Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиологические и клинические особенности острых нарушений мозгового кровообращения в современных условиях (обзор литературы).
1.1 Эпидемиология острых нарушений мозгового кровообращения 9
1.2. Факторы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения 25
1.3 Влияние факторов внешней среды на здоровье населения 36
Выводы первой главы 44
Глава 2. Краткая характеристика обследованных лиц и экологических показателей районов их проживания 45
2.2. Характеристика групп наблюдения 49
2.3. Общая экологическая характеристика г. Воронежа как крупного промышленного центра 51
Выводы второй главы 57
Глава 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика церебрального инсульта в г. Воронеже . 58
3.1. Сравнительная характеристика заболеваемости инсультом в Центральном и Ленинском районах г. Воронежа 58
3.2. Сравнительная характеристика смертности от инсульта 76
3.3. Сравнительная характеристика летальности при инсультах 85
3.4. Сравнительная характеристика факторов риска развития инсульта 95
3.5. Сравнительный анализ экологических факторов в Центральном и Ленинском районах г. Воронежа 104
Выводы третьей главы 107
Глава 4. Моделирование эпидемиологических особенностей церебрального инсульта . 109
4.1. Методические подходы моделирования эпидемиологических особенностей церебрального инсульта 109
4.2. Результаты моделирования эпидемиологических особенностей 118
4.3. Анализ корреляционной зависимости экологической обстановки, заболеваемости инсультом и летальности от инсульта 125
Выводы четвертой главы 130
Заключение 132
Список литературы 135
- Факторы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения
- Общая экологическая характеристика г. Воронежа как крупного промышленного центра
- Сравнительная характеристика факторов риска развития инсульта
- Анализ корреляционной зависимости экологической обстановки, заболеваемости инсультом и летальности от инсульта
Введение к работе
Актуальность темы. Большая медико-социальная значимость
проблемы сосудистых заболеваний головного мозга продиктована их значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной утраты трудоспособности и инвалидизации.
В России ежегодно происходит более 450 тыс. инсультов. В структуре общей смертности доля острых нарушений мозгового кровообращения занимает второе место и составляет 21,6%, уступая лишь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Ранняя летальность составляет 40,4 % [Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, 2003], а в течение года умирают примерно 50% больных, т.е. каждый второй [Н.В. Верещагин, Ю.А. Варакин, 2001]. Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает показателя 3,2 на 1 тыс. населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности [Е.И. Гусев, 2003], при этом из 80% больных, перенесших инсульт и ставших инвалидами, 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в постоянной посторонней помощи, примерно 55% пострадавших не удовлетворены качеством своей жизни, и лишь менее 15% выживших пациентов могут вернуться к своей работе. Таким образом, инсульт является не только медицинской, но важной социальной проблемой. Несмотря на достижения по выявлению факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения и их активной медико-социальной профилактики, число больных, страдающих этой патологией, продолжает расти.
В настоящее время состояние здоровья населения определяется влиянием большого числа факторов, среди которых большую значимость приобретает внешняя (экологическая) среда [М.Ю. Гедымин, 1988; П.Г. Ткачев, 1993; Б.А. Ревич, 1999; Н.В. Ефимова, 2001]. В последние десятилетия установлено, что сосудистые поражения мозга наиболее распространены среди населения промышленно развитых стран и у лиц, проживающих на территориях с выраженным техногенным загрязнением [В.Д. Трошин, В.М. Трошин, 1993; Ю.И. Григорьев с соавт., 1999].
На фоне неблагоприятной экологической обстановки в Воронежской области отмечается рост сердечно - сосудистых заболеваний, в структуре которых до 50% составляют сосудистые заболевания головного мозга [В.А. Борисов, 2000]. Однако до настоящего времени в г. Воронеже не проводились продолжительные популяционные эпидемиологические исследования, которые позволили бы достоверно оценить региональные особенности влияния факторов риска на основные эпидемиологические показатели инсульта.
В России создана Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, в рамках которой проводится многоцентровое эпидемиологическое исследование с использованием метода регистра. С помощью методики «Регистр инсульта» появилась возможность исследовать эпидемиологию инсульта, факторы риска, а также определить основные направления эффективной первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения в зависимости от сочетания факторов риска, с
учетом региональных особенностей. Необходимость таких клинико-эпидемиологических исследований продиктована тем, что проведение мероприятий по профилактике инсульта на популяционном уровне возможно только на основе изучения эпидемиологии заболевания в конкретном регионе с определением ведущих факторов риска и учетом долговременных тенденций динамики заболеваемости и смертности.
