Содержание к диссертации
Введение
1. Современное состояние проблемы патологии эндометрия у жеііщин с нарушениями менструального цикла после медицинских абортов 11
1.1. Нарушения менструального цикла у женщин, перенесших искусственное прерывание беременности 11
1.2. Современные представления о патогенезе гиперпластических процессов эндометрия 16
1.3. Особенности диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия 23
1.4. Применение высоких медицинских технологий в диагностике нарушений менструального цикла 38
1.5. Цель и задачи исследования 44
2. Статистический анализ и обработки результатов исследования гиперпластических процессов эндометрия 46
2.1. Анализ особенностей эпидемиологии и клинического течения нарушений менструального цикла 46
2.2. Анализ результатов обследования контрольной группы женщин, не имеющих прерывания беременности 49
2.3. Результаты обследования группы женщин, перенесших хирургическое прерывание беременности 56
2.4. Характеристика группы женщин, перенесших мини-аборт 63
2.5. Анализ результатов обследования группы женщин, перенесших медикаментозное прерывание беременности 69
Выводы второй главы 76
3. Моделирование процессов диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия 77
3.1. Логическое моделирование процесса диагностики и выбора рационального лечения гиперпластических процессов эндометрия 77
3.2. Оценка состояния развития патологии эндометрия у женщин после медицинских абортов на основе нейростатистического моделирования 84
Выводы третьей главы 94
4. Реализация методов интеллектуальной поддержки принятия решений при диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия 95
Заключение 101
Список литературы 103
Приложение 116
- Нарушения менструального цикла у женщин, перенесших искусственное прерывание беременности
- Анализ особенностей эпидемиологии и клинического течения нарушений менструального цикла
- Анализ результатов обследования группы женщин, перенесших медикаментозное прерывание беременности
- Логическое моделирование процесса диагностики и выбора рационального лечения гиперпластических процессов эндометрия
Введение к работе
Актуальность темы. Искусственное прерывание беременности является одной из частых причин гинекологических заболеваний и нарушения детородной функции.
Анализ осложнений абортов и их частоты показывает, что искусственное прерывание беременности наносит непоправимый вред здоровью женщины. Экономические потери, связанные с абортом и гинекологической заболеваемостью (с учетом только ранних осложнений аборта), составляет в целом по России, по расчетным данным, более 2 млрд. рублей [100].
Изучение состояния здоровья женщин после первого аборта показывает, что здоровой остается только каждая четвертая из них [44, 46, 62, 106].
Аборт часто приводит к серьезным, иногда необратимым последствиям, таким как бесплодие, невынашивание беременности, нарушения менструального цикла, рецидивирующие воспалительные заболевания женских половых органов, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия [43, 64, 72]. Особенно велика частота осложнений (59,4%) после прерывания первой беременности у молодых женщин [71].
Послеабортные осложнения во многом зависят от преморбидного фона, срока беременности и повторных абортов. Если женщина перенесла три и более аборта, можно с уверенностью утверждать, что у нее имеют место воспалительные изменения и нарушения менструального цикла.
Первые клинические проявления гиперпластических процессов чаще всего возникают через 3-5 лет после повторных абортов. В связи с поздними клиническими признаками их не связывают с проведенными ранее абортами [69, 73, 75, 76].
Решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений, но нередко возникает
необходимость в доклинической диагностике патологии полости матки с использованием относительно простых и неинвазивных методик. Бесспорный приоритет среди последних принадлежит ультразвуковому сканированию [47,81, 109, 111,114, 115, 118].
В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении сложного механизма нейроэндокринной регуляции менструального цикла, однако вопросы, связанные с быстрой и точной диагностикой, назначением рациональной патогенетически обусловленной терапией, окончательно не разрешены и требуют дальнейшего изучения. Это дает основание для поиска путей совершенствования диагностического процесса, оптимальных патогенетических методов лечения данного заболевания.
Гинекологические заболевания полости матки носят вероятностный характер, большинство диагностических признаков выражаются качественными показателями, недостаток априорной информации приводит к тому, что принятие решений врачом на всех этапах лечения осуществляется в условиях ряда неопределенностей, а характеристики больного являются индивидуальными.
