Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Пути повышения эффективности восстановления репродуктивной функции у пациенток после миомэктомии на основе комплексного подхода и прогностического моделирования 12
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки 12
1.2. Анализ современных подходов к диагностике и лечению миомы матки 19
1.3. Использование методов системного анализа и прогностического моделирования для рационализации тактики ведения пациенток с миомэктомией 28
1.4. Цель и задачи исследования 37
ГЛАВА 2. Методика исследования и прогнозирования течения беременности и родов у пациенток после миомэктомии 40
2.1. Методика формирования клинических групп, подходы к хирургическому лечению и методы обследования пациенток с миомэктомией в анамнезе 40
2.2. Анализ клинической характеристики больных миомой матки 44
2.3. Методика интегрального оценивания и прогностического моделирования течения беременности и родов у пациенток с миомэктомией 55
Выводы второй главы 73
ГЛАВА 3. Сравнительный анализ течения беременности и родов у женщин, перенесших миомэктомию различным доступом 74
3.1. Факторы, оказывающие влияние на восстановление фертильности у пациенток после миомэктомии 74
3.2. Сравнительный анализ течения беременности и исхода родов у женщин, перенесших миомэктомию различным доступом 78
3.3. Разработка интегрального показателя для оценки течения беременности у пациенток после миомэктомии 90
Выводы третьей главы 94
ГЛАВА 4. Рационализация врачебной тактики при ведении пациенток после миомэктомии на основе прогнозирования течения беременности и родов 96
4.1. Прогностическое моделирование восстановления репродуктивной функции, течения беременности и родов у пациенток после миомэктомии 96
4.2. Алгоритмизация выбора рациональной тактики ведения пациенток после миомэктомии 102
Выводы четвертой главы 117
Заключение 119
Литература 121
Приложение 1 140
Приложение 2 142
- Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки
- Методика формирования клинических групп, подходы к хирургическому лечению и методы обследования пациенток с миомэктомией в анамнезе
- Факторы, оказывающие влияние на восстановление фертильности у пациенток после миомэктомии
- Прогностическое моделирование восстановления репродуктивной функции, течения беременности и родов у пациенток после миомэктомии
Введение к работе
Актуальность темы. Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы и выявляется у 15-17% женщин старше 30 лет. Тенденции последних десятилетий, связанные с ростом заболеваемости миомой матки как в целом среди женщин детородного возраста [95], так и среди женщин возраста 20-25 лет [67], а также типичным для современного общества поздним деторождением, приводят к расширению контингента больных с миомой матки, имеющих неосуществленные репродуктивные планы. Реализация репродуктивной функции у таких пациенток является одной из актуальных проблем современной акушерско-гинекологической практики.
У женщин, планирующих деторождение, высокая вероятность роста опухолевых узлов на фоне беременности делает целесообразным заблаговременное радикальное лечение миомы матки. Хирургический метод до настоящего времени остается основным в лечении данного заболевания. Наиболее целесообразной и наиболее частой операцией, производимой по поводу миомы матки при необходимости сохранить генеративную функцию пациентки, является миомэктомия, выполнение которой возможно лапароскопическим, гистероскопическим или лапаротомным доступом. У женщин, имеющих ближайшие репродуктивные планы, исключительно важным условием при выборе оперативного доступа оказывается необходимость формирования полноценного рубца на матке. Оптимальным является комплексный подход к ведению пациенток с миомой матки, подразумевающий сочетание раннего оперативного вмешательства с последующей реабилитационной терапией.
Частота наступления беременности после миомэктомии по литературным данным колеблется от 33,5 % до 73 % [13, 19, 128, 154]. Различие приводимых результатов наряду с отсутствием единого мнения о роли миомы мат- ки в патогенезе бесплодия подтверждает актуальность данной проблемы [138,144,155, 167].
Роль миомы матки в патогенезе инфертильности не является однозначной и остается темой дискуссий. Миомэктомия может как иметь решающее значение для восстановления репродуктивного потенциала пациентки, так и быть лишь одним из этапов коррекции нарушений на всех уровнях регуляции репродуктивной системы, что, несомненно, существенно для врачебной тактики. Изучение зависимости восстановления фертильности после миомэкто-мии от различных факторов, разработка вариантов послеоперационного ведения, направленных на восстановление репродуктивной функции, являются актуальной проблемой.
