Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы организации и оказания медицинской помощи сельским жителям (обзор литературы) 10
1.1. Современное состояние сельского здравоохранения и основные проблемы обеспечения сельского населения медицинской помощью 10
1.2. Основные направления совершенствования организации системы оказания медицинской помощи сельским жителям 17
1.3. Повышение качества медицинской помощи населению как ведущая цель управленческих решений в здравоохранении 24
1.4. Основные направления совершенствования управления муниципальным здравоохранением на современном этапе 32
1.5. Цель и задачи исследования 38
Глава 2. Общая характеристика медико-демографической ситуации и функционирования системы здравоохранения Грибановского муниципального района 39
2.1. Динамика медико-демографической ситуации в районе 39
2.2. Состояние системы муниципального здравоохранения. Особенности реализации национального проекта «Здоровье», федеральных и областных целевых программ в Грибановском районе 43
Выводы второй главы 53
Глава 3. Формирование компьютерной системы анализа деятельности системы муниципального здравоохранения 55
3.1. Методические подходы к созданию компьютерных систем анализ оценки эффективности принятия управленческих решений в системе здравоохранения 55
3.2. Структурно-функциональная организация информационной системы 61
Выводы третьей главы 84
Глава 4. Оценка эффективности управленческих решений в муниципальном здравоохранении 85
4.1. Концепция оценки эффективности управленческих решений в системе здравоохранения 85
4.2. Способы оценки эффективности управленческих решений в сфере здравоохранения 87
4.3. Результаты оценки эффективности управленческих решений в деятельности МУЗ «Грибановская ЦРБ» 95
Выводы четвертой главы 103
Глава 5. Анализ динамики качества медицинской помощи и прогнозирование медико-демографических показателей как инструменты оценки эффективности управленческих решений 104
5.1. Методические основы оценки качества медицинской помощи 104
5.2. Динамика качества оказания медицинской помощи в процессе реструктуризации муниципального здравоохранения 108
5.3. Применение прогнозирования медико-демографических показателей для оценки результативности управленческих решений 113
Выводы пятой главы 124
Заключение 126
Литература 128
- Основные направления совершенствования организации системы оказания медицинской помощи сельским жителям
- Методические подходы к созданию компьютерных систем анализ оценки эффективности принятия управленческих решений в системе здравоохранения
- Способы оценки эффективности управленческих решений в сфере здравоохранения
- Применение прогнозирования медико-демографических показателей для оценки результативности управленческих решений
Введение к работе
Актуальность проблемы. Процесс децентрализации управления в период рыночных преобразований, возрастание экономической самостоятельности учреждений здравоохранения различных форм собственности и организационно-правового статуса объективно обусловили возрастание интереса к управлению системой здравоохранения на всех уровнях. В соответствии с этим значительно возросла значимость эффективного управления процессами реорганизации и реструктуризации здравоохранения (В.И. Стародубов, 2007; Р.А.Хальфин, 2007). В проблеме совершенствования управления здравоохранением в современных условиях существенно возрастает роль научно обоснованного планирования и объективной оценки эффективности принятия и реализации управленческих решений.
Социально-экономические преобразования предшествовавших
десятилетий негативным образом сказались на демографической ситуации, ухудшение которой было особенно выраженным у сельского населения. Процессы депопуляции в сельской местности выражены более значительно, чем в среднем по России, а проблемы сельского здравоохранения затрагивают 38,4 млн. жителей России (по данным на 1 января 2008 г. - 26,92% населения страны), что актуализирует теоретическую и практическую значимость поиска путей повышения эффективности деятельности сельского муниципального здравоохранения. При этом, если в ряде работ обсуждались и разрабатывались вопросы планирования, прогнозирования и непосредственного контроля реализации управленческих решений, то научные подходы и решения проблемы объективной оценки их результатов практически не рассматривались.