Работа выполнена в рамках отраслевой программы кафедры неврологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» «Эпидемиология инсульта и рассеянного склероза в Воронежском регионе» (шифр 004.99).
Цель исследования. Изучение эпидемиологии инсульта в Воронежском регионе с выявлением наиболее значимых факторов риска инсульта с учетом региональных особенностей с построением математических моделей зависимости динамики изучаемых патологических процессов от факторов риска.
Задачи исследования:
Изучить эпидемиологию инсульта методом «Территориально-популяционного регистра» населения Воронежского региона.
Разработать математическую модель заболеваемости и смертности от инсульта в зависимости от его типа.
По результатам моделирования выделить ведущие факторы риска в Воронежском регионе.
Определить значимость факторов риска в зависимости от возрастно-полового диморфизма.
Проанализировать зависимости экологических факторов с заболеваемостью, смертностью и летальностью больных с инсультом.
Методы исследования. Для решения поставленных задач применялся метод «Популяционного регистра инсульта», методы математической статистики, математического моделирования.
Научная новизна. В результате проведенного исследования получены достоверные статистические данные о заболеваемости, летальности и смертности от инсульта, выявлены ведущие факторы риска инсульта, проанализирована зависимость экологии и эпидемиологических показателей инсульта в регионе. Разработаны математические модели заболеваемости и смертности от инсульта в зависимости от типа и факторов риска.
Практическая значимость и результаты внедрения.
Математическая модель заболеваемости, смертности и летальности от инсульта в зависимости от его типа, разработанная с учетом региональных особенностей, позволяет проводить анализ динамики изучаемых патологических процессов в зависимости от факторов риска развития инсульта. Выявленная значимость факторов риска мозгового инсульта определяет направление работы по его профилактике с учетом особенностей региона. Полученные достоверные эпидемиологические данные о заболеваемости, смертности, стационарной и внебольничной летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения в г. Воронеже позволят органам
здравоохранения обоснованно планировать работу медицинских служб города.
Разработанная математическая модель заболеваемости и смертности от инсульта в зависимости от его вида апробирована и внедрена в практику работы нейрососудистого отделения ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». Материалы работы используются в учебном процессе кафедры неврологии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко».
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Дифференцированные эпидемиологические показатели инсульта в
районах г. Воронежа за период реализации популяционного регистра
«Инсульт».
Возрастные и тендерные особенности факторов риска различных типов первичного и повторного инсульта.
Математические модели эпидемиологических показателей инсульта в связи с факторами риска заболевания и экологическими факторами.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конгрессах, конференциях и семинарах: областной научно-практической конференции неврологов «Проблемы восстановительной медицины. Актуальные вопросы неврологии» (Воронеж, 2006), XX межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Липецк, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), областной научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы неврологии» (Воронеж, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, личный вклад соискателя состоит в следующем: представлены результаты эпидемиологического исследования инсульта, его факторов риска, проведен статистический анализ полученных данных [2, 3, 4, 6, 8], проанализирована зависимость экологии и эпидемиологических показателей инсульта [1].
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 233 наименований. Основная часть работы изложена на 150 страницах, содержит 24 таблицы и 27 рисунков.
Факторы риска развития острых нарушений мозгового кровообращения
Факторами риска являются различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, указывающие на повышенную вероятность развития определенного заболевания. Все направления профилактической работы ориентированы на контроль факторов риска и их коррекцию, как у конкретных людей, так и в популяции в целом.
Условно можно выделить определенные и возможные факторы риска. Определенные факторы риска могут быть корригируемыми и некорригируемы-ми. К некорригируемым факторам относятся возраст, пол, раса, национальность, наследственность, эмоциональный стресс, неблагоприятные климатические и экологические факторы. К корригируемым факторам - артериальная ги-пертензия, болезни сердца, в том числе мерцательная аритмия, перенесенный инфаркт миокарда, курение, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина и липидов крови, -фанзиторные ишемические атаки, инсульт в анамнезе и другие. К возможным факторам риска относят кардиомиопатии, применение оральных контрацептивов, злоупотребление алкоголем, низкую физическую активность, избыточный вес, длительный стресс и другие [6;7;12;15;32;47;53;82;91;93;129;133;135;142;146;149;150;166;176;183;184;185; 187;191;192;193;201;202;206;207;208;209;210;212;214;220;222;225;227;229].