В случаях, когда фертильность сохранена, миома матки нередко впервые диагностируется при наступлении беременности с возникновением, осложнений, обусловленных наличием.опухолевого узла и требующих оперативного вмешательства. Однако и при заблаговременном проведении хирургического лечения течение беременности после миомэктомии сопровождается рядом осложнений [13, 67, 70]. При этом частота возникновения и степень тяжести многих гестационных осложнений находится в связи с особенностями проведенного хирургического лечения миомы матки и характеристиками послеоперационног рубца. Профилактика, ранняя диагностика и лечение осложнений течения беременности у женщин с рубцом на матке после миомэктомии, а также выбор оптимальной тактики родоразрешения являются одной из основных задач практического акушерства.
Однако работы, посвященные комплексному индивидуальному подходу к вопросам ведения пациенток, планирующих беременность после миомэктомии, носят фрагментарный характер, отсутствуют алгоритмы-и схемы врачебной тактики на прегравидарном и различных этапах течения беременности с учетом вероятного прогноза.
Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования определяется необходимостью повышения эффективности тактики ведения пациенток после миомэктомии на основе использования новых информационных технологий и прогностического моделирования.
Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии «Реабилитация репродуктивной функции».
Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка прогностических моделей и алгоритмов принятия решений при выборе лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на повышение частоты восстановления фертильности, снижение акушерского и перинатального риска при ведении беременности и родов у пациенток, перенесших миомэк-томию.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Провести анализ современных представлений об этиопатогенезе, диагностике, вариантах оперативного лечения миомы матки и послеоперационной реабилитации у женщин фертильного возраста.
Предложить методику комплексного исследования прегравидарного этапа, беременности и родов у пациенток с миомэктомией с выявлением основных факторов, влияющих на их течение.
Сформировать интегральный показатель для комплексной оценки течения беременности после миомэктомии с учетом различных гестационных осложнений и их тяжести.
Разработать комплекс моделей для прогнозирования акушерской ситуации у больных с миомэктомией в анамнезе на основе оптимизированного набора характеристик.
Разработать методику выбора тактики ведения прегравидарного этапа, беременности и родов после миомэктомии на основе прогностического моделирования, направленную на повышение фертильности и снижение акушерского и перинатального риска.
Провести клиническую апробацию разработанных моделей и алгоритмов, оценить эффективность предложенных подходов.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, системного анализа, математического моделирования, общепринятые методы клинического и лабораторного обследования.
Новизна исследований. В диссертации получены следующие основные v результаты, характеризующиеся научной новизной: методика комплексного исследования пациенток после миомэктомии, ; позволяющая выявить основные анамнестические и клинические факторы, влияющие на течение прегравидарного этапа, беременности и родов; интегральный показатель течения беременности у пациенток с миомэк-томией в анамнезе, основанный на аддитивной взвешенной свертке оптимального набора наиболее информативных характеристик; прогностические модели восстановления фертильности, течения беременности и родов у женщин с миомэктомией в анамнезе, основанные на оптимизированном наборе наиболее значимых характеристик, отобранных с использованием метода корреляционных плеяд, отличающиеся учетом метода оперативного лечения; методика выбора врачебной тактики на всех этапах ведения пациенток после миомэктомии, направленная на повышение фертильности и снижение акушерского и перинатального риска, отличающаяся учетом результатов прогностического моделирования при выборе лечебно-реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования разработана программа и проанализированы клинико-анамнестические особенности, сроки наступления беременности, частота и степень тяжести гестационных осложнений, а также течение и исход родов у женщин с рубцом на матке после различных вариантов миомэктомии.
Определены факторы, влияющие на восстановление фертильности, течение беременности и исход родов после миомэктомии, произведенной различным доступом, на основе изучения клинической характеристики больных и статистически обоснованного сравнительного анализа.