Наряду с вышеизложенным, организационные мероприятия и вложение значительных финансовых средств в региональные и государственные программы, включая национальный проект «Здоровье» и «Концепцию демографического развития Российской Федерации до 2015 года», направленные на совершенствование здравоохранения, повышение рождаемости, сохранение и улучшение здоровья населения, определяют необходимость характеристики эффективности этих мер и оценки адекватности принятых управленческих решений, начиная с муниципального уровня.
Таким образом, актуальность диссертационного исследования определяется необходимостью научной разработки и практической реализации методических подходов для оценки эффективности управленческих решений в здравоохранении на муниципальном уровне.
Работа выполнена в рамках научного направления программно-целевых исследований Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко «Компьютерные технологии в биологии и медицине».
Цель исследования: Научное обоснование и разработка методических
подходов для оценки эффективности управленческих решений в
здравоохранении на муниципальном уровне. '
В соответствии с целью работы были определены следующие основные задачи:
провести анализ динамики медико-демографической ситуации, структуры и показателей деятельности системы здравоохранения Грибановского района Воронежской области за период с 2001 г. по 2008 г.;
разработать оптимальную структуру информационной базы данных заболеваемости населения, систему моделирования, прогнозирования и анализа медико-демографической ситуации в сельском административном районе;
сформировать математические модели ретроспективной и проспективной оценки эффективности управленческих решений по степени их влияния на динамику показателей лечебно-профилактического процесса;
произвести анализ динамики качества медицинской помощи в сельском административном районе в связи с реализацией региональных программ развития здравоохранения и национального проекта «Здоровье»;
разработать подходы по применению прогнозирования как инструмента оценки эффективности управленческих решений в муниципальном здравоохранении на примере региональных программ развития здравоохранения и национального проекта «Здоровье».
Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе применялись методы системного анализа объектов здравоохранения, математической статистики, программирования и создания базы данных, математического моделирования биомедицинских систем.
Научная новизна исследования состоит в том, что:
- разработаны подходы и решения для создания региональной базы
данных заболеваемости, позволяющей накапливать факты заболеваний,
категоризированные по времени и месту выявления, поступающие от
медицинских учреждений, с подсистемой загрузки данных о заболеваемости в
хранилище и средствами для анализа накопленных данных;
сформирована система моделирования и анализа медико-демографической ситуации с использованием OLAP-технологий и метода наискорейшего спуска с возможностью получения оперативной и обобщающей информации о динамике анализируемых показателей в виде диаграмм и регрессионных уравнений;
- проведено математическое моделирование оценки эффективности
управленческих решений с использованием аппарата векторной алгебры и
анализа временных рядов; сформированы регрессионные уравнения и
предложен интегральный показатель эффективности системы управления,
позволяющие осуществлять ретроспективные и проспективные оценки
эффективности управления учреждениями здравоохранения.
Практическая значимость и реализация результатов работы;
Разработанная система моделирования и анализа демографической ситуации с использованием OLAP-технологий обеспечивает проведение углубленного анализа медико-демографической ситуации и формирование прогноза ее изменений, что позволило установить положительное влияние
мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье» по отдельным направлениям. Сформированные регрессионные уравнения и разработанный интегральный показатель эффективности системы управления обеспечивают получение ретроспективных и проспективных оценок эффективности управления учреждениями здравоохранения. Применение компьютерных программ для мониторинга показателей качества медицинской помощи и прогнозирования медико-демографических показателей обеспечивает получение объективных оценок эффективности управленческих решений.
Разработанные методы анализа и прогнозирования медико-демографической ситуации и показателей деятельности учреждений здравоохранения, мониторинг качества оказания медицинской помощи населению внедрены в деятельность МУЗ «Грибановская ЦРБ», МУЗ «Терновская ЦРБ», МУЗ «Семилукская ЦРБ».
Материалы работы используются в учебном процессе кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья и кафедры информационных систем ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (ВГТУ, Воронеж, 2007г.), на ежегодных научных конференциях профессорско-преподавательского состава Воронежской государственной медицинской академии, научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья и здравоохранения (2007-2009 гг.).
