Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Использование современных инновационных технологий для повышения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий при трубно-перинатальном бесплодии 13
1.1. Современные концепции этиопатогенеза, подходы к диагностике и лечению трубно-перинатального бесплодия 13
1.2. Современные представления о развитии послеоперационного спаечного процесса и использование озонотерапии, как одного из способов его профилактики 33
1.3. Рационализация лечебно-реабилитационных мероприятий на основе системного анализа и прогностического моделирования 46
1.4. Цель и задачи исследования 55
ГЛАВА 2. Формирование методики комплексного исследования больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия 57
2.1. Система комплексного обследования, лечения и анализа отдаленных результатов 57
2.2. Методика применения озонированного раствора для профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде 72
2.3. Методика прогностического моделирования и оценки эффективности лечебных мероприятий 74
Выводы второй главы 83
ГЛАВА 3. Результаты обследования и оценка эффективности хирургического лечения больных с трубно-перитонеалбіібїм бесплодием ,.. 85
3 Л - Общая клиническая характеристика больных струбно-перитонеальным бесплодием 85
3.2. Исследование возможностей рсконструктивно-пластических операций 102
3.3. Оценка эффективности лечения по результатам контрольной лапароскопия 111
3.4. Влияние озонотерапии на динамику течения послеоперационного периода 117
Выводы третьей главы 121
ГЛАВА 4. Рациональный выбор лечебно-реабилитационных мероприятий при трубно-перитонеальном бесплодии и оценка клинической эффективности 123
4.1 - Алгоритмизация выбора рациональных лечебно-реабилитационных мероприятий на основе прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности 123
4.2, Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных после проведения эндохирургического лечения 131
Выводы четвертой главы 136
Заключение ., 138
Литература 141
Приложение 163
- Современные представления о развитии послеоперационного спаечного процесса и использование озонотерапии, как одного из способов его профилактики
- Методика применения озонированного раствора для профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде
- Оценка эффективности лечения по результатам контрольной лапароскопия
- Алгоритмизация выбора рациональных лечебно-реабилитационных мероприятий на основе прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на многолетние изыскания ученых всего мира, бесплодие б браке остается наиболее актуальной проблемой современности. Его частота за последние пять лет увеличилась с 10 до 18 % и, к сожалению, имеет тенденцию к дальнейшему росту.
Частота трубного бесплодия, в основе которого лежит механическая преграда на пути слияния сперматозоида и яйцеклетки, составляет 48,1-73,0 % у женщин с первичным бесплодием и 42,5-80,5 % у женщин с вторичным бесплодием [54, 88],
Принято также выделять и так называемую перитонеальную форму бесплодия - состояние, обусловленное спаечным процессом в области внутренних половых органов при отсутствии других причин бесплодия [9, 60, 83, 87, 174].
Основными причинами неудач при хирургическом лечении трубно-перитонеалыюго бесплодия являются не только неадекватная оценка глубины морфологических изменений маточных труб, стадии воспалительного процесса, но и недостаточный учет других, не менее важных, патогенных механизмов [107], Необходимо отметить, что указанное деление типов бесплодия, как и вся попытка, зафиксировать в статичной схеме взаимосвязанный и динамический процесс, не вполне адекватно отражает все многообразие индивидуальных особенностей наблюдаемых явлений.
По данным НЦ АГиП РАМН лишь у 47 % пациенток, страдающих бесплодием, диагностируется только один фактор бесплодия, у остальных 53 % отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов нарушения репродуктивной функции [3].
При применении оперативной лапароскопии у женщин с трубным бесплодием восстановление естественной фертилыюсти наблюдается только лишь у 35 % пациенток с 1-й степенью спаечного процесса в малом тазу, у
23 % - со Н-й степенью, у 12 % - с Ш-й и всего у 5 % - с IV-й [64]. Таким образом, хирургическая коррекция при трубно-леритонеалыюй форме бесплодия требует учета ряда факторов, влияющих на восстановление репродуктивной функции после операции, и обусловливает необходимость проведения активной профилактики спайкообразования [126].
С целью повышения эффективности рсконструктивно-пластических операций на органах малого таза, снижения частоты осложнений гинекологических операции и рецидива послеоперационных спаек, необходима разработка методики индивидуальной реабилитации с применением медицинского озона.