Разработана методика выбора тактики ведения прегравидарного этапа, беременности и родов на основе интегрального показателя течения беременности и результатов прогностического моделирования. Предложена схема прегравидарной подготовки и алгоритм ведения беременности у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» и в клиническую практику консультативно-диагностического отделения и отделении патологии беременности ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1».
Использование предложенного подхода позволило повысить фертиль-ность женщин с миомой матки, снизить частоту осложнений беременности и оперативных родоразрешений у пациенток после консервативной миомэктомии.
Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на заседании Областного общества акушеров-гинекологов (Воронеж, 2009), на ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава и научно-методических семинарах кафедры акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (Воронеж, 2008-2009), Общероссий- ской научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2009).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав и заключения. Работа содержит 153 страницы, включая 20 рисунков, 28 таблиц, 2 приложения и список литературы из 181 наименования.
Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении работы.
Первая глава посвящена анализу путей повышения эффективности лечения пациенток после миомэктомии на основе комплексного подхода и прогностического моделирования. Рассматриваются различные виды классификаций миомы матки. Проводится анализ современных подходов к диагностике и лечению миомы матки. Рассматриваются возможность использования методов системного анализа и прогностического моделирования для рационализации тактики ведения пациенток с миомэктомией.
На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.
Во второй главе представлена методика исследования и прогнозирования течения беременности и родов у пациенток после миомэктомии. Предложена методика формирования клинических групп, рассматриваются подходы к хирургическому лечению и методы исследования, применявшиеся у пациенток после миомэктомии. Проведен анализ клинической характеристики больных миомой матки. Предложена методика интегрального оценивания и прогностического моделирования течения беременности и родов у пациенток с миомэктомией.
В третьей главе проводится сравнительный анализ течения беременности и родов у женщин, перенесших миомэктомию различным доступом. Анализируются факторы, оказывающие влияние на восстановление фертильно- сти после миомэктомии. Разработан интегральный показатель для комплексной оценки тяжести течения беременности после миомэктомии.
В четвертой главе определены корреляционные взаимосвязи основных медико-биологических характеристик пациенток с вероятностью наступления беременности и способом родоразрешения; выявлены наиболее значимые показатели. Построены модели для прогнозирования вероятности наступления беременности и способа родоразрешения при различных типах миомэктомии. Предложен алгоритм выбора рациональной тактики ведения пациенток после миомэктомии. Осуществлено моделирование различных клинических ситуаций при реализации лечебно-реабилитационных мероприятий.
В заключении рассмотрены основные результаты работы.
В приложениях приведены карта динамического наблюдения за пациенткой, алгоритмические схемы тактики ведения пациенток после миомэктомии.
Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки
Миома матки занимает высокий удельный вес среди гинекологических заболеваний, являясь самой распространенной доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. По данным патоморфологических исследований умерших женщин различного возраста миома матки выявляется в 77-80% случаев [39, 100, 105].
Распространенность миомы в разных возрастных группах варьирует, составляя 15-17% среди женщин старше 30 лет и 30-35% у женщин в преме-нопаузе [13, 95, 101, 135, 149]. Пик заболеваемости приходится на период 35-45 лет. В молодом (до 20-30 лет) возрасте миома матки встречается значительно реже, составляя 0,9-1,5% [100]. Однако в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости миомой матки как в целом среди женщин репродуктивного возраста [95], так и среди женщин возраста 20-25 лет [67].
Одновременно с этим в современном обществе заметна тенденция к позднему осуществлению репродуктивных планов - деторождению в возрасте старше 25, 30 и даже 40 лет. В результате формируется контингент пациенток с миомой матки, имеющих нереализованную генеративную функцию или планирующих повторную беременность.
Особого внимания заслуживает связь миомы матки с бесплодием. Миома матки нередко сопутствует ему, выявляясь как единственное патологическое состояние при бесплодии у 1-20% женщин [93, 100, 105]. В таких случаях могут иметь место механические причины инфертильности в виде сдавления фаллопиевых труб миоматозными узлами или формирование маточного фактора бесплодия из-за наличия подслизистой опухоли [67]. Высказывается предположение и о том, что миома матки и бесплодие возникают в результате одних и тех же механизмов нарушения нейроэндокринной регуляции. Не исключается и случайное сочетание этих патологических состояний. Тем не менее, показано, что удаление миомы позволяет увеличить вероятность наступления и вынашивания беременности у пациенток с бесплодием при миоме матки. Частота восстановления фертильности после миомэк-томии варьирует от 33,5% до 73% [13, 19, 128, 154].
