Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Анализ современных подходов к диагностике и прогнозированию течения глаукоматозного процесса 10
1.1. Распространенность и социально-экономическое значение первичной открытоугольной глаукомы 10
1.2. Сравнительный анализ функциональных методов оценки поля зрения в ранней диагностике глаукомы 11
1.3.Медикаментозные гипотензивные средства 22
1.4. Функциональные тесты в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы 31
1.5. Применение методов обработки информации для повышения эффективности исследования 37
ГЛАВА 2. Системный анализ материалов и методов исследования 44
2.1. Систематизация материалов исследования 44
2.2. Структуризация универсальных методов исследования 45
2.3. Специальные методы обследования 48
2.4. Метод диагностики первичной открытоугольной гдаукомы 53
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 55
ГЛАВА 3. Результаты комлексного обследования пациентов с подозрением на глаукому с использованием методов обработки информации 57
3.1. Формализация данных анамнеза 57
3.2. Данные субъективного и объективного обследования пациентов 65
3.3 Результаты специальных методов обследования 80
3.4. Применение методов обработки информации для повышения эффективности исследования
ГЛАВА IV. Оптимизация ранней диагностики на основе сравнительной оценки степени влияния гипотензивных лекарственных средств на динамику показателей компьютерной статической периметрии у пациентов с подозрением на глаукому
4.1. Оценка степени влияния местного применения бринзоламида на динамику показателей компьютерной статической периметрии у пациентов с подозрением на глаукому 86
4.2. Оценка степени влияния местного применения раствора травопроста на динамику показателей компьютерной статической периметрии у пациентов с подозрением на глаукому 99
4.3. Сравнительная оценка степени влияния местного применения бринзоломида и травопроста на динамику показателей компьютерной статической периметрии у пациентов с подозрением на глаукому 108
Заключение 120
Выводы
Литература приложение
- Сравнительный анализ функциональных методов оценки поля зрения в ранней диагностике глаукомы
- Структуризация универсальных методов исследования
- Данные субъективного и объективного обследования пациентов
- Оценка степени влияния местного применения бринзоламида на динамику показателей компьютерной статической периметрии у пациентов с подозрением на глаукому
Введение к работе
Патогенез первичной открыто угольной глаукомы остается сегодня самым актуальным вопросом в исследованиях врачей и ученых всего мира. Такой интерес определяется медико-социальной значимостью заболевания, поскольку в настоящее время первичная открыто угольная глаукома является одной из наиболее частых причин необратимой слепоты работоспособного населения. В нашей стране за последние годы отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидизации.
Так по данным Е. С. Либман (2004), уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы увеличился в нашей стране с 0,7 (1997 г.) до 2,0 (2002 г.) на 10000 взрослого населения [4]. Данная отрицательная динамика связана не столько с ростом пожилого населения Российской Федерации, сколько с проблемой ранней диагностики первичной открыто угольной глаукомы. С одной стороны существует разница между объемом обследования пациентов на центральных офтальмологических базах федерального подчинения и лечебными учреждениями регионального уровня с неравномерным расселением или низкой плотностью населения. Крупные офтальмологические центры федерального подчинения не только подтверждают диагноз первичной открыто угольной глаукомы традиционными методами объективного и дополнительного обследований, но и проводят измерения морфометрических параметров диска зрительного нерва на ретинотомографе. В настоящее время техника получения автоматизированного изображения диска зрительного нерва уже достаточно совершенна, учитывая ее воспроизводимость и достоверность. С другой стороны, на местах еще сохранился рутинный подход, связанный с наибольшей фиксацией обследования на изменениях офтальмотонуса. Для данных учреждений регионального подчинения нейроофтальмологический диагностический комплекс представлен в основном компьютерной статической периметрией. Становится очевидным, что усовершенствование, прежде всего, должно быть направлено на уже имеющиеся нейроофтальмологические диагностические комплексы. Таким образом, актуальность темы определяется необходимостью повышения качества диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания.
