Введение к работе
Актуальность проблемы. С современных клинических позиций хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем (Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006); ACC/AHA 2005: Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult).
Наиболее частой причиной развития ХСН в пожилом возрасте является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) (Гуревич М.А., 2005; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008; Hayshi M. et al., 2003; Latini R., Masson S., 2008).
В настоящее время имеется тенденция старения населения: наблюдается увеличение продолжительности жизни и доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения. По прогнозам ООН, число пожилых жителей планеты увеличится с 600 млн. в 1999г. до 2 млрд. в 2050 г. В связи с этим можно предположить дальнейшее увеличение числа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Более 50% пожилых имеют 1-3 фактора риска АГ и ИБС, и соответственно у них следует ожидать возможность ХСН (Owan T.E. et al., 2006).
У людей в возрасте старше 65 лет ХСН является основной причиной госпитализации. Несмотря на разработку специальных рекомендаций по лечению больных с ХСН, общее число госпитализаций и частота ранних повторных госпитализаций при этом состоянии не только не уменьшились, но имеют тенденцию к увеличению (Преображенский Д.В. и соавт., 2005).
Уже через год после развития ХСН в живых остается 50-70% больных и лишь меньшая их часть переживает 5-летний период. Для всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%; 5-летняя смертность – 62% среди мужчин и 43% среди женщин. Уровень выживаемости при ХСН сравним с таковым при ряде злокачественных заболеваний (рак молочной железы, рак предстательной железы и рак толстой кишки). Среднее время выживаемости больных ХСН составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин.
Пожилые люди с ХСН сегодня и в ближайшее время – основные пациенты поликлиник и стационаров. Все это определяет необходимость поиска новых эффективных путей ранней диагностики и лечения ХСН при ИБС и АГ (Арболишвили Г.Н. и соавт., 2005; Coletta A. et al., 2008).
В последние несколько лет изменились взгляды на патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХСН. В настоящее время общепризнанной является принципиально новая концептуальная нейрогуморальная модель, в которой ведущая роль в возникновении и прогрессировании этого заболевания принадлежит состоянию ренинангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системам. Признание этой концепции патогенеза ХСН и введение понятия «ремоделирование» позволили объяснить суть происходящих процессов в миокарде левого желудочка (ЛЖ) независимо от причины, вызвавшей данное заболевание. Происходящие в миокарде процессы приводят к функциональным и структурно-морфометрическим изменениям ЛЖ, которые способствуют снижению его сократимости, развитию и прогрессированию ХСН (Ющук Е.Н., 2006; Барт Ю.В., 2007).
Нейрогуморальные маркеры (ренин, альдостерон, норадреналин, эндотелин-1, натрийуретические пептиды, цитокины) имеют определенное прогностическое значение при ХСН (Васильева Л.И. и соавт., 2002; Васюк Ю.А. и соавт., 2007; Панфилова Е.А. и соавт., 2008; Провоторов В.М. и соавт., 2008; RemmeW.J. et al., 2001; McMurray J., 2006). Однако большие межиндивидуальные различия, неуточненный диапазон их значений для начальных стадий ХСН (Хорева В.А., 2007; Cabanes L. et al., 2001), делают актуальной необходимость их исследования в связи с клиническим течением заболевания на основе системного подхода.
В то же время ухудшение систолической функции перестало быть обязательным критерием ХСН. Самая частая находка – нормальная или почти нормальная фракция выброса (ФВ) в пределах 40–60%. Помимо этого, 38,8% амбулаторных больных ХСН имеют гиперкинетический тип кровообращения с ФВ ЛЖ, превышающей 60%, который связан с наличием АГ, увеличением ЛЖ (в основном, за счет гипертрофии миокарда) без дилатации полостей (Напалков Д.А. и соавт., 2004).
После завершения исследования ЭПОХА-О-ХСН, которое продемонстрировало недооценку врачами первичного звена клинических проявлений начальных стадий ХСН у больных АГ и ИБС, стала очевидной необходимость рационализации ведения больных ХСН на амбулаторно-поликлиническом этапе на основе раннего выявления критериев неблагоприятного течения заболевания и своевременного назначения медикаментозной терапии (Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Агеев Ф.Т. и соавт., 2004).
Таким образом, актуальность данного исследования заключается в необходимости проведения анализа особенностей клинического течения ХСН на ранних стадиях для разработки алгоритмов лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих интеллектуальную поддержку принимаемых специалистом первичного звена здравоохранения решений при выборе рациональной схемы лечения больных пожилого возраста.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко по проблеме: «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней».