Поэтому для повышения эффективности диагностики и лечения гинекологических заболеваний в настоящее время все больше используют высокие медицинские технологии, в том числе компьютерные системы поддержки принятия решений при диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия.
Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена необходимостью совершенствования качества диагностики и лечения нарушений менструального цикла после прерывания беременности на основе математических моделей, алгоритмов и современных компьютерных технологий.
Работа выполнена в соответствии с основным научным направлением Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине» в рамках научного на-
правления кафедры акушерства и гинекологии № 2 "Диагностика предраковых заболеваний генитальной сферы".
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка методов и моделей диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста, перенесших искусственное прерывание беременности на основе высоких медицинских технологий и их дальнейшее использование в клинической практике.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
выявить частоту нарушений менструального цикла у женщин репродуктивного возраста, перенесших искусственное прерывание беременности на основе ультразвукового, гистероскопического и гистологического методов исследования;
провести анализ информативности клинических признаков для диагностики форм патологии эндометрия у женщин с нарушением менструального цикла на основе использования различных статистических методов;
разработать логическую модель диагностики-и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия, основанную на результатах клинических и диагностических исследований;
провести оценку состояния развития патологии эндометрия у женщин после медицинских абортов на основе многовариантного статистического моделирования;
создать и апробировать информационно-программный комплекс для обеспечения рациональной диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия на основе клинических и инструменталь-ных данных.
Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе были использованы методы теории управления медицинскими и биологическими системами, логики и симеотики, основные положения теории вероятно-
стей и математической статистики, нейросетевого моделирования, экспериментальные исследования.
Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
методы интеллектуальной поддержки принятия решений при диагностике и лечении патологии эндометрия у женщин после прерывания беременности, ориентированные на результаты ультразвукового и гистероскопического обследования;
методика оценки наиболее ртнформативных диагностических признаков патологии полости матки, позволяющая осуществлять диагностику формы гиперпластического процесса эндометрия;
логическая модель диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия, позволяющая определить состояние развития патологии эндометрия и планировать выбор рациональной схемы лечения;
методика оценки состояния развития патологии эндометрия у женщин с нарушением менструального цикла после прерывания беременности, учитывающая индивидуальные клинические особенности пациенток;
структура и информационное обеспечение интеллектуальной компьютерной системы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия, обеспечивающие повышение эффективности лечебно-диагностического процесса.
Практическая значимость и результаты внедрения. На основе использования различных статистических методов выявлены наиболее информативные признаки патологии полости матки, влияющие на диагностику ее формы и выбор тактики лечения. Разработана комплексная методика диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия на основе созданных математических моделей и алгоритмов.
Разработанная автоматизированная система поддержки принятия решений в диагностике и лечении патологии эндометрия у женщин с нарушением менструального цикла предназначена для клинического использования на основе анамнестических и инструментальных данных, которая апробирована в отделении гинекологии № 2 МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10 «Электроника»».
Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко и на межвузовской кафедре «Системный анализ и управление в медицинских системах» Воронежского государственного технического университета.
Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, совещаниях и семинарах: заседании областного общества акушеров-гинекологов (Воронеж, 2006); VI межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее» (Томск, 2007); республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007); II научно-практической конференции, посвященной 130-летию родильного дома ГКБСМП №10 (Воронеж, 2008); научно-методических семинарах кафедры акушерства и гинекологии № 2 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2006-2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и приложения, списка литературы из 123 наименований, изложена на 102 страницах и содержит 23 рисунка и 27 таблиц.
Во введении обосновывается актуальность темы дріссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные положения, определена практическая значимость, приведены сведения об апробации и внедрении работы.
В первой главе дана оценка современным взглядам на проблему гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста: их этиологию, патогенез, методы диагностики и используемые схемы лечения. Рассмотрены особенности диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия. Показано, что диагностика гиперпластических процессов эндометрия должна проводиться с учетом патогенетической формы заболевания, индивидуальной характеристики пациента. Обоснована актуальность проведенного исследования. Проанализированы пути повышения эффективности диагностики и лечения различных форм гиперплазии эндометрия. Продемонстрировано, что наиболее перспективным направлением повышения качества диагностики гиперпластических процессов эндометрия является использование для этих целей высоких медицинских технологий. Сформулированы цель и задачи исследования.