Работа выполнена в соответствии с Федеральными программами «Ликвидация устранимой слепоты и слабовидения», «Профилактическая работа по борьбе со слепотой от глаукомы» и одним из основных научных направлений ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Проблемно-ориентированные системы управления».
Цель и задачи исследования.
Целью исследования является разработка методики и моделей проведения ранней диагностики глаукомы при постановке разгрузочных проб на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии с использованием современных методов обработки информации.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
1. Разработать способ проведения разгрузочных проб с использованием лекарственных препаратов обладающих разнонаправленным механизмом гипотензивного действия.
2. Оценить степень влияния гипотензивных лекарственных средств на динамику показателей компьютерной статической периметрии при местном однократном применении у пациентов с подозрением на первичную открыто угольную глаукому.
3. Выявить взаимосвязь между ранними клиническими проявлениями первичной открыто угольной глаукомы и динамикой показателей компьютерной статической периметрии на фоне однократного местного медикаментозного воздействия.
4. Обосновать выбор патогенетической терапии первичной открыто угольной глаукомы при подтверждении диагноза.
5. Провести корреляционный анализ между динамикой показателей компьютерной статической периметрии и снижением на фоне однократного местного медикаментозного воздействия.
Методы исследования.
Для решения поставленных задач использовались основные положения системного анализа, теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы математического моделирования, априорного ранжирования, оптимизации, функциональные и клинические исследования.
Научная новизна.
В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
способ проведения диагностических разгрузочных проб у пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому, отличающийся тем, что позволяет выявлять доклинические стадии заболевания на основе оценки динамики показателей компьютерной статической периметрии после местного воздействия гипотензивным препаратом; методика, оценивающая эффекты местного применения гипотензивных средств на основе динамики показателей компьютерной статической периметрии, позволяющая обосновать выбор патогенетической терапии первичной открытоугольной глаукомы;
статистическая корреляционная модель зависимости проявления клинических признаков первичной открытоугольной глаукомы от динамики показателей компьютерной статической периметрии в ходе проведения разгрузочной пробы, обеспечивающая достоверность предложенного диагностического метода;
методика выбора гипотензивного препарата, позволяющая проводить монотерапию больным с подтвержденным диагнозом первичной открытоугольной глаукомы.
Практическая значимость работы
Разработан способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы на ранних стадиях заболевания (патент на изобретение №2297171) и даны практические рекомендации по постановке разгрузочных проб, которые внедрены в работу ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница», способ вошел в программу обучения пациентов имеющих в семейном анамнезе больных глаукомой, лиц старше сорока лет.
Подготовлены и утверждены методические рекомендации для врачей-окулистов ГУЗ ЦРБ и МУЗ поликлиник города Воронежа, в которых перечислены показания для проведения обследования лиц с подозрением на глаукому и методы проведения данного обследования. Результаты проведенного исследования были обобщены и неоднократно доложены на ежегодных областных клинических конференциях, тематических сообщениях
Воронежского отделения Всероссийского общества офтальмологов. Раннее выявление глаукомы, с использованием предложенного нами усовершенствованного метода, уменьшило количество больных с терминальной стадией, среди впервые выявленных по районам Воронежской области, и улучшило выявляемость глаукомы с 0,83 (в 2006 году) до 0,89 (в 2007 году). Для осуществления предложенного нами метода ранней диагностики первичной открыто угольной глаукомы достаточно нейроофтальмологического диагностического комплекса оснащенного только компьютерным статическим периметром.
Результатом применения предложенного нами способа является повышение точности диагностики первичной открытоугольнои глаукомы на ранних стадиях заболевания. Результат достигается тем, что диагностика проводится с постановкой разгрузочной пробы на основе оценки динамики данных компьютерной статической периметрии.
Основные положения выносимые на защиту
1. Асимметрия клинических проявлений у пациентов с подозрением на первичную открыто угольную глаукому не только соответствует различиям в офтальмотонусе между парными глазами, но и неравномерной динамике данных разгрузочных проб.