Публикации. Основное содержание диссертационной работы опубликовано в 6 научных работах в центральной и региональной печати, включая 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы из 171 наименования отечественных и зарубежных источников. Общий объем диссертации составляет 149 страниц, основная часть изложена на 127 страницах, содержит 33 рисунка, 9 таблиц.
Основные направления совершенствования организации системы оказания медицинской помощи сельским жителям
По мнению многих исследователей [106, 112, 117, 120 и др.] действующая организационная модель медицинской помощи сельскому населению в новых социально-экономических условиях оказалась неэффективна как с медицинских, так и с экономических позиций и- требует коренной структурной и функциональной перестройки. Поэтому ряд авторов обращают серьезное внимание не зарубежный опыт организации системы районного здравоохранения, главное место в которой занимают больница первого уровня и сеть медицинских пунктов первичной медико-санитарной помощи. Некоторые исследователи [106, 148 и др.] предлагают в отечественных условиях реализовать зарубежную модель сельского здравоохранения [162, 169], другие - модель, согласованную с мнением экспертов ВОЗ о том, что при формировании сети медицинских учреждений района целесообразно создание промежуточного звена, которым в нашей системе сельского здравоохранения являются участковые больницы [120, 153 и др.].
Вторая модель управления сельским здравоохранением - традиционная [11, 73], поскольку она строится в основном на прежних показателях деятельности учреждений и традиционных видах помощи. Авторами предлагается совершенствование организации существующей лечебно-профилактической помощи на основе интегральной характеристики здоровья населения методологии системной оценки потребностей сельского населения в медицинской помощи, определения территориальных нормативов ее объемов и т.д. [98].
В 1995-2003 годах был проведен целый ряд исследований [39, 100, 134 и др:], касавшихся вопросов разработки моделей и технологий стратегического планирования в охране здоровья населения на региональном, территориальном уровнях-, системы здравоохранения территорий, работы отдельных медицинских служб.
Значительное количество опубликованных в современной медицинской литературе работ посвящено отдельным аспектам организации медицинской помощи сельскому населению.
В Московской области была проведены экспериментальная работа с обоснованием формирования на базе 3 муниципальных образований «медицинского округа». По мнению Берташ Є.Аі [11] медицинский округ позволяет организовать кооперацию муниципальных , систем здравоохранения, повышает доступность специализированной; медицинской помощи, создает принципиально возможности для более эффективного использования имеющихся ресурсов в форме их постепенной интеграции.
Объективной основой для организации медицинских округов является градостроительные предпосылки, а именно сформировавшиеся на территории области крупные районные системы расселения, которые охватывают несколько административно-территориальных единиц, объединяемых культурными и хозяйственными связями.
Как отмечал Забин Ю.Л. [49], для регионов с преобладающим сельским сектором здравоохранения характерна экстенсивная модель медицинского обеспечения, характеризующаяся повышенным потреблением стационарной медицинской помощи и недостаточным развитием амбулаторно-поликлинической. В современных условиях следует отдавать предпочтение росту объемов и уровня, внебольничного обслуживания. Дальнейшее приближение и совершенствование первичной медико-социальной помощи жителям села должно идти за счет укрепления и развития врачебных амбулаторий, внедрения института врачей общей практики (семейного врача). В составе сельских амбулаторий (участковых больниц) возможна организация пунктов скорой и неотложной медицинской помощи.
Реструктуризация коечного фонда медицинских учреждений района должна осуществляться с одновременным наращиванием числа стационаров дневного пребывания в сельских врачебных амбулаториях. В решении вопросов приближения специализированной консультативной помощи по-прежнему важная роль принадлежит передвижным медицинским службам.
