Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Пути повышения эффективности диагностики и лечения стоматологических заболеваний на основе новых информационных технологий ... 16
Глава 2. Методика первичной обработки данных и формирования моделей для решения задач диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения 48
Глава 3. Сравнительная характеристика стоматологических больных при различных нозологических формах заболеваний 78
Глава 4. Разработка процедур дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний на основе классификационного моделирования 144
Глава 5. Рациональный выбор лечебных мероприятий на основе оптимизационно-прогностического моделирования 179
Глава 6. Решение задач диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения стоматологических заболеваний на основе системы интеллектуальной поддержки деятельности врача 215
Заключение 234
Литература 238
Приложение 1 264
Приложение 2 269
- Пути повышения эффективности диагностики и лечения стоматологических заболеваний на основе новых информационных технологий
- Методика первичной обработки данных и формирования моделей для решения задач диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения
- Сравнительная характеристика стоматологических больных при различных нозологических формах заболеваний
- Разработка процедур дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний на основе классификационного моделирования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Возникшие в России с конца прошлого века либерализация государственного устройства, децентрализация федеральной структуры управления, разделение единой системы здравоохранения вызвали необходимость более четкой правовой регламентации медицинской деятельности. Развитие системы медицинского страхования, возникновение рынка платных медицинских услуг, предоставление лечебно-профилактическим учреждениям самостоятельности в лечебной и хозяйственной деятельности, расширение юридической защиты прав пациентов обусловливают высокую значимость формирования действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи [102].
Развитие передовых технологий в стоматологии, к сожалению, еще не привело к снижению стоматологической заболеваемости населения России [10,96]. Более того, в последние годы наблюдается рост числа их осложнений, способных привести к развитию серьезных состояний и отрицательно повлиять на качество жизни больных [15]. Последние, как правило, становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов на некачественность стоматологической помощи [11, 14].
Недовольные оказанными стоматологическими услугами пациенты все чаще обращаются в суд, который назначает проведение судебной экспертизы в органах управления здравоохранением, администрации лечебных учреждений, либо в судебно-медицинских экспертных комиссиях, перекладывая ответственность в решении споров на них [67]. Однако все эти организации имеют ведомственную подчиненность и, как следствие, непредвзятость подобных экспертных заключений ставится адвокатами пациентов под сомнение [133, 138]. Вместе с тем, нередко поднимается вопрос об альтернативных экспертных организациях, в так называемых «независимых» экспертизах [158]. При этом организация деятельности независимой экспертизы качества
медицинских услуг и ее законно-правовых полномочий имеет существенные пробелы в современном Российском законодательстве [10, 181].
Последовательно проводимая и всесторонняя медико-юридическая экспертиза качества оказания стоматологической помощи необходима как в тактическом - для досудебного разрешения конфликта, так и в стратегическом плане - для совершенствования медицинской науки и системы здравоохранения, в целом [22, 242].
Между тем, использование разнообразных методологических подходов к решению вопросов обеспечения гарантий качества, экспертизы и контроля качества медицинской помощи свидетельствуют о сложности и многогранности проблемы [29, 42, 152].
Таким образом, актуальность предлагаемой диссертации определяется необходимостью создания новых методологических подходов, способных обеспечить совершенствование механизма экспертизы качества стоматологических услуг, как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями.
Работа является фрагментом комплексной темы, выполняемой на стоматологическом факультете Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко «Современные технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний челюстно-лицевой области и полости рта.
Цели и задачи исследования. Целью диссертации является разработка методологии исследования и рационального управления процессом диагностики и лечения на основе интеллектуализации принятия решений при коррекции стоматологических заболеваний и их осложнений.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
провести анализ состояния современных методов диагностики, лечения и прогнозирования исходов стоматологических заболеваний;
сформировать информационную базу и предложить методы формализации факторов риска, построения классификационно-прогностических и оптимизационных моделей для решения задач дифференциальной диагностики, прогнозирования и выбора рационального лечения;
дать сравнительную характеристику параметров стоматологических больных в зависимости от нозологической формы заболевания;
определить значимость изучаемых характеристик стоматологических больных для решения задачи дифференциальной диагностики;
разработать алгоритм дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний хирургического профиля;
оценить прогностическую значимость «факторов риска» и разработать прогностические модели, позволяющие с высокой степень достоверности прогнозировать вероятность развития осложнений стоматологических заболеваний в процессе лечения и после его завершения;
формализовать процедуру выбора рациональной тактики лечения стоматологических заболеваний с введением превентивного медикаментозного воздействия;
разработать и апробировать систему интеллектуальной поддержки деятельности врача-стоматолога в условиях амбулаторного приема.
Методы исследования. В работе использованы клинические, лабораторные, рентгенологические методы, методы системного анализа и теории управления в медицинских системах, экспертного оценивания, оптимизации, математического моделирования, теории вероятностей и математической статистики.