2. Ингибиторы карбоангидразы («Азопт») и простагландины («Траватан») оказывают влияние на динамику показателей компьютерной статической периметрии при местном однократном применении у пациентов с подозрением на первичную открыто угольную глаукому.
3. Динамика полей зрения как результат действия фармакологических агентов может быть использована как прогностический признак для оптимизации терапии после подтверждения диагноза первичной открыто угольной глаукомы селективно для правого и левого глаза.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: заседании Воронежского отделения Всероссийского общества офтальмологов (Воронеж, 2004); на ежегодной Межобластной научно-практической офтальмологической конференции (Воронеж, 2005-2008); Всероссийской конференции «Информационные системы» (Воронеж, 2005); Всероссийской конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2007); научно-тематическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж 2008, 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 патент на изобретение.
Объём и структура диссертационной работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы из 142 наименований, из которых 74 отечественных и 68 зарубежных. Основная часть работы изложена на 144 страницах, содержит 36 рисунков и 9 таблиц.
Сравнительный анализ функциональных методов оценки поля зрения в ранней диагностике глаукомы
В течение многих лет глаукому определяли как состояние повышенного внутриглазного давления, приводящего к специфической глаукомной атрофии диска зрительного нерва с экскавацией и изменениями полей зрения [43]. Однако во второй половине XX века накопилось много фактов, указывающих на то, что определение глаукомы не укладывается в изложенную выше простую схему, и в настоящее время взгляд на это заболевание изменился. Показатели офтальмотонуса, превышающие среднестатистические границы нормы сегодня не являются бесспорным аргументом для подтверждения диагноза [11,12]. В то же время в офтальмологическую научную литературу прочно вошли термины "глаукома при псевдонормальном давлении" или "глаукома с низким давлением», описывающие нормотензивную глаукому с прогрессирующими глаукомного типа дефектами зрения и изменениями диска зрительного нерва [11,77,78]. Частота заболевания существенно различается в различных регионах и составляет от 5 до 50% в структуре первичной открытоугольной глаукомы [11,128]. Теперь, с признанием возможности появления и прогрессирования глаукомы при традиционно считающихся нормальными цифрах внутриглазного давления в диагностическом процессе существенно изменились ценности обнаружения разных симптомов болезни [77,79,117].
Существенная роль в ранней диагностике и динамическом наблюдении за состоянием зрительных функций у больных с установленным диагнозом глаукомы принадлежит периметрии [11,69,115,126,135,139,140,]. Сущность метода заключается в том, что поле зрения исследуемого глаза определяется в проекции на вогнутую сферическую поверхность, концентричную поверхности сетчатки, путем предъявления пациенту тест-объекта заданного размера, яркости и цвета в различных точках дуги и определения его положения относительно зрительной оси глаза [68].
В конце XIX века J.P. Bjerrum отмечал, что сужение поля зрения по периферии с носовой стороны при глаукоме происходит из-за сдавления нервных волокон у края диска зрительного нерва. Он же сделал значительный шаг вперед в диагностике глаукомы, введя в клиническую практику в 1888 г., кинетическую кампиметрию [125]. Данная методика существенно увеличила размеры изображения в центральной и парацентральной зоне, что намного облегчило выявление соответствующих дефектов поля зрения. Этот способ выявления на кампиметре дефектов поля зрения в центральной его части, используется до настоящего времени для ранней диагностики глаукомы [91].
С тех пор дискуссия о том, какие нарушения поля зрения при глаукоме являются наиболее ранними, не утихает. Сторонниками того, что депрессия поля зрения возникает в первую очередь на крайней носовой периферии, остаются Л.И. Клячко [30], Ю.С. Астахов и С.Н. Устинов [3,59]. Большая чувствительность носовой половины поля зрения к ишемии, чем темпоральной, была продемонстрирована в эксперименте W. Wegner [137]. С указанной работой согласуется нагрузочный тест А.И. Гмыри [19].