Во второй главе проведен анализ историй болезни, находившихся на лечении пациентов. Изучена зависимость частоты развития нарушений менструального цикла от возраста больных, возраста менархе, особенностей генеративной функции женщины, наличия соматических заболеваний, наличия гинекологических заболеваний, наличия прерывания беременности в анамнезе. Обоснован принцип формирования клинических групп больных. Дана характеристика клиническим группам больных.
В третьей главе рассмотрены вопросы моделирования процессов диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия. С учетом особенностей проявления патологии полости матки предложена логическая модель диагностики и выбора тактики лечения гиперпластических процессов эндометрия. Представлены результат оценки состояния пациенток с наруше-
ниями менструального цикла после прерывания беременности на основе ней-росетевого моделирования.
В четвертой главе приведены структура компьютерной системы автоматизированного выбора методов диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия и результаты апробации и внедрения.
В заключении приведены основные результаты работы.
В приложении представлены акты внедрения.
Нарушения менструального цикла у женщин, перенесших искусственное прерывание беременности
Анализ осложнений абортов и их частоты показывает, что искусственное прерывание беременности наносит непоправимый вред здоровью женщины. Экономические потери, связанные с абортом и гинекологической заболеваемостью (с учетом только ранних осложнений аборта), составляет в целом по России, по расчетным данным, более 2 млрд. рублей [100].
По данным Серова В.Н. (2004 г.) неблагоприятные последствия абортов связаны как воспалительными осложнениями, так и с нарушениями менструальной функции. Велика частота осложнений (59,4% ) после прерывания первой беременности у молодых женщин [71]. Особенно неблагоприятными являются последствия аборта у женщин с инфантилизмом и у нерожавших девочек-подростков, у которых осложнения встречаются более чем В 10%) случаев и могут вести к нарушению менструального цикла, невынашиванию беременности, длительному бесплодию [11]. У здоровых рожавших женщин менструальная функция после неосложненного аборта нормализуется к 3 - 4-му месяцу, о чем свидетельствуют полноценность обеих фаз цикла, выраженность предовуляторного подъема экскреции эстрогенов. У нерожавших женщин и женщин с инфантилизмом становление менструальной функции может затягиваться до года и более [37].
Аборт является одной из частых причин гинекологических заболеваний и нарушения детородной функции. Более чем у 10% [66], а по данным Г.П. Парафейник и соавт. [63] и И.Б. Фролова [88], у 21,7% женщин после операции аборта возникают гинекологические заболевания, почти у половины перенесших эту операцию обостряются хронические воспалительные процессы половой сферы. Довольно частыми осложнениями являются задержки частей плодного яйца — 1,27 — 5,7% [63, 88], истмико-цервикальпая недостаточность — 0,13%, нарушения менструального цикла — 11,4% и другая патология. По наблюдениям G. Schulze и С. Herold [116], эндометрит осложнил течение послеабортного периода у 1,58% женщин. По данным О.В. Осадчей и соавт. [60], частота этих осложнений достигает 7%. При распространении септической инфекции могут развиться сальпингоофорит (3,3-5,7%), метро-эндометрит (1,7-3%о), параметрит (1,34%), а также метрит, тазовый перитонит, тромбофлебит вен матки и многие другие послеабортные инфекционные заболевания [63, 88]. Частота всех воспалительных осложнений составляет 8,5-20% [63, 88].