Реорганизация структуры сельских ЛПУ допускает различные формы и темпы проведения, но с сохранением общих подходов [90]:
- внедрение врача общей практики или семейного врача. Амбулаторное звено может существенно укрепиться за , счет усиления, первичного звена обслуживания от 2800 до 3200 жителей терапевтического участка врачом (фельдшером) и двумя медицинскими сестрами;
- развертывание специализированных отделений и кабинетов- в поликлиниках ЦРБ: функциональной диагностики, эндокринологических, кардиологических, профилактики и диспансеризации, восстановительного лечения, амбулаторной хирургии;
- организация на базе крупных ЦРБ межрайонных диспансеров и центров, призванных обслуживать 100-120 тысяч жителей, диагностических отделений на 200-250 тыс. населения;
- приведение коечной мощности к реальным потребностям населения с усилением служб реанимации, интенсивного лечения и реабилитации;
- организация выездного обслуживания сельских жителей в разнообразных формах, включая выездные фельдшерские пункты для помощи в организации стационаров на дому и медикаментозного снабжения малочисленных поселений. При этом конкретная модель выездной помощи должна определяться особенностями территории [90].
Захаров И.А. с соавт. [50] отмечали особое значение в сельском здравоохранении учреждений первичного звена -сельских врачебных амбулаторий, где начинают и заканчивают свое лечение до 80% сельских жителей. Учитывая организационно-финансовые проблемы этих учреждений, автор предлагал создать офисы врачей общей врачебной практики (в отдельных случаях, объединенных со стационаром с малым числом коек) - на базе действующих сельских участковых больниц и врачебных амбулаторий, а также на основе целевого капитального строительства. При этом врачу общей врачебной практики предлагается передать следующие функции:
- оказание гарантированного объема бесплатной для населения медицинской помощи;
- распоряжение до 30% средств подушевого норматива ОМС. за прикрепленное население (до 50% при обслуживании общих коек);
- учет оказываемой - прикрепленному населению медико-социальной помощи;
- взаимодействие с органами социальной защиты населения [50, 52].
- Слугин А. А. [111] считает необходимым создание при ЦРБ круглосуточного диагностического центра со своими койками, где больному могли бы за один - два дня провести комплекс необходимых обследований и консультаций с целью уточнения диагноза и с последующим лечением в обычном терапевтическом стационаре. В таком центре необходимо сосредоточить и ургентную помощь доступных специалистов (хирург, травматолог, уролог, гинеколог, ЛОР, окулист, кардиолог, невропатолог, пульмонолог, инфекционист).
Актуальность проблемы организации первичной медико-санитарной помощи сельскому пожилому населению связана со значительным ростом числа пациентов, нуждающихся в ней, вследствие существенного постарения сельского населения [31, 124].
Методические подходы к созданию компьютерных систем анализ оценки эффективности принятия управленческих решений в системе здравоохранения
Известно, что государственная система оказания медицинской помощи в России создана исходя из трехуровневой системы стратификации, а именно, выделения федерального, регионального и муниципального уровней. Несомненно, уровень оказания первичной медико-санитарной помощи является основополагающим в данной организационной структуре.
Система мер реформирования предполагает одним из важнейших направлений социально-экономического развития России глубокое реформирование всех звеньев системы здравоохранения. При- этом одной из главных задач является кардинальное реформирование и повышение эффективности управления данной отрасли.
Необходимость модернизации существующей системы здравоохранения ни у кого не может вызывать сомнений. Несмотря на многочисленные управленческие решения на федеральном уровне, население России все еще не в полной мере ощущают предполагавшийся положительный эффект, с чем в значительной степени и было связано созддание приоритетного национального проекта «Здоровье». В его рамках четко выделяются, следующие блоки: развитие первичной медицинской помощи, профилактические мероприятия и обеспечение населения высокотехнологичной помощью. Таким образом, комплекс реформ здравоохранения можно представить как намеренные изменения в субъекте и объекте системы, с учетом ресурсов и факторов внешней среды, имеющихся в каждый конкретный период развития общества. Все эти мероприятия оказали большое влияние на действующую систему управления и поставили новые задачи в сфере контроля и оценки ее эффективности.
