Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Пути повышения эффективности прогнозирования осложнений трансмурального инфаркта и выбора эффективной тактики. лечения .
12 1. Г. Этиопатогенетические аспекты, методы диагностики и лечения трансмурального инфаркта миокарда 12
1.2. Особенности математического и информационного обеспечения задач прогнозирования в медицине 23і
1.3. Анализ существующих систем диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения инфаркта миокарда 34
1.3. Цель и задачи исследования 45
ГЛАВА 2. Алгоритмизация прогнозирования осложнений трансмурального .инфаркта миокарда и выбора метода обезболивания в остром периоде 47
2.1. Клиническая характеристика больных и методы исследования 47
2.2. Прогнозирование развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда на основе нейросетевого моделирования 54
2.3. Выбор метода обезболивания в остром периоде инфаркта миокарда 63
Выводы второй главы 79
ГЛАВА 3. Исследование эффективности методов, лечения, трансмурального инфаркта миокарда 81
3.1. Влияние бета-адреноблокаторов на течение трансмурального инфаркта миокарда 81
3.2. Исследование эффективности использования ингибиторов АПФ 93
3.3. Оценка влияния комплексной терапии на течение трансмурального инфаркта миокарда 102
3.4. Сравнительный анализ эффективности различных схем лечения больных с трансмуральным инфарктом миокарда 113
Выводы третьей главы 130
ГЛАВА 4. Рационализация лечения больных с трансмуральным инфарктом миокарда на основе прогностического моделирования 131
4.1. Структура и характеристики компьютерной системы поддержки принятия решений 131
4.2. Выбор рациональной тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда на основе результатов прогностического моделирования 136
Выводы четвертой главы 144
Заключение 145
Литература 147
Приложение 165
- Этиопатогенетические аспекты, методы диагностики и лечения трансмурального инфаркта миокарда
- Выбор метода обезболивания в остром периоде инфаркта миокарда
- Сравнительный анализ эффективности различных схем лечения больных с трансмуральным инфарктом миокарда
- Выбор рациональной тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда на основе результатов прогностического моделирования
Введение к работе
Актуальность темы. Частота инфаркта миокарда (ИМ), ранняя инва-лидизация, доказанная тесная взаимосвязь между обширностью некроза и тяжестью течения ИМ, частотой возникновения осложнений и уровнем летальности обусловливают научную и практическую значимость поиска эффективных методов лечения осложнений при этом заболевании.
В связи с организацией специализированных палат и отделений, введения принципа интенсивного контроля за состоянием больных ИМ, достигнуты значительные успехи в лечении этого заболевания. Однако проблемы, связанные с лечением и профилактикой таких осложнений как разрыв и надрыв сердечной мышцы, острая аневризма сердца, купированием рецидивирующих болей с широкой иррадиацией, представляющие опасный прогностический признак, особенно на фоне артериальной гипертензии или неадекватных усилий больного, в значительной мере определяет показатели летальности и инвалидизации больных с инфарктом миокарда.
В этой связи, вопросы раннего выявления, качественной разработки четких схем дифференциальной диагностики, комплексного лечения и профилактики инфаркта миокарда стали актуальной медицинской и социальной задачей.
Учитывая сложность патогенеза, индивидуальные особенности организма, а также меняющийся вклад каждого фактора риска в процессе про-грессирования и развития осложнений инфаркта миокарда выбор рационального плана профилактики и дифференциальной диагностики представляет сложную задачу. Данное обстоятельство делает крайне затруднительным прогнозирование исхода заболевания и оптимизацию лечения пациента без привлечения математических методов.
Использование автоматизированной системы для поддержки принятия решения на основе алгоритмов, имитирующих «врачебную логику» или использующих формальные методы математического анализа медицинских данных, позволит в значительной степени освободить врача от рутинной деятельности по выбору адекватных клинико-диагностических схем ведения пациентов, что способствует повышению эффективности" принимаемых решений.
Таким образом, актуальность данной работы определяется необходимостью формирования алгоритмических подходов к прогнозированию развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда на основе методов нейросетевого моделирования, а также исследования эффективности методов лечения на основе сравнительного анализа различных схем лечения.больных с трансмуральным инфарктом миокарда.
Работа выполнена в рамках основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине» и «Проблемно-ориентированные системы управления».