Высокий интерес к озонотерапии в последнее время, накопленный теоретический и практический материал успешного применения озона в различных областях медицины позволяют надеяться на эффективное его применение в комплексном лечении больных с трубно-перитонеальным бесплодием после эндоскопических реконструктивно-пластических операций.
Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежской государственной медицинской академии « Реализации репродуктивной функции».
Целью работы является повышение эффективности комплексного лечения, восстановление репродуктивного здоровья и профилактика рецидивов спаечного процесса и рсокклюзии маточных труб, на основе научно обоснованной оптимизации лечебной тактики.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие
задачи:
проанализировать с современные концепции этиопатогенеза, методов диагностики и лечения трубно-перинатального бесплодия, определить ос-новные факторы риска, оценить возможность применения методов системно-
7 го анализа и математического моделирования для рационализации лечебно-профилактических процедур и оценки их эффективности;
оценить лечебные возможности лапароскопической хирургии в восстановлении проходимости маточных труб и коррекции трубно-перитоиеального фактора бесплодия, использование преимуществ биполярной коагуляции н сочетании с озонотерапией;
разработать алгоритм поэтапной реабилитации больных в раннем и последующем послеоперационном периоде, а также использовать возможности контрольной лапароскопии как наиболее эффективного метода профилактики спайкообрачования с проведением анализа полученных результатов;
изучить динамику течения послеоперационного периода, качества жизни пациенток, частоту рецидивов с оценкой ближайших и отдаленных результатов использования предложенного комплексного подхода;
разработать практические рекомендации по лечению и предложенному комплексу поэтапных реабилитационных мероприятий больных трубно-неритонеальным бесплодием.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались: основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, математического моделирования, клинические и лабораторные методы.
Новизна исследовании: В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
схема лечения трубно-перитонеалыюго бесплодия, отличающаяся использованием наряду с общепринятыми методиками салышнгостомии, биполярного коагулятора и искусственного асцита озонированным физиологическим раствором;
статистическое обоснование эффективности контрольных лапароскопических операций у больных с трубно-перитонеальным бесплодием в сочетании с озонотерапией в раннем послеоперационном периоде, обеспечиваю-
8 щих проведение активной профилактики спайкообразования и повышение эффективности лечения;
метод макроскопической оценки течения асептической воспалительной реакции, репаративной регенерации тканей после первой лапароскопической операции, основанный на сравнении выраженности спаечного процесса в баллах по шкале Linsky et Diamond;
алгоритм индивидуального выбора рациональной тактики реабилитационных мероприятий после оперативного вмешательства у больных с труб-но-перитонеальным бесплодием, отличающийся использованием прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности.
Практическая значимость и реализации результатов работы.
В результате проведенного исследования разработан метод лечения и послеоперационной реабилитации больных с трубно-перптонеальным бесплодием с использованием медицинского озона. Проведена оценка предложенной схемы лечения по влиянию на профилактику повторного спайкообразования после проведенной хирургической коррекции по восстановлению нормальной анатомии малого таза и проходимости маточных труб. Осуществлен статистический анализ полученных данных визуальной макроскопической картины, субъективных и клинических показателей раннего послеоперационного периода, показавший достаточную эффективность метода. Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий экономически выгоден, высокоэффективный и легкодоступный, позволяет существенно снизить общую медикаментозную нагрузку на организм женщины, а также сроки пребывания в стационаре и длительность временной нетрудоспособности.
Разработан комплекс прогностических моделей, являющийся основой компьютерной системы интеллектуальной поддержки деятельности врача и позволяющий осуществить выбор рационального вида лечебных воздействий с учетом индивидуальных особенностей пациентов-
Разработанный метод хирургического лечения и послеоперационной реабилитации трубно-перитонеального бесплодия внедрен и используется в практической работе отделения эндоскопической гинекологии Областного клинического родильного дома, а также гинекологического отделения МУЗ Городской клинической больницы № 3 г. Воронежа,
Положения и выводы диссертации пс пользуются в учебно-педагогическом процессе на кафедре Акушерства и гинекологии № 1 Воронежской государственной медицинской академии им. I-LH. Бурденко,
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии на базе Воронежской областной Клинической больницы №1 (Воронеж, 2004); межобластной конференции акушеров-гинекологов г. Воронежа (Воронеж, 2005, 2006); клинической конференции гинекологических отделений МУЗ ГО г. Воронежа ГВ №3 (Воронеж, 2005, 2006); конференции молодых ученых ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2005, 2006)
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав и заключения. Работа содержит 161 страницу, включая 20 рисунков, 16 таблиц, приложение и список литературы из 212 наименований.
