Введение к работе
Актуальность проблемы. На протяжении последних трех десятилетий как в России, так и за рубежом отмечается неуклонный рост числа больных с патологией органов дыхания. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) входит в число лидирующих причин временной и стойкой нетрудоспособности и занимает четвертое пятое место среди всех причин смерти. В России распространенность ХОБЛ составляет около 16 случаев на 100 000 населения. Экономические потери составляют 2/3 трудопотерь при легочной патологии. ХОБЛ приводит к ранней инвалидизации больного, причем у большинства определяется вторая группа инвалидности примерно через 10 лет после установления диагноза. Хроническая обструктивная болезнь легких сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет.
Современный уровень знаний и клинический опыт, к сожалению, не позволяют предупредить развитие ХОБЛ или существенно снизить скорость потери легочной функции. Одной из целей современной терапии ХОБЛ является предупреждение развития симптомов и рецидивов обострения, сохранение легочной функции на оптимальном уровне и повышение качества жизни пациентов.
Ввиду того, что хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание второй половины жизни, то часто она сочетается с другой соматической патологией, «приобретенной» к этому возрасту, в том числе с артериальной гипертензией. Среди женщин старше 35 лет артериальную гипертензию имеет 41 %, среди мужчин – 39 %. При этом знают о наличии у них заболевания лишь 58 % женщин и 37 % мужчин. Вероятно, это объясняется тем, что само повышение артериального давления не вызывает, как правило, неприятных симптомов, особенно у пациентов с мягкой и умеренной формами болезни, в первую очередь у активно работающих лиц. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ представляет одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней и является предметом конструктивного взаимодействия кардиологов и пульмонологов. Артериальная гипертония выявляется у больных ХОБЛ с различной частотой, составляя в среднем 34 %. Лечение артериальной гипертонии на фоне ХОБЛ имеет ряд особенностей, знание которых важно как для врача–пульмонолога, так и для кардиологов и терапевтов, поскольку позволит значительно улучшить не только качество, но и прогноз жизни у больных с сочетанной сердечно–сосудистой и легочной патологией.
По мере расширения исследований по различным аспектам остеопороза выявляется все большее количество факторов, негативно влияющих на состояние костной ткани, и постоянно пополняется спектр заболеваний, которые тесно ассоциируются с развитием остеопороза. Это в полной мере относится и к хроническим обструктивным болезням легких. Анализируя проблему остеопороза и ХОБЛ, в первую очередь обращают внимание на ее ятрогенный компонент, который связан чаще всего с использованием глюкокортикоидной терапии. Однако такой подход к развитию остеопороза при ХОБЛ искусственно сужает данную проблему, ограничивая ее только стероидными механизмами патогенеза остеопенического синдрома. Вместе с тем возможные патофизиологические взаимосвязи остеопороза и ХОБЛ гораздо шире и выходят за пределы представлений о глюкокортикоидно -индуцированном остеопорозе. Таким образом, возникает вопрос о наличии других патогенетических факторов, играющих существенную роль в генезе снижения минеральной плотности костной ткани у больных ХОБЛ и артериальной гипертензией. Одна из главных причин, определяющих актуальность проблемы остеопороза для практического здравоохранения, связана с большим количеством вызываемых им осложнений и, в первую очередь, возникновением патологических переломов. Остеопороз не только является причиной высокой заболеваемости, снижения качества жизни и преждевременной смерти, но и представляет собой важнейшую социально-экономическую проблему.
Таким образом, актуальность проблемы обосновывается необходимостью оптимизации тактики лечения больных с сочетанной соматической патологией, разработки методов интеллектуальной поддержки процессов диагностики и лечения пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией, а также коррекции нарушений минеральной плотности костной ткани.
Работа выполнена в рамках НИР ГБ 2004.27 «Управление процессами диагностики и лечения на основе информационно-интеллектуальных технологий» в соответствии с одними из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Биомедкибернетика, компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления».
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка методологии рационального лечения хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии с оценкой психосоматического статуса на основе интеллектуальной поддержки принятия решений.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести сравнительный клинический анализ эффективности использования ингаляционных и системных глюкокортикостероидов в качестве базисной противовоспалительной терапии у пациентов с сочетанием ХОБЛ III-IV стадии и артериальной гипертензии 1 степени на основе динамического исследования показателей функции внешнего дыхания;
изучить состояние минеральной плотности костной ткани у пациентов с сочетанием ХОБЛ и артериальной гипертензии с оценкой факторов риска, способствующих снижению исследуемого показателя;
обосновать показания к дифференцированному лечению снижения минеральной плотности костной ткани разной степени у пациентов с сочетанием ХОБЛ и артериальной гипертензии на основе анализа данных денситометрии;
проанализировать эффективность использования в качестве гипотензивной монотерапии у пациентов с сочетанием ХОБЛ и артериальной гипертензии высокоселективного -адреноблокатора небиволола на основе суточного мониторирования артериального давления и данных суточной ритмографии;
исследовать эффективность различных вариантов комплексного лечения больных с сочетанием ХОБЛ и артериальной гипертензии, имеющих снижение минеральной плотности костной ткани, на основе оценки качества жизни;
разработать методологию процесса рационального лечения хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии на основе математического моделирования для интеллектуальной поддержки принятия решений при выборе тактики лечения данных пациентов;
осуществить подбор рационального минимума исходных показателей, максимально точно характеризующих текущее состояние пациента и имеющих прогностически весомое значение в динамике заболевания, что позволит эффективно проводить предложенную комплексную фармакотерапию;
разработать математические модели выбора рациональной фармакотерапии у пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии с целью повышения эффективности проводимой терапии;
повести апробацию и внедрение предложенной методологии ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией с включением в комплексную терапию антиостеопоротических препаратов.
Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы методы теории управления в медицинских и биологических системах, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей и математической статистики, имитационного моделирования, априорного ранжирования, экспериментальных исследований.
Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
методика использования ингаляционных кортикостероидов у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии, позволяющая повысить эффективность проводимого лечения и уровень качества жизни у данных пациентов;
статистическая оценка параметров комплексного обследования пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией с использованием данных спирометрии, денситометрии, суточного мониторирования артериального давления, ритмографии, позволяющая выявить клинические нарушения на ранних стадиях развития и снизить риск развития осложнений;
способ использования в качестве длительной гипотензивной монотерапии высокоселективного -блокатора небиволола, позволяющий достичь контроля артериальной гипертензии, не вызывая ухудшения функции внешнего дыхания;
метод оценки уровня и коррекции нарушений минеральной плотности костной ткани у больных ХОБЛ и артериальной гипертензией, основанный на данных денситометрии, позволяющий эффективно контролировать состояние костной системы;
методология комплексного подхода к лечению пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией с включением антиостеопоротических препаратов, позволяющая повысить качество жизни больных;
методика интеллектуальной поддержки принимаемых решений в лечебном процессе пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией, отличающаяся использованием результатов комплексного обследования пациентов;
математическая модель выбора терапевтической схемы лечения, позволяющая повысить эффективность оказания помощи больным ХОБЛ и артериальной гипертензией.
Практическая значимость и реализация результатов работы.
Разработан, научно обоснован метод комплексной терапии хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии, основанный на оценке данных спирометрии, денситометрии, суточного мониторирования артериального давления, позволяющий повысить эффективность проводимой комплексной терапии. Рекомендуемые схемы лечения больных с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии внедрены в практическое здравоохранение.
Проведен анализ наиболее информативных признаков, полученных в ходе клинического обследования пациентов с сочетанной соматической патологией, который позволил объективно оценить состояние каждого конкретного больного при выборе тактики лечения.
Разработана методология процесса рационального лечения хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии на основе математического моделирования для интеллектуальной поддержки принятия решений при выборе тактики лечения данных пациентов.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения пульмонологии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1», отделения пульмонологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж –I ОАО «РЖД», в учебный процесс кафедры фармакологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко», в учебный процесс кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет».
Результаты внедрения подтверждены соответствующими актами.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2002, 2003, 2005, 2006, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» (Москва, 2003), конференции «Новые физико-математические и информационные технологии» (Рязань, 2003), конференции «Социально-экономическое развитие регионов: реальность и перспективы» (Воронеж, 2003), конференции «Современные сложные системы управления» (Воронеж, 2003, 2005), Международной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Социально-экономическое развитие регионов: реальность и перспективы» (Воронеж, 2003), областной конференции «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС» (Воронеж, 2003), Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2005, 2007), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2003), V межрегиональной научно-практической конференции кардиологов Центрального федерального округа России «Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача» (Воронеж, 2005), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания первичной специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» посвященной 130-летию родильного дома больницы МУЗ ГКБСМП №10 (Воронеж, 2008), Международной научной конференции молодых ученых-медиков КГМУ (Курск, 2008), научно-тематическом семинаре «Проблемно-ориентированные системы управления» и научно-методическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж, 2003-2009).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 59 научных работ, в том числе и 13 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и 2 монографии.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, соискателем сформирована база данных для анализа состояния заболеваний органов дыхания и артериальной гипертензией и обоснованы методы диагностики патологии органов респираторного отдела [1,4,5,6,7,21,28,48,49], рассмотрены и проанализированы различные варианты терапии, включая топические кортикостероиды [30,37], изучено качество жизни пациентов с сочетанной соматической патологией как критерий эффективности проводимого лечения [18,19,20,23,31,34], проведено математическое моделирование процесса диагностики и лечения больных хронической обструктивной болезнью легких [8,25,32,38,44], пациентов с сочетанной соматической патологией [26,27,35] и обоснованы методы интеллектуальной поддержки принимаемых решений при выборе оптимальной фармакотерапии у пациентов с ХОБЛ и артериальной гипертензией [29,36,39,40,41,43].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, списка литературы из 257 наименований и приложения. Основная часть изложена на 255 страницах, включает в себя 40 таблиц, 35 рисунков.
