Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности терапии женщин в климактерии с синдромом артериальной гипертензии 10
1.1. Артериальная гипертензия: общие вопросы 10
1.2. Сердечно-сосудистая патология у женщин в климактерии 13
1.3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии в пери- и постменопаузе 18
1.4. Особенности терапии артериальной гипертензии у женщин в менопаузальном периоде 24
1.5. Особенности заместительной гормональной терапии в климактерическом периоде . 29
1.6. Психосоматические аспекты климактерического синдрома 36
ГЛАВА 2. Клинические и социально-демографические особенности женщин в климактерическом периоде 39
2.1. Клинико-инструментальная характеристика женщина климактерическом периоде 39
2.2. Социально-демографическая характеристика женщин в
климактерическом периоде 46
2.3. Методика оценки эффективности заместительной гормонотерапии у женщин в климактерическом периоде 48
ГЛАВА 3. Анализ клинико-психологических особенностей женщин с артериальной гипертензиеи в климактерическом периоде 50
3.1. Особенности течения климактерического синдрома у женщин с артериальной гипертензиеи 50
3.2. Характеристика артериальной гипертензии у женщин с климактерическими синдромом 53
3.3. Характеристика липидного обмена у женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде 55
3.4. Поведенческие особенности женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде 59
3.5. Индекс массы тела у женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде 63
3.6. Нарушения углеводного обмена у женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде , 67
3.7. Нарушения тиреоидного гомеостаза у женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде 70
3.8. Анализ психологических особенностей у женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде 74
ГЛАВА 4. Ибс у женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде 82
4.1. Общая характеристика женщин в климактерическом периоде, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с ИБС 82
4.2. Прогнозирование развития ИБС у женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде 87
ГЛАВА 5. Рационализация заместительной гормональной терапии у женщин с артериальной гипертензией 92
5.1. Общая характеристика групп сравнения 92
5.2. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии у женщин с артериальной гипертензией 96
5.3. Анализ факторов, влияющих на эффективность заместительной гормональной терапии климактерического синдрома у женщин с синдромом артериальной гипертензии ' 103 Основные результаты работы 109
Практические рекомендации 110
Литература 111
- Особенности терапии артериальной гипертензии у женщин в менопаузальном периоде
- Методика оценки эффективности заместительной гормонотерапии у женщин в климактерическом периоде
- Поведенческие особенности женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде
- Прогнозирование развития ИБС у женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы. Тема диссертационной работы обусловливается важностью и недостаточной изученностью особенностей заместительной гормонотерапии (ЗГТ) и артериальной гипертензии (АГ) в зависимости от эндокринных и психосоматических нарушений у женщин в климактерическом периоде. АГ в настоящее время рассматривается не только как фактор риска развития атеросклероза, но и как основа для развития опасных для жизни осложнений - инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, почечной недостаточности. Около 50% общей популяции пациентов, страдающих АГ, представляют женщины в менопаузальном периоде, при этом они проводят в пери- и постменопаузе одну треть жизни (Hajjar I., Kotchen Т.А., 2003; Kearney P.M. et al., 2004). Женщины, находящиеся в менопаузе, чаще страдают заболеваниями сердечнососудистой системы по сравнению с мужчинами аналогичного возраста (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001), в связи с чем они нуждаются в комплексном, наблюдении гинеколога-эндокринолога, кардиолога и невролога. В климактерии при возникновении широкого спектра нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов (приливы жара, ночная потливость, головокружение, тревога, стойкое снижение настроения и т.п.) повышению АД придается большое значение не только врачами, но и пациентками. Именно с развитием АГ больными связывается значительное снижение качества жизни. Климактерический период и связанные с ним проблемы интердисциплинарны и требуют для их решения системного подхода.
На современном этапе стандартные подходы к лечению АГ у вышеупомянутой категории больных не приносят желаемых результатов, в связи с высокой частотой эндокринных и психосоматических нарушений. В связи с этим значение ЗГТ для-женщин с АГ трудно переоценить. Эстроген-гестагенные препараты способствуют уменьшению колебаний АД и ЧСС в течение суток, что существенно облегчает подбор гипотензивных препаратов
(Mercuro G. et al., 2000; Li C. et al., 2000; Franic D. et al., 2006). ЗГТ - один из самых эффективных методов профилактики менопаузальных расстройств, новое направление профилактической медицины (Pornel В. et al., 2000; Ma J. et al., 2006; Shapiro S., 2007). Несмотря на то, что польза ЗГТ в настоящее время доказана, доля женщин, получающих эстрогены в пери- и постменопаузе, невелика (Barton М. et al., 2007). Недостаточно изучены психосоматические и нейроэндокринологические аспекты применения терапии женскими половыми гормонами, а также факторы, влияющие на клиническую эффективность этого метода, что обусловливает применение для решения данной проблемы системного подхода.
Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости проведения анализа психосоматических особенностей женщин в климактерическом периоде, страдающих АГ, и-клинической эффективности заместительной гормонотерапии' на основе системного подхода с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса.
Работа выполнена в соответствии с программой МЗ РФ «Управление
качеством в здравоохранении» и основными научными направлениями
Воронежского государственного технического университета
«Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления».
Цель диссертационной работы — анализ клинико-психологических особенностей женщин, с синдромом АГ в климактерическом периоде для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных.
Для достижения поставленной' цели необходимо решить следующие задачи:
1) проанализировать особенности клинического течения АГ у женщин в климактерическом периоде в зависимости от особенностей психологического статуса, факторов риска сердечно-сосудистой патологии, эндокринных и поведенческих факторов и построить прогностические модели;
2) повысить эффективность ранней диагностики ИБС у женщин с АГ в
климактерии с учетом неоднородности факторов лечебно-диагностического процесса;
изучить возможности лечения АГ с применением заместительной гормональной терапии и построить прогностические модели;
выявить основные факторы, позволяющие прогнозировать клиническую эффективность ЗГТ у женщин с синдромом АГ.
Научная новизна
1) многомерный анализ влияния психологических (тревога, депрессия),
эндокринных (сахарный диабет, ожирение, нарушения тиреоидного
гомеостаза) и поведенческих факторов (курение, злоупотребление алкоголем)
на клиническое течение АГ у женщин в климактерическом периоде,
позволяющий обосновать дифференцированный подход к терапии данной
группы больных;
2) прогностические модели ЗГТ у женщин в климактерии в зависимости от
психосоматических и эндокринных нарушений, способствующие
повышению клинической эффективности терапии АГ и качества жизни
пациентов;
3) моделирование диагностического поиска при ИБС, позволяющее
оптимизировать выявление коронарной патологии у женщин с АГ на ранних
стадиях заболевания;
4) комплексная оценка факторов, определяющая эффективность ЗГТ у
женщин в климактерическом периоде, позволяющая обосновать алгоритмы
лечебно-диагностических мероприятий у больных данной группы.
Практическая значимость
В работе получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность ЗГТ у женщин с АГ в климактерии. С использованием логистического регрессионного анализа построена модель, предсказывающая вероятность развития ИБС у женщин в климактерическим периоде. На основе прогностических моделей клинического течения
8 климактерического синдрома с применением в лечебном комплексе
антигипертензивных средств и женских половых гормонов проводится
прогнозирование эффективности ЗГТ у женщин с синдромом АГ с учетом
неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса и
исходных клинико-инструментальных и психологических характеристик
пациенток.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Основные положения, выносимые на защиту:
На, тяжесть климактерического синдрома у женщин с ЗГТ" влияют степень повышения АД, длительность заболевания, число ухудшений АГ, регулярность антигипертензивной терапии, уровень общего холестерина сыворотки, индекс массы тела, курение, злоупотребление алкоголем и уровень ТТГ, что необходимо учитывать при планировании лечебно-профилактических мероприятий у данной категории больных.
Предложенные модели клинического течения КС у женщин с АГ позволяют прогнозировать не только течение заболевания в зависимости от факторов риска сердечно-сосудистой патологии; психологических факторов и эндокринных нарушений, но и вероятность развития ишемической болезни сердца.
Проведение ЗГТ у женщин с синдромом АГ в. менопаузе позволяет оптимизировать стандартную гипотензивную терапию, улучшить показатели липидного обмена (снизить уровень общего холестерина)- и психологического статуса (снизить уровень тревоги и депрессии).
Внедрение. Результаты исследования апробированы в
кардиологическом отделении областной клинической больницы № 1 и Воронежском областном клиническом консультативно-диагностическом
9 центре, в учебной и клинической практике на кафедре акушерства и
гинекологии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО
ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Построенные модели и алгоритмы терапии
климактерических расстройств у женщин с АГ внедрены в клинический и
научно-педагогический процесс на кафедрах общей врачебной практики
(семейной медицины), акушерства и гинекологии ИПМО ВГМА им. Н.Н.