Одним из наиболее значимых факторов риска развития инсульта является артериальная гипертония. Важную роль, в возникновении которой у современного человека, играет эмоционально-психическое перенапряжение [53;142;146;166;176]. Артериальная гипертония приводит к развитию ишемического инсульта напрямую, вызывая в перфорирующих артериях мозга липо-гиалиноз и фибриноидный некроз и опосредованно - через стимулирование атеросклероза прецеребральных, крупных и средних церебральных артерий и развитие сердечных заболеваний, в частности инфаркта миокарда и мерцательной аритмии, осложняющихся кардиогенной эмболией. Резкие внезапные подъемы артериального давления мобилизуют рыхлые пристеночные тромбы и способствуют их заносу в артериальную систему мозга, а в определенных случаях приводят к развитию ишемического инсульта вследствие ангиоспазма мелких ветвей интрацеребральных артерий [16;28]. Острое повышение артериального давления, особенно повторяющееся, сопровождается некрозом миоцитов сосудистой стенки, плазморрагией и ее фибриноидным некрозом и может привести к формированию милиарных аневризм с развитием в дальнейшем кровоизлияния в мозг [146]. Вне зависимости от возраста риск развития инсульта увеличивается при повышении как систолического, так и диастолического давления. Установлена прямая связь, подтвержденная многочисленными эпидемиологическими исследованиями, между уровнем артериального давления и риском развития ишемического инсульта. Увеличение диастолического артериального давления на 7,5мм рт. ст. сочетается с увеличением риска инсульта почти в 2 раза [16]. Повышение диастолического артериального давления на 5мм рт. ст. -на треть увеличивает риск возникновения инсульта. В то же время, снижение диастолического артериального давления на 5 - 6мм рт. ст. уменьшает риск инсульта на 38%, таким образом, борьба с артериальной гипертонией - один из решающих факторов предупреждения инсультов [150; 158]. По данным других исследований, сравнение коэффициентов корреляции между смертностью от инсульта и распространенностью отдельных факторов риска выявило у мужчин положительную связь с курением и диастолическои артериальной гипертонией, а у женщин - с систолической артериальной гипертонией [133].
Высока опасность возникновения инсульта, особенно внутримозгового кровоизлияния, у больных с умеренной и выраженной артериальной гипер-тензией (повышение систолического артериального давления до 180мм рт. ст. и выше, диастолического - до 105мм рт. ст. и выше) [16]. Однако число таких больных составляет менее четверти от всей популяции гипертоников, поэтому среди больных с инсультом преобладают лица с «мягкой» артериальной гипертензией [166]. По мнению некоторых авторов - это касается лишь ишемических инсультов и обусловлено более частым сочетанием «мягкой» формы артериальной гипертензии с атеросклерозом [83]. На фоне лечения гипертонии риск инсульта снижается на 40% у лиц обоего пола [53; 164]. Необходимо помнить о том, что к развитию ишемического инсульта также предрасполагает гипокинетический вариант гемодинамики с низкими показателями артериального давления и снижением уровня кровотока в артериальной системе мозга, в особенности в вертебрально-базилярном бассейне [28]. По данным регистра инсульта в России (2001 - 2003 г.г.) сравнение частоты артериальной гипертензии при разных типах инсультов выявило, что она максимальна при внутримозговом кровоизлиянии - 96,3% по сравнению с таковой при ишемическом инсульте - 93,3% и субарахноидальном кровоизлиянии - 89,2%. Значимых различий в частоте артериальной гипертензии при первичных и повторных инсультах не было обнаружено [125;209].
