Содержание к диссертации
СПИСОК ТЕРМИНОВ И УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ g
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14
Вторичная частичная адентия и дефекты челюстей \<\
Применение рентгенологических методов для планирования дентальной имплантации и операций у больных с дефектами челюстей... \j
Ортопантомография 21
Применение цифровых технологий для получения рентгеновских изображений 22
Компьютерная томография 23
3. Применение компьютерных технологий для планирования ден
тальной имплантации и операций у больных с дефектами челюстей... зо
Двухмерное компьютерное моделирование 30
Трехмерное компьютерное моделирование 30
4. Способы переноса плана дентальной имплантации на пациента ЗО
Трудности, возникающие при переносе плана дентальной имплантации в ротовую полость пациента 33
Применение навигационных систем для переноса плана дентальной имплантации на пациента 34
Применение хирургических шаблонов для переноса плана дентальной имплантации на пациента 37
Программное обеспечение, применяемое для планирования дентальной имплантации и операций у больных с дефектами челюстей. 41
4.4.1 .Программа SIM/Plant 41
Программа RoboDent 42
Программа ARTMA Dentaplan 42
Программа ARTMA Implant Planner 42
Программа ARTMA Virtual Patient Navigator 43
Программное обеспечение NewTom 43
Программа DenX IGI System 43
Программа med 3D 44
Программа CoDiagnostiX 44
4.4.10. Система планирования с данными в формате DVT 45
5. О методах прикладной статистики как основном инструменте
исследования и анализа массовых данных 45
ГЛАВА II. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 48
1. Объект исследования 48
1.1. Общая характеристика контингента больных 48
2. Методы клинического исследования 49
Общее клиническое исследование 49
Предоперационная клиническая диагностика 50
Метод лучевой диагностики 52
Проведение КТ без шаблонов с обработкой данных программным продуктом CoDiagnostiX 55
Проведение КТ с КТ шаблонами с обработкой данных программным продуктом CoDiagnostiX (режим планирования) 56
Этапы изготовления КТ шаблона 57
3. Общие принципы планирования лечения с применением ДИ 62
Планирование окклюзии и реставрации на имплантатах 62
Планирование операции дентальной имплантации 65
Режим планирования лечения больных с применением дентальных имплантатах на трехмерной модели челюстей с применением программы CoDiagnostiX 67
Изготовление хирургического шаблона 69
Шаблонная навигация без использования КТ диагностики 70
Шаблонная навигация с применением данных КТ и программы CoDiagnostiX 71
Методы послеоперационной диагностики 81
Исходные статистические данные 86
Обозначения и шкалы 88
Сводка и группировка данных 89
7.3.Статистический анализ результатов протезирования с исполь
зованием средств математической статистики 93
ГЛАВА III. ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СПОСОБЫ
МАТЕМАТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ 102
Статистический анализ времени лечения 102
Исследование прогнозирования успеха имплантологического лечения при различных причинах утраты зуба 111
Основные выводы и результаты математической обработки 118
Разработка алгоритма плана дентальной имплантации 119
Основные этапы алгоритма планирования лечения и построение укрупненной блок-схемы 119
Программа диагностического исследования 123
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СРАВНИТЕЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 125
1. Дентальная имплантация 126
1.1. Планирование лечения больных с применением дентальных
имплантатов на трехмерной модели челюстей 130
Операция немедленной дентальной имплантации 135
Синуслифтинг (субантральная аугментация) 142
Осложнения при планировании и лечении с применением ДИ 145
Ошибки на этапах диагностики, планирования и изготовления хирургического шаблона 145
Ошибки на этапе хирургического вмешательства 146
Ортопедические аспекты при планировании немедленной функциональной нагрузки при имплантации 149
Принципы и протокол немедленного протезирования на им-плантатах 151
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 154
ВЫВОДЫ 156
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 157
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 158
ПРИЛОЖЕНИЯ 178
Приложение 1. Статистика результатов дентальной импланта
ции . 178
Статистика результатов дентальной имплантации за 2002 год 178
Статистика результатов дентальной имплантации за 2003 год 180
Статистика результатов дентальной имплантации за 2004 год 183
Статистика результатов дентальной имплантации за 2005 год 186
Статистика результатов дентальной имплантации за 2006 год 189
Приложение 2. Диагностические формы планирования операций
дентальной имплантации 192
Диагностическая форма планирования операции дентальной
имплантации 192
Диагностическая форма планирования при синуслифтинге 193
Приложение 3. Акты внедрения 194
СПИСОК ТЕРМИНОВ И УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
БМ - барьерная мембрана
Вакуум формер - аппарат для разогрева и придания формы пластмассе. ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав.
