика медицинской деятельности обуславливает возможность использования такого термина. Медицинское правоотношение можно определить как возникающую на основе правовых норм связь субъектов права, которые характеризуются наличием у них определенных юридических прав и обязанностей в сфере медицинской деятельности. О субъектах правоотношений речь в работе будет идти далее, здесь же есть смысл остановиться на вопросах классификации медицинских правоотношений.
Критериями классификации правовых отношений в сфере здравоохранения могут быть: а) сфера правового регулирования, б) степень определенности; в) метод правового регулирования и интерес. В зависимости от сферы правового регулирования медицинские правоотношения могут быть:
- административно-правовые;
- гражданско-правовые;
- в сфере трудового права;
- уголовно-правовые и т.д.;
В качестве аргументов, позволяющих говорить об административно-правовой природе отношений в здравоохранении, чаще всего приводится исторический, т.е. советский период существования нашей страны, когда медицина находилась в рамках ведомственной регламентации, с расширенной структурой органов управления здравоохранением1. Важным фактором является представление об оказании медицинской помощи как о варианте проявления властных полномочий государственных органов, выражающихся в предоставлении возможности пользования ресурсами здравоохранения. Как основание административно-правовой природы регулирования здравоохранения можно отметить тот факт, что и в настоящее время отношения в медицине регламентируются многими административными актами — положениями, правилами, инструкциями, методическими рекомендациями и т.д. В конце 90-х годов XX века В. Новоселов полагает, что в медицине весьма обширная группа правоотношений регулируется посредством административного права. К ним автор относит различные стороны предоставления гражданам лечебно-профилактической, диагностической и иной медицинской помощи, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий .
Однако необходимо отметить, что объективно существует большее количество оснований полагать, что в основном здравоохранению свойственен иной, не только административно-правовой характер правоотношений. Еще Н. Маграцкая в своем исследовании справедливо отмечала, что отношения по здравоохранению регулируются нормами различных отраслей права -административного, государственного, трудового, гражданского, уголовного, социального обеспечения"
Теоретические основы юридического конфликта в медицине
В настоящее время особое внимание среди юристов, медиков, философов, представителей других специальностей привлекает проблема эвтаназии. Существует достаточно большое количество оснований полагать, что эвтаназия - это одно из проявлений права на жизнь. Эвтаназия (эутаназия, эйтаназия) -это осознанные волевые действия медицинских работников, направленные на удовлетворение просьбы неизлечимого больного о прекращении страданий, заключающиеся в ускорение наступления его смерти. Данный термин предложен еще в XVI веке английским философом Ф.Бэконом, которому принадлежат слова: "Долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнью..." . Следует упомянуть развивающееся в настоящее время научное направление -правовую танатологию. О. Старовойтова предлагает определить, что "правовая танатология", как отрасль правового знания, изучает вопросы определения смерти, права на смерть, эвтаназии, правового регулирования трансплантации органов и тканей человека и другие проблемы, непосредственно связанные с соматическими правами человека. Повышенный интерес к эвтаназии объясняется как прогрессом медицины, позволяющей длительное время бороться за жизнь человека, так и приоритетным правом человека на жизнь, что подразумевает под собой свободу выбора в том числе и в отношении продолжения жизни. Наиболее качественно взаимосвязь права на жизнь и эвтаназии, как представляется, выражает М.Н. Малеина, которая отмечает: "право на жизнь в аспекте распоряжения своей жизнью проявляется как возможность подвергать себя значительному риску и решать вопрос о прекращении жизни".
Значительный интерес к эвтаназии проявляется во многих направлениях медицинской деятельности, в частности, в практике осуществления трансплантации органов и тканей. Объясняется это с одной стороны постоянным дефицитом донорских органов, а с другой приоритетным правом человека на жизнь. Этический кодекс Российского врача в ст. 14 предусматривает: "Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе, или по просьбе его близких, недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии" . В столь же категоричной форме и законодатель выразил отношение к данному вопросу в нормативно-правовых актах, в частности в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Однако реалии сегодняшнего дня заставляют снова обращаться к этой проблеме в контексте реализации права на жизнь человека.
Существует активная и пассивная формы эвтаназии. Под первой понимают проведение каких-либо действий, введение лекарственных средств, которые ускоряют смертельный исход. Наибольшую общественную известность приобрел американский патологоанатом Д. Кеворкян, который на протяжении весьма длительного времени осуществлял публичные активные эвтаназии в отношении обращающихся с такой просьбой тяжелобольных людей. Пассивный вариант эвтаназии заключается в неприменении средств и невыполнении врачебных манипуляций, которые поддерживали бы определенное время жизнь тяжело больного пациента. В отношении пассивной эвтаназии существует точка зрения, что она разрешена даже в российской законодательстве. Речь идет о статье 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, где у пациента провозглашено право на отказ от медицинского вмешательства. С данной точкой зрения трудно согласиться, поскольку право на отказ от медицинского вмешательства - субъективное законное право пациента, которое может быть реализовано путем отсутствия согласия на медицинское вмешательство. В то же время эвтаназия - это сочетание индивидуальной меры свободы одного человека и обязанности другого. Тем самым, для осуществления эвтаназии нужны определенные действия со стороны медицинского работника, что предопределяет наличие социального компонента.