Вследствие воспалительных осложнений может развиваться хронический сальпингоофорит и бесплодие, а на фоне нарушений меструальной функции развиваются прогестерондефицитные состояния - эндометриоз, миома матки, гиперпластические изменения в эндометрии. Послеабортные осложнения во многом зависят от преморбидного фона, срока беременности, способа прерывания. Кроме традиционного хирургического аборта или инструментального выскабливания стенок полости матки, медицина располагает альтернативными методами. Один из них - способ вакуум-аспирации в ранние сроки беременности (мини-аборт), который менее травматичен по сравнению с инструментальным выскабливанием стенок полости матки. Осложнения этого метода в виде прогрессирования беременности, задержки частей плодного яйца в полости матки, кровотечений, воспалительных заболеваний матки и придатков встречаются реже, чем при проведении инструментального кюретажа. Искусственный аборт путем вакуум-аспирации в меньшей степени оказывает неблагоприятное влияние на течение и исход последующих беременностей. Развитие осложнений после вакуум-аспирации не превышает 6% наблюдений [77].
При соблюдении всех условий выполнения мини-аборта его можно отнести к менее травматичному методу прерывания беременности, чем кюре-таж [92]. Поздние осложнения выскабливания полости матки встречаются у 13,2-22,9% пациенток, мини-аборта - у 14,1% женщин [6].
Одним из современных наиболее щадящих методов является медикаментозное прерывание беременности ранних сроков путем применения биологически активных веществ. В настоящее время с этой целью применяется мифепристон - таблетированный синтетический стероидный препарат, конкурентный ингибитор прогестерона. Связываясь с прогестероновыми рецепторами, мифепристон блокирует действие прогестерона, при этом восстанавливается чувствительность миометрия к окситоцину, потенциируется действие простагландинов, что усиливает сократительную активность миометрия [105].
Каким бы щадящим не был способ прерывания беременности, он все равно является серьезной психологической и физической травмой, гормональным стрессом и всегда представляет собой риск серьезных осложнений.
По данным исследования Серовой О.Ф. и Мельник Т.Н. (2007 г.) наиболее частое количество ранних осложнений после прерывания беременности наблюдалось в случае медицинского аборта путем инструментального выскабливания стенок полости матки. При хирургическом аборте метрорра-гии возникли в 14%о случаев, эндометрит - в 8%) случаев, а остатки плодного яйца - в 4% случаев. После мини-аборта метроррагия развилась в 10%) случаев, эндометрит - в 6% случаев, а остатки плодного яйца сохранялись в 2% случаев. После проведения медикаментозного аборта метроррагии развились в 12% случаев и остатки плодного яйца наблюдались в 2% [77]. Анализ послеабортных осложнений позволил выделить следующие факторы риска их развития: хронические воспалительные заболевания гениталий, рубец на матке, миома матки, дисфункция яичников, наличие в анамнезе неоднократных внутриматочных вмешательств, юный возраст при первой беременности [77].
Аборт, произведенный в первом триместре беременности, может приводить к изменениям вегетативной нервной системы, сопровождающимся нарушением адаптивных возможностей организма, что может повлечь за собой развитие или прогрессирование ранее существующей дистонии [48].
Вместе с тем аборт часто ведет к нарушению психического состояния женщины, что проявляется в повышении возбудимости ЦНС, могут возникнуть различные эмоциональные нарушения, ведущие к психастении, навязчивым состояниям [6].
Было установлено, что в эндокринной системе после аборта возникают послестрессовые изменения. Повышена выработка кортикоидных гормонов, эстрогенов, ФСГ, АКТГ. Гормональные изменения могут наблюдаться 6-12 месяцев, и дополнительные отрицательные факторы в это время оказываются особенно патогенными [74].