Во введении обоснована актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, отмечены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научная новизна и практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.
Первая глава посвящена анализу использования современных инновационных технологий для повышения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий при трубно-перинаталыюм бесплодии.
Рассматривается современная позиция на этиологию и патогенез окк-люзионных изменений в маточных трубах, возможные, наиболее перепек-
10 тивные пути их диагностики и профилактики. Анализируются возможности эндоскопической микрохирургии как наименее травматичного, высокоэффективного и доступного способа коррекции спаечного процесса, приводящего к нарушению репродуктивной функции женщины. Приводятся все варианты использования реконструктивію-пластіїческих операций на органах малого таза, а также виды электротермических воздействий на маточные трубы и оцениваются их преимущества и недостатки. Выдвигается предположение, что введение озонированного раствора в раннем послеоперационном периоде и в процессе инпраоперационной обработки брюшины малого таза, отвечает патогенетическому направлению по профилактике спаечного процесса. Выделены особенности применения методов системного анализа и математического моделирования для решения задач диагностики, прогнозирования выбора рациональной тактики лечения и оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий. На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.
Во второй главе рассматриваются вопросы формирования методики комплексного исследования больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия. Представлена система комплексного обследования, лечения и анализа отдаленных результатов. Показано, что для получения обоснованных результатов при обследовании больных с трубно-перитонеальным бесплодием необходимо комплексное исследование, включающее наряду с общепринятыми клшшко-лабораторными методами изучение протоколов первой и контрольной операций, оценки степени, динамики улучшения и подсчет балла спаечного процесса; оценку данных ХСС и гистероскопии, при условии ее выполнения.
Рассматривается целесообразность использования при реабилитации больных с трубно-перитонеальным бесплодием озонированного раствора для профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде в качестве альтернативы традиционному лечению.
Предложена методика прогностического моделирования и оценки эффективности лечебных мероприятий для решения задачи выбора рациональных воздействий.
В третьей главе приведены непосредственно результаты исследования с оценкой эффективности хирургической коррекции по баллу спаечного процесса, течению послеоперационного периода и отдаленным результатам по данным анкетирования.
Установлено, что анализируемые группы по возрасту, анамнестическим данным, показателям данных ГСГ, УЗИ и предполагаемой степени спаечного процесса, клшшко-лабораторным показателям, согласно t-критерию Стьюдеита, сопоставимы.
Обоснована эффективность применения комплекса реабилитационных мероприятий с использованием озонотерапии после реконструктивных операций на органах малого таза. Статистически доказано, что восстановление проходимости оказалось не менее эффективным по сравнению с традиционными методиками, объединяющими многолетний опыт по преодолению повторной окклюзии фимбриальных отделов маточных труб.
Предложена программа ведения послеоперационного периода для профилактики спаикообразопания, включающая в себя проведение реабилитационной схемы лечения, позволяющей существенно снизить адгезивные процессы и повысить, тем самым, эффективность хирургического лечения,
В четвертой главе рассматривается вопрос рационального выбора лечебно-реабилитационных мероприятий при ТПБ и оценки клинической эффективности.
Для оценки эффективности лечения трубно-перитонеалыюго бесплодия разработан интегральный показатель, включающий в себя такие характеристики, как изменение ХСС, изменение степени спаечного процесса, температура на 2-й день после лечения, наступление беременности її позволяющий учесть значимость каждой составляющей.
Для принятия рационального решения по поводу используемого метода лечения трубно-перитонеального бесплодия построены прогностические моделей, на основе которых возможно индивидуальное прогнозирование эффективности лечения как по ряду наиболее информативных характеристик, так и с использованием интегрального показателя.
Показано, что использояание прогностических моделей при выборе тактики лечения позволило за счет более рационального назначения озоноте-рапии в качестве реабилитационных мероприятий после оперативного вмешательства по поводу трубно-леритонеального бесплодия значительно снизить медикаментозную нагрузку на организм в раннем послеоперационном периоде, сократить финансовые затраты на лечение и реабилитацию, а также сократить среднюю длительность пребывания в специализированном стационаре.
В заключении рассмотрены основные результаты работы,
В приложениях приведены акты внедрения результатов диссертационной работы.