Задачами управленческой системы являются комплекс мероприятий, направленных на обеспечение динамического, пропорционального развития и эффективного режима функционирования, реализация определенной структурной организации, разработка и претворение в жизнь совокупности программ для осуществления вышеперечисленных задач. Обобщая, можно сказать, что система управления есть комплексное целенаправленное воздействие многозвенной регулирующей системы на регулируемую для приведение ее в состояние, обеспечивающее наилучшее выполнение поставленных задач.
В этом аспекте актуальным является вопрос о понятии «качество управления», тесно связанный с понятием эффективности управления. Как известно, «обеспечение качества» есть совокупность мероприятий, направленных на реализацию таких условий, оказания услуг, которые позволяют системообразующим структурам- различного уровня выполнить данные ими обязательства при одновременной удовлетворенности населения данными услугами
Таким образом, качество управления рассматривается как адекватность воплощения идеологии, методологии и систем менеджмента управляемой структуры.
Рассмотрим, существующие подходы, к реализации различных методологических подходов к. системе оценки уровня качества и. эффективности управленческих решений,в системе органов здравоохранения. Т.В. Чернова [144] выделила две принципиально различные группы подходов к данной задаче: использование критериальных параметров и систем ранжирования [78, 119] и применение различных методик для оценки качества управления отдельных лечебно профилактических учреждений с использованием нейросетевого подхода [76]. Однако, как в первом, так и во втором случаях невозможно исключить определенный субъективизм в оценках.
Основным принципом построения любой системы здравоохранения является сохранение равновесия трех главных составляющих: населения -потенциального потребителя медицинской помощи, медицинских учреждений и плательщиков за оказанную медицинскую помощь. В рамках настоящего исследования рассматривается один из возможных подходов к анализу системы управления для оценки эффективности системы менеджмента здравоохранения на муниципальном уровне на примере Грибановского района.
Решение поставленной задачи невозможно без привлечения методик аналитического аппарата. Однако необходимым этапом ее решения является создание информационно-аналитической системы, являющейся, с одной стороны, хранилищем накапливаемой информации, а с другой - содержать аппарат ее анализа. Рассмотрим этапы формирования данной системы- и пути их реализации.
Принятие управленческих решений невозможно без владения необходимой для этого информацией, обычно количественной. Это ставит вопрос создания хранилищ данных (Data warehouses), обеспечивающего организацию процесса сбора, отсеивание и предварительную обработки данных для получения конечной аналитической информации пользователям для статистического анализа и создания аналитических отчетов.
В этой связи одной из первоочередных задач является рассмотрение проблемы существующей системы использования имеющейся медицинской учетно-отчетной документации. В этой области существует ряд давно известных противоречий.
Первым из них можно считать накопление на всех уровнях первично-обобщенной информации, не содержащей сведения о судьбе конкретного пациента, что делает невозможным оценку преемственности, эффективности лечебного процесса, адекватную экспертизу качества медицинской помощи, ее реальные необходимые объемы и т.д. Таким образом, возможен только обобщенный анализ заболеваемости с весьма проблематичной его конкретизацией, что особенно важно в условиях взаимодействия со страховыми компаниями.
Другой момент - отсутствие в подавляющем большинстве случае возможности накопления и качественной обработки такой информации, как данные об осложнениях, единообразной информации об оперативных вмешательствах и т.п.
Чрезвычайно актуальным является также проведение количественно-стоимостного учета и оценки эффективности назначаемых и используемых лекарственных средств и изделий медицинского назначения. В условиях «бумажного» документооборота существует лишь теоретическая возможность сопоставления приобретаемых и расходуемых лекарственных средств, реализация же на практике ее «ручными» способами весьма затруднена.