Научная новизна. Основные результаты диссертации, выносимые на защиту, состоят в следующем:
методика формирования информационной базы для классификационно-прогностического и оптимизационного моделирования, позволяющая использовать как качественные, так и количественные характеристики с учетом
их значимости для дифференциальной диагностики и выбора рационального способа лечения стоматологических заболеваний хирургического профиля;
сравнительная характеристика изучаемых критериев стоматологических больных в зависимости от нозологической формы заболевания, основанная на анализе совокупности анамнестических, клинических, лабораторных и лечебных показателей;
ранжирование параметров стоматологических больных по их диагностической и прогностической значимости, основанное на результатах статистического сравнения с использованием параметрических критериев;
процедура дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний, отличающаяся многоуровневым характером построения клинического диагноза;
формализованные модели стоматологических заболеваний, позволяющие выделить однородные группы больных, характеризующиеся различными эталонами параметров, обеспечивающими идентификацию состояния вновь поступивших объектов;
прогностические модели развития осложнений стоматологических заболеваний, построенные с использованием оптимизированного набора «факторов риска» и логистической регрессии;
процедура выбора рациональной тактики врачебных мероприятий при лечении стоматологических заболеваний и осуществления превентивных мер, основанная на результатах исходного прогностического и оптимизационного моделирования.
Практическая значимость и реализация результатов работы. Разработана и внедрена в клиническую практику методика комплексной диагностики и лечения стоматологических больных хирургического профиля на основе оптимизационно-прогностических моделей для комплексной диагностики и лечения больных стоматологического профиля в условиях амбулаторного приема.
Разработаны и внедрены алгоритмы диагностики и лечения стоматологических заболеваний. Результаты исследований в виде информационного и программного обеспечения для автоматизированной системы комплексной диагностики и лечения внедрены в практическую работу стоматологической поликлиники ВГМА им. Н.Н.Бурденко, стоматологических поликлиник №5 и №6 г. Воронежа, а также в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко и межвузовской кафедры «Системного анализа и управления в медицинских и педагогических системах» Воронежского государственного технического университета.
Использование разработанного нами комплекса современных принципов управления, новых методологических подходов, созданных моделей и алгоритмов позволило осуществить управление МУЗ «Стоматологической поликлиникой №5» на системном уровне, это значительно повысило эффективность деятельности ЛПУ и позволило значительно улучшить качество жизни работников обслуживаемого населения района.
Результаты внедрения подтверждаются соответствующими актами.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на конференции, посвященной 80-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 1998); V съезде стоматологической Ассоциации России (Москва, 1999); IX Международной конференции челюст-но-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2004); региональной конференции «Современные вопросы медицинской науки и практики», посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Г.Е. Островерхова (Курск, 2004); конференции хирургов «Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора СП. Вилесова (Оренбург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005); 8-й Всероссийской научно-практической конферен-
ции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2006); республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.Максудова (Махачкала, 2006); Международной научно-практической конференции «Санитарно-гигиенические аспекты клинической стоматологии» (Воронеж, 2006); IV Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2006); XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2007); IX Ежегодном научном форуме «Стоматология 2007» (круглый стол), посвященном 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007); Международной научно-практической конференции «Современное состояние и решение проблем обеспечения безопасности в чрезвычайных ситуациях» (Воронеж, 2007).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 44 печатных работах, среди которых 1 монография, 13 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав с выводами и заключения, изложенных на 237 страницах, списка литературы (255 наименований), двух приложений, содержит 15 рисунков, 42 таблицы.
Во введении обосновывается актуальность работы, дается ее краткая характеристика, показываются основные пути решения сформулированных проблем.
В первой главе диссертации анализируются ошибки и осложнения, встречающиеся при стоматологических вмешательствах на амбулаторном уровне. Указывается, что в последние годы отмечен неуклонный рост осложнений, особенно воспалительного характера. Изменилось и течение воспалительных процессов. Чаще стали наблюдаться тяжелые формы гнойной и гнилостной инфекции с распространением патологического процесса на несколько анатомических областей, сопровождающихся обширной деструкци-
ей костной ткани и развитием таких грозных осложнений как сепсис, медиа-стинит, септический шок и другие. Определены и причины данной тенденции, среди которых врачебные ошибки, чаще всего, играют весьма важную роль и которые, как правило, связаны с несвоевременной или неправильной постановкой диагноза, а также выбором лечебной тактики.
Показано, что наиболее эффективным механизмом управления не только качеством стоматологической помощи, но и развитием этой специализированной службы является процедура аккредитации [29, 74]. Известно, что управление качеством стоматологических услуг складывается из процедур стандартизации и экспертизы качества, предполагающих контроль за соблюдением профессиональных стандартов в конкретном лечебном учреждении. При этом основной проблемой для организации работы по управлению качеством лечения в стоматологии является отсутствие четких и универсальных протоколов ведения больных.