Целью і работы является исследование эффективности различных схем лечения больных с трансмуральным инфарктом миокарда и рационализация тактики лечения на основе результатов нейросетевого прогностического моделирования-.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести анализ этиопатологических аспектов, методов диагностики и лечения трансмурального инфаркта миокарда, а также его осложнений с учетом особенностей ремоделирования левого желудочка у данной категории больных;
предложить структуру и сформировать информационную базу для исследования прогностических факторов развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда и оценки эффективности различных методов лечения;
разработать алгоритмические схемы прогнозирования развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда на основе оптимизированного набора факторов «риска;
обосновать выбор метода обезболивания в остром периоде инфаркта миокарда на основе статистической сравнительной оценки эффективности;
исследовать эффективность использования при лечении трансмурального инфаркта миокарда бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, а также их комбинации с учетом динамики развития патологического процесса;
реализовать разработанные алгоритмы и модели в рамках компьютерной системы поддержки принятия решений и провести ее клиническую апробацию.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовался широкий спектр клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, методы теории управления биологическими и медицинскими системами, методы теории вероятностей и математической статистики, системного анализа и нейросетевого моделирования.
Научная новизна работы. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
методика проведения исследования больных с трансмуральным инфарктом миокарда и формирования информационной базы, позволившая формализовать различные клинико-лабораторные характеристики и на основе метода экстремальной группировки сформировать оптимальное признаковое пространство для прогностического моделирования;
методика оценки эффективности различных методов обезболивания и лечения трансмурального инфаркта миокарда, основанная на анализе комплекса клинико-лабораторных показателей с учетом динамики развития па-
тологического процесса, позволившая дать обоснование использованию модификации эпидуральной анальгезии наркотическими анальгетиками и комплексного лечения бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ;
нейросетевая модель прогнозирования развития осложнений трансму-рального инфаркта миокарда, основанная на оптимизированном наборе клинических характеристик больных и отличающаяся использованием при обучении модифицированного алгоритма обратного распространения ошибки;
процедура выбора тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда, отличающаяся добавлением к базовой схеме превентивной терапии, соответствующей прогнозируемому на основе нейросетевоймодели осложнению.
Практическаязначимость и реализации результатов работы.
Получена клиническая характеристика больных трансмуральным инфарктом миокарда, включающая параметры центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда, лабораторные данные, позволяющие доказать благоприятное действие бета-адреноблокаторов, ингибиторов.АИФ и их комплексного применения.
Предложена структура и программная реализация системы поддержки клинико-диагностических решений врача интегрирующая модели и алгоритмы прогнозирования осложнений и выбора тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда на*основе нейросетевого моделирования.
Проведена клиническая апробация предложенного подхода, подтвердившая эффективность выбора тактики лечения* трансмурального инфаркта миокарда на основе разработанных прогностических моделей.
Основные теоретические и практические результаты» работы внедрены в клиническую практику кардиологического отделения Воронежской'городской клинической больницы № 3, а также в учебный процесс на кафедре клинико-диагностических систем Воронежского государственного технического университета.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Терапия-2000» (Воронеж, 2000); областной конференции «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС» (Воронеж, 2003); пятой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов Центрального федерального округа России (Воронеж, 2005); Интеллектуальные Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2007); III Международной научно-практической конференции «Обеспечение экологической безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007), на конференциях и межкафедральных семинарах, проводимых на базе Воронежского государственного технического университета (Воронеж, 2005-2007).
Публикации. Основные результаты, исследования опубликованы в 11 печатных работах. В работах, опубликованных в соавторстве и приведённых в конце автореферата соискателем приведён анализ состояния заболеваемости, распространённости, диагностики, лечения, профилактики осложнений трансмурального ИМ [1, 274-277, 341, 342, 345, 355-357, 360, 362, 363, 388]. Проанализированы вопросы прогнозирования исходов ИМ в зависимости от схем медикаментозной терапии [274, 341, 363, 390, 392, 395, 397-399, 401, 402]. Показаны основные направления применения нейросетевых моделей и приведены данные их клинического применения [246, 387]. На основе методов системного анализа рассмотрена оценка эффективности оптимизации схем лечения [31, 32, 246, 341, 342, 344, 345, 363, 387, 389, 391, 394].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 184 наименования. Изложена на 146 страницах, содержит 4 рисунка, 46 таблиц, приложение.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Терапия-2000» (Воронеж, 2000); областной конференции «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации лиц, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС» (Воронеж, 2003); пятой межрегиональной научно-практической конференции кардиологов Центрального федерального округа России (Воронеж, 2005); Интеллектуальные Всероссийской конференции «Интеллектуальные информационные системы» (Воронеж, 2007); III Международной научно-практической конференции «Обеспечение экологической безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007), на конференциях и межкафедральных семинарах, проводимых на базе Воронежского государственного технического университета (Воронеж, 2005-2007).