Ориентация на «бумажную» историю болезни и ее качественные возможности не позволяют реально оценить весь объем затрат» системы здравоохранения, и, следовательно, делают весьма затруднительными анализ и перспективное планирование в системе здравоохранения и ОМС.
Таким образом, информатизация здравоохранения, аналогично другим отраслям хозяйственной деятельности государства, должна иметь-в качестве одной из своих основ внедрение аппарата- информационных технологий -комплекса адекватного программно-аппаратного обеспечения и приемов работы, ориентированных на достижение максимально эффективного результата при минимальных затратах.
Способы оценки эффективности управленческих решений в сфере здравоохранения
Как известно, оценка эффективности есть комплекс подходов и приемов; которые позволяют оценить уровень менеджмента системы. Условно можно выделить два важнейших блока аудита эффективности управленческих решений - аналитические методы и методы обследования. Остановимся на каждом из них более подробно. Аналитический метод включает в себя методы аналогии, индукции и дедукции, прогнозирования, экспертизы, группировки, моделирования и т.д., а метод обследования инвентаризацию, опрос, изучение документации и т.п. Таким образом, в аналитическом методе естественно выделяется группа, тесно связанная с вопросами математической обработки данных, а именно - использование аппарата математической статистики при применении методов прогнозирования, моделирования, группировки, что тесно связано также с использованием современных методик анализа данных и подходов технической и экономической кибернетики. Методы обследования неотделимы от аналитического аппарата, так как предоставляют фактологическую базу для последующего исследования. Поэтому необходимо особенно тщательно подходить к их разработке и выборке оптимальной стратегии сбора данных, потому что это может оказать решающее влияние на формирование ложных выводов, не отражающих объективную картину системы.
Известно, что проведение оценки эффективности управленческих решений представляет собой итеративный процесс. В этом случае наиболее адекватным является не анализ некоторых абсолютных значений, а изучение комплекса репрезентативных показателей деятельности учреждения, тем более что исследованию подлежит не статичная, а динамически развивающаяся система, подверженная воздействию как внешних, так и внутренних факторов. Данные факторы имеют разнонаправленный характер влияний, различный по масштабу и длительности воздействия, поэтому адекватная оценка системы управления лечебно-профилактическим процессом в рамках как отдельно взятого лечебного учреждения, так и района области требует оценки динамики, результатов и реакции их на влияющие факторы.
В рамках рассматриваемой модели оценки эффективности управления «эффективными» считаются управляющие воздействия, которые приводят к максимальному положительному эффекту по оценке всех вовлеченных в процесс сторон. Действительно, в рамках анализа можно выделить несколько сторон, вовлеченных в процесс деятельности учреждений здравоохранения.
Рассмотрим методологический подход к анализу в данной системе [149]. Для этого введем понятие функции полезности wellness, которая будет отражать величину ожидаемого положительного эффекта от взаимодействия сторон в процессе деятельности системы ЛПУ. Больший совокупный положительный эффект в данном случае будет достигаться от принятия «правильных» управленческих решений. Под «правильными» в рамках рассматриваемой системы анализа мы понимаем решения, приводящие к повышению эффективности работы системы. Таким образом, рост функции wellness означает повышение эффективности управления системой. Так как анализ всей управляющей цепочки достаточно громоздок, а связи носят нелинейный характер, введем дополнительный параметр е, служащий для оценки эффективности. Для обозначения анализируемого периода введем показатели і и j, соответствующие длительности анализируемых временных интервалов стационарного состояния системы (і) и числу анализируемых в процессе сторон (/)«. В результате совокупный эффект за анализируемый период / в пространстве анализируемой совокупности управляющих параметров Rj, j n, где п является количественным показателем вовлеченных в процесс заинтересованных сторон составит:
Таким образом, процесс анализа сводится- к решению задачи динамической мультифакториальной оценки эффективности управления. Из возможных подходов к решению данной задачи можно использовать эвристический прием сведения к решению некоторой однокритериальнои задачи. В этом случае целевой функцией является определенная комбинация имеющихся критериев. Характер решаемой задачи определил выбор аппарата векторной алгебры в качестве инструмента ее формализации. Становится возможным решение поставленной задачи оценки эффективности управления на основе скаляризации вектора ключевых показателей эффективности с учетом гибкого приоритета в виде взвешенной суммы числовых показателей. Рассмотрим решение данной задачи в обобщенном виде.