А.С. Новохатский в своих работах показал, что в зрительном нерве происходит частичный перекрест нервных волокон сетчатки [45,46]. При этом краевыми оказываются нервные волокна, как от парацентральной зоны сетчатки, так и от крайней ее периферии. При такой топографии диска зрительного нерва именно они должны страдать от сдавления (из-за повышения внутриглазного давления при глаукоме) раньше других. СБ. Поляк [47] и Е.И. Устинова [63] при квантитативной кинетической периметрии на ПРП-60 у большинства больных начальной глаукомой выявили сужение периферических границ поля зрения, в основном в носовой половине или верхне-внутреннем квадранте. Высокую оценку этому методу ранней диагностики глаукомы дала В.Ф. Алексеенко [01]. В 1971 г. R.P. Le Blanc, Becker В. [116] на периметре Goldmann исследовали периферическое поле зрения 51 больного открытоугольной глаукомой кинетическим способом, а центральное - статическим. В 81 глазу были обнаружены "типичные глаукоматозные дефекты", причем в 26% - в носовой половине периферии поля зрения в форме периферической назальной ступеньки. Другие авторы [99,138] полагают, что периферические назальные ступеньки иногда могут быть самыми ранними глаукоматозными изменениями. М.С. Ремизов, Е.В. Ипполитов [48], Е.В. Ипполитов [49] пришли к выводу, что глаукоматозные изменения на периферии носовой половины поля зрения возникают почти одновременно с центральными. В современной западной научной литературе имеются публикации по ранней диагностике глаукомы с помощью компьютерной кинетической периметрии. При глаукоме периферические дефекты поля зрения выявляли (изолированно или в сочетании с дефектами центрального поля зрения) в 40,3% случаев [128]. Данные исследования периферического поля зрения на периметре Humphrey совпали с данными центральной периметрии в 1/3 случаев и давали дополнительную диагностическую информацию еще для 12 глаз [84]. Все периферические дефекты располагались с носовой стороны. Предпринимались также исследования назальной периферии поля зрения. W.C. Stewart [131] выявил в 20 из 207 глаз с глаукомой и офталь-могипертензией дефекты в периферическом поле зрения с носовой стороны при неизменной центральной его зоне. Р.Б. Зарецкая, Ф.Я. Могилевская [23], Т.В. Зубарева [24], A. Ourgand, A. Chagnon [120] нашли уже в самой ранней стадии глаукомы нарушения пространственной суммации для эквивалентных по световому потоку объектов на периферии поля зрения. Г.Ф. Сабаева [52], Г.И. Немцеев, Г.Ф. Сабаева [40] считают еще более ранними признаками глаукомы изменения, выявленные методом равноэнергетической хронопериметрии. В отечественной литературе описано несколько простых скрининговых проб для оценки периферии поля зрения с носовой стороны при осмотрах на глаукому [10,25,48,53,55]. Эти пробы не требуют специального оборудования, но позволяют выявлять лишь грубые абсолютные сужения поля зрения с носовой стороны. В 1983 г. Л.И. Клячко в соавторстве с В.П. Зубрицким и Я.Г. Коганом [28] предложен способ диагностики глаукомы с помощью оригинального устройства. Применяется кампиметр, исследующий только один, верхневнутренний квадрант поля зрения на всем его протяжении до 50 (поэтому устройство получило название "квартикампиметр"). На экране прибора вдоль 6 изоптер размещено 42 самосветящихся тест-объекта, которые последовательно автоматически предъявляются пациенту способом статической кампиметрии [30]. Данные использования этой методики в обследовании пациентов с глаукомой и подозрением на нее свидетельствовали о ее высокой диагностической ценности [29,30]. В дальнейшем методика статической кампиметрии верхне-внутреннего квадранта поля зрения была усовершенствована С.Н. Устиновым [59]. Диагностическая ценность усовершенствованной методики подтверждается данными обследования больных с первичной глаукомой начальной и развитой стадий.