Публикации. Основные результаты исследования опубликованы в 11 печатных работах. В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад автора состоит в следующем: в [7] исследована распространённость сердечной недостаточности в Воронежской области; в [4, 10] исследованы этиопа-тогенетические аспекты трансмурального инфаркта миокарда; в [5, 11] проведен анализ факторов риска развития ИБС; в [1] рассматривается проблема обезболивания в интенсивной терапии больных с острым коронарным синдромом; в [2, 8] рассматриваются возможности использования математического моделирования и информационных технологий для прогнозирования исходов лечения острого коронарного синдрома; в [3, 6, 9] проведена оценка эффективности различных видов терапии при хронической сердечной недостаточности.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы из 184 наименования. Изложена на 146 страницах, содержит 4 рисунка, 46 таблиц, приложение.
Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении работы.
В первой главе проанализированы основные проблемы предметной области, подходы к диагностике и лечению осложнённых форм трансмурального инфаркта миокарда. Проведен обзор факторов риска, осложнений инфаркта миокарда. Проанализированы подходы к выбору определённых схем лечения и профилактических мероприятий. Исследуются особенности математического и информационного обеспечения задач прогнозирования в кардиологии на основе анализа существующих систем диагностики и выбора тактики лечения инфаркта миокарда. На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.
Во второй главе рассматриваются вопросы алгоритмизации прогнози
рования осложнений трансмурального инфаркта миокарда и выбора метода
обезболивания в остром периоде. ч
Представлена клиническая характеристика больных и методы исследования. Для получения полной картины предлагается анализировать следующие группы показателей: клинические показатели и данные анамнеза; рентгенологические изменения со стороны сердца и легких; электрокардиографические признаки инфаркта миокарда; данные суточного мониторирования сердечного ритма; показатели общего клеточного и гуморального иммунитета; комплекс показателей, характеризующих функцию свертывающей и анти-свертывающей систем; данные активности ферментных систем; функциональные и морфологические показатели эхокардиографического исследования сердца.
Для прогнозирования развития осложнений трансмурального инфаркта миокарда разработана многослойная однородная нейросетевая модель с передаточной функцией в виде экспоненциальной сигмоиды, обученная на основе модифицированного алгоритма «обратного распространения ошибки».
В качестве входных переменных моделей предлагается использоватья оптимизированное множество характеристик больных, отобранных с использованием метода экстремальной группировки.
Проведено исследование эффективности различных методов обезболивания у больных в остром периоде трансмурального инфаркта миокарда, позволившее дать обоснование использованию модификации эпидуральной анальгезии наркотическими анальгетиками, выполняемой в поясничном отделе позвоночника, для улучшения качества обезболивания.
В третьей главе приведены результаты исследования эффективности различных методов лечения трансмурального инфаркта миокарда.
Приведена подробная сравнительная характеристика больных с оценкой достоверности различия на основе сформированной информационной базы, включающей данные о 208 больных инфарктом миокарда, у каждого из которых регистрировались результаты клинического, инструментального и лабораторного обследования на 1, 2, 3, 5, 7, 10, 30 сутки заболевания, включающие значения АД и ЧСС; параметры центральной гемодинамики и сократимости миокарда; данные электрокардиографического исследования.
Доказано, что применение бета-адреноблокаторов или< ингибиторов АПФ позволяют добиться более благоприятного течения ИМ; о чём говорит уменьшение количества осложнений, включая фатальные. Комплексное применение бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ выявило более благоприятное течение ИМ по сравнению, с действием этих препаратов в отдельности.
В четвертой главе представлены подходы' к рационализации' лечения больных с трансмуральным инфарктом миокарда на основе прогностического моделирования.