На сегодняшний день однозначных критериев качества медицинской помощи практически не существует. Каждый конкретный случай лечения требует индивидуального разбора с привлечением экспертов, тщательного изучения медицинской документации. При этом основным фактором улучшения качества медицинской помощи является совершенствование диагностики стоматологических заболеваний. Необходимость стандартизации при оказании медицинских услуг объективно определяется потребностями современного здравоохранения, медицинского страхования. Более того, она является основой для оценки результатов оказания медицинской помощи.
Отмечено, что сложность медицинской помощи, как объекта стандартизации, определяется ее динамичным развитием, с одной стороны, ее огромной вариабельностью, с другой. Несовершенство существующих методов диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний приводит к постоянному поиску все новых и более эффективных медицинских технологий [102].
На основании проведенного анализа определяются цель и задачи исследования.
Во второй главе рассмотрена методика первичной обработки данных и формирования моделей для решения задач диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения стоматологических больных.
Показано, что процесс формирования информационной базы данных для классификационно-прогностического и оптимизационного моделирования должен включать следующие этапы: формирование перечня исследуемых показателей на основе экспертных оценок; сбор фактического материала, разработка компьютерной базы данных с использованием стандартных СУБД; преобразование качественных характеристик в количественные оценки на основе экспертных оценок и лингвистических переменных; выбор основных контролируемых показателей; анализ значимости модифицируемых и немодифицируемых факторов, влияющих на возникновение заболеваний и развитие осложнений; оптимизация признакового пространства.
Для решения задач дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний предлагается использовать классификационные модели, позволяющие в понятной и доступной форме представить различные классы заболеваний на основе геометрического подхода; для прогнозирования развития осложнений стоматологических заболеваний - логистические регрессионные уравнения, позволяющие получить на выходе прогноз, схожий с вероятностной оценкой.
Выбор рационального плана лечебных мероприятий предлагается осуществлять на основе разработанной оптимизационной модели, позволяющей учесть индивидуальные особенности состояния больных и определить комбинацию наиболее эффективных лечебных воздействий с учетом их совместимости и существующих ограничений по общей стоимости лечения.
В третьей главе представлены результаты клинического обследования пациентов с заболеваниями хирургического стоматологического профиля.
Предложена схема обследования, позволяющая изучить клинические характеристики стоматологических больных, изучены результаты дополнительных методов обследования в сравнительном аспекте, эффективность применения существующих и предложенных нами схем лечения и частоту развившихся осложнений при лечении наиболее распространенных стоматологических заболеваний хирургического профиля.
Проведен анализ результатов клинического обследования пациентов с заболеваниями хирургического стоматологического профиля на основе исследования частоты встречаемости различных признаков и симптомов при затрудненном прорезывании нижнего третьего моляра (дистопия, полуретенция, ретенция), обострении хронического периодонтита, остром одонтоген-ном периостите челюстей, хроническом гранулематозном и фиброзном периодонтите, хроническом пародонтите.
Подвергнуты анализу осложнения, после операции удаления зуба, в том числе: альвеолит, верхнечелюстной синусит, кровотечение из лунки удаленного зуба, регионарный лимфаденит, острый одонтогенный остеомиелит челюстей, одонтогенная флегмона челюстно-лицевой области и шеи, перфорация дна верхнечелюстного синуса.
Четвертая глава посвящена разработке процедур дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний на основе классификационного моделирования.
Приведены данные, указывающие на низкое качество эндодонтическо-го лечения при хронических периодонтитах и пульпитах, а также на возникновение целого ряда осложнений после препарирования зубов при ортопедическом лечении.
Предложено использование многоэтапной диагностической процедуры, при которой первоначально устанавливается общий диагноз, а затем решается задача дифференцирования заболевания внутри отдельной группы.
Рассмотрено построение процедуры дифференциальной диагностики на основе классификационных моделей, позволяющих выделить среди общей массы пациентов больных со схожей симптоматикой. С учетом многоэтапно-сти диагностической процедуры показана разработка четырех классификационных моделей.
Приведена классификация исследуемых пациентов. Дана оценка диагностической значимости отдельных характеристик стоматологических больных. По каждому показателю произведено сравнение выборочных средних для исследуемых групп, рассчитаны значения t-статистики, выдвинуты гипотезы и определена их вероятность.
Для оптимизации признакового пространства использован метод «дискретных корреляционных плеяд», заключающийся в формировании «плеяд» параметров со значимым признаком сходства и последующей заменой этих плеяд на единственный (головной) параметр, обладающий наибольшей весовой характеристикой по отношению к прочим изучаемым признакам.
Показаны результаты разработки классификационных моделей на основе оптимизированного набора диагностических характеристик.
В пятой главе представлены результаты прогностического моделирования развития осложнений у больных при изученных стоматологических заболеваниях. Математически обосновано применение полученных нами логистических регрессионных уравнений, позволяющих получить, в конечном итоге, прогноз, схожий с вероятностной оценкой. Определена прогностическая значимость изучаемых параметров стоматологических больных. Представлено распределение всех пациентов, у которых развились осложнения на группы.