Современные представления о развитии послеоперационного спаечного процесса и использование озонотерапии, как одного из способов его профилактики
Мартин Гринберг писал; «... нет большего разочарования, нежели преуспеть с технической точки зрения в трудной, часто утомительной, предельно деликатной пластической только для того, чтобы возникшие спайки свели на нет возможность зачатья».
Восстановление естественной фертильності! у больных с ТПБ, даже при условии филигранной техники выполнения любых из применяемых се 34 годня реконструктивно-ігластических операции, во многом зависит от успешности осуществления реабилитационной терапии, направленной на предотвращение спаґжообразовапия и рсокклюзии МТ, а также восстановление нормальной функции труб в послеоперационном периоде.
Более 100 лет во всем мире хирурги ведут упорную борьбу с образованием послеоперационных спаек [64]. На протяжении этого времени выдвинута масса гипотез о причинах и патогенезе образования послеоперационных спаек: «сенсибилизация организма к кишечной микрофлоре» М.М. Ковалева и В.П, Роя (1983), «фатальные предрасполагающие факторы» В,П. Роя и со-авт. (1984), «индивидуальная склонность к спапкообразованшо», Р.А. Жсн-чевского (1989), «металлолигапдный гомеостаз» Л.П. Гладких (1991), «феномен быстрого ацетил про ваш ш» Р.Д. Магалошвили (1991), «конституциональные теории» Е, Рауг (1914), Е. Kern и R. Zwirner (1969), «снижение фиб-ринолитической активности тканей из-за ишемии» 1-І. Ellis и соавт. (1971), R.F, Buckmann и соавт. (1976).
Однако, несмотря на прикладываемые усилия, от 60 до 100 % оперативных вмешательств на органах малого таза закапчивается образованием послеоперационных спаек [85, 86, 87].
Эта проблема особенно актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой трубпо-перитонеалыюго бесплодия после оперативных вмешательств с одной стороны, и низкой эффективностью консервативно-пластических операций с другой. Так, в 68 % случаев спайки обнаруживаются после миомэктомпи, в 75 % - после тубопластики, в 82 % - после коагуляции очагов эндометриоза и до 90 % - после операций на яичниках, по мнению Patton F.E. и Williams TJ. Herman Н. в 1989 установил при повторной лапароскопии, что после операций, произведенных лапаротомным доступом, спайки образуются у 80 %, при эндоскопическом доступе у 60% больных.
В результате развития спаек происходят изменения анатомо-топографических взаимоотношений органов брюшной полости и малого таза, нарушается микроциркуляция и трофика оперированных тканей и» как след 35 ствие этого снижаются процессы регенерации. Выраженный спаечный процесс значительно затрудняет выполнение последующих операций, увеличивая кровопотерю и травматизацию тканей, вследствие чего создаются обширные раненые поверхности но месте которых в дальнейшем развивается адгезивный процесс [38, 64].
Унифицированная схема патогенеза образования послеоперационных спаек, предложенная R.F. Buckmann и соавт. [64], основана на длительном снижении фибринолитической активности тканей брюшины под воздействием операционной травмы (рис. 1.1).
Н. Ellis еще в 60-е годы показал, что ишемия ткани в большей степени, чем потеря мезотелия, препятствует абсорбции фибрина. Брюшина, вследствие ишемии, теряет свою фибрииолитическую активность, что приводит к образованию фибринозных спаек.
Так, Е. Tsimoyiannis и соавт. установили, что развитию перитопеаль-ных спаек способствует ишемия тканей с последующей реперфузией сосудов кишечника даже при отсутствии операционной раны в брюшной полости. При этом частота выявления и плотность спаек зависят от длительности ишемии
Тем не менее, многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что основным пусковым моментом образования послеоперационных спаек можно считать повреждение мезотелиаль-ного покрова, в связи с чем, в хирургии в течение многих лет производили тщательную перитонизацию или покрытие трансплантантами травмированных участков брюшины [85, 86].
Методика применения озонированного раствора для профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде
Озонированный физраствор получали на автоматической установке УОТА-60-01 - «Медозон» (г. Москва). Установка включает в себя озонатор, входной редуктор, вентиль плавной регулировки скорости потока кислорода. Также сюда относятся блоки — измерительный, каталитического разложения озона и микропроцессорного управления.