Для интеллектуальной поддержки деятельности врача разработана компьютерная система прогностического моделирования и выбора рациональной тактики лечебных мероприятий для больных с трансмуральным ин-
фарктом миокарда, выполняющей следующие задачи: сбор и хранение анамнестических и клинико-лабораторных признаков, описывающих состояние пациента в конкретный момент обследования; построение прогностических моделей на основе ретроспективной информации; прогнозирование развития осложнений и выбор рациональной тактики лечебных мероприятий; добавление информации из историй болезней пациентов, прошедших курс лечения в ретроспективную базу данных для корректировки прогностических моделей.
Для повышения эффективности лечения трансмурального инфаркта миокарда предлагается к базовой схеме лечения добавлять превентивную терапию, включающую препараты, рекомендованных к применению при прогнозировании соответствующего осложнения.
Представлены результаты клинической апробации предложенного подхода на обширной выборке, представленной 102-мя больными; показавшие, что число возникших осложнений трансмурального инфаркта миокарда в контрольных группах, где не использовалась превентивная терапия, в 4 раза больше, чем в основных (2,8 % против 11,1 % от общего числа больных), что говорит об эффективности выбора тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда на основе разработанных прогностических моделей;
В заключении рассмотрены основные результаты работы.
В приложении приведены акты внедрения.
Этиопатогенетические аспекты, методы диагностики и лечения трансмурального инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда на сегодняшний день остается одной из наиболее острых проблем ургентной терапии. В России инфаркт миокарда в структуре госпитализированных больных составляет около 7% [22]. В структуре смертности от ИБС инфаркт миокарда занимает первое место и составляет 0,9% у лиц 30-39-летного возраста, 10,5% в возрасте 40-49 лет, 29,5% - 50-59 лет и 41,1% - у лиц старше 60 лет [14]. Приведенные расчеты соответствуют цифрам, полученным на основе аналогичных статистических методов в других странах.
Выделяют ранние и поздние осложнения инфаркта миокарда. Среди ранних осложнений отмечают: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, разрыв сердца, перикардит, тромбоэмболические осложнения, аневризма сердца, острые нарушения ритма и проводимости.
Поздние осложнения инфаркта миокарда: постинфарктный синдром Дресслера, хроническая аневризма сердца, хроническая сердечная недостаточность.
В научной литературе последнего десятилетия среди причин летальности и инвалидизации при остром ИМ, определяющие их стабильность, на первое вышли такие осложнения, как разрывы сердечной мышцы и формирование острой аневризмы сердца [42, 43, 57, 61]. Прогноз при них и, особенно при разрыве сердца, до настоящего времени считался абсолютно безнадежным. В последние годы усилился интерес к изучению клинического течения данных осложнений с целью выявления критериев их прижизненной диагностики, что связано, прежде всего, с успехами кардиохирургии в этой области и внедрением новых фармакологических препаратов.
Внешние разрывы сердечной мышцы, как утверждают многие современные исследователи - кардиологи, встречаются в 3-8% случаев ИМ, достигая 15-35% в структуре летальности при этом заболевании [42, 43, 99, 112, 114]. Разрывы сердечной мышцы обычно возникают в первые три дня от начальных признаков острого ИМ, достигая максимума в первый день заболевания. С каждым последующим днем частота РМ уменьшается.
Разрывы межжелудочковой перегородки (МЖП) встречается реже, чем наружные. По сведениям различных исследователей частота их колеблется от 0,5 до 1% при ИМ и в 2-5% при летальных исходах [33, 44, 46, 47]. Клиническая картина прободения МЖП, по свидетельству ряда ученых напоминает рецидив ИМ, сопровождающейся очень сильной болью за грудиной, заметным ухудшением общего состояния больного. Как показывают наблюдения, при разрыве МЖП характерно быстрое нарастание недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу, расширение границ сердца вправо, набухание шейных вен, увеличение печени. В формировании разрыва МЖП ученые выделяют острый и подострый варианты течения. При первом - одновременно с появлением характерного систолического шума резко понижается АД, нарастает тахикардия. При подостром варианте разрыва возникновение систолического шума опережает появление клинических симптомов гемодинамической недостаточности.