ДЭИ - двухэтапная имплантация - традиционная схема имплантации когда после установки имплантата производят ушивание лоскутов над ним и ждут 3-6 месяцев после чего выполняют раскрытие, установку формирователей и приступают к протезированию. ДИ - дентальная имплантация. И - имплантат или имплантация.
Ключ нулевого уровня - верхняя закрывающая пластина в столе gonyX . Координатные ключи - титановые пины.
Кривая Вилсона - компенсационная трансверзальная окклюзионная кривая. Кривая Шпее - компенсационная сагиттальная окклюзионная кривая, проходящая через вестибулярные бугры моляров и премоляров нижней челюсти. КТ - компьютерная томография - рентгеновское исследование, включающее серию последующих снимков и позволяющее осуществлять трехмерную реконструкцию анатомических структур. КТ - шаблон - рентгенологический шаблон. Мм - миллиметр.
МРТ - изображение магнитно-резонансной томографии. НАН - нижний альвеолярный нерв
НИ - немедленная имплантация - установка И сразу после экстракции зуба ННФП - немедленное нефункциональное протезирование - протез выведен из прикуса.
НП - немедленное протезирование - протезирование сразу после установки И. НТР - направленная тканевая регенерация (вид костной пластики) НФП - немедленное функциональное протезирование — протез на импланта-те участвует в окклюзии. Силиконовый ключ - разновидность хирургического шаблона.
Синус-лифтинг — операция поднятия дна верхнечелюстной пазухи. ОИ — одноэтапная имплантация - метод при котором имплантат остается раскрытым.
ОП шаблон (операционный шаблон), синоним - хирургический шаблон. Остеоинтеграция — ответная реакция организма в виде образования плотного контакта новой костной ткани с имплантатом.
ПФ — пилотная фреза — фреза задающая место установки, глубину и направление И.
ПМ - периотестометрия РЧА - резонансночастотный анализ Титановые пины - штифты из титана.
ФД - формирователь десны - выступающий в полость рта винт позволяющий сформироваться краю десны.
ХШ - хирургический шаблон — индивидуально изготовленное приспособление для правильной ориентации фрезы при проведении остеотомии во время операции имплантации. Является переходным звеном между хирургическим и ортопедическим этапами лечения.
Шаблонная навигация - методика, включающая в себя ряд исследований, позволяющих создать индивидуальный хирургический шаблон и использовать его во время оперативного вмешательства. Э - экстракция зуба
ЗД модели - виртуальная объемная модель. Wax-up - восковое моделирование зубов.
Введение к работе
Актуальность темы На современном этапе развития стоматологии остается актуальной проблемой лечение больных с вторичной частичной аден-тией и дефектами челюстей (Безруков В.М., 1984; Вернадский Ю.И., 1985; Воробьев В.А.. 1997; Иванов СЮ. с соавтр., 2003).
Внутрикостные имплантаты стали неотъемлемой частью стоматологии и значительно расширили спектр ортопедических возможностей. В определенных клинических ситуациях пациенту проводится ортопедическое лечение с изготовлением конструкций на имплантатах (вместо традиционных мосто-видных и пластиночных протезов). Для пациента необходимо найти оптимальное ортопедическое и хирургическое решение, что невозможно без тщательного обследования и планирования лечения. Например, выраженная резорбция костной ткани после удаления зубов, наличие посттравматического дефекта затрудняют проведение оптимального протезирования как с эстетической, так и с функциональной точек зрения. Все это заставляет тщательно взвешивать те факторы, которые влияют на выбор оптимального метода лечения, параметров ДИ и конструкции протеза.
При планировании лечения с применением ДИ необходимо учитывать особенности строения челюстей и наличия анатомических образований (дно полости носа, верхнечелюстная пазуха, нижнечелюстной канал), которые определяют либо возможность имплантации, либо необходимость проведения предимплантационного лечения - костнопластических вмешательств (синус-лифтинг, увеличение параметров альвеолярного отростка с применением различных методик).
Рациональная ДИ создает условия для остеоинтеграции и оптимального распределения функциональной нагрузки на костные структуры. Поэтому планирование лечения больных с вторичной частичной адентией и дефектами челюстей с применением дентальных имплантатов является одним из важнейших этапов для реабилитации.
Ряд авторов: N.U. Zitzmann, P. Scharen, Franck Renouard, Bo Rangert (2000-2006), считают обязательным при проведении имплантологического лечения изготовление хирургического шаблона, который служит переходным звеном между хирургическим и ортопедическим этапами лечения.