В случаях, когда фертильность сохранена, и заболевание длительное время протекает бессимптомно, миома матки нередко впервые диагностируется при наступлении беременности с возникновением осложнений, обусловленных наличием опухолевого узла и нередко требующих оперативного вмешательства. Осложненное течение беременности наблюдается у каждой второй пациентки с миомой матки [100].
В связи с вышеизложенным, все более актуальными проблемами современного акушерства и гинекологии становятся выбор лечебной тактики у пациенток с миомой матки, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, а также ведение беременности и родов после ее лечения. Учитывая то, что, несмотря на значительные достижения гинекологической эндокринологии, единственным радикальным методом лечения миомы матки на сегодняшний день остается хирургический, возникает ряд серьезных проблем. Течение беременности у женщин с рубцом на матке после миомэктомии сопровождается большим количеством осложнений [67, 70, 128], и особенно актуальным становится вопрос оптимизации тактики выбора пути родораз-решения таких пациенток.
Этиология, патогенез. Согласно современным представлениям, миома матки является доброкачественной опухолью мезенхимального происхождения и представляет собой моноклональный гормоночувствительный проли-ферат, состоящий из фенотипически измененных гладкомышечных клеток [39, 107, 136, 143]. Миома имеет моноклональный характер, развиваясь из одной клетки, приобретшей способность к автономному росту. Множественная миома матки возникает из нескольких клеток-предшественников, кло-нально не связанных между собой [94, 150].
Существуют две теории происхождения клетки-предшественника миомы. Согласно одной из них, дефект возникает в эмбриональной гладкомы-шечной клетке во время онтогенетического развития матки [161]. Вторая предполагает возможность повреждения миоцита в зрелой матке, что на сегодняшний день, с учетом высокой распространенности миомы матки и доказанной роли местных постнатальных факторов риска в ее развитии, представляется более очевидным [39, 94, 144].
Изначально клетки миоматозного узла дифференцируются из миобла-стов - клеток мезенхимального происхождения, способных в течение всей постнатальной жизни дифференцироваться в гладкомышечные клетки, определяя процессы регенерации и заживления поврежденной структуры мио-метрия (после кесарева сечения, пластических операций) [100]. После наступления менархе, эти клетки находятся под постоянным воздействием яичниковых гормонов [30, 93, 147]. После овуляции, под воздействием прогестерона, вырабатываемого желтым телом, происходит процесс гиперплазии мио-метрия. В случае ненаступления беременности концентрация прогестерона в крови падает и в ткани миометрия активизируется процесс апоптоза, в результате которого происходит элиминация избыточных гладкомышечных клеток. В ходе многократно повторяющихся циклов происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти про-лиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающим фактором может выступать ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие вследствие медицинских манипуляций или очаг эндометриоза [107].
В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии соответственно особенностям ее структурных компонентов и характеристикам тканевого обмена: образование активной зоны роста (зачатка) в миомет-рии с активированным клеточным метаболизмом; рост опухоли без признаков дифференцировки; рост опухоли с дифференцировкой и созреванием миоцитов [30, 94, 100].
Ведущая роль в патогенезе миомы матки длительно отводилась стероидным гормонам. Согласно прогестероновой теории, основное место в развитии миомы занимали гиперэстрогения, гипергормонемия, в том числе и локальная, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, хроническая ановуляция и прогестероновая недостаточность [6,20,32,48,104,164]. В то же время, в последние годы было убедительно доказано, что прогестерон наряду с эстрогенами может стимулировать рост миомы матки [101]. Эстрогены стимулируют накопление рецепторов прогестерона и эпидермального фактора роста (ЭФР), а прогестерон повышает экспрессию самого ЭФР — основного митогена миомы матки. В ткани неизмененного миометрия сбалансирована экспрессия двух типов рецепторов прогестерона (А и В). А-тип рецепторов является блокирующим, а В-тип - эффекторным [107].