Анализ особенностей эпидемиологии и клинического течения нарушений менструального цикла
Для решения поставленных задач проведено исследование 251 женщины с нарушениями менструального цикла, из которых были сформированы 4 группы. Первую контрольную группу составила 81 пациентка, не имеющая абортов в анамнезе; вторую - 72 пациентки, перенесшие в анамнезе хирургический аборт в сроке до 12-ти недель; в третью группу вошли 57 женщин с нарушениями менструального цикла, имеющие в анамнезе мини-аборт; четвертую группу составила 41 женщина с нарушениями менструального цикла, перенесшая медикаментозное прерывание беременности
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №2 (заведующий кафедрой проф. В.И. Бычков) и в отделении гинекологии №2 ГКБСМП №10 «Электроника» (гл. врач д.м.н. Е.А. Назаренко). Проведен анализ историй болезни, находившихся на лечении пациенток. Изучена зависимость частоты развития нарушений менструального цикла от возраста больной, возраста менархе, наличия соматических заболеваний, наличия прерывания беременности в анамнезе в сроке до 12-ти недель. Обследование женщин проводилось по общепринятой схеме: уточнялись жалобы, собирались анамнестические данные, возраст пациентки, время menarche, регулярность менструального цикла, периодичность менструаций, их длительность, болезненность, величина кровопотери, какие-либо особенности менструального цикла, количество беременностей в анамнезе, сколько из них закончились родами, выкидышами или абортами. Выяснялся срок и способ искусственного прерывания беременности. Уточнялось наличие экст-рагенитальной патологии: заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы, мочевыводящих путей, наличие различных эндокринопатий. Фиксировались гинекологические заболевания. Выяснялись проводимые ранее обследования и лечение [95, 97]. Все эти данные вносились в специально разработанные анкеты наряду с данными объективного осмотра, клинических и дополнительных методов исследования. Проведено общее клиническое обследование, биохимическое исследование крови и исследование системы гемостаза. Специальное обследование женщин включало получение бактериоско-пических мазков для определения степени чистоты влагалища, уретры, цер-викального канала, мазков на онкоцитологию. Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование по общепринятой методике, используемой для обследования больных в гинекологической практике, ультразвуковым аппаратом VOLUSON 530D МТ трансвагинальным доступом. В качестве проводящей среды использовался гель. В среднем продолжительность исследования составила 10 минут [98].
После чего была выполнена диагностическая гистероскопия, с использованием операционного гистероскопа фирмы Karl Storz, во время которой производилось окрашивание эндометрия раствором метиленового синего, с последующей прицельной биопсией измененных участков слизистой полости матки и цервикального канала [13, 14, 94, 96].
Гистероскопия проводилась под внутривенным обезболиванием. Пациентка укладывалась на гинекологическое кресло как для малых гинекологических операций. Наружные половые органы и влагалище обрабатывали спиртом. После обработки шейку матки фиксировали пулевыми щипцами за переднюю губу, затем производили зондирование полости матки. Производили расширение цервикального канала расширителями Гегара до № 9,5. В полость матки за внутренний зев вводили операционный гистероскоп с подключенным световодом и инсуфлятором фирмы Karl Storz. Продвижение гистероскопа в полость матки осуществляли после заполнения ее физиологическим раствором и под контролем зрения. Осмотр начинали с общего обзора полости матки. Обращали внимание на рельеф стенок матки, состояние эндометрия, осматривали устья маточных труб. Гистероскоп продвигали к дну матки в дистальном направлении и вращали его по оси, осматривая всю полость матки. Цервикальный канал осматривали, извлекая гистероскоп из полости матки.
После удаления прибора производили раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и стенок матки кюреткой №6, контроль маточных углов кюреткой №2. Полученные образцы ткани эндометрия фиксировали в нейтральном формалине (по Лилли) с последующей гистологической обработкой и заливкой в парафин. Из парафиновых блоков получали срезы толщиной 4 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином и подвергали гистологическому исследованию [13, 96].
Для сравнительной оценки эффективности различных методов лечения нарушений менструального цикла, в зависимости от формы патологии эндометрия, были использованы различные варианты терапии. Оценивалась их эффективность в зависимости от типа кровотечения.
