Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Пути повышения эффективности управления заболеваемостью глаукомой на региональном уровне
1.1. Системный анализ этиопатогенетических факторов, методов диагностики и лечения и профилактики заболеваемости глаукомой
1.2. Возможности применения методов и алгоритмов обработки информации и принятия решений в задачах управления заболеваемостью органов зрения
1.3. Цель и задачи исследования.
ГЛАВА 2. Системный мониторинг медико-социальных факторов риска развития глаукомы в регионе
2.1. Структуризация медико-биологических и социально-гигиенических характеристик больных глаукомой на основе системного мониторинга факторов риска
2.2. Анализ взаимосвязей факторов риска развития глаукомы с медико-биологическими и социально-гигиеническими характеристиками пациентов
2.3. Прогнозирование тенденций заболеваемости глаукомой в зависимости от изменений медико-социальных факторов
на основе классификационно-прогностического моделирования Выводы второй главы
ГЛАВА 3. Алгоритмизация управления клинико-диагностическим процессом ведения больных с глаукомой
3.1. Анализ показателей состояния больных глаукомой в зависимости от классификаций клинических синдромов
3.2. Возможности современных методов диагностики и лечения глаукомы и клинические критерии оценки их эффективности
3.3. Сравнительная оценка эффективности выбора методы лечения на основе непараметрических статистических критериев
3.4. Алгоритмизация диагностики глаукомы на основе логико-параметрических моделей
Выводы третьей главы
ГЛАВА 4. Верификация результатов исследования по данным мониторинга и алгоритмизации принятия клинико-диагностических решений
4.1. Ситуационное моделирование клинических ситуаций при лечении глаукомы
4.2. Структура подсистемы принятия решений по управлению клинико-диагностическим процессом ведения больных с глаукомой
Заключение
Литература
Приложения
- Системный анализ этиопатогенетических факторов, методов диагностики и лечения и профилактики заболеваемости глаукомой
- Структуризация медико-биологических и социально-гигиенических характеристик больных глаукомой на основе системного мониторинга факторов риска
- Анализ показателей состояния больных глаукомой в зависимости от классификаций клинических синдромов
- Ситуационное моделирование клинических ситуаций при лечении глаукомы
Введение к работе
Актуальность темы. Отмечаемое в последние годы во всем мире неуклонное, и стабильное увеличение заболеваемости первичной открыто-угольной глаукомой (ПОУГ), ее хроническое рецидивирующее течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящем к необратимой слепоте и инвалидности среди лиц трудоспособного возраста, говорят о высокой медико-социальной значимости проблемы, что обуславливает необходимость своевременного выявления факторов риска в патогенезе заболевания и выбора научно-обоснованных подходов к его лечению.
Несмотря на современные, весьма совершенные технологии лазерного, хирургического и медикаментозного лечения утрата зрения в связи с глаукомой является доминирующей причиной слепоты у населения Земли. До сих пор в литературе приводятся данные, согласно которым число больных глаукомой на Земном шаре составляет 66,8 млн., из них слепых на оба глаза - 6,7 млн. Вместе с тем, по последним данным, эти цифры выросли и составляют соответственно 105 млн. и 9,1 млн. (Quigley Н., 2005). По литературным данным, распространенность глаукомы в индустриально развитых странах достигает 1,7% среди лиц старше 40 лет.
За последние 10 лет доля глаукомы в первичной инвалидности в России возросла с 12 до 24% (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005). Около 10-15% больных глаукомой даже при адекватном лечении обречены на слепоту. Это диктует необходимость постоянно совершенствовать систему диспансеризации и лечения глаукомы.
Тенденции неуклонного роста заболеваемости глаукомой и слепоты от нее в условиях значительных социально-экономических изменений в обществе определяют несостоятельность старой системы противоглаукомной работы и диктуют настоятельную необходимость поиска путей совершенствования ее организационной структуры с учетом региональных особенностей. Необходима разработка комплексной программы по активизации работы всех звеньев офтальмологической службы региона с целью раннего выявления глаукомы.