Разнонаправленные данные были получены и в отношении гормональной рецепции в тканях миомы матки. Определение цитоплазматических рецепторов позволило ряду авторов выявить в ткани миомы достоверно большее количество рецепторов эстрадиола и прогестерона по сравнению с неизмененным миометрием [6, 62, 113]. Было сделано заключение, что по степени гормональной чувствительности ткань миомы значительно ближе к ткани эндометрия, нежели миометрия [10, 44, 76, 98].
Методика формирования клинических групп, подходы к хирургическому лечению и методы обследования пациенток с миомэктомией в анамнезе
В исследование были включены 108 пациенток с рубцом на матке после миомэктомии, планировавших деторождение. Хирургическое лечение миомы матки проводилось в период с 2003 по 2008 гг. в отделениях оперативной и эндоскопической гинекологии Областного клинического родильного дома г. Воронежа. При этом 93 женщины были прооперированы до планируемой беременности. Наступление желаемой беременности после операции произошло у 62 пациенток.
Еще у 15 женщин миома матки больших размеров была впервые диагностирована при постановке на диспансерный учет по беременности, в дальнейшем возникли показания к оперативному лечению, и была произведена миомэктомия.
Для выявления факторов сохранения инфертильности и изучения особенностей течения беременности и родов после миомэктомии были сформированы следующие клинические группы.
Группу I составили 77 пациенток, фертильность которых не была снижена либо восстановилась после хирургического лечения миомы матки. В этой группе был выделен ряд подгрупп: 1а (41 человек) - пациентки, перенесшие до планируемой беременности лапароскопическую миомэктомию; 16 (21 человек) - пациентки, перенесшие до планируемой беременности миомэктомию лапаротомным доступом; 1в (15 человек) - пациентки, прооперированные на фоне беременности.
Во II группу вошли женщины, наступления беременности у которых после миомэктомии не произошло. Численность этой группы составила 31 человек.
Выбор оперативного доступа был индивидуальным. Интерстициальное и субмукозное расположение узлов миомы, размер наибольшего опухолевого узла свыше 5 см, множественность узлов, атипичная локализация (интрали-гаментарная, перешеечная) являлись показанием к лапаротомии.
Лапаротомная миомэктомия производилась традиционно. Брюшная полость вскрывалась поперечным надлобковым разрезом по Пфаннештилю. После осмотра органов малого таза и уточнения локализации миоматозного узла в проекции опухоли или в месте наибольшего выпячивания стенки матки производился разрез, проникающий через миометрий и опухолевую псевдокапсулу. С учетом расположения мышечных волокон и архитектоники сосудов матки, поперечные разрезы чаще всего использовались в области дна и трубных углов, а также в области перешейка, в теле матки производились продольные или косые разрезы, идущие снизу вверх к средней линии. Опухолевый узел захватывался щипцами, вылущивание его осуществлялось тупым и острым путем. В целях наименьшей травматизации миомет-рия при множественной миоме стремились к энуклеации возможно большего количества узлов из одного разреза.
Ушивание ложа удаленного узла производилось двухрядным швом с использованием современных рассасывающихся шовных материалов, при этом стремились к максимальному сопоставлению краев раны на матке, избегая образования «пустых» пространств, способствующих образованию гематом и плохому ранозаживлению. При удалении субмукозных узлов первый ряд швов проводился с захватом подслизистого слоя. Санация брюшной полости и восстановление передней брюшной стенки осуществлялись типично.
Лапароскопическому доступу отдавалось предпочтение при удалении субсерозно расположенных узлов миомы размерами до 5 см. После создания напряженного пневмоперитонеума и введения в брюшную полость инструментов, уточнялась локализация миоматозного узла. Матка с помощью маточного манипулятора фиксировалась в положении, наиболее удобном для миомэктомии. Стенка матки над опухолевым узлом рассекалась монополярным электродом, узел захватывался 5-миллиметровым зажимом, вылущивание его осуществлялось посредством монополярного электрода, либо биполярного зажима и ножниц. Ложе удаленного узла ушивалось отдельными швами с помощью атравматической иглы; при удалении субсерозных узлов на тонком основании использовалась биполярная коагуляция. Извлечение миоматозных узлов из брюшной полости проводилось с применением ранорасширителя или электромеханического морцеллятора, санация брюшной полости осуществлялась типично.