Результаты оценки прогностической значимости характеристик произведены на основе результатов сравнения выделенных групп с контрольной с использованием t-критерия Стыодента по каждой из характеристик.
Произведена оптимизация признакового пространства для формирования прогностических моделей развития осложнений стоматологических заболеваний. Приведена методика построения прогностических моделей на основе оптимизированного набора «факторов риска» развития осложнений.
В шестой главе рассмотрены вопросы практической реализации и апробации разработанных алгоритмов и моделей.
Представлена разработанная компьютерная система интеллектуальной поддержки деятельности хирурга-стоматолога, включающая в себя подсистемы сбора и обработки архивной информации, построения моделей заболеваний, дифференциальной диагностики, прогнозирования развития осложнений стоматологических заболеваний, выбора оптимального плана лечения, предоставляющая также возможность мониторинга состояния больных и формирования информационной базы данных с целью дальнейшего ее развития и совершенствования.
Приведены результаты апробации предложенных моделей и алгоритмов у контрольной группы стоматологических больных, включающей 117 человек, показавшие снижение числа развившихся у них осложнений в послеоперационном периоде на 34,2 % по сравнению с группой лиц, у которых были использованы лишь традиционные методы лечения и диагностические процедуры по общепринятой схеме.
Проведено ситуационное моделирование клинических ситуаций, иллюстрирующее процесс принятия решений при решении задач диагностики рассматриваемых стоматологических заболеваний, прогнозирования развития осложнений и выбора оптимальной тактики лечения.
В заключении рассмотрены основные результаты работы.
В приложениях приведена предложенная схема обследования стоматологических больных, частотная таблица характеристик стоматологических больных в зависимости от заболевания, результаты оценки диагностической и прогностической значимости характеристик стоматологических больных, результаты оценки влияния различных способов лечения на развитие осложнений, акты внедрения предложенной методики.
Пути повышения эффективности диагностики и лечения стоматологических заболеваний на основе новых информационных технологий
Ошибки и осложнения в амбулаторной стоматологии постоянно анализируются. При этом предлагаются пути их профилактики [29, 122, 164, 180]. Рыночные отношения в медицине и связанные с ними новые условия оказания стоматологической помощи населению, которая все чаще оказывается в частных стоматологических кабинетах и учреждениях, обусловили изменение как частоты, так и характера указанных ошибок и осложнений.
Несмотря на то, что лицензию на оказание хирургической стоматологической помощи имеют только около 10 % частных стоматологических учреждений, удаление зубов и другие хирургические вмешательства осуществляются в их подавляющем большинстве. Это влечет за собой рост развития осложнений, в частности, воспалительных процессов в области хирургических вмешательств. Число последних к настоящему времени возросло [22, 48, 67, 80, 169]. Так, по данным клиники челюстно-лицевой хирургии ГКБ №5 г. Алматы (Казахстан), удельный вес больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области и шеи в 1980 году составил 30 % от общего числа госпитализированных. В последние годы эти цифры стали постепенно возрастать. Так, в 1994 г. их было 40 %; в 1997 г. - 50 %; в 1998 г. - 51 %; в 1999 г. - 63,7 %; в 2000 г. - 75,4 % [14]. Причем рост происходит, в основном, за счет увеличения частоты развития воспалительных процессов одон-тогенного происхождения.
В литературе справедливо подчеркивается, что изменяется и клиническое течение воспалительных процессов [102]. Чаще стали наблюдаться тяжелые формы гнойной и гнилостной инфекции с распространением процесса на несколько анатомических областей, с обширной деструкцией костной ткани и развитием таких грозных и опасных для жизни внутричерепных осложнений, как сепсис, медиастинит, септический шок, токсико-инфекционный психоз, асфиксия [49, 155, 211]. Обусловлено это рядом причин. Во-первых, агрессивной флорой, ее высокой вирулентностью, в частности, превалированием анаэробной флоры (бактероиды, пептострептококк, клостридии, фузо-бактерии). [145, 164] придают большое значение в этиологии одонтогенных воспалительных процессов анаэробной микрофлоре. Так, на 100% случаев воспалительных процессов в полости рта в 37,9% случаев выделены исключительно неспорообразующие облигатные анаэробы. Данный фактор необходимо учитывать в выборе средств и методов лечения. Однако хирурги-стоматологи на амбулаторном приеме, ограниченные во времени в связи с массовым приемом больных, вынуждены действовать интуитивно (отсутствие возможности определения чувствительности микрофлоры) и назначать антимикробные препараты широкого спектра действия в соответствии с медико-экономическими стандартами. При этом не уступают свои позиции и стафилококки, которые еще 15 лет назад называли чумой XX века. Во-вторых, продолжает расти антибиотикоустойчивость микрофлоры. Часто этому способствуют врачи, поскольку нередко антибиотики назначаются неправильно (малыми дозами, краткими курсами) и не всегда по показаниям. Да и больные часто сами прекращают их прием при улучшении состояния, тем более что иногда антибиотики назначаются при легко протекающих заболеваниях, в том числе при лечении зубов. Такое бессистемное применение антимикробных препаратов ведет не только к антибиотикоустойчивости флоры, но и к массовой аллергизации населения, снижению защитных свойств организма. Непереносимость больными целого ряда лекарственных средств - сейчас явление не редкое. Кроме того, из года в год в амбулаторной стоматологической практике допускаются самые разнообразные врачебные ошибки, ведущие к развитию серьезных осложнений у пациентов. Наиболее типичные из них отражены в классификации Уразалина Ж.Б. (2003).
