Содержание к диссертации
Введение
1. Современное состояние проблемы токсоплазменной инфекции
1.1 Проблемы и эпидемиология токсоплазмоза 12
1.2 Течение и клиника токсоплазменной инфекции 15
1.3 Влияние токсоплазменной инфекции на беременность 22
1.4 Методы профилактики и лечения токсоплазмоза 3
1.5 Цель и задачи исследования 37
2. Материалы и методы клинического и статистического исследования при токсоплазмозе беременных женщин
2.1 Характеристика клинического материала и методы обследования 38
2.2 Методы систематизации и обработки данных исследования с использованием математических методов 43
2.3 Классификация беременных женщин по принадлежности к группам риска по серологическим реакциям на токсоплазмоз Выводы второй главы 52
3. Статистический анализ и обраблтка результатов исследования состояния беременных и новорожденных при токсоплазмозменной инвазии
3.1 Анализ результатов обследования беременных женщин с хроническим токсоплазмозом 53
3.2 Исследование течения беременности при хроническом токсоплазмозе 60
3.3 Исследование течения родов и состояния новорожденных 83
Выводы третьей главы 87
4. Исследование влияния клинических факторов заболевания и социальных условий на исход и эффективность лечения беременных женщин с хроническим токсоплазмозом
4.1 Априорная оценка влияния состояния медицинской помощи и социальных условий на эффективность лечения хронического токсоплазмоза у беременных женщин 89
4.2 Статистическая оценка параметров процесса лечения хронического токсоплазмоза у беременных женщин 102
4.3 Оценка корреляционной зависимости исхода лечения хронического токсоплазмоза у беременных женщин от тяжести заболевания по показателю сероконтроля 108
Выводы четвертой главы 116
5. Моделирование и прогнозирование процесса лечения беременных женщин с хроническим токсоплазмозом
5.1 Методика диагностики и выбора рационального лечения токсоплазмоза у беременных женщин на основе логического моделирования 118
5.2 Построение математической модели процесса лечения хронического токсоплазмоза у беременных женщин на основе формализации архивной информации 127
5.3 Математические модели процесса лечения хронического токсоплазмоза у беременных женщин с учетом многокурсовой процедуры лечения 149
5.4 Прогнозирование и рациональный выбор тактики лечения хронического токсоплазмоза 162
Выводы пятой главы 180
6. Обсуждение результатов исследования и практические рекомендации 181
6.1 Анализ и оценка результатов исследования процесса лечения беременных женщин с хроническим токсоплазмозом 181
6.2 Практические рекомендации 202
Заключение 204
Условные обозначения и сокращения 207
Список литератруты 208
Приложение 242
- Течение и клиника токсоплазменной инфекции
- Характеристика клинического материала и методы обследования
- Анализ результатов обследования беременных женщин с хроническим токсоплазмозом
- Априорная оценка влияния состояния медицинской помощи и социальных условий на эффективность лечения хронического токсоплазмоза у беременных женщин
Введение к работе
Актуальность проблемы. Прогресс современной перинатологии привел к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода. Одно из ведущих мест в этиологии осложненного течения гестационного процесса принадлежит различной инфекции.
Важнейшей проблемой акушерства и перинатологии является борьба с вирусными и бактериальными инфекциями, частота которых неуклонно возрастает. Особое значение приобретают инфекционные заболевания, развитие которых возможно лишь в условиях иммунодефицита. Классической "моделью" физиологической иммуносупрессии является беременность. Поэтому сочетание инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным и сопровождается ростом материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
В последние годы в центре внимания находятся вопросы, связанные с оценкой частоты инфицированности беременных токсоплазмами, частоты осложнений беременности, определением состояния здоровья детей, рожденных матерями, серопозитивными по отношению к Т. gondii в период беременности; изучением возможностей определения инфицированности плода в антенатальном периоде; оценкой экономического ущерба в результате рождения детей с врожденным токсоплазмозом, а также обоснованием необходимости принятия государственных программ по профилактике врожденного токсоплазмоза (Berger J., Pickarski G.).
Отечественные регламентирующие документы не содержат обоснованных рекомендаций по этой проблеме. По данным Казанцева А.П. (1997), важное значение в профилактике ВУИ имеют организационно-методические мероприятия (сроки, объем и кратность обследования, используемые методики, преемственность в интерпретации их результатов).
Лобзин Ю.В. и соавт., указывают на то, что в РФ наблюдается как гипо-, так и гипердиагностика врожденного токсоплазмоза, неадекватное назначение антибиотиков и химиопрепаратов, проведение необоснованных повторных исследований.