При проведении миомэктомии во время беременности в связи с большим объемом миоматозных узлов необходимостью особо тщательного формирования рубца на матке, предпочтение отдавалось лапаротомному доступу. На фоне беременности производилось удаление лишь крупных опухолевых узлов с минимально возможной травматизацией миометрия и тщательным ушиванием ложа.
Для сбора и систематизации данных использовалась схема, разработанная совместно с кафедрой акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. Н.Н. Бурденко и состоявшая из трех разделов (приложение 1). Первый раздел схемы включал в себя подробную характеристику общего акушерско-гинекологического и соматического анамнеза пациентки: отмечались возраст женщины, время наступления менархе, особенности менструальной функции, количество беременностей, течение и исход каждой из них, наличие в прошлом воспалительных заболеваний органов малого таза, патологии эндометрия и другой гинекологической патологии; выяснялось наличие экстраге-нитальных заболеваний, хронических инфекций.
Во второй раздел схемы входила информация о миоме матки: выяснялась длительность заболевания, данные о количестве и размерах опухолевых узлов, их локализации, типе роста, регистрировались результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Главная роль в выявлении особенностей миомы матки в предоперационном периоде отводилась ультразвуковому исследованию. Производилась трансабдоминальная и трансвагинальная эхография в сочетании с анализом кривых скоростей кровотока на ультразвуковых аппаратах «Aloka SSD-3500» и «Voluson». При ультразвуковом исследовании оценивались общие размеры матки, количество, величина, структура миоматозных узлов, их локализация, отношение к полости матки и ее наружному контуру, состояние полости матки и яичников.
Допплерометрическое исследование позволяло определить интенсивность неоваскуляризации миомы, локализацию внутриопухолевого кровотока (центральный или периферический тип), количество сигналов от сосудов в каждой опухоли, максимальную скорость кровотока в маточных и опухолевых сосудах и рассчитать наименьший индекс резистентности.
МРТ и ГСГ не являлись обязательными для каждой пациентки и проводились избирательно с целью уточнения диагноза при субсерозных миомах матки больших размеров и субмукозных опухолевых узлах.
Факторы, оказывающие влияние на восстановление фертильности у пациенток после миомэктомии
Одной из задач исследования являлось прогнозирование восстановления фертильности у пациенток после миомэктомии. Ряд авторов считают, что доступ, используемый при миомэктомии, не оказывает влияния на частоту восстановления фертильности [133, 156, 173, 79]. Частота наступления беременности после лапаротомной и лапароскопической миомэктомии практически не различаются и составляют 55,2% после лапаротомного и 55,9% после лапароскопического доступа [30].