Классификация ошибок на догоспитальном этапе, способствовавших развитию воспалительных процессов челюстно-лицевой области (Ж.Б.Уразалин, 2003). 1. Диагностические ошибки: 1) Несвоевременная диагностика: А) по вине больного (поздняя обращаемость, самолечение); Б) по вине врача (не диагностированы начальные признаки воспалительного осложнения). 2) Неправильная диагностика вследствие неправильного или неполного обследования из-за: A) невнимательности врача при опросе и осмотре больного; Б) недостаточной квалификации врача; B) невозможности проведения дополнительных методов исследования. 2. Ошибки лечебного характера: 1) Некачественное лечение зубов с осложнениями кариеса; 2) Нарушение асептики и антисептики при лечении или удалении зубов, при выполнении местного обезболивания; 3) В результате использования карпульных анестетиков; 4) Неадекватная антибактериальная терапия; 5) Грубое травматичное удаление зубов, неполное (незаконченное) удаление зубов; 6) Несвоевременное удаление «причинного зуба»; 7) Несвоевременное вскрытие гнойного очага; 8) Неполный объем лечебных мероприятий, необоснованное назначение физиотерапевтических процедур; 9) Недооценка тяжести общего состояния больного, фоновых заболеваний, возрастных особенностей; 10) Неправильная тактика врача при затрудненном прорезывании нижних зубов мудрости; 11) Длительное, неэффективное лечение альвеолита и других осложнений операции удаления зуба; 12) Травма тканей полости рта при препарировании зубов для протезирования. 3. Организационные ошибки: 1) Несвоевременное направление больных с развившимся острым воспалительным заболеванием на стационарное лечение; 2) Комплектование хирургических стоматологических кабинетов, особенно частных, врачами без достаточной квалификации; 3) Нарушение инструкций по соблюдению дезрежима в хирургических кабинетах; 4) Недостаточная квалификация и ответственность среднего медицинского персонала; 5) Неудовлетворительная организация работы и материальное оснащение хирургического стоматологического отделения поликлиники или частного кабинета; 6) Недостаточное использование консультативной помощи врачами частных кабинетов; 7) Отсутствие учета и должного анализа допущенных ошибок; 8) Отсутствие преемственности врачей и связи между поликлиникой и стационаром; 9) Неэффективность санитарно-просветительной работы среди населения и контакта с врачами другого профиля.
В итоге чаще наблюдаются диагностические ошибки, связанные с несвоевременной или неправильной. Позднее выявление заболевания может иметь место и по вине больного (из-за поздней обращаемости или самолечения). Нередко по вине врача не устанавливаются начальные признаки воспалительного заболевания. Неправильная диагностика лежит на совести врача — это либо невнимательность и халатность при осмотре больного, либо недостаточная квалификация, недооценка тяжести общего состояния больного, фоновых соматических заболеваний, возрастной категории пациента. К тому же нередко приходится наблюдать и атипичное течение воспалительного процесса с «вялым» началом без ярко выраженной инфильтрации околочелюстных мягких тканей [48].
Методика первичной обработки данных и формирования моделей для решения задач диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения
Процесс сбора и предварительной обработки информации является определяющим при моделировании медицинских систем с точки зрения адекватности полученных моделей. Невозможно получить объективные оценки на основе неполного или неполноценного материала. Поэтому на этапе сбора первичного материала необходимо как предварительное планирование этого процесса, так обработка собранной информационной базы с целью повышения качества и достоверности собранной информации [60, 117. 160].
Практика показывает, что стремление отразить максимально большее число реально существующих объективных факторов, различных характеристик объекта или процесса нередко не только не повышает точности решения поставленной задачи, а делает модель достаточно громоздкой и трудно воспринимаемой. Поэтому уже на этапе планирования исследования целесообразно четко установить, какие характеристики объекта или процесса являются наиболее существенными, а чем можно пренебречь [85, 115, 171, 180].
Первоначально отобранные характеристики, по существу, нередко являются ориентировочными, в связи с чем в дальнейшем иногда возникает необходимость их заменить или уточнить. Подобные коррективы приходится вносить почти на всех этапах математического моделирования, а необходимость в них, в частности, зависит от качества фактического материала [170].