Особенности эпидемического процесса при токсоплазмозе обусловливает то, что женщины, в основном молодого возраста, составляют большинство больных как латентными, так и манифестными формами токсоплазмоза (до 80-87% по Montoya J. G. et al.). Изучение эпидемиологии, патогенеза, клинических проявлений токсоплазмоза в акушерской и педиатрической практике характеризовалось в последние годы значительными достижениями, что позволило разработать и внедрить ряд мер профилактики и лечения токсоплазменной инфекции (В.А. Шевкунова с соавт., А.Я. Лысенко, Шевкунова, Б.В. Мороз с соавт., W.Foulon, et al.).
Достигнутые успехи не снижают научной и практической актуальности проблем, связанных с токсоплазменной инфекцией. Об этом свидетельствует значительная распространенность инфекции, высокий риск заражения беременных женщин и передачи возбудителя плоду (Г. П. Ленскаускайте с соавт., В.Н. Никифоров, Б.В Мороз, А.П. Буриев). В изучении проблемы хронического токсоплазмоза существует ряд нерешенных вопросов. До настоящего времени не разработаны методы прогнозирования осложнений в течение беременности при хроническом токсоплазмозе, которые бы в полной мере отвечали потребностям клинической медицины, в том числе акушерства и перинатологии.
В связи со значительной частотой возрожденного токсоплазмоза, высокой перинатальной смертностью и последствиями инвазирования, токсоплазмоз является важной социальной проблемой. В широком внедрении в повседневную клиническую практику нуждаются методы диагностики, лечения и профилактики врожденного токсоплазмоза.
При выборе тактики лечения хронического токсоплазмоза беременных
женщин для прогнозирования показателей эффективности лечения целесообразно использовать модели процессов лечения, которые разделяются на логические, информационные и математические. Логические модели применяются для реализации процедуры принятия решений при диагностике и выборе схемы лечения и интеллектуальной поддержки основанных на априорной информации и логических действиях лечащего врача и позволяющие осуществлять процедуру машинного выбора. Математические модели процесса лечения позволяют реализовать выбор тактики лечения с использованием компьютерных средств для имитационного моделирования и прогнозирования исхода лечения.
Таким образом, актуальность проблемы заключается в необходимости разработки методологии рационального ведения беременных женщин с хроническим токсоплазмозом с применением макролидов на основе методов интеллектуальной поддержки принятия решений.
Работа выполнена в соответствии с региональной комплексной целевой
программой «Здоровье» и с одними из основных научных направлений ГОУ
ВПО «Воронежский государственный технический университет» «Проблемно-
ориентированные системы управления», «Биомедкибернетика,
компьютеризация в медицине».
Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является выявление особенностей в течении беременности и родов у женщин с хроническим токсоплазмозом, обоснование целесообразности использования макролидов в комплексной терапии патологии беременности, разработка методологии диагностики и рационального лечения хронического токсоплазмоза на основе интеллектуальной поддержки принятий решений..
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
изучить особенности течения беременности, родов у женщин с хроническим токсоплазмозом и установить их значение в перинатальном исходе;
выявить связь между патологией беременности и хроническим токсоплазмозом у беременных женщин;
изучить состояние фетоплацентарного комплекса при хроническом токсоплазмозе;
обосновать показания к применению ровамицина и оценить эффективность его использования в комплексном лечении патологии беременности;
исследовать влияние клинических факторов и социальных условий на исход и эффективность лечения хронического токсоплазмоза беременных женщин;
разработать методологию процесса рационального лечения хронического токсоплазмоза на основе логического и математического моделирования для интеллектуальной поддержки принятия решений при ведении беременных при токсоплазменной инвазии;
обосновать и предложить метод оценки генеративной функции женщин при заболевании токсоплазмозом;
провести апробацию и внедрение предложенной методологии ведения беременных женщин с заболеванием хронического токсоплазмоза с применением макролидов.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались методы теории управления, логики и семиотики, основные положения теории вероятностей, математической статистики, корреляционного и регрессионного анализа, методы клинико-лабораторных исследований.