Для изучения роли факторов, оказывающих влияние на восстановление фертильности после миомэктомии, нами было проведено сравнение по ряду характеристик между следующими группами пациенток: группа I - пациентки, фертильность которых не была снижена либо восстановилась после миомэктомии; группа II - пациентки, восстановления фертильности у которых не произошло. Для каждого показателя вычислялось значение критерия tf - Пирсона для установления наличия статистически значимых различий между сравниваемыми группами. Были выявлены следующие различия между исследуемыми группами. Больший удельный вес возрастных пациенток был зафиксирован во II группе. Так, средний возраст пациенток I группы составил 30,6 лет, а II группы -32,7 лет; пациенток моложе 25 лет во II группе не имелось, 71%) женщин этой группы находились в возрасте от 31 до 44 лет (рис. 3.1). При изучении гинекологического анамнеза (табл. 3.1) установлено, что достоверно чаще, чем в I группе, у пациенток II группы регистрировалось бесплодие (54,8% против 10,4%), причем средняя длительность бесплодия у женщин этой группы оказалась выше (6 лет против 4 в I группе). Значительно чаще отмечался хронический сальпингоофорит (в 17 случаях, что соответствует 55%, против 18,2%) в I группе), при этом в 6 (19,4%) случаях в анамнезе имелись указания на попытку лапароскопической сальпингостомии (для сравнения в I группе попытка сальпингостомии 1 - 1,3%). Достоверно большей во II группе оказалась частота эктопических беременностей (12,9% против 2,6% в I группе) и односторонних сальпингоэктомий (16,1% против 3,9% в I группе). Чревосечения по поводу гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в анамнезе отмечены у 6 пациенток II группы (19,4%) и 5 - I группы (6,5%). Спаечный процесс в малом тазу регистрировался у 12 женщин II Обращала на себя внимание значительно меньшая частота патологии эндометрия среди пациенток с восстановившейся фертильностью. Так, гистологически подтвержденный хронический эндометрит в анамнезе отмечен в I группе только у 3 больных (3,9 %), а гиперпластические процессы эндометрия - у 4 (5,2 %). Частота этих заболеваний у женщин II группы составила 16,1% и 19,4% соответственно. Существенных различий в экстрагенитальной заболеваемости выявлено не было. Вместе с тем, у пациенток II группы наблюдалось более благоприятное течение миомы матки по сравнению с I группой (табл. 3.2). Длительность заболевания между группами значительно не различалась, однако средний размер наибольшего узла во II группе оказался достоверно меньше (3,б±1,7 см против 5,9±3,5 см в I группе). У женщин II группы не встречалось субмукоз-ных и интерстициальных узлов, все удаленные опухолевые узлы в данной группе были субсерозными или преимущественно субсерозными, при этом в 9,7% случаев регистрировались узлы на тонком основании («ножке»). Значения допплерометрического индекса резистентности, косвенно отражающего риск нарушений кровообращения и пролиферативный потенциал миомы, также были во II группе достоверно более благоприятными (0,57±0,04 против 0,54±0,07 в I группе).
Полученные данные подтверждают представления о том, что при бесплодии миома матки может быть как решающим фактором в патогенезе ин-фертильности, так и второстепенным, устранение которого оказывается лишь одним из этапов коррекции сложных нарушений на всех уровнях регуляции репродуктивной системы.
На основании проведенного сравнения возможно выделение факторов риска сохранения инфертильности после миомэктомии. С учетом этих факторов целесообразно прогнозирование восстановления репродуктивной функции у прооперированных пациенток. При неблагоприятном прогнозе в отношении спонтанного наступления беременности необходимо своевременное начало лечения вплоть до применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Прогностическое моделирование восстановления репродуктивной функции, течения беременности и родов у пациенток после миомэктомии
На основании проведенного исследования сформирован поэтапный алгоритм ведения больных с миомой матки, планирующих беременность (рис. 4.1). Развернутая схема врачебной тактики при ведении пациенток с миомой матки, планирующих деторождение, представлена в приложении 2.
Первым этапом лечения является раннее проведение реконструктивно-пластической операции (миомэктомии) лапароскопическим, гистероскопическим либо лапаротомным доступом. Выбор оперативного доступа производится индивидуально на основании характеристик миоматозных узлов (данных об их размере, количестве, расположении, типе роста), сопутствующей генитальной патологии. При этом обязательным является учет общепринятых противопоказаний к каждому виду оперативного вмешательства, что обеспечивает формирование полноценного рубца на матке с благоприятной -перспективой вынашивания последующей беременности.
В послеоперационном периоде проводится реабилитационная терапия в составе прегравидарной подготовки: ее стратегия также определяется характеристиками миомы матки и общим состоянием всех звеньев репродуктивной системы. При множественной, наследственной, пролиферирующей миоме, интраоперационном выявлении наружного эндометриоза предпочтительным является применение агонистов ГнРГ, в остальных случаях используются комбинированные оральные контрацептивы. При наличии противопоказаний к приему КОК назначаются гестагены.