Цель и задачи исследования
Целью диссертационной работы является проведение системного анализа клинического течения ХСН на ранних стадиях у лиц пожилого возраста и разработка подходов к профилактике прогрессирования заболевания с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
изучить и проанализировать особенности клинического течения ХСН у больных пожилого возраста на ранних стадиях с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания и построить прогностические модели;
-
проанализировать влияние социально-демографических, нейрогуморальных, электролитных, поведенческих факторов на клиническое течение ХСН у больных пожилого возраста на ранних стадиях;
-
сопоставить изменения уровней мозгового и предсердного натрийуретического пептида, эндотелина-1 и альдостерона в сыворотке крови на фоне фармакотерапии ХСН;
-
повысить эффективность ранней диагностики ХСН у лиц пожилого возраста с учетом полиморбидности пациентов и неоднородности факторов лечебно-диагностического процесса;
-
изучить изменение уровня мозгового и предсердного натрийуретического пептидов, альдостерона и эндотелина-1 в сыворотке крови на фоне фармакотерапии хронической сердечной недостаточности с включением спиронолактона и магния оротата;
-
обосновать подходы к медикаментозной терапии ХСН на ранних стадиях на амбулаторно-поликлиническом этапе у лиц пожилого возраста с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания;
-
выявить основные факторы, позволяющие прогнозировать клиническую эффективность терапии ХСН на ранних стадиях заболевания спиронолактоном и магния оротатом у лиц пожилого возраста;
-
разработать модели и алгоритмы тактики врача первичного звена здравоохранения, позволяющие повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и качество жизни при ХСН.
Методы исследования
Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, теории вероятностей, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации.
Научная новизна
-
анализ влияния социально-демографических, нейрогуморальных, электролитных, поведенческих факторов на клиническое течение ХСН у лиц пожилого возраста на ранних стадиях заболевания, позволяющий обосновать дифференцированный подход к терапии данной группы больных;
-
прогностические модели клинического течения ХСН у больных пожилого возраста в зависимости от уровня нейрогуморальных маркеров заболевания, инструментальных, анамнестических данных, способствующие повышению клинической эффективности терапии ХСН и качества жизни пациентов;
-
анализ основных клинических, инструментальных, лабораторных и социально-демографических факторов, влияющих на уровень электоролитов сыворотки крови (Mg2+ и К+) и нейрогуморальных маркеров ХСН;
-
оценка динамики уровня мозгового и предсердного натрийуретического пептидов, альдостерона и эндотелина-1 в сыворотке крови на фоне фармакотерапии хронической сердечной недостаточности с применением спиронолактона и магния оротата;
-
моделирование диагностического поиска у больных ХСН, позволяющее оптимизировать выявление ХСН у больных пожилого возраста на ранних стадиях заболевания;
-
комплексная терапия ХСН на ранних стадиях с включением спиронолактона и магния оротата с учетом нейрогуморальных маркеров заболевания, способствующая повышению клинической эффективности терапии ХСН;
-
оценка факторов, определяющих эффективность комплексной терапии ХСН на ранних стадиях с включением спиронолактона и магния оротата, позволяющая обосновать алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий у больных данной группы;
-
алгоритм тактики врача первичного звена здравоохранения у лиц с патологией сердечно-сосудистой системы, позволяющие прогнозировать прогрессирование заболевания и повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
Практическая значимость
В работе получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность терапии ХСН на ранних стадиях у пожилых больных с сопутствующей патологией. С использованием логистического регрессионного анализа построены модели, предсказывающие вероятность прогрессирования ХСН у больных, получавших традиционную терапию, и эффективность комплексной терапии ХСН с включением спиронолактона и магния оротата в зависимости от нейрогуморальных, лабораторных, инструментальных и анамнестических данных. На основе прогностических моделей клинического течения ХСН с применением в лечебном комплексе спиронолактона и магния оротата проводится прогнозирование эффективности комплексной терапии с учетом неоднородности характеристик лечебно-диагностического процесса и исходных клинико-инструментальных и нейрогуморальных характеристик пациентов.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Внедрение. Результаты исследования апробированы в поликлинике Липецкой областной клинической больницы № 1, кардиологическом и общетерапевтическом отделениях городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 (скорой медицинской помощи), кардиологическом отделении МУЗ ГКБ № 3, отделении общей врачебной практики (семейной медицины) МУЗ ГП № 7, в учебной и клинической практике на кафедре факультетской терапии, кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Построенные схемы терапии ХСН на ранних стадиях и алгоритмы тактики специалиста первичного звена здравоохранения внедрены в клинический и научно-педагогический процесс кафедры факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Внедрение результатов позволяет получить медицинский эффект за счет повышения эффективности комплексной терапии ХСН на ранних стадиях у лиц пожилого возраста, сокращения продолжительности лечения на амбулаторно-поликлиническом и госпитальном этапах.
Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на II Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2007), II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007), ХV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), III Съезде врачей общей практики (семейных врачей) (Белгород, 2008), Конференции с международным участием, посвященный 225-летию военно-морского клинического госпиталя им. академика Н.И. Пирогова (Севастополь, 2008), IV конференции врачей общей практики (семейных врачей) «Улучшение качества первичной медико-санитарной помощи – гарантия здоровья населения» Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008), ХIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2008), V Международной научной конференции «Донозология-2008» (Санкт-Петербург, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), III научно-практической конференции «Паллиативная медицина: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2008), III Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2008), 11 Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2009» (Москва, 2009).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 39 печатных работах, в том числе 9 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы из 472 наименований, приложения, изложена на 355 страницах, содержит 131 таблицу и 155 рисунков.
![Рационализация диагностики и лечения осложненной инфекции мочевыводящих путей с применением экстракорпоральной модуляции эритроцитов антибактериальными препаратами [Электронный ресурс]](/i/i/4314/168223.png "Рационализация диагностики и лечения осложненной инфекции мочевыводящих путей с применением экстракорпоральной модуляции эритроцитов антибактериальными препаратами [Электронный ресурс] Зуйков Кирилл Григорьевич")