Бурденко.
Апробация работы. Основные результаты докладывались и
обсуждались на юбилейной IX научно-практической конференции
Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ (Пенза, 2002),
областной конференции "Современные методы диагностики, лечения, и
реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской
АЭС" (Воронеж, 2003), III Международной научной конференции
«Донозология-2007» (Санкт-Петербург, 2007), II Национальном
терапевтическом конгрессе (Москва, 2007).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 7 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, списка литературы из 230 наименований, приложения, изложена на 133 страницах, содержит 34 таблицы и 40 рисунков.
Особенности терапии артериальной гипертензии у женщин в менопаузальном периоде
В настоящее время клиницисты едины в том, что всем пациентам с артериальной гипертонией, включая женщин в постменопаузе, необходимо назначение антигипертензивной терапии (Дзяк Г.В. и соавт., 2000; 2002). Теоретически можно предположить, что в принципе для лечения повышенного АД у этой категории пациенток возможно назначение антигипертензивного препарата из любой группы средств (при отсутствии противопоказаний), применяемых при данной патологии. Однако, практические врачи пока не имеют однозначного ответа на вопрос о том, какой антигипергензивный препарат или препараты являются наиболее показанными и адекватными при АГ у женщин в постменопаузе (Барт Б.Я. и соавт., 2001; Andronico G. et al., 1998; Harrison-Bernard L.M., Raij L., 2000).
Цель лечения АГ — максимальное снижение общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только, снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска (Brogden R.N. et al., 1998; Harrison-Bernard L.M., Raij L., 2000). В перименопаузе необходимо достижение целевого уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст. в соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ и ВНОК.
Мероприятия по изменению образа жизни включают отказ от курения, нормализацию массы тела, ограничение употребления алкогольных напитков, увеличение физических нагрузок и снижение потребления поваренной соли до 5 граммов в сутки.
На сегодняшний день наиболее целесообразным следует признать проведение образовательных семинаров? для пациентов с АГ и женщинами в перименопаузе, так как реально модификация образа жизни требует больших затрат времени и может стать возможной только при активной позиции женщины (Сметник В. П., Новикова О. В., 2002).
К особенностям медикаментозной терапии в перименопаузе являются следующие моменты (Harrison-Bernard L.M., Raij L., 2000):
1) первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности развития побочных эффектов;
2) последующее обязательное увеличение дозы для достижения целевого уровня артериального давления;
3) комбинация препаратов необходима не менее 80% пациентов для достижения целевого уровня артериального давления, поскольку при комбинированной терапии меньше вероятность развития побочных эффектов, выше вероятность достижения целевого АД.
Особенности клинического течения. АГ у женщин в перименопаузе выдвигают ряд требований к используемым лекарственным препаратам. К ним относятся следующие положения:
удобный режим приёма (1-2 раза в сутки);
отсутствие гипотензивных реакций;
уменьшение активности симпатоадреналовой системы;
отсутствие отрицательного вляния на липидный метаболизм;
отсутствие отрицательного влияния на костную систему (нейтралитет в отношении остеопороза);
возможность комбинации с препаратами для ЗГТ.
Ингибиторы АПФ. Первым антигипертензивным средством, изучение которого проводилось у женщин в постменопаузе, был моэксиприл. Исследование МАДАМ (Моэксиприл как Активно Действующий Антигипертензивный препарат у женщин в периоде после Менопаузы) показало, что моэксиприл метаболически нейтрален, сопоставим по эффективности с другими антигипертензивными. препаратами, не оказывает отрицательного влияния на благоприятные эффекты ЗГТ, в частности на костную ткань, липидный спектр крови и инсулинорезистентность (Blacher J. et ah, 1998; Brogden R.N. et ah, 1998). У женщин в постменопаузе он рекомендован к приему в дозе 7,5-15 мг в сутки. Длительный прием препарата безопасен и не приводит к негативным последствиям, что подтверждено в большом количестве исследований. При применении моэксиприла не отмечено чрезмерных гипотензивных реакций, в связи с этим не требуется применения на начальных этапах низких доз препарата (Сидоренко Б. А., Сополева Ю.В., 1997). Моэксиприл является на сегодняшний день единственным препаратом, полностью соответствующим требованиям, предъявляемым к антигипертензивным препаратам, применяемым в климактерии, что нашло подтверждение в плацебо контролируемых исследованиях.