Вопрос о продолжительности временного интервала между миомэкто-мией и отменой контрацепции решается индивидуально. Достаточным для формирования полноценного рубца на матке после лапароскопической миомэктомии является срок 3-6 мес, после гистероскопической и лапаротомной миомэктомии без вскрытия полости матки — 6-8 мес. При вскрытии полости матки с нарушением целостности эндометрия рекомендуется контрацепция в течение года.
По истечении рекомендованного срока проводится контрольное ультразвуковое исследование состояния рубца на матке с оценкой его состоятельности (отсутствие визуализации рубцовой ткани, достаточная толщина миометрия в проекции рубца, удовлетворительная васкуляризация). По результатам данного исследования принимается окончательное решение о допустимости отмены контрацепции.
На втором этапе осуществляется прогнозирование восстановления фертильности после миомэктомии. При благоприятном прогнозе в отношении наступления беременности (YB 0,6) проводится обычная прегравидарная подготовка с санацией очагов хронической инфекции, компенсацией экстра-генитальных заболеваний, коррекцией гормональных нарушений, лечением инфекций, передающихся половым путем. Также в периконцепционном периоде назначается фолиевая кислота 800 мкг/сут в течение 3 мес. с целью профилактики врожденных пороков развития плода.
При неблагоприятном (УБ 0,3) и сомнительном (0,3 YB 0,6) прогнозе в отношении наступления беременности принимается решение о дополнительном проведении комплексной терапии, направленной на восстановление нарушений различных звеньев репродуктивной системы (лечебные и реабилитационные мероприятия при хроническом сальпингоофорите, эндометрите, физиотерапия, санаторное лечение), вплоть до решения вопроса о применении вспомогательных репродуктивных технологий.
Третьим этапом ведения пациенток после миомэктомии является прогнозирование течения беременности. Для каждой пациентки с учетом данных, характеризующих ее состояние, строится прогноз развития гестацион-ных осложнений. На основе полученных прогнозов вычисляется интегральный показатель течения беременности после миомэктомии, в соответствии с которым определяется группа акушерского и перинатального риска.
Ведение беременности проводится индивидуально с учетом прогнозируемой степени акушерского и перинатального риска. При наблюдении беременных группы низкого акушерского и перинатального риска (прогнозируемый ИП 5) основной задачей является профилактика осложнений, наиболее часто встречающихся после миомэктомии. В группе высокого акушерского и перинатального риска (прогнозируемый ИП 5) профилактический принцип также играет важную роль, однако основное значение приобретает своевременная диагностика и коррекция гестационных осложнений, главными из которых являются угроза прерывания беременности, истмико-цервикальная недостаточность, плацентарная недостаточность, поздний гес-тоз. Как минимум, трехкратно в течение беременности производится госпитализация беременных группы высокого риска в акушерский стационар в лечебно-профилактических целях, а также для корректировки тактики наблюдения. Особое внимание уделяется клинико-ультразвуковому мониторирова-нию состоятельности рубца на матке.
Обязательным в ведении беременных с рубцом на матке после миомэктомии является динамическое наблюдение с соблюдением преемственности между акушерским стационаром и женской консультацией.
Четвертым этапом лечебной тактики является прогнозирование течения родов. Выделение групп высокого (YP 0,5) и низкого (YP 0,5) риска осложненного течения родового акта позволяет принять решение об оптимальном способе родоразрешения.
При прогнозировании течения родов учитывается информация о наличии экстрагенитальной и генитальной патологии у матери, осложнениях течения настоящей беременности, данных пренатальной диагностики. Кроме того, принимаются во внимание характеристики рубца на матке после миомэктомии. Показаниями к абдоминальному родоразрешению, обусловленными состоянием рубца на матке, являются: рубец, расположенный по задней стенке матки, где невозможны клиническая и ультразвуковая оценка его состоятельности; рубец после удаления атипично расположенных миоматоз-ных узлов (шеечно-перешеечной и интралигаментарной локализации), а также наличие двух и более рубцов после энуклеации опухолевых узлов больших размеров.
На основе вышеописанного подхода произведены прогностическое моделирование и выбор рациональной тактики ведения для 30 больных с миомой матки, планировавших деторождение. Приведены наиболее показательные клинические ситуации.