Научная новизна результатов исследования. В работе получены следующие результаты характеризующиеся научной новизной:
методика комплексного динамического клинико-лабораторного исследования фетоплацентарной системы у беременных женщин с хроническим токсоплазмозом, позволяющая выявлять ранние нарушения фетоплацентарного комплекса, обеспечивать улучшение перенатальных исходов и повышение процента благоприятного протекания беременности;
методика применения ровамицина у беременных женщин с хроническим токсоплазмозом, позволяющая осуществлять рациональное лечение патологии беременности, профилактику плацентарной недостаточности и обеспечивающая снижение частоты акушерских осложнений, улучшение перинатальных исходов беременности и состояния фетоплацентарного комплекса у беременных женщин;
статистическая оценка параметров процесса лечения хронического токсоплазмоза беременных женщин и корреляционная зависимость исхода лечения от тяжести заболевания по показателю сероконтроля, позволяющие осуществить выделение наиболее существенных параметров процесса лечения и показателей эффективности лечения для интеллектуализации принятия решений;
логическая модель диагностики и выбора лечения хронического токсоплазмоза у беременных женщин, обеспечивающая повышение точности диагностического процесса и целенаправленный выбор тактики лечения на основе человеко-машинных процедур;
математические модели многоэтапного процесса лечения хронического токсоплазмоза беременных женщин, позволяющие осуществлять рациональное принятие решений на основе имитационного моделирования для прогнозирования исхода лечения;
метод оценки уровня и прогнозирования генеративной функции женщин, больных токсоплазмозом, позволяющие более целенаправленно планировать реабилитационные и лечебно-профилактические мероприятия при лечении токсоплазмоза и сопутствующих ему вспомогательных заболеваниях.
Практическая значимость и результаты внедрения. Обоснована целесообразность применения антимикробной терапии при хроническом токсоплазмозе для улучшения течения беременности, профилактики ее осложнений и исходов родов. Рекомендуемые схемы применения антибактериальной терапии внедрены в практическое здравоохранение. Данная методика достоверно снижает риск дальнейшего развития фетоплацентарной недостаточности, улучшает течение беременности и ее перинатальный исход.
Для интеллектуализации принятия решений предложены логические и математические модели, позволяющие осуществлять диагностику и выбор рационального лечения токсоплазмоза у беременных женщин с применением компьютерной техники.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность Городского клинического родильного дома № 3, женской консультации МУЗ ГБ № 11, в учебный процессе кафедры акушерства и гинекологии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы. Основные положения и научные результаты
диссертации докладывались и обсуждались на: IV Российском форуме «Мать и
дитя» (Москва, 2002); Российском педиатрическом форуме (Москва, 2006);
Всероссийской научно-практической конференции «Интеллектуальные
информационные системы» (Воронеж, 2007); Всероссийской конференции
«Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах»
(Воронеж, 2008); научно конференции Алтайского государственного
медицинского университета «Актуальные вопросы сохранения
репродуктивного здоровья женщины» (Белокуриха, 2008); научно-
практической конференции «Актуальные проблемы деятельности
консультативно-диагностических центров» (Екатеринбург, 2008);
межрегиональной научно-практической конференции акушеров и гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Орел, 2008); XI международной научно-технической конференции «Медико-экологические
информационные технологии» (Курск, 2008); VII Международной научно-практической конференции «Медицинская экология» (Пенза, 2008); XII Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2008); научной конференции кафедр инфекционных болезней, акушерства и гинекологии № 1,2 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»; научно-тематическом семинаре «Проблемно-ориентированные системы управления» и научно-методическом семинаре кафедры системного анализа и управления в медицинских системах ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет» (Воронеж, 2006-2008).
Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 43 научных работ, в том числе монография и 7 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, приложения и списка литературы из 302 наименований. Работа изложена на 207 страницах, содержит 55 таблиц и 7 рисунков.
Течение и клиника токсоплазменной инфекции
В настоящее время в России и ряде зарубежных стран проблемы анте-нальной охраны плода привлекают внимание многих специалистов. Тенденция снижения рождаемости, отмечающаяся в некоторых развитых странах и увеличение на этом фоне значения врожденных болезней, заставляют обращать серьезное внимание на изучение возможностей профилактики антенальных заболеваний.
К числу антенальных заболеваний человека относится токсоплазмоз, возбудитель которого может передаваться трансплацентарно от матери к плоду и вызывать у него тяжелое заболевание, обрекающее ребенка на пожизненную инвалидность. Нередко тяжелые необратимые поражения, являются причиной смерти плода или новорожденного.
Проблема хронического токсоплазмоза, несмотря на многолетние исследования, остается до сих пор открытым вопросом.