Помимо использования моэксиприла накоплен опыт применения эналаприла и других ингибиторов АПФ (Edling О. et al., 1995), однако крупных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, посвященных применению их у женщин в перименопаузе пока не проводилось. Известно, что начинать терапию следует с небольших доз (ниже средних терапевтических) и постепенно повышать дозу до достижения пациенткой целевого АД (Albaladejo P. et al., 1994).
Бета-адреноблокаторы. Исторически препараты группы р адроноблокаторов были первыми, которые начали применяться у женщин с КС. Применение р-адреноблокаторов при КС патогенетически и клинически обоснованно, что связано с наличием у многих женщин гиперкинетического типа кровообращения. Из-за того, что длительный период времени наиболее широко применяемым препаратом был пропранолол, требующий многократного применения в течение суток, имеющий в качестве побочного эффекта выраженный синдром отмены, попытки терапии пропранолом в амбулаторных условиях оканчивались неудачно из-за низкой комплаентности пациентов (Быстрова М.М. и соавт., 1999).
В настоящее- время установлено, что целесообразно- использовать, метопролол, начиная с 50 мг 2 раза в сутки (Сидоренко Б.А., Сополева Ю.В., 1997; Stimpel М., Koch В., 1997). Доза может быть увеличена до 100 мг 2 раза в сутки. С учетом особенностей клиники АГ у женщин в менопаузе, наиболее перспективным является использование небиволола. Препарат может быть использован однократно в дозе 2,5-5 мг один раз в сутки. Особенность небиволола — физиологическое снижение АД и ЧСС. При АГ 1-2 степени он может использоваться в монотерапии, является хорошим партнёром в комбинации. Стимулируя выработку оксида азота в сосудистой стенке, небиволол способствует нормализации функции эндотелия.
Диуретики. Диуретики у женщин в постменопаузе могут использоваться в моно- и комбинированной терапии. Их частое назначение женщинам в климактерическом периоде связано со снижением риска развития постменопаузального остеопороза. Наилучшие результаты получены при использовании тиазидоподобных диуретиков. Индапамид принимается в дозе 2,5 мг утром натощак. При 1-2 степени АГ предпочтение может быть отдано пролонгированной форме индапамида в дозе 1,5 мг однократно в сутки (Дзяк Г.В. и соавт., 2001; Подзолков В.И. и соавт., 2004).
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II могут быть использованы для лечения АГ у женщин в КП. В рандомизированном исследовании LIFE продемонстрированы преимущества ингибитора рецеторов к ангиотензину II лозартана перед атенололом. Хорошо зарекомендовал себя препарат эпросартан (теветен), применяемый однократно в суточной дозе 600 мг. Его отличительной чертой является возможность уменьшения симпато-адреналовой активности, что актуально для перименопаузы.
Методика оценки эффективности заместительной гормонотерапии у женщин в климактерическом периоде
Все пациентки были проанкетированы. При анкетировании учитывался возраст, образование, семейное положение, наличие работы в настоящее время. 47 от 40 до 55 лет, причем преобладали пациентки в возрастной группе 45-55 лет. Преобладали женщины с высшим образованием, составившие 38,4% обследованных. Доля лиц со средним образованием составила 31,3%, 30,4 % имели среднее специальное образование (рис. 2.3.2).
В отношении семейного положения пациентки распределились следующим образом. На момент обследования в браке состояло 79 женщин (70,5%), не замужем - 33 (29,5%) (рис. 2.2.3.).
Анализ клинической эффективности ЗГТ осуществлялся на основе клинико-инструментальных и лабораторных данных. Для анализа клинических симптомов KG был использован опросник «Модифицированного менопаузального индекса» (ММИ) (Kupperman, 1959, модификация Е.В. Уваровой, 1983), где степень выраженности того или иного симптома определялась по 4-х бальной шкале: 0 баллов - норма; 1 балл — неярко выраженная легкая степень; 2 балла — симптомы средней степени выраженности; 3 балла - выраженная степень проявления климакса. Все симптомы климакса были разделены и структурированы в ММИ на 3 группы, характерных для специфики проявления климакса: нейровегетативные, обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения (табл. 2.3.1).
Подсчет баллов по 3 группам нарушений велся отдельно для оценки эффективности ЗГТ на ту или иную группу симптомов. Оценивалась и общая сумма баллов.