Анализ результатов обследования группы женщин, перенесших медикаментозное прерывание беременности
Решение по управлению процессами диагностики и лечения, полученное при помощи моделей и алгоритмов, может не всегда устраивать врача принимающего решение, кроме того, могут возникать случаи, когда ситуация при помощи этих средств либо не может быть описана, либо отнесена к какому-либо классу. Чтобы в таких ситуациях врач не оказался в безысходном положении, требуется разработка такого математического аппарата, который имел бы средства для [85]: 1) определения принадлежности состояния больного к одной из групп заболеваний (формирование множества классификационных признаков) на основании данных, получаемых при первичном осмотре; 2) корректировки множества полученных классификационных признаков путем проведения методов диагностики; 3) выявления множеств дифференциально-диагностических признаков, позволяющих построить дифференциальный ряд заболеваний для определения окончательного диагноза, путем имитационного моделирования диагностического процесса. Для выполнения трех вышеуказанных пунктов требуется рассмотреть, из чего состоит процесс диагностики. Он состоит из взаимосвязанных дискретных событий - опроса пациента (выявление жалоб, данных анамнеза заболевания), процедур осмотра для выявления общего и локального статуса, планирования проведения общих и специальных методик, определения характера заболевания пациента, а также множества им подобных событий, определяемых спецификой конкретного заболевания и метода исследования. Одним из перспективных направлений в построении автоматизированных систем диагностики для выбора тактики лечения является применение логики и семиотики диагноза. Цель - оптимизация выбора программы обследования больных и интерпретация данных клинико-лабораторного и инструментального обследования [85].
Логические модели позволяют обеспечить интеллектуальную поддержку лечащего врача при диагностике, уточнять программу клинического обследования, выбирать типовую схему лечения по поставленному диагнозу. Дополнительные обследования возникают поэтапно, в соответствии с действиями лечащего врача по формированию логических моделей.
Учитывая особенности процессов лечения гинекологических заболеваний, предложена методика построения логических моделей, которые: 1) реализуют логическую деятельность лечащего врача в процессе диагностики гинекологических заболеваний; 2) учитывают признаки диагноза совместимых гинекологических заболеваний; 3) обеспечивают интеллектуальную поддержку диагностического процесса лечащего врача с использованием ЭВМ; 4) формируют последовательность лабораторно-клинических обследований пациенток и оптимизируют выбор их обследования; 5) ориентированы на методику обследования в конкретном медицинском учреждении; 6) обеспечивают дифференцированный диагноз гинекологических заболеваний; 7) освобождают лечащего врача от "рутинной" работы и делают его лицом, принимающим решение в течение всего диагностического процесса; 8) позволяют осуществлять начало процедуры диагностики не по всей совокупности признаков и данных лабораторно-инструментального обследования, а по основному, ведущему показателю, что облегчает принятие решений в условиях неполной априорной информации; 9) позволяют избегать трудности классификации по конкретному гинекологическому заболеванию; 10) обеспечивают не только процедуру диагностического процесса, но и позволяют осуществить выбор типовой схемы лечения для установленного диагноза [85]. Процедура реализации логических моделей состоит в следующем. На основе анамнестических данных и предварительных клинических обследований выбирается основной, ведущий признак в классе гинекологических заболеваний для дифференцированного диагноза. По величине основного признака (норма, больше или меньше нормы) производится предполагаемый диагноз, для чего в логическую модель вводится следующий по приоритету и информативности признак. Лечащий врач делает заключение о его принадлежности по величине критического значения к тому или иному заболеванию по классификации данного класса заболеваний. После выбора предполагаемого заболевания вводится оценка его признака и анализируется следующая возможная ситуация в диагностическом процессе. Логические действия лечащего врача продолжаются до выбора типовой схемы лечения установленного гинекологического заболевания. На основании установленного диагноза и типовой схемы лечения осуществляется далее выбор тактики лечения заболевания [85].
На основе анализа процессов диагностики патологии эндометрия у женщин с нарушениями менструального цикла после различных медицинских абортов была построена логическая модель диагностики и выбора лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) (рис. 3.1). Логическая модель включает следующие этапы: анализ анамнестических данных (способ прерывания беременности, количество родов, характер менструального цикла, отягощенный гинекологический анамнез (ОГА) и отягощенный соматический анамнез (ОСА)), ультразвуковое, гистероскопическое и гистологическое исследование [12].
Логическое моделирование процесса диагностики и выбора рационального лечения гиперпластических процессов эндометрия
На основе методики построения логической модели диагностики и выбора тактики гиперпластических процессов эндометрия, а также математических моделей классификации и диагностики пациентов с патологией эндометрия у женщин с нарушением менструального цикла после медицинских абортов, была сформирована структура интегрированной компьютерной системы, позволяющая в автоматизированном режиме осуществлять диагностику гиперпластических процессов эндометрия и в режиме диалога «Лечащий врач - ЭВМ» в ускоренном и реальном масштабе времени для выбора тактики лечения с учетом роли лечащего врача (ЛВ) как лица, принимающего решение (ЛПР) [85].