Основная информация, на базе которой формируются классификационно-прогностические модели, была получена путем анализа архивной и текущей информации, результатов мониторинга. Показатели, измеренные в качественной шкале, для дальнейшей обработки необходимо преобразовать в численные оценки. Аналитическим, экспериментальным или иным путем необходимо установить: какие явления доступны управлению, а какие - нет. Значение факторов, как управляемых, так и не управляемых, может меняться в зависимости от места и времени их приложения.
Таким образом, процесс формирования информационной базы для моделирования включает следующие этапы: 1) формирование перечня исследуемых показателей; 2) сбор фактического материала, разработка базы данных; 3) преобразование качественных характеристик в количественные оценки; 4) выбор основных контролируемых показателей (в нашем случае - диагноз и возможные осложнения); 5) анализ значимости модифицируемых и немодифицируемых факторов, влияющих на возникновение заболеваний и развитие осложнений; 6) оптимизация признакового пространства. На первом этапе формируется структура информационной базы. Экспертами устанавливается перечень показателей, описывающих состояние пациентов, исследуемые стоматологические заболевания, методы лечения и возможные осложнения. Этап формирования исходной базы данных является наиболее трудоемким, так как связан с обработкой больших объемов архивной, нормативно-справочной документации, проведением экспериментальных исследований. Необходимое количество объектов базы данных зависит от сложности решаемой задачи, количества учитываемых параметров, требуемой точности.
Использование методов обработки информации, моделирования и оптимизации невозможно без применения средств вычислительной техники. В связи с этим целесообразно формирование компьютерной базы данных с использованием специализированных инструментальных систем или стандартных СУБД и электронных таблиц (MS Access, MS Excel и др.), причем СУБД более эффективны, так как значительно облегчают ввод исходных данных и позволяют формировать сложные запросы для получения необходимой информации [83].
Для дальнейшей статистической обработки и моделирования все данные должны быть представлены в численном виде. Учитывая, что данные мониторинга были представлены как в количественном, так и в качественном виде, мы сочли уместным преобразовать информацию, содержащую фиксированные смысловые (лингвистические) значения к численному виду.
На первом этапе по каждому показателю все возможные его значения ранжировались по степени значимости. Для ранговой оценки каждого значения применялся метод априорного ранжирования [167], использующий экспертную информацию и не требующий, в отличие от дисперсионного анализа, постановки эксперимента на объекте. Метод априорного ранжирования позволяет объективно оценить субъективное мнение специалистов (экспертов), так как при большом числе факторов мнение экспертов о степени состояния того или иного фактора могут расходиться.
При сборе априорной информации экспертам (т 7) предлагается заполнить анкеты, в которых необходимо оценить п значений показателя в зависимости от их значимости.
В результате ранжирования показателей по степени убывания или возрастания их значимости каждому лингвистическому значению присваивается определенный ранг. Если эксперты затрудняются присвоить всем значениям различные ранги, они могут приписать двум или нескольким переменным одинаковые ранги. В случае совпавших рангов матрица ранжирования приводиться к нормальному виду таким образом, чтобы сумма рангов в каждой строке матрицы ранжирования, где записано мнение у -го исследователя (/—1,т), была равна п(п+1)/2. Для этого переменным, имеющим одинаковые ранги, приписывается ранг, равный среднему значению мест, которые переменные поделили между собой.
Сравнительная характеристика стоматологических больных при различных нозологических формах заболеваний
На клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко - стоматологической поликлинике № 5 и № 6 г. Воронежа, проведено обследование и лечение 583 пациентов с заболеваниями хирургического стоматологического профиля по специально разработанной программе (приложение 1). Стоматологическая поликлиника №5 Левобережного района и стоматологическая поликлиника №6 Коминтерновского района г. Воронежа были выбраны как приблизительно равные по производственным мощностям учреждения практического здравоохранения. К тому же, большой интерес вызвало сравнение результатов обследования и лечения пациентов с заболеваниями хирургического стоматологического профиля, проживающих в «промышленном» и «спальном» районах крупного областного центра.
Все пациенты были разбиты на возрастные группы: до 20 лет - 34 (5,8%) человека; 21-29 лет - 130 (22,3%); 30-39 лет - 139 (23,9%); 40-49 лет -129 (22,1%); 50-59 лет - 78 (13,4%); 60 лет и старше - 73 (12,5%). Таким образом, наибольшее число обследованных было в возрасте от 20 до 49 лет, т.е лица молодого и зрелого возраста . Дистопия нижнего третьего моляра наиболее часто отмечена у пациентов в возрасте 21-29 лет - 7 (30,5 %); 30-39 лет - 6 (26,1 %) и 40-49 лет - 5 (21,7 %). Реже - в возрасте 50-59 лет - 3 (13,0 %); до 20 лет - 2 (8,7 %) и не встретилась ни разу у лиц в возрасте от 60 лет и старше (табл. 3.1).