Организм беременной женщины более подвержен различным инфекционным заболеваниям, а на фоне естественной иммуносупрессии при беременности, ранее латентно протекавшие инфекции могут обостряться или рецидивировать. Этот момент особенно важен, поскольку свежеприобретенные или обострившиеся в период беременности инфекции могут быть переданы плоду трансплацентарно. Даже при условии полной сохранности плацентарного барьера и отсутствии возможности инфицирования ребенка в утробе матери-носительницы токсоплазм, можно предположить, что гестационная доминанта беременности нарушается. Это, несомненно, ведет к отклонениям в развитии ребенка, хотя и без грубых пороков органов систем, и способствует развитию патологии беременности.
В изучении проблемы хронического токсоплазмоза существует ряд нерешенных вопросов. До настоящего времени не разработаны методы прогнозиро 13 вания осложнений в течение беременности при хроническом токсоплазмозе, которые бы в полной мере отвечали потребностям клинической медицины, в том числе акушерства и перинатологии. Дать ответы на затронутые вопросы и явилось целью данного исследования. Токсоплазмоз - широко распространенное инфекционное заболевание человека и животных, характеризующееся длительным хроническим течением, полиморфностью клинической картины и возможностью внутриутробного инфицирования плода. По данным зарубежных авторов в мире инфицировано от 0.5 до 1,5 млрд. человек [225,245].
Заболевание описано в начале XX века. Возбудителем является токсоплазма (T.gondii) - простейшее, внутриклеточный паразит, который в организме человека может паразитировать в виде пролиферативных форм (эндозоиты), псевдоцист и истинных цист. У представителей семейства кошачьих, являющихся дефинитивными хозяевами, происходит кишечный цикл развития токсоплазм (спорогония) с формированием ооцист, которые выделяются с фекалиями кошек во внешнюю среду. Таким образом существует 4 основных формы существования токсоплазм: эндозоиты (тахизоиты быстро размножающиеся формы), псевдоцисты (скопления трофозоитов внутри клеток хозяина), цисты (имеют собственную оболочку внутри которых находится несколько тысяч брадизоитов) и ооцисты (выделяются во внешнюю среду представителями семейства кошачьих). Ооцисты наиболее устойчивы и способны сохраняться на объектах внешней среды 1,5-2 года. Остальные формы токсоплазм гибнут при нагревании или замораживании, однако в мясных продуктах при их хранении в условиях холодильника (+2 - +5С) могут сохраняться жизнеспособными до месяца [19,76].
Окончательным хозяином паразита (в биологическом смысле) служит кошка и другие представители семейства кошачьих, все остальные виды животных являются промежуточными хозяевами. Промежуточные хозяева возбу 14 дителей во внешнюю среду не выделяют и передача псевдоцистных и цистных форм паразита возможна практически только одним путем: при поедании их тканей плотоядными животными и человеком. Инфицированные ткани промежуточных хозяев играют роль факторов передачи; единственным источником инфекции при токсоплазмозе считается кошка (и дикие кошачьи), так как только она выделяет пропагативные стадии паразита (ооцисты), способные заразить как здоровую кошку, так и любое животное, проглатывающее ооцисты, содержащиеся в почве или загрязненных почвой продуктах [1,95,173,210]. Будучи плотоядными, люди заражаются Т. gondii реализуя основные механизмы: перо-ральный (ооцистами) и ксенотрофный (цистами, содержащимися в термически необработанных животных продуктах) [88,89].
Человек абсолютно незаразен при любой форме токсоплазмоза, однако при наличии у женщины во время беременности инаппарантного, острого или подострого токсоплазмоза возможно внутриутробное инфицирование плода в 0,5-5% случаев [18,22,34,40,48,736,106,109,150,154,170,177,182].