Патогенетически связанном с РМ является острая аневризма сердца (АС). Сведения о ее частоте противоречивы и по данным разных авторов составляет от 5 до 95% [13, 22]. Столь выраженные статистические различия связаны с трудностями прижизненного распознавания АС. Вместе с тем ранняя диагностика АС дает возможность проводить соответствующее лечение. АС чаще встречается у людей в возрасте 40-70 лет, преимущественно у мужчин (68,4-83,0%) [1, 5, 13]. Клиническая диагностика РМ детально изложена во многих работах [30, 32, 37]. Она трудна из-за скоротечности проявлений и нередко нечеткости симптомов. Поэтому предпринимались попытки применения различных инструментальных и лабораторных методов верификации этого осложнения.
Рентгенологическое исследование при внешних разрывах сердечной мышцы, как считают многие современные исследователи, малоинформативно. При данной патологии можно выявить только рентгенологические симптомы гемоперикарда; расширение границ сердечной тени, сглаженность дуг, ослабление пульсации контуров. При использовании метода радионук-лидной ангиографии, дифференциальное значение имеет последовательная визуализация камер сердца, их размеры, и продолжительность изображения, анализ радиокардиограммы и радиопульмонограммы, характер восходящих и нисходящих отделов динамических кривых при» одновременной записи и сопоставлении [60, 72, 76]. Применение современных методов эхолокации сердца позволяет установить у больных ИМ с РМ гиперкенезию интактных отделов значительно чаще, чем у больных ИМ без разрыва.
Также в контексте клинических аспектов диагностики осложнений трансмурального инфаркта миокарда необходимо подчеркнуть роль ремоде-лирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения, заключающегося в том, что после повреждения и гибели части миокарда, как в нормальной, так и в повреждённой сердечной мышце, происходят биохимические процессы, ведущие к склерозированию погибших мио-цитов и развитию интерстициального и периваскулярного фиброза, гипертрофии оставшихся миоцитов.с изменением их взаиморасположения, изменению геометрии и размеров полости левого желудочка [9, 50, 62, 75, 91, 95, 103, 107, 117, 153, 155, 157, 159, 166]. Этот процесс характеризует структурные изменения сердечной мышцы на этапе перехода от состояния здоровья к развитию хронической сердечной недостаточности.
Выбор метода обезболивания в остром периоде инфаркта миокарда
Немаловажным в остром периоде инфаркта миокарда является выбор эффективного метода обезболивания. Ретроспективный анализ данных за период с 1986 по 2006 годы показал устойчивую тенденцию к увеличению количества тяжелых, резистентных к медикаментозной терапии форм ИМ. Обычные способы обезболивания в таких случаях были неэффективными [18, 19].
Для решения задачи выбора эффективного метода обезболивания было обследовано 66 больных в остром периоде ИМ с угрозой разрыва сердечной мышцы с интенсивным болевым синдромом, труднокупируемым внутримышечным и внутривенным введением ненаркотических и наркотических анальгетиков. Из этого количества больных 35 пациентов были мужского пола, 31 - женского.
В первую группу вошли 32 пациента, которым проводилась эпиду-ральная анальгезия фентанилом (0,05-0,1 мг в 10 мл физиологического раствора). Во вторую группу сравнения вошли 34 пациента, обезболивание которым проводилось внутривенным или внутримышечным введением наркотических анальгетиков (фентанила 2 мл 0,005 % раствора). У всех больных ИМ был крупноочаговым и имел различную локализацию (табл. 2.4). В обеих группах преобладали больные с ИМ передней стенки. Различия между группами были незначимы и статистической достоверности не имели (р 0,05).