Для оценки клинической эффективности комплексной терапии у женщин с КС были использованы следующие временные отрезки: 1-ый визит к врачу, на котором проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее определение степени выраженности симптомов, характерных для климакса и верификацию клинического диагноза. Далее визиты пациента проводились на 28-й день терапии, через 3, 6, 9 и 12 мес. соответственно.
Побочные действия ЗГТ оценивались по 3-х бальной системе оценки: 1 балл - легкая степень дискомфорта и признаков непереносимости; 2 балла -выраженный дискомфорт; 3 балла - выраженные нарушения жизнедеятельности по комплексу симптомов. Производилась оценка взаимосвязи с приемом препарата.
Статистическая обработка цифровых данных проводилась с помощью IBM PC с применением пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus. Использовались параметрические или непараметрические критерии в зависимости от типа распределения в рядах, корреляционный, дисперсионный анализ, регрессионный (пошаговая множественная регрессия) и дискриминантный анализ. Достоверными считали различия при р 0,05.
Поведенческие особенности женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде
Анализ распространенности курения в зависимости от степени тяжести КС выявил достоверную зависимость между сравниваемыми группами больных. Курение было достоверно связано с тяжелым течением КС (%2=35,17, р=0,00001) (рис. 3.4.2). Известно, что уровень эстрадиола в плазме крови зависит от ряда факторов: дозы эстрогена, пути введения, приемлемости, метаболизма в печени, на который помимо веса тела, функции печени, приема лекарств, функции яичников женщины влияет курение (Воронцова А.В. и соавт., 2001).
Влияние курения на процессы формирования менопаузы является дозозависимым и может быть опосредовано снижением продукции эстрогенов через токсические вещества, которые могут приводить к преждевременной деструкции премордиальных овоцитов (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001; Wilson P. et al., 1985; Stimpel М. et ah, 1997).
Курящие женщины имеют пониженную фертильность. В нескольких исследованиях было обнаружено, что курящие женщины имеют пониженную плодовитость. В одном из них было обнаружено, что уровень плодовитости у курящих составляет порядка 72% уровня некурящих и у них в 3,4 раза больше вероятность того, что для возникновения беременности им понадобится более одного года, при прочих равных условиях. Также было показано, что курящие женщины испытывают пониженный уровень плодовитости после того, как прекращают предприниматься меры контрацепции. Исследования постоянно указывают на снижение овуляторной реакции у курильщиц, а также на то, что у них может быть затруднена имплантация зиготы, что связано с гипоэстрогенемией (Кобрин В.И., Порман Е.Е., 2000).
Исследования показали, что курильщицы, прошедшие программы IVF-ЕТ (искусственная фертилизация и пересадка эмбриона) и GIFT (пересадка гаметы), имели худший результат по сравнению с некурящими. Курильщицы вырабатывают меньше овоцитов (незрелых яйцеклеток), уровень беременности у них составляет менее половины от уровня некурящих, а те курильщицы, которые смогли забеременеть, имеют заметно повышенный риск невынашивания. Авторы приходят к выводу, что намного большие шансы на успех у некурящих женщин оправдывают настойчивые попытки убедить бездетные пары прекратить курение задолго до того, как прибегать к помощи программ содействия репродукции. Среди курильщиц наблюдается большая распространенность вторичной аменореи (отсутствия менструации) и нерегулярность менструального цикла. Курящие женщины также могут гораздо чаще испытывать необычные влагалищные выделения и кровотечения. Курение приводит к тому, что женщины достигают естественной менопаузы на один-два года раньше, чем те, кто не курили или бросили курить. Это может быть обусловлено токсичным действием на яичники, вызванным подверженностью дыму, или же отмеченными во многих исследованиях значительно более низкими уровнями эстрогенов у курильщиц (Прилепская В.Н., 1994; Wilson et al., 1985; Judelson, 1994).
Далее мы оценивали влияние злоупотребления алкоголем на клинику КС. Женщины с АГ были разделены на 3 основные группы в зависимости от отношения к алкогольным напиткам (рис. 3.4.3).
Среди обследованных нами женщин злоупотребляли алкоголем 31 человек (27,7%о), 13 принимали крепкие спиртные напитки эпизодически (11,6%) и не употребляли - 63 (56,3%)) (рис. 3.4.3).
Различия по частоте злоупотребления алкоголем у женщин с тяжелым, среднетяжелым и легким течением КС достоверны (х =10,34; р=0,0351) (рис. 3.4.4). Таким образом, хроническая алкогольная интоксикация усиливает климактерические симптомы у женщин с синдромом АГ, что должно учитываться при планировании лечебно-профилактических мероприятий, в том числе при проведении заместительной гормонотерапии.