После перорального инфицирования возбудитель внедряется в эпителиальные клетки тонкого кишечника, где происходит его размножение с образование первичного аффекта [36,107,194,225]. Затем возникает регионарный лимфаденит. Учитывая незавершенность фагоцитоза, при токсоплазмозе формируется паразитемия, которая приводит к диссеминации инфекции и поражению различных органов и тканей с образованием в них воспалительных гранулем. В этих гранулемах впоследствии формируются очаги некроза на месте которых происходит выпадение известковых солей (кальцификаты). Кальцификаты можно обнаружить наиболее часто в головном мозгу при рентгенологическом исследовании [69,79,84,103,105,176,191,230]. Нарастающий иммунитет приводит к подавлению размножения токсоплазм в клетках. При этом образуются истинные тканевые цисты, которые могут сохраняться десятилетиями в организме. В зависимости от механизма инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. Известны 4 пути заражения токсоплазмозом: во-первых пероральный
(цисты, ооцисты) - на долю этого пути заражения приходится 97% всех случаев заражения; во-вторых - перкутанный (эндозоиты) - 1%, при ранении кожи и повреждении слизистых оболочек у работников скотобоен, мясокомбинатов, зверобоев, ветеринаров и пр.; в-третьих - трансплацентарный (эндозоиты) - 1%, при возникновении во время беременности у женщины паразитемии. Такая передача известна для многих видов животных (грызуны, овцы, свиньи), она может иметь место и у человека. Этот путь передачи не имеет сколько-нибудь важного эпидемиологического значения [194], но исключительно значим в клиническом отношении, поскольку приводит к врожденному токсоплазмозу. И, в-четвертых - гемотрансфузионный или трансплантационный (эндозоиты, псевдоцисты, цисты) - 1%, при переливании крови и пересадке органов [199,200,201]. Распространенность токсоплазмоза зависит от пищевых навыков населения. В странах, где в пищу употребляется сырое мясо, инфицированность населения значительно выше и может составлять 50-75% (Франция, Бельгия, Голландия, Австрия, Коста-Рика и др.) [291]. В нашей стране инфицировано от 10 до 50% населения [17,76,78].
Характеристика клинического материала и методы обследования
Работа выполнена в Государственном учреждении высшего и послевузовского профессинального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» (ГУВ и ППО ВГМА им. Н.Н. Бурденко) (ректор-академик И.Э. Есауленко) на кафедре акушерства и гинекологии факультета последипломного обучения (заведующий кафедрой-д.м.н., профессор Н.Н. Минаев), на кафедре инфекционных болезней (заведующий кафедрой-д.м.н., профессор В.Е. Рычнев), на базе женской консультации Советского района г. Воронежа (заведующий консультацией врач высшей квалификационной категории А.В. Бодренко).
Для выполнения поставленных в работе задач прослежено течение беременности и ее исход у 90 женщин с хроническим токсоплазмозом, состоявших под наблюдением в женской консультации Советского района г. Воронежа с 1998 по 2001 годы, из которых была сформирована основная клиническая группа.
Основанием для обследования и последующего наблюдения являлся факт обнаружения в сыворотке крови беременных антител классов Ig G к Toxoplasma gondii. 1 группа- 90 беременных с хроническим токсоплазмозом. В этой группе было выделено 2 подгруппы: 1А (60 женщин), 1Б основная (30 женщин). Основная группа, кроме общепринятого лечения патологии беременности, получала в комплексе препарат группы макролидов - ровамицин по 3 млн. ед. 3 раза в день в течение 10 дней, 1 курс.
Контрольную-2 группу составили 30 серонегативных по токсоплазмозу беременных. В обеих группах пациентки были сопоставимы по возрасту, характеру менструальной функции, фертильному, гинекологическому анамнезу, а также по структуре экстрагенитальной патологии.
Для решения поставленных задач проводились клинические наблюдения, комплекс лабораторных и функциональных методов диагностики в динамике у беременных женщин, состоящих под наблюдением у гинеколога женской консультации. У всех беременных тщательно изучался анамнез. При этом наибольшее внимание уделялось наличию акушерской, гинекологической и соматической патологии. При сборе анамнеза отмечались возраст женщины, профессия, наличие или отсутствие профвредности, особенности труда пациенток. Уточнялось время наступления, особенности менструальной функции пациенток, количество беременностей, их течение, исход каждой из них. Выяснялось наличие гинекологических заболеваний. При сборе анамнеза большое внимание уделялось выявлению хронических инфекционных заболеваний, соматической и эндокринологической патологии. Особенным пунктом выяснялся эпидемиологический анамнез: контакт с кошками, употребление в пищу сырого или плохо прожаренного мяса, сырых яиц и молока, опробование мясного фарша. У каждой женщины изучалось течение настоящей беременности, наибольшее значение имел срок постановки на учет в женской консультации. Отмечалось наличие токсикоза первой половины, анемии, обострение во время настоящей беременности хронических воспалительных процессов (пиелонефрит, тонзиллит и др.). Изучалось особенность течения родов, состояние плода в родах по историям родов родильных домов. Обследование беременных включало в себя: общий анализ крови, биохимию, коагулограмму крови, общий анализ мочи. Проводились ЭКГ, УЗИ печени, селезенки, УЗИ фетоплацентарного комплекса. Исследован уровень СРБ, АФП, В-ХГЧ, эстрадиола сыворотки крови. Диагноз токсоплазмоза устанавливался клинически и подтверждался лабораторными тестами: РНИФ и ИФА. Все исследования проводились при первичном обследовании, в динамике, по окончании этиотропного лечения (если оно проводилось). Лабораторная диагностика токсоплазмоза проводилась на базе Областного центра лабораторной диагностики токсоплазмоза при областной клинической больнице г. Воронежа (главный врач д.м.н., профессор В.Н. Эктов). Лаборатория существует с 1964 года, заведует лабораторией З.И. Нараева.