Кислород попадая в реактор, через входной штуцер, снижается с входного (400 кПа) до рабочего уровня давления (35-45 кПа). Затем он поступает во входной клапан, управляемый микропроцессором. При пуске аппарата микропроцессор открывает входной клапан, и поток кислорода устремляется в озонатор и блок непрерывного измерения концентрации озона в потоке ки 73 слороде. Через штуцер «ОЗОН» озонокислородная смесь направляется во внешние устройства, а остаточный озон через штуцер «ДЕСТРУКТОР» поступает в блок каталитического разложения остаточного озона.
Управление установкой и измерение параметров в ней осуществляется микропроцессорным блоком. Результаты выводятся на жидкокристаллический окран: скорость потока газовой смеси в виде столбика графически, а концентрация озона в газе и жидкости - в цифровом виде. Для определения концентрации озона в жидкости перед озонированием 2 ml пробы попадают в измерительную кювету одноименного блока и определяются необходимые показатели в течение 5 секунд. Методика введения заключается в следующем: носителем озона является изотонический (0,9 %) раствор NaCl, концентрация активного вещества различная и зависит от способа и времени введения. Озонированный раствор готовился непосредственно перед инфузией в количестве 400ml и вводился в течение первых 30 минут интраперитоне-ально через систему ирригации-аспирации.
К моменту окончания операции и выведению троакаров оставалось 250-300mI раствора с концентрацией активного вещества 3-5 мг/л. Осуществлялось тщательное промывание озонированным раствором всех отделов брюшной полости и подвергшихся электрохирургическому воздействию поверхности, и мелко кровоточащих участков, после предварительного гемостаза. Учитывая тот факт, что по многим литературным данным и данным экспериментальных и клинических исследований спаечный процесс начинает формироваться уже п первые часы после операции, мы считаем целесообразным проводить профилактику спайкообразования с первых часов послеоперационного периода. Известно, что скорость всасывания жидкости из брюшной полости взрослого человека составляет 35-40 мл/ч, таким образом 250-300 ml физиологического озонированного раствора, оставленные после операции будут адсорбированы в течение 8-Ю часов. Создавая искусственный асцит озонированным раствором мы осуществляем сразу несколько мероприятий по профилактике спаек:
- создание эффекта гидрофлотации и препятствия соприкосновению оперированных поверхностей и органов в период начальных стадий репери-тонизации;
- снижаем уровень эндогенной интоксикации, что приводит к сокращению фазы воспаления и уменьшению продуктов деструкции тканей;
- активируем естественные системы детоксикации;
- оказываем антибактериальный и умеренный аналгезирующий эффект.
С первых суток послеоперационного периода всем больным основной исследуемой группы начиналось парентеральное внутривенное введенной озонированного физраствора по 400 ml с концентрацией 2,5-4 мг/л.
Курс лечения 3-4 процедуры. Концентрация медицинского озона в растворе составляла от 1-2,5 мг/л при первом введении до 3-4,5 мг/л на 3-4-ой процедуре. Введение производилось в течение 20 минут со скоростью 60 капель в минуту каждый день. Методика озонотерапии проста в исполнении, не требует дорогостоящей аппаратуры и может быть применена в гинекологических стационарах любого уровня. В контрольной группе 67 больным было произведено аналогичное вмешательство, но в послеоперационном периоде проводилась традиционная терапия цефалоспоринами III поколения в/м и в/в, физиотерапия переменным магнитным полем, ультразвуком или электрофорезом.
Оценка эффективности лечения по результатам контрольной лапароскопия
С целью оценки и контроля эффективности предложенной методики всем больным через 2-3 месяца после основного оперативного вмешательства была проведена контрольная лапароскопия. Этот метод достаточно широко используется в лечении трубно-перитонсалыюго бесплодия уже на протяжении многих лет [20]. Контрольная лапароскопия позволила нам оценить состояние органов малого таза, кишечника и сальника, изменения со стороны париетальной и висцеральной брюшины, количество и качество выпота в брюшной полости, степень развития спаечного процесса, проходимость маточных труб путем повторной хромосальшшгоскопии. Отдельного внимания заслуживало наличие спаек в области ранее проведенного адгезиолизиса и состоятельности сальпингостомы. Наличие желтого тела или овуляторной стигмы на яичниках относилась к положительному результату лечения.