В зависимости от индекса массы тела больные распределились следующим образом (рис. 3.5.1). В исследовании было 22 женщины с нормальной массой тела (ИМТ 24,9 кг/м ), 47 пациенток с избыточной массой тела (ИМТ 25 29,9 кг/м ) и 43 с ожирением (ИМТ 30 кг/м ).
Прогнозирование развития ИБС у женщин с артериальной гипертензией в климактерическом периоде
Предсказание — настолько важная задача в медицине, что для ее решения в применяется целый ряд специальных статистических методов. Наиболее часто используется линейная регрессия. Однако этот метод не является универсальным. В частности, если зависимая переменная является дихотомической (т.е. может принимать только два значения), линейная регрессия неприменима. Между тем дихотомический критерий представляет значительный интерес как при проведении медицинских научных исследований, так и в практическом плане. Например, определение наиболее значимых переменных, определяющих вероятность постановки правильного клинического диагноза. Важно уметь прогнозировать дихотомические события и определять те переменные, которые вносят наибольший вклад в эффективность предсказания. Для решения указанной задачи может использоваться такой метод, как логистическая регрессия. Он обладает следующими достоинствами:
с его помощью можно оценивать вероятность того, что событие наступит для конкретного испытуемого
в качестве предикторов допускается использование всех типов переменных, в том числе категориальных;
модель является нелинейной, в нее можно включать взаимодействия предикторов.
Где: запись Prob(event) означает "вероятность того, что произойдет событие", параметр eta = В0+В1 Х1+В2 Х2+... +В„ Х„
Зависимость, связывающая вероятность события и величину eta, показана на рис. 4.2.1. Из рис. 4.2.1 видно, что эта зависимость носит нелинейный характер, причем Prob (event) не может выходить за пределы диапазона 0—1. Таким образом, применительно к ситуации предсказания вероятности развития у женщины в климактерии ишемической болезни сердца (ИБС) можно утверждать, что Prob (event) - вероятность развития ассоциированного с АГ состояния — ИБС. В качестве дихотомической переменной изберем диагноз ИБС, категориальные переменные — диагноз сахарного диабета (ХЗ), ожирение (Х4), при этом, количественные переменные - общий холестерин сыворотки (ОХС) (XI) и индекс депрессии (Х2). Построим прогностическую модель ИБС у женщин с АГ и КС. То есть данная модель должна определить вероятность развития ИБС у женщины с КС и АГ (1 - ИБС, 0 - нет ИБС).
90 В табл. 4.2.2 приведены параметры модели, описывающей вероятность развития ИБС.
Как следует из табл. 4.2.2, построенная модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне и имеет вид: Prob (event) = exp(eta)/(l+exp (eta)), где Prob (event) - вероятность достоверного диагноза ИБС, eta= -185,63 + 27,0208 XI + 0,520108 Х2 - 6,92216 Х3=0 - 13,766 Х4=0, (рис. 4.2.2). Таким образом, как следует из табл. 4.2.2, построенная модель описывает вероятность развития ИБС у женщин с артериальной гипертензией и климактерическим синдромом с учетом 4 независимых переменных (2 количественных (ОХС и индекс депрессии) и 2 категориальных, с вероятностью 99,99%. Ее использование в клинической практике позволит проводить раннюю диагностику ИБС и предупредить развитие острой коронарной патологии. Выводы четвертой главы
1. Корреляционный анализ показал наличие взаимосвязей особенностей клинического течения КС, ишемической болезни сердца, ХСН, СД типа 2, ИМТ.
2. Достоверное влияние на тяжесть КС, оказывали длительность заболевания, уровень общего холестерина сыворотки, индекс массы тела, курение, наличие в анамнезе сахарного диабета типа 2, уровень систолического АД (на фоне медикаментозной терапии), а также показатели-психологического статуса - индексы депрессии, ситуативной (СТ) и личностной (ЛТ) тревожности.
3. Выявлена зависимость тяжести КС у женщин с АГ от параметров психологического и соматического статуса, обусловившая необходимость ее многомерного статистического анализа с использованием уравнения пошаговой множественной регрессии для прогнозирования течения КС.
4. Использование логистического регрессионного анализа позволило построить модель, предсказывающие вероятность развития ИБС у женщин в климактерическим периоде.