Атеросклероз — это системное заболевание, которое чаще всего проявляется в артериях эластического типа и в мышечных артериях крупного и среднего диаметра, преимущественно в местах их деления, извитости и слияния. В соответствии с доминирующей сегодня теорией характеризуется преимущественно фокальными изменениями внутренней оболочки кровеносных сосудов, накоплением в сосудистой стенке липидов и образованием атеросклеротической бляшки. При развитии патологического процесса вместе с интимой повреждается эластическая и мышечная ткань сосуда. В мы шечной оболочке сокращается число клеточных элементов, что приводит к ремоделированию — расширению просвета сосуда. В интиме образуются участки атероматоза с распадом, способствующие формированию эмболов и пристеночных тромбов. В артериолах развивается гиалиноз, а при сочетании с артериальной гипертензией в местах атероматоза могут формироваться участки аневризматического расширения, диапедеза или диссекции [105]. Фрагменты тромба и атеросклеротической бляшки могут быть источником эмболии более дистального отдела артерии (артерио-артериальная эмболия), а увеличение атеротромботической бляшки может привести к сужению просвета и полной закупорке артерии. Атеротромбоз и артерио-артериальная эмболия составляют причину около 50% ишемических нарушений мозгового кровообращения, около 25% инсультов связано с патологией мелких интракраниальных сосудов (лакунарный инсульт), около 20% -с кардиогенной эмболией (кардиоэмболический инсульт), примерно 5% - с редкими или необычными причинами (гемодинамический инсульт, связанный с острым инфарктом миокарда или другим падением системной гемодинамики; сосудистые нарушения первично воспалительного генеза; гематологические нарушения и др.) [16;44;176]. Риск инсульта существенно увеличивается при стенозе сосуда более чем на 70% и при появлении ТИА до 13% в год [19]. Васкулопатия мелких церебральных артерий лежит в основе первичных геморрагических мозговых инсультов и небольших, глубоко расположенных ишемических очагов [105; 150]. Необходимо подчеркнуть связь между атерогенным сдвигом в липидном составе крови и атеросклерозом сосудов мозга [30;36;183;185;191]. По данным исследований последнего десятилетия была отмечена прямая зависимость частоты инсультов от повышения уровня общего холестерина и триглицеридов и обратная зависимость от низкого содержания а-липопротеинов в плазме крови [53].
Другим значимым фактором риска является патология сердца. Так, независимо от уровня артериальной гипертензии, у пациентов с заболеваниями сердца (в том числе и бессимптомными) риск инсульта в два раза более высок, чем у людей с нормальной сердечной деятельностью [146]. К доказанным кар-диогенным факторам риска эмболии мозга относят фибрилляцию предсердий (мерцательная аритмия), искусственный клапан сердца, ревматическое поражение клапанов сердца, инфаркт миокарда, внутрисердечный тромб, внутри-сердечное объемное образование (миксома). Возможными кардиогенными факторами риска эмболии мозга считают синдром слабости синусового узла, незаросшее овальное отверстие, атеросклеротические отложения в грудной части аорты, гипо- или акинетический сегмент левого желудочка, кальцифи-кацию митрального или аортального клапана [16;201]. По данным многочисленных исследований у лиц с сердечной аритмией риск развития инсульта повышается в 3,5 раза, а при инфаркте миокарда в анамнезе — в 2,9 - 5 раз, причем увеличивается риск развития ишемического, а не геморрагического инсульта [176;21;22]. Заболеваемость мерцательной аритмией увеличивается с возрастом. Она имеется у 10% лиц старше 70 лет и у мужчин встречается чаще, однако у женщин чаще приводит к развитию инсульта [164].
Общая экологическая характеристика г. Воронежа как крупного промышленного центра
Воронеж - крупнейший промышленный центр Центрального Черноземья с населением.около 1 млн. человек. По данным Воронежского областного комитета государственной статистики, численность постоянного населения по г. Воронежу на 01.01.2003 г. составила 975,7 тыс. человек. Разветвленная и насыщенная городская инфраструктура, многочисленные промышленные предприятия, загруженные автомагистрали и железнодорожное полотно, пересекающее территорию города, создают предпосылки.эколого-гигиенического неблагополучия.
К . числу факторов, определяющих эколого-гигиеническое неблагополучие территории города, относятся загрязнение атмосферного воздуха, несоответствие - гигиеническим требованиям качества питьевой воды, загрязнение почвенного покрова, высокая техногенная нагрузка на внутригородское Воронежское водохранилище.
На территории города сложилось несколько промышленно-производственных комплексов, включающих ряд промышленных объектов: ТЭЦ-1, заводы по производству синтетического каучука, шинный, авиационный, заводы машиностроительного и радиотехнического профиля. Большинство жилых микрорайонов в настоящее время находятся в зоне влияния производственных объектов.
Наибольший удельный вес вклада в показатель комплексной антропотехногенной нагрузки принадлежит загрязнению атмосферного воздуха, на долю которого приходится 55,14% в общей сумме воздействий. Согласно данным Воронежского центра Госсанэпиднадзора доля статистического влияния загрязнения воздуха на здоровье населения в г. Воронеже составляет 34%.