Диагностика токсоплазмоза проводилась двумя серологическими методами РНИФ и ИФА.
РНИФ реакция непрямой иммунофлюоресценции производилась с диаг-ностикумом «ТоксоФлюоСкрин» (производитель ЗАО «НИАРМЕДИК ПЛЮС» г. Москва). Диагностикум представляет собой целые токсоплазмы штамма «RH» Toxoplasma gondii, полученные из перитонеального экссудата белых мышей и инактивированные формалином (токсоплазменный антиген). Сущность метода заключается в выявлении специфических антител с помощью токсо-плазменного антигена и люминесцирующей антисыворотки. Обработанный люминесцирующими антителами комплекс антигена с антителами приобретает способность светиться в капилляре. Результаты оценивают по интенсивности свечения. При отсутствии в исследуемых сыворотках специфических антител свечение по периферии токсоплазм не наблюдается. Наличие свечения свидетельствует о присутствии в исследуемой сыворотке специфических антител к токсоплазме.
ИФА- иммуноферментный анализ для выявления антител классов IgM и IgG к токсоплазмам. Анализ производится с помощью тест-системы «Векто-Токсо- IgM-стрип» (производитель ЗАО «Вектор-Бест» г. Новосибирск) и «ТоксоплаСкрин G» (производитель ЗАО «НИАРМЕДИК ПЛЮС» г. Москва). Тест-система «ВектоТоксо- IgM-стрип» предназначена для выявления иммуноглобулинов класса М к токсоплазме в сыворотке (плазме) крови человека и может быть использована для подтверждения диагноза острого токсоплазмоза, тест-система «ТоксоплаСкрин G» предназначена для выявления IgG антител к антигенам токсоплазм в сыворотке крови больных людей с подозрением на токсоплазмоз. Результаты ИФА регистрируют с помощью мультискана (ридера), измеряя оптическую плотность (ОП) при длине волны 492 нм. Результаты подлежат оценке и анализу, если среднее значение ОП в контроле конъюгата и в отрицательном контроле не превышает 0,2. Сыворотка считается положительной, если ОП контрольной положительной сыворотки и исследуемой сыворотки превышает ОП отрицательной контрольной сыворотки не менее, чем в 2 раза.
С-реактивный белок (СРБ) определяли иммунологическим методом преципитации в капилляре. Уровни специфических белков беременности (АФП, В-ХГЧ) выявляли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА): АФП и В-ХГЧ - методом «ДИАплюс» г. Москва.
Анализ результатов обследования беременных женщин с хроническим токсоплазмозом
Характеристика сопутствующей экстрагенитальной патологии у женщин основной и контрольной групп представлена в табл.3.5. Как видно из представленных данных, у женщин первой группы достоверно чаще, чем в контрольной группе, выявлена сопутствующая экстрагенитальная патология. Нейроциркуляторная дистония наблюдалась у 24(26,6%) женщин первой группы, заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены у 13(14,4%) беременных, что достоверно чаще, чем в контрольной группе (р 0,05). Железодефицитная анемия выявлена у 9(10%) женщин первой группы. При выяснении эпидемиологического анамнеза 52(57,7 %) женщин основной группы отмечали контакт с домашними животными, 8(8,8 %) указывали на склонность к употреблению плохо прожаренного мяса, 30(33,3%) не знают возможный источник инфицирования, но отмечают употребление в пищу сырого молока и яиц, других сельскохозяйственных продуктов. На учет по беременности до 12 недель встали 69(76,6%) женщин первой группы, в контрольной группе 23(76,6%) женщины. Женщины основной группы предъявляли жалобы на периодические головные боли 63(70%о), признаки астенического синдрома (общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость и др.) выявлены у 27(30%), боли различной локализации (в суставах, в области сердца, в мышцах и др.) у 17(18,8%). Отмечались жалобы неврологического характера: головокружение у 22(24,4%)), раздражительность у 14(15,5%»), нарушение сна у 15(16,6%), субфибрилитет отмечали 18(20%) женщин основной группы, что достоверно чаще, чем в контрольной группе, (р 0,05). Таким образом, проведенный анализ показал, что в основной группе представлены женщины всех возрастов репродуктивного периода. Средний возраст больных составил 24,6±1,6 года. Женщины контрольной и основной групп не имели достоверных различий по возрастному, профессиональному признаку, социальному и семейному