Структуризация универсальных методов исследования
Нами были систематизированы данные обследования 79 пациентов с подозрением на первичную открытоугольную глаукому (158 глаз) в возрасте 62±5,6 лет. Среди обследованных лиц преобладали женщины (63 человека). Все пациенты проходили амбулаторное комплексное обследование на глаукому в городском глаукомном кабинете МУЗ «Городская поликлиника №17», консультативно-поликлиническом отделении и отделении лазерной микрохирургии ГУЗ «Воронежская областная клиническая офтальмологическая больница». Группа контроля была представлена 32 обследованными, не имеющих глазных заболеваний (7 мужчин и 25 женщин) (64 глаза) в возрасте от 42 до 82 лет (средний возраст - 54,3 ± 2,4 года).
Был проведен детальный анализ данных амбулаторных карт пациентов. За время обследования и динамического наблюдения было проведено более 337 осмотров, 416 измерений офтальмотонуса, 495 кинетических и компьютерных статических периметрии. В среднем каждый больной был осмотрен от двух до пяти раз. Срок наблюдения составил от одного до двенадцати месяцев.
Контроль динамики показателей компьютерной статической периметрии проводился на основе базы данных сформированной в русифицированной версии Medmont Studio, версии 3.5.9 для IBM-совместимого компьютера в среде Windows 98. Использование в разгрузочных пробах с компьютерным статическим периметрическим контролем местных гипотензивных средств разнонаправленного механизма действия, позволило распределить пациентов на группы в зависимости от используемого фармакологического агента: группа 1—34 пациента (68 глаз). При постановке разгрузочной пробы однократно назначали ингибитор карбоангидразы местного применения - офтальмологическая суспензия бринзоламида (Азопт); группа II - 45 пациентов (90 глаз). При постановке разгрузочной пробы назначали синтетический аналог простагландина F-2a раствор травопроста (Траватан). В группе контроля - 32 обследованных (64 глаза) получали в ходе имитации постановки разгрузочной пробы сбалансированный физиологический раствор BSS (плацебо). Результат офтальмологического и клинического исследования оценивали в группах в соответствии с использованием медикаментозного средства. Необходимо отметить, что особое внимание уделялось асимметрии клинических проявлений и объективных данных на парных глазах. При сборе данных анамнеза пациентов в 2 группах мы оценивали жалобы пациента, время их появления, периодичность, наличие динамики глаукоматозного процесса, предыдущий опыт обследования. Из анамнеза жизни уточняли возраст, наличие или отсутствие профессиональных вредностей, перенесенные и хронические заболевания, вредные привычки, склонность к аллергическим реакциям, наличие родственников с установленным диагнозом первичная открытоугольная глаукома. Мы расценивали наличие слепоты у родственников пациента в пользу «семейного» анамнеза глаукомы. При отсутствии жалоб нами выяснялись причины направления на консультацию (регистрация повышенного офтальмотонуса при профилактическом осмотре, данные динамической периметрии по месту жительства). Остроту зрения определяли с помощью проектора знаков «Nidek» без коррекции, отдельно для каждого глаза, начиная с лучшего. После уточнения рефракции пациента на автоматическом кератометре-рефрактометре Nidek ARK-730, подбиралась оптимальная коррекция на фороптере Nidek. При этом сила предлагаемой корригирующей линзы уточнялась по субъективным ощущениям пациента. Параллельно использовался А-скан Nidek EchoScan US-ЗЗОО для измерения переднезадней оси и определения рефракции пациентов. Проведение теневой пробы было затруднено, так как назначение мидриатиков сопровождается риском развития острого приступа глаукомы. Начальные изменения переднего отрезка, хрусталика, стекловидного тела мы определяли при проведении биомикроскопии с помощью щелевой лампы Nidek SL - 1600. Мы использовали все виды освещения, при увеличении от 4 до 16 в белом свете. Оценивали состояние сосудов бульбарной конъюнктивы, прозрачность роговицы, наличие псевдоэксфоллиаций по краю зрачка, распыление пигмента на её задней поверхности, глубину и равномерность передней камеры, наличие или отсутствие атрофических нарушений в строме радужки, деструкцию или истончение пигментной каймы, ширину зрачка и скорость зрачковых реакций при разной интенсивности освещения. Также оценивалось наличие отложений на передней поверхности хрусталика и прозрачность всех его слоев. Методом «скользящего луча» выявлялись помутнения стекловидного тела, его деструкция.