Полуретенция нижнего зуба мудрости также наблюдалась не во всех возрастных группах обследуемых. Чаще всего полуретинированные нижние третьи моляры встречались у пациентов в возрасте 21-29 лет - 13 (34,2%); 50-59 лет - 9 (23,7%); 30-39 лет - 8 (21,1%) и 40-49 лет - 7 (18,4%). У одного она отмечена в возрасте 68 лет. Ни разу не определялась в группе до 20 лет.
Ретенция нижнего зуба мудрости, в большинстве случаев, встречалась в группе 30-39 лет - 9 (28,1%); 21-29 лет - 8 (25,0%) и 50-59 лет - 8 (25,0%). Реже - 6 (18,8%), с данной патологией обращались пациенты в возрасте 40-49 лет; 1 (3,1%) - до 20 лет и ни разу - от 60 лет и старше. Из представленных данных следует, что основная часть пациентов, с патологией прорезывания нижнего третьего моляра, находилась в возрасте от 21 до 60 лет. Эти данные не противоречат результатам общеизвестных исследований, связанных с прорезыванием нижнего зуба мудрости [32, 159]. Обострение хронического периодонтита (как фиброзного, так и грануле-матозного) в большинстве случаев встретилось в группе 21-29 лет — 51 (25,0%); 40-49 лет - 50 (24,5%) и 30-39 лет - 41 (20,1%). Значительно реже - в группе 50-59 лет - 27 (13,2%); 60 лет и старше - 21 (10,3%) и до 20 лет - 14 (6,9%).
Острый гнойный периостит челюстей чаще встретился также в группах от 21 до 49 лет, т.е.у лиц молодого и зрелого возраста. В группе 21-29 лет — 17 (22,1%); 30-39 лет - 16 (20,8%); 40-49 лет - 20 (25,9%). Реже - в группе до 20 лет - 8 (10,4%); 50-59 лет - 9 (11,7%); 60 лет и старше - 7 (9,1%).
Согласно нашим наблюдениям и данным литературы, число острых одонтогенных процессов челюстно-лицевой области у пациентов со стоматологическими заболеваниями, к сожалению, неуклонно увеличивается. Группу риска составляют пациенты в возрасте 21-49 лет, у которых хронический периодонтит обостряется под влиянием факторов, нарушающих физиологическое равновесие в организме: переохлаждение, переутомление, нарушение питания, изменения экологической ситуации в регионе и т.д.
Распределение пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом не было столь системным. В группе до 20 лет - 3 (5,9% ); 21-29 лет - 10 (19,6%); 30-39 лет - 13 (25,5%); 40-49 лет - 9 (17,6%); 50-59 лет - 3 (5,9%); 60 лет и старше — 13 (25,5%).
У больных хроническим пародонтитом различий в возрастных группах выявлено не было. В группе до 20 лет хронический пародонтит не встречался. В группе 21-29 лет заболевание отмечено в 1 случае (6,7%). При этом следует отметить, что оно явилось следствием перенесенной травмы зуба. В группе 30-39 лет - 4 (26,7%); 40-49 лет - 3 (20,0%); 50-59 лет - 5 (33,3%); 60 лет и старше - 2 (13,3%). Пациенты с хроническим фиброзным периодонтитом в группе до 20 лет отмечены у 6 (4,2%); 21-29 лет - 23 (16,1%); 30-39 лет - 42 (29,3%); 40-49 лет - 29 (20,3%); 50-59 лет - 14 (9,8%); 60 лет и старше - 29 (20,3%).
С учетом сложившейся в настоящее время экономической ситуацией в стране, определенный интерес представляла принадлежность обследуемых пациентов к той или иной социальной категории. Все пациенты были разделены на 6 основных групп: неработающие - 196 (33,6%); пенсионеры - 70 (12,0%); работающие - 201 (34,5%); служащие - 75 (12,9%); студенты - 17 (2,9%); учащиеся - 24 (4,1%).
Разработка процедур дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний на основе классификационного моделирования
В 70-е годы прошлого века, когда экономические возможности здравоохранения были более значительными, качество лечебно-профилактической деятельности стоматологических учреждений нередко не гарантировало полного излечения даже кариеса зубов [102].
При лечении пульпита и периодонтита качество пломбирования корневых каналов в ближайшие и отдаленные сроки, как правило, не контролируют. Между тем, обработка и обтурация корневых каналов пломбировочным материалом, в большинстве случаев определяющие исход лечения зубов, нередко бывают произведены неудовлетворительно.
Рентгенологическое исследование 173 премоляров и моляров верхней и нижней челюсти показало, что лишь у 14% больных с хроническим периодонтитом корневые каналы были запломбированы до верхушки. У 13% больных проведено хирургическое вмешательство в случаях, когда зубы были использованы в качестве опоры мостовидных протезов. Большинство из этих зубов до протезирования были интактными. Через 1,5-4 года после ортопедического лечения появились боли в зубах, используемых под «опору», усиливающиеся при накусывании; у верхушек корней рентгенологически определена деструкция костной ткани.