статусу. Анализ менструальной функции показал, что у женщин первой группы имела место первичная альгоменорея, и реже, чем в контрольной группе, были умеренные безболезненные менструации. Многие женщины основной группы имели в анамнезе воспалительные процессы матки и придатков 30(33,3%), нарушение менструального цикла отмечали 30(33,3%) пациенток, 6(6,6%) больных страдали бесплодием. Из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний наиболее часто была диагностирована патология органов сердечно-сосудистой системы у 13(14,4%) женщин, патология органов пищеварительной системы у 13(14,4%) пациенток. Более чем у четверти 24(26,6%) больных была нейроциркуляторная дистония. Железодефицитная анемия различной степени тяжести диагностирована у 9(10%) больных. Проведен анализ течения первой половины беременности в исследуемых группах. Ежемесячно проводился серологический контроль беременных на токсоплазмоз тестами РНИФ и ИФА. В первой исследуемой группе результаты исследования были положительные, прослеживалось незначительное повышение титров специфических антител (в 1,5-2 раза). Титры РНИФ были в пределах 1:160-1:320, Ig М антитела оставались отрицательными, IgG антитела первоначально присутствовали в низких титрах, в последующем наблюдалось нарастание титров в среднем в 1,5-2 раза. Результаты серологического исследования интерпретировалось нами как хроническое латентное течение инфекционного процесса. В контрольной группе нарастание титров специфических антител не наблюдалось, беременные женщины были свободны от токсоплазменной инвазии. Серологический контроль проводился ежемесячно. Контрольная группа имела высокий риск развития острого токсоплазмоза именно в эту беременность. Характеристика течения первой половины беременности у женщин исследуемой и контрольной группы представлена в табл.3.6. Выявлено, что нормально протекающая беременность зарегистрирована у 12(13,3%) женщин исследуемой группы, в контрольной группе это число составило 17(56,7%) беременных, (р 0,05), токсикоз разной степени тяжести был диагностирован у 35(38,8%) женщин в первой половине беременности, в контрольной группе этот показатель составил 9(30%), (р 0,05). Угроза прерывания беременности наблюдалась почти у трети 28(31,1%) женщин исследуемой группы и потребовала стационарное лечение. В контрольной группе 4(13,3%) беременные получали лечение по поводу угрозы прерывания беременности, (р 0,05). Беременные получали в условиях стационара традиционную медикаментозную терапию, включающую внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния по 10 мл (при сроке беременности более 16 нед.), раствор но-шпы по 2 мл ежедневно по схеме, ректальные свечи с папаверином по схеме, 1 драже валерианы 3 раза в день, применялся эндонозальный электрофорез с витамином В1. Настоящая беременность протекала на фоне анемии у 38(42,2%) женщин исследуемой группы, что достоверно выше, чем в контрольной группе 5(16,6%).
Априорная оценка влияния состояния медицинской помощи и социальных условий на эффективность лечения хронического токсоплазмоза у беременных женщин
На фоне естественно ослабевающего иммунитета при беременности, ранее латентно протекавшая инфекция может обостряться или рецидивировать. При динамическом исследовании наблюдается положительная динамика в нарастании титра антител. Если подобная ситуация характеризуется врачом инфекционистом как обострение хронического токсоплазмоза, то ставится вопрос о пролонгировании беременности, или назначении этиотропной терапии.
Успех лечебно -профилактической деятельности прежде зависит от качества диагностики заболеваний. В свою очередь, качество диагноза определяется не только уровнем инструментального обеспечения диагностического процесса, но и умением лечащего врача (ЛВ) логически мыслить. Интеллектуальная поддержка ЛВ на уровне логического мышления обеспечивается применением методов формальной логики и семиотики [171].
Одним из перспективных направлений в построении автоматизированных систем диагностики является применение логики и семиотики диагноза [171]. Цель - оптимизация выбора программы обследования больных и интерпретация данных клинико-лабораторного и инструментального обследования [187].