Визуальная оценка органов малого таза показала практически полное восстановление анатомической целостности гениталий при применении озонированного раствора и биполярной коагуляции. Кроме того, контрольная лапароскопия направлена на устранение повторного спайкообразо-вания, в рамках предложенной нами методики по разработке алгоритма послеоперационных реабилитационных мероприятий. Ни в одном случае не диагностированы воспалительные изменения в маточных трубах (отек и застойная гиперемия). При выявлении послеоперационных спаек отмечалось, образовались ли они в местах, где их раньше не было (« de novo»), или повторно, где был произведен адгезію лизис - респайкообразование. Обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе спаечный процесс III-IV степени не был выявлен, в то время как у 2 больных из группы сравнения был зарегистрирован. В среднем на 60-е сутки после операции, у больных обеих клинических групп ткани в области операционной раны отличались незначительной отечностью, пастозностыо и умеренной синюш-ностыо. Многие участки петель кишечника и сальника были рыхло припаяны к задней стенке и дну матки, заднему листку широкой маточной связки. Пе-ритубарное пространство, как правило, также вовлекалось в общий спаечный конгломерат, который достаточно легко разделялся, обнажая при этом брюшинный покров с участками кровоизлияний.
Визуальная оценка яичников показала, что в основной группе, после применения озонотерапии у 23 из 50 обследованных случаев определяются овуляторные изменения в яичниках. Нами были выявлены созревающие фолликулы, желтые тела и следы овуляции, что говорит о практически полном восстановлении гормональной функции яичников.
Ни в одном случае из обеих групп не было зафиксировано ухудшения по сравнению с исходным статусом. Всем больным проводилась контрольная хромосальшшгоскопия. В процессе операции мы старались максимально бережно разделить вновь образованные спайки, устранить налет фибрина с брюшинного покрова как путем простого орошения жидкостью, так и с помощью повторного озонирования в основной группе. Положительная динамика предполагала, прежде всего, уменьшение рыхлости, отечности тканей операционной зоны, уменьшение частоты и распространенности послеоперационных плоскостных спаек. Данные экспериментальных и клинических исследований сообщают, что спайки начинают формироваться уже в первые часы после операции. Если операционная травма незначительная, то в течение первых 2-Зх суток после операции происходит лизис фибринозных сращений и нормальное заживление за счет собственных сил брюшины, в частности за счет повышения фибринолитической активности. При глубоком и обширном повреждении брюшины фибринозные спайки уже трансформируются в фиброзные. Разделение таких спаек сопровождается кровотечением, так как спайки к этому времени становятся плотными. На этом основан метод динамических лапароскопии, проводимых с 1988 г. Овчинниковым А.Г. [91] при выраженном спаечном процессе в гинекологии. Однако экономическая сторона этого вопроса ограничила возможности проведения дополнительных оперативных вмешательств в нашем исследовании.
Макроскопическая оценка течения асептической воспалительной реакции, репаративной регенерации тканей на 65-80-е сутки после операции и оценка выраженности спаечного процесса у больных обеих клинических групп оценивалась в баллах по шкале Linsky et Diamond [64].
Алгоритмизация выбора рациональных лечебно-реабилитационных мероприятий на основе прогностического моделирования и интегральных оценок эффективности
Эффективность лечения трубно-перитонеального бесплодия может быть оценена по ряду характеристик; изменение ХСС, изменение степени спаечного процесса, изменение температуры в процессе лечения, изменение степени чистоты влагалища, длительность стационарного лечения, наступление беременности и др. Сравнение эффективности при использовании различных схем лечения возможно на основе каждой из перечисленных характеристик, отражающих различные аспекты, однако более эффективна комплексная оценка, для чего требуется разработка интегрального показателя.
Для формирования интегрального показателя эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия, с использованием метода «дискретных корреляционных плеяд» и с учетом экспертных оценок были отобраны следующие характеристики, оказавшиеся наиболее значимыми и не связанными друг с другом: 1) изменение ХСС (У/); 2) изменение степени спаечного процесса (У2); 3) температура на 2-й день после лечения (У3); 4) наступление беременности (У4)
Для унификации все показатели должны быть нормированы. Исходя из технологии формирования информационной базы данных показатель «изменение ХСС» находится в диапазоне от 0 до 1, причем максимально возможная положительная динамика соответствует значению «+1»; факту наступления беременности также соответствует значение «+1», отсутствию - «О», в
124 связи с чем нормировка не требуется, то есть YjH = Yjt У/ = У,/. Изменение степени спаечного процесса в исследуемых группах составляло от «О» - нет изменений до «-2» - максимальные положительные изменения. В связи с чем была выполнена следующая нормировка: К/ = -Y2/2. Температура в исследуемых группа больных находилась в интервале от 36,6С до 39,0С, в соответствии с чем использована следующая нормировка; К/ = 1 - (Y3 - 36,6)/2,4.