Компьютерная поддержка врачебной деятельности, которая может быть применена на всех этапах лечебно-диагностического процесса, вносит в медицинский технологический процесс новые черты. Появляется возможность решать более сложные лечебно-диагностические задачи за счет более глубокого анализа клинической информации, требующей использования сложных алгоритмов, путем вовлечения в этот процесс больших объемов информации, включающей и справочные данные. Компьютерные программы позволяют осуществлять контроль информации, поступающей из различных источников, что повышает ее точность и достоверность, и, в конечном итоге, ведет к повышению эффективности принимаемых решений при диагностике и лечении.
При разработке структуры и состава информационного обеспечения (ИО) системы автоматизированного выбора лечебно-диагностических мероприятий рассматриваются два аспекта ИО в неразрывной связи: способность накапливать, хранить, корректировать, обобщать данные о пациентах и способность использовать накопленную информацию для принятия эффективных решений при лечении. Следовательно, в состав ИО автоматизированного выбора должны входить две укрупненные информационные подсистемы, взаимодействие которых обеспечивает решение вышеуказанных задач [85].
Первая подсистема ИО реализует следующие основные функции: сбор и хранение, поиск и обработка информации. В качестве технических и программных средств подсистемы рассматривается специализированная база данных (БД). Одним из источников информации является пациент, который взаимодействует с БД не непосредственно, а через ЛВ, формирующего в рамках информационной подсистемы историю болезни, включающую протокол обследования, анамнез и предварительный диагноз.
Вторая информационная подсистема ориентирована на процедуру моделирования и выбора тактики лечения. В общем- случае каждому виду заболевания соответствует достаточно универсальная схема лечения, которую можно назвать типовой, в рамках которой лечащий врач, учитывая индивидуальное состояние больного, выбирает вид и последовательность лечебных воздействий. Исходя из этого, очевидно, что система автоматизированного выбора тактики лечения должна включать библиотеку схем лечения и лечебных воздействий. Выбор вида, последовательности и величины лечебных воздействий осуществляет в режиме диалога с ЭВМ лечащий врач [85]. Назначенная больному схема лечения и дополнительные рекомендации врача включаются в информационную карту пациента, хранящуюся в подсистеме историй болезни. Система содержит подсистемы клинических обследований, анкетных данных, историй болезни, типовых схем лечения по однородным компонентам. Схема взаимосвязи потоков данных, обеспечивающих информационную поддержку системы автоматизированного выбора методов диагностики и тактики лечения патологий эндометрия, представлена на рис. 4.1. Необходимо отметить, что применение высоких медицинских технологий в гинекологии позволяет повысить качество процесса лечения по сравнению с традиционными методами и принимать рациональные решения при управлении системой медицинского обслуживания населения. Программное обеспечение позволяет, во-первых, создать базу данных пациентов для хранения и обработки картотеки пациентов, во-вторых, поставить диагноз заболевания и, в-третьих, выбрать необходимое лечение [85]. Функциональная система представляет собой взаимодействие пользовательского интерфейса, логической и математических моделей, которые в комплексе позволяют осуществить постановку достоверного диагноза и выбор реабилитационных мероприятий при патологии эндометрия у женщин с нарушением менструального цикла после медицинских абортов. Пользователь ведет диалог с программой посредством открытия так называемой базы признаков и клинических лабораторных обследований. Здесь предполагается иерархическая структура ввода ответов на вопросы, предлагаемые системой пользователю. Подсистема диагностики включает в себя блок ввода, которая производит обработку информации и осуществляет процесс постановки диагноза. В библиотеке схем лечения содержится набор типовых схем лечения, соответствующих каждому типу патологии эндометрия. В картотеке пациентов содержатся данные, необходимые врачу для диагностирования и лечения пациентов с гиперпластическими процессами эндометрия.