Приведенные данные указывают на низкое качество эндодонтического лечения при хронических периодонтитах и пульпитах, возникновение осложнений после препарирования зубов при ортопедическом лечении. Анализ вышеизложенных данных показывает, что консервативное лечение хронических периодонтитов стоматологами-терапевтами бывает часто неэффективным и нередко производится без учета показаний к удалению «причинного» зуба. В то же время количество больных с осложнениями кариеса увеличивается. Если в 1986 г. такие больные составляли 15,4% (учтены только вылеченные зубы), то в 1995 г. - 17,1%. Приведенные материалы отражают лишь динамику роста осложнений кариеса зубов у лиц, обратившихся в стоматологические учреждения. Полагаем, что из-за уменьшения доступности бесплатной стоматологической помощи, недоверчивого к ней отношения значительных слоев населения, истинное количество больных с осложнением кариеса зубов значительно выше.
При анализе качества работы стоматологических поликлиник города Воронежа, отмечено, что в 66% случаев больные зубы выступали потенциальными источниками острой одонтогенной инфекции и очаговообусловлен-ных заболеваний. Важными моментами в предупреждении одонтогенной инфекции являются совершенствование качества эндодонтической терапии, расширение показаний к зу бо сохраняющим методам лечения хронического периодонтита.
Указанные причины объясняют наличие у значительного числа людей очагов одонтогенной инфекции, которые, при нарушении иммунобиологического равновесия организма, снижении его неспецифической и иммунологической реактивности, трансформируются в острые воспалительные процессы челюстно-лицевой области и шеи. Предотвратить возникновение распространенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, а также их осложнений можно при своевременном выявлении и эффективном лечении ограниченных воспалительных процессов в поликлинике. В случае неэффективности терапии или дальнейшего прогрессирования заболевания необходима неотложная госпитализация таких больных в челюстно-лицевой стационар.
Большую часть стоматологических заболеваний (более 90%), с которыми ежедневно приходится сталкиваться хирургу-стоматологу в амбулаторных условиях, составляют хронические и обострившиеся периодонтиты, острый одонтогенный периостит челюстей, затрудненное прорезывание нижнего третьего моляра и хронический пародонтит. Несмотря на разрабатываемые на разных уровнях медико-экономические стандарты, пришедшие. к нам на вооружение новые методики и технологии, проблема диагностики и выбора рационального метода лечения этих стоматологических заболеваний остается актуальной.
При исследовании амбулаторных карт нами отмечено неудовлетворительное их ведение. Это является пробелом не только администраций городских стоматологических поликлиник, но и агентов страховых компаний, в обязанность которых входит их регулярная проверка и оценка правильности использования финансовых средств. Скудность информации, занесенной в амбулаторную карту, не позволяет адекватно диагностировать то или иное заболевание, прогнозировать развитие возможных осложнений.
Таким образом, на сегодняшний день остро назрела необходимость детального, всестороннего подхода к проведению диагностики стоматологических заболеваний. Такой подход может быть осуществлен лишь при учете индивидуальных особенностей каждого пациента, изучении всего многообразия факторов, составляющих данное заболевание. Для решения задачи дифференциальной диагностики необходим комплексный подход, включающий всестороннее исследование контингента больных, анализ диагностической ценности отдельных характеристик заболеваний у пациентов, разработку диагностических процедур. Для построения классификационных моделей нами выбрано, в качестве входных параметров, минимальное число наиболее значимых, с диагностической точки зрения, характеристик, позволяющих разделить стоматологических больных с различными заболеваниями на отдельные группы. С учетом многоэтапности диагностической процедуры (рис. 2.1), разработаны четыре классификационных модели: 1) общая диагностика - с выделением групп с затрудненным прорезыванием зубов, острыми и хроническими процессами; 2) дифференциальная диагностика затрудненного прорезывания зубов - с выделением групп: дистопия, полуретенция и ретенция; 3) дифференциальная диагностика острых процессов - с выделением групп: обострение хронического периодонтита и острый гнойный периостит челюстей; 4) дифференциальная диагностика хронических процессов - с выделением групп: хронический гранулематозный периодонтит, хронический паро-донтит III степени и хронический фиброзный периодонтит. В соответствии с представленными моделями сформированы четыре группы диагностических признаков с соответствующим анализом их значимости для решения конкретной задачи дифференциальной диагностики. Исходным материалом для исследования диагностических признаков служила сформированная информационная база, включающая информацию о 583-х стоматологических больных. Из общего множества характеристик был отобран 121 показатель, представляющий интерес с диагностической точки зрения, в том числе пол, возраст, место жительства, причина заболевания, местные и общие жалобы, функциональные нарушения, причина удаления зуба, анамнез заболевания и жизни, перенесенные и сопутствующие заболевания, данные внешнего осмотра и осмотра полости рта, данные рентгенографии, лабораторные показатели.