Выбросы вредных веществ поступают в окружающую среду города от 297 промышленных объектов и 32 основных магистралей города. Выброс в атмосферу вредных веществ промышленными предприятиями составляет 33 тыс. т., автотранспортом - 100 тыс. т. Согласно расчетам, в атмосферу города с выхлопными газами автотранспорта поступает более 97.150 т. оксида углерода, около 17.000 т. углеводородов, более 8.500 т. диоксида азота, 1500 т. диоксида серы и 0,06 т. бенз(а)пирена. Оксид углерода и диоксид азота составляют подавляющую часть (80%) в выбросах автотранспорта, при этом число нестандартных проб в зоне влияния автомагистралей по оксиду углерода составляет 31,8%, а диоксиду азота 22,9% (в то время, как аналогичные показатели в зоне влияния промышленных предприятий составляют всего 7,2 и 11,0% соответственно).
В структуре выбросов от стационарных источников преобладают такие вещества, как серы диоксид (24%), углерода оксид (23,5%), азота диоксид (23,5%)), взвешенные вещества (16%). Объем выбросов от стационарных источников в регионе за последние 5 лет сократилось на 28%, однако значительно выросли выбросы от автомобильного транспорта, вклад которых в загрязнение атмосферного воздуха в отдельные годы достигал 83 -91%, в то время как в среднем по Российской Федерации этот показатель составляет 47%. По результатам государственного технического осмотра в 2003 г. 16% транспортных средств не соответствуют действующим требованиям по выбросам токсических веществ. При большом техническом износе имеет место неполное сгорание автомобильного топлива, отсутствие систем нейтрализации отработанных газов [80;92]. Крупные автомагистрали, пролегая через плотно заселенные микрорайоны, не только не соответствуют современным нормативам.транспортной инфраструктуры в городах, но не в состоянии обеспечить достаточную пропускную способность, надежную защиту населения от выхлопных газов и шума. В последние годы ситуация обострилась в связи с большим количеством личного автотранспорта и маршрутных такси. Суммарный объем выбросов от автотранспорта возрос за последние 5 лет на 20%. Причина высокого загрязнения атмосферы помимо загруженности автотранспортом магистралей города кроется в низком качестве дорожного покрытия, отсутствии надлежащего озеленения, приближенности зоны жилой застройки к проезжей части.
Лабораторный контроль загрязнения атмосферного воздуха свидетельствует о превышении гигиенических нормативов химических веществ на территориях жилой застройки. Оценка результатов определения среднегодовых концентраций загрязняющих веществ атмосферного воздуха свидетельствует о превышении гигиенических нормативов за среднемноголетний период (10 лет): формальдегида - в 2,2 раза, стирола - в 1,62 раза, взвешенных веществ - в 1,32 раза, фенола - в 1,2 раза [80;157].
Важным фактором, формирующим общественное здоровье города, является хозяйственно-питьевое водоснабжение. Воронеж и его пригородная зона имеют несколько поверхностных водоемов. Централизованным водоснабжением охвачено 98% населения. Водоснабжение базируется на использовании подземных вод, антропогенное и природное загрязнение которых остается основной проблемой. В 2004г. 50,3% проб исследованной воды из подземных источников централизованного водоснабжения не соответствовали гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям. Из 32 санитарно-химических показателей превышения гигиенических нормативов в разводящей сети по данным за 2002-2004 годы отмечены но содержанию железа (27,7% результатов анализов; превышение ПДК по 95-процентилю концентрации в 4,03 раза), марганца (33,7%; превышение ПДК по 95-процентилю концентрации в 2,4 раза), нитратов (0,6%; 95-процентиль концентрации не превышает ПДК; максимальное превышение ПДК в 1,7 раза), бора (29,4%; превышение ПДК по 95-процентилю концентрации в 3,16 раза).
Анализ качества воды Воронежского водохранилища за 1994-2003 гг. показывает, что к числу приоритетных загрязнителей (по превышениям ПДК) следует отнести нефтепродукты, железо, марганец. В последние годы наблюдается неблагоприятная динамика концентрации железа и марганца в воде водохранилища. Значительно увеличилось содержание меди по сравнению с 1996г. По содержанию нитратов превышений ПДК за 1994-2003 гг. не регистрировалось.
По токсикологическим параметрам (содержанию хлорорганических, фосфорорганических пестицидов, пиретроидов) превышений нормативов не было зарегистрировано [80; 107].