Первым этапом должен выступать процесс подбора коэффициентов линейной свертки. Определение весовых коэффициентов не является до конца решенным, так как определение веса критерия происходит исходя из интуитивного представления эксперта о сравнительной важности критериев анализа. Повышение эффективности экспертной оценки возможно на основании ряда специальных процедур. В нашем исследовании мы использовали процедуру Дельфы, характерными чертами которой являются «анонимность», обратная связь регулируемой степени и учет группового ответа. Преимуществом «анонимности» является возможность ослабить влияние оценок экспертов, мнение которых носит доминирующий характер в группе. Регулируемая обратная связь позволяет повысить объективность и надежность групповых оценок.
В общем случае мы получаем следующую совокупность векторов е для / периодов по числу анализируемых параметров у:
Данный набор скалярных показателей- является основой проведения оценки эффективности деятельности ЛПУ во времени.
Определение совокупности значений {со} = {сох, со2,..., coi} позволяет провести достоверную оценку эффективности управленческого процесса. Для более наглядного представления получаемых данных могут служить диаграммы динамики изменения показателя со в декартовом пространстве координат.
Таким образом, с использованием рассматриваемого подхода мы получаем систему динамической оценки состояния функционирующей системы здравоохранения различного уровня; причем степень сложности по параметрам численности персонала, числу учреждений, вовлеченных в лечебно-профилактический процесс и набору ступеней подчиненности не имеет значения, так как рассматриваемая система интеративпа и возможно решение указанной системы уравнений векторной алгебры на каждом из уровней. Однако в рамках данной концепции не представляется возможной прямая оценка прогнозирования состояния системы, что требует привлечение механизмов корреляционно-регрессионного анализа. Для полноценного его использования представляется необходимым рассмотреть процесс системного восприятия процесса управления. В случае системы здравоохранения возможно использование общей схемы управленческого процесса (рис.4.1).
Применение прогнозирования медико-демографических показателей для оценки результативности управленческих решений
Решение задач прогнозирования связано с проблемой оценки значений выходной величины изучаемого объекта или процесса в тех точках пространства входных переменных, измерения в которых недоступны для непосредственных наблюдений или практически трудно осуществимы. Сформулированная проблема представляет собой задачу экстраполяции [78], решение которой возможно при условии, что вид регрессионного уравнения сохраняется при переходе от области исследования к интересующей области пространства входных переменных. Иными словами, использование регрессионного моделирования позволяет установить сложившиеся закономерности динамики параметров системы. При изменении условий функционирования системы в результате внешних воздействий, естественно, будут констатироваться отклонения значений параметров системы от ожидаемых значений.
Таким образом, определив прогнозные значения медико-демографических показателей на основе данных за период, предшествующий реализации муниципальных программ развития и национального проекта «Здоровье», можно оценить степень их эффективности. При этом важным является вопрос выбора оценочных показателей. Например, использование в качестве оценочных критериев показателей заболеваемости не отразит реальную картину вследствие того, что расширение объема углубленных профилактических осмотров населения привело к повышению выявляемое заболеваний. Менее «инерционными» показателями являются величины рождаемости, общей смертности населения и перинатальной смертности.
Планы оптимальной экстраполяции, позволяющие оценить значение исследуемой функции в интересующей точке пространства входных переменных с максимальной точностью, могут быть получены с помощью аналитических или численных методов. Наиболее точную экстраполяцию некоторой измеряемой случайной величины в точку, расположенную вне отрезка наблюдения, обеспечивает квадратичная регрессия. Пусть эта случайная величина описывается полиномом1 второго порядка Т]{х,) = Е[у(х, )] = в0+ 0& + в2х: (1) где у(х,) - результаты наблюдений - независимые нормально распределенные случайные величины с дисперсией а2; х, - значения контролируемой переменной, измеряемые без ошибки; Е - символ математического ожидания.