Логические модели позволяют обеспечить интеллектуальную поддержку ЛВ при диагностике, уточнять программу клинического обследования, выбирать типовую схему лечения по поставленному диагнозу. Дополнительные обследования возникают поэтапно, в соответствии с действиями ЛВ по формированию логических моделей, которые легко реализуются на ЭВМ.
Учитывая особенности процессов лечения гинекологических заболеваний, предложена методика построения логических моделей, которые: 1) реализуют логическую деятельность ЛВ в процессе диагностики; 2) учитывают признаки совместимых заболеваний; 3) обеспечивают интеллектуальную поддержку диагностического процесса ЛВ с использованием ЭВМ; 4) формируют последовательность лабораторно-климических обследований пациенток и оптимизируют выбор их; обследования; 5) исключают ошибки машинной диагностики: за счет визуализации результатов решения, как пошаговой, так и в окончательном виде; 6) ориентированы на методику обследования в конкретном медицинском учреждении; 7) обеспечивают дифференцированный диагноз заболеваний; 8) способствуют творческой работе ЛВ; 9) освобождают ЛВ от "рутинной" работы и делают его лицом, принимающим решение (ЛИР) в течение всего диагностического процесса; 10) позволяют осуществлять начало процедуры диагностики не по всей совокупности признаков и данных лабораторно-инструменталыюго обследования, а по основному, ведущему показателю, что облегчает принятие решений в условиях неполной априорной информации; 11) допускают довольно просто машинную реализацию; 12) позволяют избегать трудности классификации по конкретному заболеванию; 13) обеспечивают не только процедуру диагностического процесса, но и позволяют осуществить выбор типовой схемы лечения в зависимости от установленного диагноза.[186].
Процедура машинной реализации логических моделей состоит в следующем [186]. На основе аналитических данных и предварительных клинических обследований выбирается основной, ведущий признак в классе заболеваний для дифференцированного диагноза. По величине основного признака (норма, больше или меньше нормы) устанавливается предполагаемый диагноз, для чего в логическую модель вводится следующий по приоритету и информативности признак и ЛВ делается заключение о его принадлежности по величине критического значения к тому или иному заболеванию по классификации данного класса заболеваний. После выбора предполагаемого заболевания вводится оценка его признака и анализируется следующая возможная ситуация в диагностическом процессе. Логические действия ЛВ в диалоге с ЭВМ продолжаются до выбора типовой схемы лечения установленного заболевания. На основании установленного диагноза и типовой схемы лечения осуществляется далее выбор тактики лечения заболевания [186].
Значение токсоплазмоза в акушерской практике трудно переоценить из-за возможности внутриутробного инфицирования плода. В настоящее время возросло количество беременных женщин, инфицированных токсоплазмозом. Возросло и количество врожденного токсоплазмоза. Число случаев внутриутробной инфекции составляет 1 на 8000 беременных.
Согласно современным общепринятым представлениям внутриутробное поражение плода возникает лишь в случае первичного инфицирования беременной женщины острым приобретенным токсоплазмозом. Риск инфицирования плода при этом довольно высок и составляет 1/3, по данным французских исследователей. При этом у женщины возникает паразитемия, при которой возможно поражение плаценты и передача инфекции плоду. Подобная ситуация может возникнуть лишь один раз в жизни женщины. Обычно в таких случаях возникает выкидыш. Однако современные высокоэффективные способы лечения угрожающих выкидышей могут способствовать сохранению данной беременности, которая закончится рождением ребенка с тяжелой внутриутробной инфекцией.
При повторной беременности у этой женщины уже имеется хронический приобретенный токсоплазмоз, при котором паразитэмия возникает крайне редко, является менее интенсивной и очень кратковременной. Возможность инфицирования плода при беременности у женщин с хроническим токсоплазмозом в настоящее время дискутируется и большинством ведущих специалистов в области токсоплазмоза считается мало вероятным. Акушерская патология при хроническом токсоплазмозе часто связана с локализацией очагов поражения в миометрии, а также развитием токсоплазменного эндометрита, часто приводящего к выкидышам на ранних сроках беременности.
![Анализ, моделирование и алгоритмизация процесса диагностики вертебрально-базилярной недостаточности на основе инструментальных методов исследования [Электронный ресурс]](/i/i/4465/168237.png "Анализ, моделирование и алгоритмизация процесса диагностики вертебрально-базилярной недостаточности на основе инструментальных методов исследования [Электронный ресурс] Кривцова Людмила Ивановна")