Загрязнение земель является еще одной из приоритетных проблем города. Результаты исследования почвы показали, что удельный вес проб, не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно- химическим показателям составил 21,6% (в 2003г. - 13,4%), в том числе почвы селитебной зоны-22,22% (в 2003г.-13,8%). Наиболее интенсивно почвы загрязнены веществами, относящимися к первому и второму классам опасности: свинцом, цинком, медью и никелем, удельный вес нестандартных анализов по которым составляет в среднем от 27 до 46%. Значительное загрязнение почвы тяжелыми металлами наблюдается в четырех районах города, в том числе - в Центральном районе.
Проведенные расчеты по оценке риска здоровью населения г. Воронежа от химических загрязнителей продовольственного сырья и пищевых продуктов позволили установить в порядке приоритетности загрязнители продуктов питания - нитрозоамины и мышьяк, нитраты, кадмий, свинец [80].
Центральный (общественно-культурный центр города, примыкающий к водохранилищу) и Ленинский районы относятся к районам с удовлетворительной эколого-гигиенической ситуацией (табл. 2.4). Для этих районов характерны низкие среднегодовые уровни концентраций по большинству ингредиентов воздушной среды, в то же время, почвенный покров, видимо, вследствие длительного освоения этого исторического ядра города, в целом имеет более высокое загрязнение тяжелыми металлами (в основном свинцово-цинковое). Однако общий фон показателей как детской, так и взрослой заболеваемости близок к среднегородскому или чуть ниже его (особенно по болезням перинатального периода, врожденным аномалиям). Исключение составляют болезни крови и эндокринной системы, что может быть связано с очагами локального, но высокого загрязнения среды [80].
Сравнительная характеристика факторов риска развития инсульта
Среди пациентов, перенесших инсульт в 2006г., 91,0% страдали артериальной гипертензией, у 84,4% были выявлены заболевания сердца, в том числе мерцательная аритмия в 22,1% случаев, а 13,2% больных в анамнезе указывали на перенесенный инфаркт миокарда (табл. 3.10). Из обследованных больных 14,0% страдали сахарным диабетом различной степени тяжести и у 23,5% выявлялись изменения липидного спектра крови. На возможную связь со стрессом и/или длительным психоэмоциональным напряжением указывали 41,3% пациентов, и 28,3% больных отмечали такой фактор риска как курение.
В 2007г. из пациентов, перенесших инсульт, 80,6% страдали артериальной гипертензией, у 76,4% были выявлены заболевания сердца, в том числе мерцательная аритмия в 17,5% случаев, а 13,4% больных в анамнезе указывали на перенесенный инфаркт миокарда (табл. 3.10). Среди обследованных больных 12,3% страдали сахарным диабетом различной степени тяжести и у 12,7% выявлялись изменения липидного спектра крови. На возможную связь со стрессом и/или длительным психоэмоциональным напряжением указывали 42,3% пациентов, и 5,5% больных курили.
В 2008г. среди пациентов, перенесших инсульт, 87,1% страдали артериальной гипертензией, у 80,20% были выявлены заболевания сердца, в том числе мерцательная аритмия в 19,4% случаев, а 11,9% больных в анамнезе указывали на перенесенный инфаркт миокарда (табл. 3.10). Из обследованных больных 13,4% страдали сахарным диабетом различной степени тяжести и у 12,1%) выявлялись изменения липидного спектра крови. На возможную связь со стрессом и/или длительным психоэмоциональным напряжением указывали 24,3% пациентов, и 1,0% больных отмечали такой фактор риска как курение. Таким образом, на протяжении трех лет ведущими по значимости факторами риска развития инсульта являлись артериальная гипертензия и заболевания сердца, существенное значение имело психоэмоциональное напряжение. Нельзя не отметить последовательное существенное (Р 0,01) сниже ние частоты таких факторов как курение и дислипопротеидемии (рис. 3.16).
В Центральном районе в 2006г. артериальной гипертензией страдали 88,6% пациентов, заболевания сердца отмечались у 86,6% пациентов, мерцательная аритмия была у 18,8%, инфаркт миокарда в анамнезе - 17,1%, изменения липидного спектра крови выявлялись у 15,4%, а сахарный диабет у 9,4% пациентов (табл. 3.11). Курение и психоэмоциональный стресс отмечали 27,2% и 41,3% пациентов соответственно.