Для детального исследования структур угла передней камеры глаза нами применялся метод гониоскопии. Гониоскоп заранее стерилизовался («Cidaxe») и обмывался стерильным физиологическим раствором. Проводилась эпибульбарная анестезия 1% раствором инокаина. Условием проведения гониоскопии была плотная фиксация головы пациента в установке щелевой лампы. Производилась обычная юстировка щелевой лампы и наведение её на исследуемый глаз. Установку гониоскопа производили после того, как была окончена точная ориентация на глаз пациента. Ось осматриваемого глаза ориентировали прямо вперёд. Осветитель отводился в сторону. Угол между осветителем и микроскопом устанавливали максимальным. Предел ему определял корпус гониоскопа. На контактную поверхность прибора наносили нейтральный гель Олигель (Гельтек), предназначенный для исследований в офтальмологии. Затем приводили гониоскоп в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза и удерживали его пальцами одной руки на протяжении всего исследования. Вторая рука управляла щелевой лампой. Мы осматривали угол передней камеры на всём её протяжении, вращая гониоскоп вокруг его продольной оси.
Данные субъективного и объективного обследования пациентов
Анализ полученных при проведении компьютерной статической периметрии данных мы начинали с оценки их достоверности. У пациентов первой группы частота ложноположительных ответов выше 20% от предъявленных экспозиций не отмечалась. Так, количество ложноположительных ответов среди пациентов первой группы составило по подгруппам 6,12% и 7,23% у пациентов с подтвержденным и неподтвержденным диагнозом глаукома соответственно. Во второй группе у трех пациентов с неподтвержденным диагнозом (11,54% от данной подгруппы) было получено более 20% ложноположительных ответов от предъявленных экспозиций, что потребовало проведения дополнительной обучающей беседы и повторного исследования. В результате ложноположительные ответы составили у пациентов с подтвержденным диагнозом глаукома 8,12% и 6,87% среди пациентов с неподтвердившимся диагнозом. При анализе показателей счетчика ложноотрицательных ответов повторное обследование после дополнительной разъяснительной беседы потребовалось у 1 пациента первой группы с неподтвердившимся диагнозом (5,26%) и 1 второй группы (3,85%) также с неподтвердившимся диагнозом. Для первой группы частота ложноотрицательных ответов по подгруппам была зарегистрирована в 8,64% и 7,96% для пациентов с подтвержденным и неподтвержденным диагнозом глаукома соответственно. Во второй группе эти показатели составили 7,35% и 7,98% соответственно.
При исследовании точности фиксации взора на центральной метке, частота случаев потери фиксации более чем в 20% ни у одного из пациентов в обследованных группах отмечена не была. Для первой группы этот показатель составил у больных с подтвержденным диагнозом 8,42%, а у пациентов с неподтвержденным диагнозом 6,34%. Во второй группе частота случаев потери фиксации была зарегистрирована на уровне 7,45% и 8,32% по каждой из подгрупп соответственно.
Во всех случаях первоначально низкой надежности пациента дополнительная обучающая беседа позволила при повторном проведении компьютерной статической периметрии получить результат с достаточно высокими показателями достоверности. Это в свою очередь дало возможность использовать, полученные при исследовании данные для дальнейшего анализа. Достоверность проведенных компьютерных статических периметрии по трем признакам приведена в таблице 3.2.
У пациентов с подозрением на глаукому при проведении компьютерной статической периметрии определялись дефекты в парацентральных участках поля зрения и на периферии с назальной половины в виде депрессий или скотом (рис. 3.8). Однако, выявление депрессии чувствительности сетчатки и зрительного нерва оказалось недостаточным для постановки диагноза глаукома и потребовало проведения дополнительных функциональных методов исследования.