Так же не имели достоверных различий и локализация болевого синдрома. За грудиной боли в сердце имели место у 17 (53,1 %) больных первой группы и 18 (52,9%) - второй. В области сердца - соответственно у 13 (40,6%) и 14 (41,2%) больных, в эпигастральной области, - у 2(6,3%) и у 2(5,9%о)
Как видно из табл. 2.6 различия в иррадиации болей в обеих группах несущественны (р 0,05). У 29 (90,6%) больных первой группы и 30 (88,2%) второй - болевой синдром сопровождался холодным потом. Тошнотой: и рвотой;соответственно у 26 (83,2%) и у 31 (91,2%), чувством нехватки воздуха у 29 (90,6%) и у 31 (91,2%). При анализе распространённости аналогичных симптомов статистически достоверных различий между группами не наблюдалось (р 0,05); У 29 (90,6%) больных первой группы и у 31 (91,2%) - второй при поступлении или в анамнезе отмечалось артериальная гипертензия различной степени выраженности. Все больные имели признаки сердечной недостаточности различной степени. С явлениями острой левожелудочковой недостаточности поступали 7 (21,9%) больной первой группы и 8 (23,5%) - второй. С кардиогенным шоком, соответственно, 3 (9,4%) и 4(11,7%). За время наблюдения в блоке кардиологической реанимации у 20 (58,8%) больных второй группы на фоне повторных ангинальных приступов периодически развивались явления кардио-генного шока. У больных, которым проводилась эпидуральная анальгезия, эти явления развивались только у 6 (18,8%) человек, что на 40,4 % меньше (р 0,05). У этих больных обращало внимание резкая бледность кожных покровов с выраженным пепельно-серым цианозом и холодным липким потом. При аускультации тоны сердца у всех больных в группах были глухие. У 7 (21,8%) человек первой группы и 9 (26,5%) второй на верхушке сердца прослушивался систолический шум. Шум трения перикарда определялся соответственно у (12,4%) и 5 (14,7%). Проявления острой левожелудочковой недостаточности в процессе проводимого лечения имели место соответственно у 8 (25,0%) и 9 (26,5%) больных.
Нарушение сердечного ритма остается одной из ведущих причин смерти больных в остром периоде инфаркта миокарда. При развитии крупноочагового ИМ различные нарушения сердечного ритма выявлялись у 80-96% пациентов [169]. Факторами, обуславливающими такую частоту развития аритмии у данной категории больных являлись: одновременное наличие зон некроза, повреждения и ишемии миокарда; нарушение нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности; диссоциация активности интактных и поврежденных участков миокарда [157]. Особое значение в развитии опасных для жизни аритмий играет недостаточное купирование болевого синдрома, что нередко встречается при рецидивирующем течении ИМ и, особенно, при угрожающем разрыве сердечной мышцы.
В наших наблюдениях в обеих группах с сохраненным синусовым ритмом поступали 59 (89,4%) человек. У 30 больных наблюдалась экстрасистолия, у 5 — мерцательная аритмия, у 2 - пароксизмальная тахикардия. У 9 пациентов наблюдались различные нарушения проводимости (AV-блокада I-II степени — у 3 человек, полная AV-блокада - у 1, блокада левой ножки пучка Гиса - у 2, блокада правой ножкипучка Гиса - у 3).
Сравнительный анализ эффективности различных схем лечения больных с трансмуральным инфарктом миокарда
В предыдущих разделах были проанализированы действия бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и одновременного комплексного применения бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Анализ проводился как между группами, получавшими эти препараты, так и по их отношению к контрольной группе.
В исследование был включен 144 больной трансмуральным ИМ. В зависимости от принимаемого препарата больные были разделены на четыре группы. В 3-й группе лечение проводилось ингибиторами АПФ, в 4-й - бета-адреноблокаторами, в 5-й — комплексным применением бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. В 6-й (контрольной) группе ни один из названных препаратов в лечении не применялся.
Данные по локализации ИМ у больных исследуемых групп приведены в табл. 3.21, из которой видно, что во всех группах преобладал ИМ передней стенки. В процентном отношении число ИМ составляло от 66,7% до 68,4%. Второе место занимал ИМ задней стенки - от 22,2% до 23,7%. После чего места по убывающей занимали повреждения боковой стенки и верхушки, соответственно от 5,3% до 8,3% и от 2,% до 2,9%. Эти различия статистической достоверности не имели (р 0,05).