В ряде работ зарубежных и отечественных авторов описывается применение в качестве шаблона силиконовых ключей, прозрачных базисов и съемных протезов.
Отечественные авторы: В.Н. Олесова, А.И. Матвеева, С.С. Гаврюшкин и другие (ЦНИИС, 1997), применяют в сложных клинических случаях математическое моделирование, позволяющее обосновать выбор ортопедической конструкции, геометрические параметры, углы установки и предельные нагрузки на дентальные имплантаты.
Учитывая недостаточные возможности используемых методов, является актуальным планирование лечения с применением трехмерной компьютерной модели челюсти и изготовлением индивидуального хирургического шаблона.
Цель исследования. Разработка алгоритма обследования и планирования лечения с применением дентальной имплантации и остеопластических операций у больных с вторичной частичной адентией и дефектами челюстей с использованием трехмерного компьютерного моделирования и изготовлением индивидуального хирургического шаблона.
В соответствии с поставленной целью определены задачи исследования:
Оценка существующих методов планирования лечения больных с применением дентальных имплантатов.
Разработать алгоритм диагностического исследования в доопераци-онном периоде дентальной имплантации и планирования лечения при наличии или отсутствии трехмерного компьютерного моделирования челюстей и индивидуального хирургического шаблона.
Разработка алгоритма диагностического исследования для изготовления индивидуального хирургического шаблона для проведения операции денталь-
ной имплантации с применением трехмерного компьютерного моделирования челюстей; определение этапов изготовления хирургического шаблона.
Системный анализ оценки продолжительности оперативного вмешательства: дентальной имплантации и синуслифтинга, с применением трехмерного компьютерного моделирования челюстей и индивидуального хирургического шаблона.
Системный анализ оценки прогноза эффективности лечения с применением дентальных имплантатов при использовании трехмерного компьютерного моделирования челюстей и индивидуального хирургического шаблона
Оценка эффективности лечения в зависимости от причины утраты зуба с использованием средств системного анализа и математического моделирования.
Научная новизна. Впервые на основе системного анализа проведено сравнение различных методов планирования лечения больных с применением дентальных имплантатов.
Доказана эффективность применения трехмерного компьютерного моделирования и изготовления индивидуального хирургического шаблона для планирования и лечения с применением дентальных имплантатов.
Разработан алгоритм планирования необходимого объема костнопластических материалов с применением трехмерного компьютерного моделирования при проведении латерального синуслифтинга и для замещения дефектов челюстей.
Практическая значимость. Компьютерная томография (КТ) наиболее эффективный метод исследования для создания трехмерной реконструкции анатомических структур, необходимой при планировании объема костнопластических операций у пациентов с дефектами и деформациями челюстей.
Предложенные алгоритмы планирования установки дентальных имплантатов с помощью трехмерного компьютерного моделирования и изготовления хирургического шаблона определяют качество конечного результата хирургического вмешательства.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний Российско-
го университета Дружбы Народов (г. Москва); в стоматологической клинике ООО «Стома» (г. Москва); кафедре хирургических болезней № 1 с курсом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии медицинского факультета Тульского государственного университета; ГУЛ ТО НИИ новых медицинских технологий (г. Тула).
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на: IV Конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием. Россия, Ярославль, 2003; XXII Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery 2004, Tour, France; X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Россия, Санкт-Петербург, 2005; врачебной конференции «Новое в стоматологии» (декабрь, 2006) в МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3 г. Тулы»; 6-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (3-4 мая 2007 г., г. Тула); кафедре хирургических болезней № 1 медицинского института Тульского государственного университета (сентябрь, 2007); на VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» 14-17 ноября 2007 г., РУДН, Москва. Работа апробирована на совместном заседании кафедры хирургических болезней № 1 ГОУ ВПО и ученого совета ГУЛ ТО «НИИ новых медицинских технологий» (2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в рекомендованных ВАК реферируемых журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на стра
ницах машинописного текста, построена традиционно, состоит из введения,
4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литера
туры, содержащего 197 источников (145 отечественных и 52 зарубежных),
приложения. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 61 рисунками.
Положения, выносимые на защиту:
1. Осуществлено математическое моделирование результатов диагностического исследования и лечения с применением дентальных имплантатов у больных с вторичной частичной адентией и дефектами челюстей.
2. Разработан алгоритм этапов изготовления индивидуального хирургического шаблона, диагностического исследования и планирования лечения пациентов с применением дентальных имплантатов, трехмерного компьютерного моделирования и изготовления индивидуального хирургического шаблона.