Оценка степени влияния местного применения бринзоламида на динамику показателей компьютерной статической периметрии у пациентов с подозрением на глаукому
Сравнительный анализ, проведенный в двух группах испытуемых, не выявил достоверных различий по составу пациентов. Выбор препарата, как уже указывалось ранее (в главах П-Ш), определялся индивидуальной непереносимостью лекарственных средств, наличием побочных эффектов, особенностью оптической коррекции, режимом использования, комплаентностью, тактикой ведения пациента (планируемым оперативным вмешательством), сопутствующими общесоматическими заболеваниями. При отсутствии повышенной чувствительности к сульфаниламидным препаратам, аллергических реакций (таких как синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз), общесоматической патологии (гепатонекроз, тяжелых нарушений функции печени, почек), болезней системы кроветворения (агранулоцитоз, апластическая анемия), контактной коррекции (накопление бензалкония хлорида при неоднократном использовании контактных линз) - мы назначали местный ингибитор карбоангидразы - Азопт. Препарат избирательно действует на карбоангидразу II в цилиарном теле и уменьшает продукцию внутриглазной жидкости вследствие замедления образования ионов бикарбоната с последующим снижением транспорта натрия и воды, чего оказалось достаточно для эффективного медикаментозного сопровождения разгрузочной пробы.
Для исключения нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса у пациентов, получавших препараты из группы салицилатов по поводу общесоматических расстройств, избегали одновременного назначения местного ингибитора карбоангидразы Азопта. И, напротив, препарат применяли у пациентов трудоспособного возраста, при указании на важность косметического и эмоционального аспектов в профессиональной деятельности, для исключения гиперемии конъюнктивы. Кроме того, при постановке разгрузочной пробы, мы применяли Азопт, оставляя в резерве простагландины, как альтернативные препараты перед решением вопроса о необходимости оперативного вмешательства.
Учитывая разную степень выраженности клинических проявлений глаукомы в каждой паре исследуемых глаз, а также высокую диагностическую ценность асимметрии у пациентов с подозрением на глаукоматозный процесс, анализ динамики всех показателей проводили для правых и левых глаз отдельно.
После инстилляции препарата в ходе разгрузочной пробы у одного пациента (2,94%) первой группы отмечались жалобы на ощущение инородного тела и отделяемое из глаз светлого цвета. Один испытуемый (2,94%) указывал на появление горьковато-кислого привкуса во рту. В другом случае (2,94%) мы регистрировали жалобы на заложенность и скудное отделяемое из носа. У 5,88% пациентов появлялись болезненные ощущения в височной области. Все пациенты связывали появление жалоб с инстилляцией во время постановки разгрузочной пробы местного ингибитора карбоангидразы Азопта. Кроме того, жалобы на ухудшение зрения из-за «затуманивания» после закапывания Азопта предъявляли 3 пациента (8,82%). При контрольной визометрии острота зрения без коррекции составила 0,45±0,08. С коррегирующей линзой острота зрения была зарегистрирована 0,8±0,09. Снижение остроты зрения после инстилляции препарата в целом по группе было статистически достоверным, но кратковременным (до 30 минут) и незначительным. Асимметрии показателей визометрии у обследованных пациентов между правым и левым глазом выявлено не было. Однако, все выявленные жалобы носили легкий или умеренный характер и купировались самостоятельно в течение нескольких часов, не потребовав дополнительной терапии. Все вышеперечисленное не представляло опасности для зрительных функций пациентов, не оказывало влияние на качество проведения разгрузочной пробы и точность постановки диагноза.
При контрольных измерениях отмечалось статистически достоверное снижение уровня офтальмотонуса. Так в подгруппе пациентов с подтвержденным диагнозом глаукома внутриглазное давление снизилось от исходного на 2 мм рт. ст. для правых глаз( с 22 мм рт. ст. до 20 мм рт. ст.), а для левых глаз снижение офтальмотонуса произошло на 3 мм рт. ст. (с 23 мм рт. ст. до 20 мм рт. ст.).