В Ленинском районе в том же году артериальная гипертензия отмечалась у 92,6%, заболевания сердца - 13,1%, мерцательная аритмия - 47,9%, инфаркт миокарда в анамнезе — 60,95%, сахарный диабет — 53,1%, дислипопротеидемии — 28,9%, а курение и психоэмоциональный стресс отмечали 64,9% и 27,8% пациентов соответственно (табл. 3.12).
В Центральном районе в 2007г. артериальной гипертензией страдали 77,3% пациентов, заболевания сердца отмечались у 79,5% пациентов, мерцательная аритмия была зарегистрирована у 15,5%, инфаркт миокарда в анамнезе - 13,88%, изменения липидного спектра крови выявлялись у 6,3%, а сахарный диабет у 9,5% пациентов. Курение и психоэмоциональный стресс отмечали 6,6% и 37,2% пациентов соответственно. В Ленинском районе в том же году артериальная гипертензия отмечалась у 83,1%, заболевания сердца -74,1%, мерцательная аритмия - 19,1%, инфаркт миокарда в анамнезе - 13,1%, сахарный диабет - 14,5%, дислипопротеидемии - 17,7%, а курение и психоэмоциональный стресс отмечали 4,6% и 46,3% пациентов соответственно.
В Центральном районе в 2008г. артериальной гипертензией страдали 85,0% пациентов, заболевания сердца отмечались у 84,3% пациентов, мерцательная аритмия была зарегистрирована у 15,1%, инфаркт миокарда в анамнезе - 11,4%, изменения липидного спектра крови выявлялись у 9,7%, а сахарный диабет у 14,7% пациентов. Курение и психоэмоциональный стресс отмечали 1% и 23,4%) пациентов соответственно. В Ленинском районе в том же году артериальная гипертензия отмечалась у 88,7% , заболевания сердца -77,2%, мерцательная аритмия -22,8%, инфаркт миокарда в анамнезе -12,3%, сахарный диабет —12,3%, дислипопротеидемии - 13,9%, а курение и психоэмоциональный стресс отмечали 1,1% и 24,9% пациентов соответственно.
Таким образом, в Ленинском районе в течение 2006-2008гг. отмечалось большее количество больных артериальной гипертензией, мерцательной аритмией, дислипопротеидемией, сахарным диабетом, а в Центральном районе у большего числа пациентов выявлялись заболевания сердца, в том числе в анамнезе чаще встречался инфаркт миокарда.
У пациентов с ишемическим инсультом в Ленинском районе по сравнению с пациентами из Центрального района также чаще встречались артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, дислипопротеидемия, сахарный диабет. В 2008г., больных сахарным диабетом было больше в Центральном районе. В Центральном районе чаще выявлялись заболевания сердца, в том числе в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда. У пациентов, перенесших геморрагический инсульт, по сравнению с пациентами, перенесшими ишемический инсульт, несколько реже встречались указанные факторы риска. Однако, у пациентов с геморрагическим инсультом, проживавших в Центральном районе, чаще выявлялись заболевания сердца, мерцательная аритмия и инфаркт миокарда в анамнезе. Артериальная гипертензия, сахарный диабет и дислипопротеидемии чаще отмечались у пациентов, проживавших в Ленинском районе. Среди пациентов, перенесших субарахнои-дальное кровоизлияние и проживавших в Центральном районе, высок процент артериальной гипертензии. Так в 2007-2008гг.-100% пациентов страдали артериальной гипертензией. В Ленинском районе, у пациентов с субарах-ноидальным кровоизлиянием часто встречалась артериальная гипертензия, но заболевания сердца, дислипопротеидемии и сахарный диабет отмечались чаще, чем у пациентов, проживавших в Центральном районе. При субарах-ноидальном кровоизлиянии дислипопротеидемии выявлялись чаще, чем у пациентов с геморрагическим или ишемическим инсультом, у большого количества пациентов зарегистрирован сахарный диабет.
За период исследования было отмечено, что с возрастом количество пациентов, страдающих артериальной гипертензией, увеличивалось, но наблюдалось уменьшение количества пациентов в возрастной группе 60-64 года. Это коррелирует с более низкой заболеваемостью инсультом в этой возрастной группе. Артериальная гипертензия в возрастных группах 35-44 года и 50-69 лет чаще регистрировалась у лиц мужского пола, а в возрастных группах 30-34 года, 45-49 лет, 70 лет и старше - у лиц женского пола (рис. 3.17).