Необходимо найти такое размещение точек наблюдений в интервале [ха, Хр J и соответствующее число наблюдений в каждой точке, чтобы оценка по методу наименьших квадратов для Т]{х) имела минимальную дисперсию предсказания в некоторой заданной точке х0, удовлетворяющей условию х0 хр (или хо ха). Оценкой по методу наименьших квадратов регрессионной функции ](х) в точке л о является величина т)(х0)=в0+в1х0+в2х . (2)
Здесь в0, #,, вг - оценки по методу наименьших квадратов соответствующих коэффициентов в0, вх, 92 [150].
Анализ динамики медико-демографических процессов и необходимость вероятностных прогнозов определили целесообразность использования в настоящем исследовании подходов, основанных на вероятностно-статистических моделях регрессии. При этом прогнозирование осуществляется по выбранной оптимальной модели регрессии на заданное число временных периодов. Считается, что соотношение числа периодов времени, предшествующих прогнозируемому, и заданного числа временных периодов должно составлять три к одному, то есть при наличиш двенадцати значений показателя за двенадцать предшествующих лет можно разработать прогноз на четыре года [40]. Высокая эффективность метода регрессионного анализа сочетается со сравнительной простотой его реализации, в том числе, в форме компьютерных программ [107].
Для прогнозирования медико-демографических показателей была использована компьютерная программа «Прогноз», разработанная в. Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко (И.Э.Есауленко с соавт. Прогнозирование медико-демографических показателей. Свидетельство об официальной регистрации программы ЭВМ №2006613800). Компьютерная программа реализует алгоритм прогнозирования на основе регрессионного анализа, представленный в виде структурной схемы на рис.5.5.
Прогнозирование производится путем подстановки в выбранную оптимальную функцию регрессии соответствующего года.
Как указывалось выше, в качестве показателей, использованных для оценки результативности муниципальных программ-развития и национального проекта «Здоровье», были избраны показатели рождаемости, смертности населения, перинатальное и младенческой смертности.
Прогностические модели этих показателей были построены на основании соответствующих статрістических данных по Грибановскому району за период с 1994 г. по 2005 г. с получением результатов прогнозирования на 2006-2012 гг. Таким образом, была получена возможность сопоставить результаты прогнозирования с реальными базовыми демографическими показателями.
Результаты прогнозирования, представленные в графическом виде (рис.5.6), визуализируют1 динамику изученных медико-демографических показателей и доверительные границы прогнозов.
Сопоставление результатов прогнозирования на 2006-2008 гг. с фактическими данными за этот период показывают их расхождение (таблица 5.3). Наименее выраженные отклонения в сторону достоверного увеличения фактических данных относительно прогнозных были характерны для показателя рождаемости в 2008 г., то есть спустя 2 года от начала национальной программы «Здоровье». Это косвенно свидетельствует о недостаточной эффективности мероприятий по стимулированию рождаемости населения
Но наиболее значительные положительные сдвиги отмечены для показателей перинатальной и младенческой смертности: их фактические значения в 2007 и 2008 годах были намного меньше прогнозируемых величин. Это характеризует высокую эффективность мероприятий национального проекта «Здоровье», направленных на совершенствование акушерской и педиатрической служб.
![Научное обоснование и разработка модели прогнозирования исходов болезней системы кровообращения на уровне популяции на основании оценки индивидуального риска [Электронный ресурс]](/i/i/4472/168245.png "Научное обоснование и разработка модели прогнозирования исходов болезней системы кровообращения на уровне популяции на основании оценки индивидуального риска [Электронный ресурс] Леонов Николай Вячеславович")