У больных во всех группах в анамнезе наблюдалась стенокардия. Характеристика болевого синдрома приведена в табл. 3.22, из которой видно, что во всех группах превалировали давящие боли в сердце. Затем по частоте имели место жгучие, колющие, режущие боли. Комбинация различных болей наблюдалась реже и в процентном отношении их колебания составляли от 4,9% до -11,1 %. Различия статистически незначимы (р 0,0 5).При поступлении пациентов различия в локализации болей во всех группах достоверно не отличались (р 0,05) (табл. 3.23), из которой видно, что чаще всего болевой синдром локализовался за грудиной и в области сердца. Реже - в эпигастральной области. В процентном отношении эти колебания составляли от 2,8% до 7,9%.Иррадиация болей была различной и не имела какого-либо преобладания в определенной группе больных. Данные по локализации иррадиирую-щих болей приведены в табл. 3.24, из которой видно, что чаще всего, от 36,1%) до 41,7%, боли иррадиировали в левую руку, реже — в шею, нижнюю челюсть (от 2,8% до 8,3%). Одновременно в несколько точек боли иррадиировали у 14,7-19,4 % больных. Всем больным и при поступлении, и по мере течения ИМ с целью купирования болевого синдрома вводились наркотические анальгетики в комплексе с обычными обезболивающими средствами.Данные по применению наркотических анальгетиков приведены, в табл. 3.25, из которой видно, что более пяти раз наркотические препараты вводились 20(52,6%) больным 6 (контрольной) группы. В 5 группе, то есть в той, где лечение проводилось с применением комплекса бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ таких больных было 7 (19,4 %) или на 33,2% меньше, чем в контрольной группе (р 0,001). Естественно, что в этой группе пациентов, которым наркотические анальгетики вводились от 4 до 5 раз было больше, чем в контрольной и других группах и составляли соответственно 20(55,6 %), р 0,001 и 15(39,5%), р 0,05.Аналогичная тенденция прослеживалась в 5 группе как по отношению к 3 группе, так и по отношению к 4. То есть в 5 группе более пяти раз наркотические анальгетики вводились на 25,0 % реже, чемв 3 (р 0,01) и на1 30,6% реже, чем в 4 (р 0,001). Сравнивая 3 и 4 группу с 6 по данньшгпара-метрам, так же видно, что они имели лучшие показатели, чем в контрольной группе. Однако достоверной значимости они не имели (р 0,05).
Таким образом, обезболивающий эффект наркотических анальгетиков лучше проявлялся на фоне комплексного лечения бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ.
Все больные при поступлении имели различную степень недостаточности кровообращения по Killip. Анализируя динамику частоты сердечных сокращений, следует отметить, что при поступлении у больных во всех группах не имело значимых различий. В дальнейшем, по мере лечения бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и их сочетанием наблюдаются определенные различия.
В 3 группе, где лечение проводилось с применением бета-адреноблокаторов наблюдалось снижение ЧСС. Если при поступлении с ЧСС от 61 до 80 в одну минуту было у 23 (62,4%) больных, то в процессе лечения их стало 29 (89,1%), р 0,01. Больных с ЧСС от 81 до 100 в одну минуту уменьшилось с 10 (27,8 % ) до 7 (19,4 %), а с ЧСС больше 100 в одну минуту в процессе лечения не наблюдалось
Аналогичная тенденция прослеживалась и в 5 группе, где лечение проводилось комплексным применением бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. В этой группе при поступлении количество больных с ЧСС от 61 до 80 в одну минуту было 19 (52,8%), а в процессе лечения их стало 30 (83,3%), то есть на 30,5 % больше (р 0,01). Параллельно этому происходило снижение количества больных с тахикардией.
Так при поступлении больных с ЧСС от 61 до 80 в одну минуту было 21 (61,7 %), то в процессе лечения их стало 17 (50,0 %), то есть на 11,7 % меньше, в то время, с ЧСС от 81 до 100 в одну минуту произошел рост с 9 (26,5%) до 16 (47,1%) пациентов (р 0,01).
Выбор рациональной тактики лечения трансмурального инфаркта миокарда на основе результатов прогностического моделирования
Описанный комплекс был апробирован для прогнозирования осложнений трансмурального инфаркта миокарда и выбора наиболее оптимальной превентивной терапии.
Тяжесть трансмурального инфаркта миокарда, частота смертельных исходов, длительность госпитального лечения и реабилитации, последующая инвалидизация пациентов, а следовательно, и экономические затраты всецело определяются осложненными формами этого заболевания, среди которых, как было сказано, наиболее распространены кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, острая аневризма сердца, отек легких, разрыв миокарда.
При лечении трансмурального инфаркта миокарда возможно использование различных базовых схем, оценка эффективность которых представлена в третьей главе настоящего исследования.