Интегральный показатель эффективности лечения имеет следующий вид:
ИПwrY ; (4-і)
где Wj — вес (значимость) і-го показателя,
Y" - нормированная оценка ї-го показателя.
Оценка значимости (wi) каждой составляющей осуществлялась с использованием метод априорного ранжирования, для чего восьми экспертам предлагалось заполнить анкеты, в которых оценивались все 4 характеристики по их значимости. Оценка производится по 4-бальной шкале. По совокупности мнений экспертов составлена матрица ранжирования, рассчитан коэффициент конкордации, подтвердивший согласованность мнении участников экспертизы, с использованием формулы (2.6) определены численные значения значимости показателей: w} = 0t3638; W2 = 0,3214; wj - 0,1252; wj — 0,1896.
Разработанный интегральный показатель был использован для комплексной оценки эффективности лечения больных с трубно-перитонеальным бесплодием при применении различных терапевтических схем.
Для принятия рационального решения по поводу используемого метода лечения трубно-перитонеального бесплодия необходимо построение прогностических моделей, на основе которых возможно индивидуальное прогнозирование эффективности лечения как по ряду наиболее информативных характеристик, так и с использованием интегрального показателя.
В нашем исследовании для прогнозирования были отобраны следующие характеристики; интегральный показатель эффективности лечения (ИП) изменение ХСС (УД изменение степени спаечного процесса (УД балл спаечного процесса (УД вероятность беременности (УД
При этом для прогнозирования каждого показателя строились линейные, неполно-квадратичные и квадратичные регрессионные модели и осуществлялся выбор одной модели на основе предложенного критерия.
Для использования методов регрессионного анализа, необходимо выполнение следующих предпосылок:
- все опыты должны быть проведены независимо друг от друга в том смысле, что случайности, вызвавшие отклонение отклика от закономерности в одном опыте, не оказывали влияния на подобные отклонения в других опытах;
- статистическая природа этих случайных составляющих оставалась неизменной во всех опытах; основными причинами существования факта недостоверности медицинской информации являются: отсутствие возможности обеспечения объективности оценок; трудность или невозможность количественной оценки качественных показателей; ошибки записи данных,
- показатели, вошедшие в уравнение регрессии в качестве независимых переменных должны быть не связаны друг с другом.
Применительно к нашему случаю под опытом понимается обследование очередной пациентки, поэтому первые две предпосылки регрессионного анализа выполняются, исходя из технологии сбора данных.
Для достижения же независимости анализируемых характеристик исследуемого контингента необходим их предварительный отбор, то есть существует необходимость исключить ряд параметров, причем выбрать те из них, что несут минимум информации.
Существует эффективный метод минимизации информативной параметрической избыточности метод корреляционных плеяд, суть которого заключается в формировании плеяд параметров со значимым признаком сход 126 ства и последующей заменой этих плеяд на единственный (головной) параметр, обладающий наибольшим весом по отношению к прочим.
При формировании плеяд и выборе метапараметра необходимо учитывать степень влияния независимых характеристик на моделируемый показатель, для чего были рассчитаны коэффициенты корреляции, оценивающие существующие взаимосвязи, и на их основе получены ранговые оценки (табл. 4.1).
Исходя из полученных данных, наибольшая взаимосвязь отмечена для таких показателей, как степень спаечного процесса при первой операции, значение ХСС при первой операции, сальпингофимбриолизис, сальпингостомия, адгезиолизис, внематочная беременность в анамнезе, овариолизис, хронические воспалительные заболевания в анамнезе, данные ГСГ, гистероскопия, возраст, длительность установление цикла.
В результате расчетов получены следующие «плеяды» параметров:
1) степень спаечного процесса при первой операции, данные ГСГ, адгезиолизис, овариолизис, сальпингофимбриолизис, сальпингостомия, ХСС, внематочная беременность, хронические воспалительные заболевания в анамнезе;
2) возраст, возраст начала половой жизни, длительность цикла, длительность бесплодия, число родов, число абортов, гистероскопия;
3) самопроизвольные выкидыши, операции в анамнезе, фибромиома, доброкачественные опухоли яичников, д/коагуляция или биопсия яичников, пульс до лечения;