Мерцательной аритмией чаще страдали мужчины в возрасте 35-39 лет, 50-59 лет, 65-69 лет, женщины - 45-49 лет, 60-64 года, 70 лет и старше (рис.3.19). Пациентов с мерцательной аритмией в возрастных группах 30-34 года и 40-44 года зарегистрировано не было. С возрастом также отмечался рост количества пациентов, страдающих мерцательной аритмией, со снижением в возрастной группе 60-64 года.
Инфаркт миокарда в анамнезе был зарегистрирован у пациентов с 40 лет, с возрастом количество пациентов, перенесших инфаркт миокарда, увеличивалось, с некоторым снижением в возрасте 60-64 года (рис. 3.20). В возрастных группах 40-44 года, 55-69 лет инфаркт миокарда в анамнезе чаще встречался у мужчин, а в возрасте 45-54 года, 70 лет и старше - у женщин. В возрастной группе 70 лет и старше количество женщин, перенесших инфаркт миокарда, ненамного превышало количество мужчин с аналогичной патологией.
Анализ корреляционной зависимости экологической обстановки, заболеваемости инсультом и летальности от инсульта
Для анализа зависимости заболеваемости и летальности были использованы подходы системы EHIPS (версия EHIPS-lite ИКИ РАН). Статистические данные исследования были скомпонованы в виде плоской базы данных с использованием табличного процессора MS EXCEL с последующей выгрузкой в модули EHIPS. Основные особенности компьютерной реализации данной системы:
Открытость к изменению параметров и взаимодействию с другими программными модулями;
Сочетание модельного прогноза и обзора реальных данных;
Сочетание конвейера автоматизированной обработки информации с экспертной средой для отладки параметров расчета;
Многомерное представление данных в координатах, специфичных для каждого типа информации.
Основными предметно-специфическими методиками, заложенными в систему являются модели расчета. Основным результатом работы счетного модуля является расчет риска для здоровья населения в развертке по времени, территориям, экспозиционным группам и другим используемым в системе переменным.
При анализе концентраций рассчитывался показатель относительной опасности
H = a + b logC, где Н - показатель относительной опасности, усл.ед.; а, Ъ- эмпирические коэффициенты, получаемые методом наименьших квадратов, С - концентрация химического вещества в воздухе, мг/мЗ. (В.В. Егоров, Б.М. Балтер 2000 г.)
Конвейер обработки информации, поступающей в систему и ее жизненный цикл приведен на схеме (рис. 4.3).
Проводился анализ зависимости заболеваемости и смертности больных с инсультами и данных о загрязнении окружающей среды Центрального и Ленинского районов такими поллютантами как бор, железо, цинк, марганец, никель, медь, свинец, хром, нитраты, нитриты, диоксид азота, диоксид серы, оксид углерода, фенол.
В связи с отсутствием в доступных открытых источниках данных о высоте и локализации труб предприятий, являющихся источниками загрязнения, из анализа были исключены сведения о состоянии атмосферы. Таким образом, развертка проводилась по осям выбросов, изменения концентрации, путям потребления, антропологии (возрастно-половая структура), заболеваемость и смертность. Схематично покоординатная свертка в системе EHIPS выглядит следующим образом
Для расчета риска использовался подход его определения с использованием критериев Московской медицинской академии им. Сеченова (разработка проф. С.М.Новикова) для неканцерогенов. Учитывая небольшую протяженность данного исследования во времени и отсутствие данных для построения геоинформационной системы выгрузка материалов в графической форме не производилась.
Наиболее значимые по результатам корреляционного анализа данные представлены в таблице 4.7.
Выявленные корреляционные зависимости между уровнем заболеваемости и уровнем загрязнения окружающей среды не показали тесной связи между типом инсульта и видом поллютанта.
Обращает, однако, внимание тот факт, что имеется существенно более тесная зависимость между уровнем загрязнения окружающей среды свинцом и фактом инсульта. Наиболее выраженной эта зависимость является для суб-арахноидальных кровоизлияний.
Анализ летальности, уровня загрязнения окружающей среды и вида поллютанта демонстрирует сходные результаты (табл. 4.8). Однако в данном случае отмечается достаточно тесная зависимость между уровнем загрязнения свинцом и всеми типами инсультов. При этом сохраняется тенденция к большей частоте субарахноидальных кровоизлияний и уровня свинца в окружающей среде.
Рассчитанный показатель относительной опасности при загрязнении свинцом вне зависимости от типа поллютанта укладывается в пределы «пороговые хронические эффекты» Н=0,11-0,14.