Наличие прогноза развития осложнений полученного с использованием разработанных моделей, позволяет на ранней стадии заболевания, за счет добавления к базовой схеме превентивной терапии, снизить риск неблагоприятного течения заболевания;
Нами, исследовались такие осложнения трансмурального инфаркта миокарда, как: кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, острая аневризма сердца, отек легких, разрыв миокарда.
Различают четыре вида кардиогенного шока:, рефлекторный, истинный кардиогенный, аритмический связанный с разрывом миокарда. При. рефлекторном шоке основным лечебным мероприятием является быстрое и полноценное обезболивание, что-позволяет стабилизировать гемодинамику и купировать шок. При аритмическом шоке по жизненным,показаниям производится электроимпульсная терапия- или электрокардиостимуляция.. При шоке, связанном с разрывом миокарда, требуетсяіхирургическое вмешательство.
Принципы терапии кардиогенного шока сводятся; к общим мероприятиям - адекватное обезболивание, оксигенотерапия, поддержание функции головного; мозга и коррекция индивидуального патологического типа гемодинамики [21]. При гипокинетическом варианте гемодинамики, характерном для истинного кардиогенного шока, основными фармакологическими средствами являются прессорные амины, прямые антикоагулянты, при возможности комбинируемые с вазодилататорами. При гиповолемическом типе гемодинамики к указанным мероприятиям; дополнительно требуется адекватная, инфузия: плазмозаменителей. Актуальной является перспектива использования высоких доз препаратов, способных максимально снизить энергетические потребности миокарда, не: влияя на сердечный выброс., Ведущее значение в решении этой задачи имеют препараты субклеточных окислительно-восстановительных ферментативных цепей [ 104].
Нарушение сердечного ритма и проводимости являются наиболее частыми осложнениями инфаркта миокарда. Они наблюдаются при электрокар 138
диографическом мониторном наблюдении у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда в 87-100% случаев, с мелкоочаговым - в 71% [146]. Принято считать, что появление аритмии при инфаркте миокарда заметно ухудшает прогноз в отношении жизни. Летальность от инфаркта миокарда с выраженными нарушениями ритма приблизительно в два раза выше, чем при неосложненных его формах. Чаще всего наблюдается желудочковая экстра-систолия. Политопные, групповые и ранние желудочковые экстрасистолы (экстрасистолы типа «R на Т») служат предвестником пароксизма желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков [147].
Различают первичную фибрилляцию желудочков, возникающую в результате сложных неирогуморальных нарушений, и вторичную, связанную с обширным некрозом сердечной мышцы и феноменом реперфузии. Если первичная фибрилляция может быть успешно купирована электроимпульсным методом, то результат этого способа лечения при вторичных формах существенно ниже.
Пароксизмальная предсердная тахикардия и трепетание предсердий наблюдаются при инфаркте миокарда в 7% случаев, а мерцательная аритмия - у 10-25% больных. Прогноз тем серьезнее, чем выше частота сердечных сокращений.
Нарушение проводимости встречается при инфаркте миокарда в 10-13% случаев. Значительную опасность для больного представляет полная ат-риовентрикулярная блокада, которая встречается у 2-10% больных. Учитывая опасность возникновения тяжелых аритмий сердца с возможным распространением зоны инфаркта и развитием фибрилляции желудочков, важно в кратчайшие сроки оборвать пароксизм тахикардии, но более перспективен вопрос о прогнозировании указанных осложнений и назначении выборочной превентивной терапии [22]. В плане профилактики наиболее фатальных нарушений ритма (фибрилляция желудочков) актуальным является вопрос назначения лидокаина и препаратов группы антагонистов кальция. Лидокаин ускоряет реполяризацию, уменьшая продолжительность фазы трансмембранного потенциала и амплитуды потенциала действия, увеличивает минимальную разность потенциалов, при которой мио фибриллы готовы реагировать на преждевременную стимуляцию. Это определяет способность лидокаина тормозить развитие аритмии по типу «возвратного возбуждения» [79].
![Анализ, моделирование и алгоритмизация процесса диагностики вертебрально-базилярной недостаточности на основе инструментальных методов исследования [Электронный ресурс]](/i/i/4465/168237.png "Анализ, моделирование и алгоритмизация процесса диагностики вертебрально-базилярной недостаточности на основе инструментальных методов исследования [Электронный ресурс] Кривцова Людмила Ивановна")