Вместе с тем, вопросы увеличения объема информации, поступающей в распоряжение врача, необходимости учета большого числа взаимосвязанных факторов и быстро меняющихся требований в процессе лечения, вероятностного характера возникновения и развития заболевания, повышение требований к эффективности диагностики и качества лечения глаукомы диктуют необходимость научного обоснования и использования методов системного анализа, включая вопросы моделирования, оптимизации, совершенствования управления и принятия решений с использованием современных методов обработки информации.
Таким образом, актуальность темы исследования определяется необходимостью формирования научно-обоснованных подходов к алгоритмизации клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости глаукомой с учетом анализа медико-социальных факторов риска на основе методов системного анализа, управления и обработки информации.
Работа выполнена в соответствии с областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области» в рамках одного из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Биомедкибернетика и компьютеризация в медицине».
Цель н задачи исследования. Целью диссертационной работы является разработка методов и процедур рационального управления заболеваемостью глаукомой на основе медико-социального мониторинга, позволяющих осуществить алгоритмизацию управления клинико-диагностическим процессом по результатам классификационно-прогностического моделирования.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
проанализировать пути повышения эффективности профилактических мероприятий и клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости глаукомой на региональном уровне и определить основные подходы к организации медицинской помощи с использованием математических методов и информационных технологий;
провести структуризацию индивидуальных медико-социальных характеристик больных глаукомой и проанализировать взаимосвязи факторов риска и прогрессирования глаукомы на основе методов математической статистики;
сформировать процедуру автоматической классификации пациентов с учетом социально-демографического статуса, а так же построить прогностические правила для определения стадии глаукомы с использованием метода деревьев классификации;
разработать интегральный показатель заболеваемости глаукомы на основе аддитивной свертки наиболее информативных частных критериев;
построить регрессионные уравнения для оценки.тяжести течения глау-комного процесса глаукомного процесса на основе интегрального показателя заболеваемости и медико-социальных характеристик и оценить эффективность разных методов лечения с использованием непараметрических статистических критериев;
сформировать клинико-диагностический алгоритм тактики ведения пациентов с глаукомой;
реализовать принципы ситуационного моделирования клинических ситуаций и на их основе сформировать методическое обеспечение рационализации диспансерного учета и профилактики.
Методы исследования. Для решения поставленных задач использовались основные положения теории вероятностей и математической статистики, теории управления биологическими и медицинскими системами, методы математического моделирования, кластерного анализа, априорного ранжироиания.
Научная новизна. В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:
структура индивидуальных медико-социальных характеристик больных глаукомой, отличающаяся возможностью анализа взаимосвязей факторов риска и прогрессирования глаукомы на основе методов математической статистики;
процедура автоматической классификации пациентов с учетом социально-демографического статуса и прогностические правила для определения стадии глаукомы, позволяющие реализовать алгоритм двухшаговой классификации, работающий одновременно как с показателями, измеренными в номинальной шкале (шкале категорий), так и с показателями, измеренными в шкале отношений;
интегральный показатель заболеваемости глаукомы на основе аддитивной свертки частных критериев, обеспечивающий комплексную оценку состояния пациента по наиболее информативным показателям заболеваемости определяемых на основе экспертного оценивания;
прогностическая процедура, включающая в себя регрессионные уравнения, позволяющие оценивать тяжесть течения глаукомного процесса на основе интегрального показателя заболеваемости и медико-социальных характеристик, а так же оценивать эффективность разных методов лечения с использованием непараметрических статистических критериев;
сформирован клинико-диагностический алгоритм тактики ведения пациентов с глаукомой, отличающийся учетом результатов прогностического моделирования течения глаукомного процесса и оценки эффективность разных методов лечения;
реализованы принципы ситуационного моделирования клинических ситуаций, позволяющие сформировать методическое обеспечение рационализации диспансерного учета и профилактики глаукомы.
Практическая ценность и реализация результатов работы,
В результате теоретических и экспериментальных исследований предложены методические основы рационального управления заболеваемостью глаукомой на основе системного мониторинга и ситуационного моделирования.
В частности, предложена структура общих и медико-социальных характеристик больных с заболеваниями глаукомой; алгоритмические процедуры классификации пациентов с учетом социально-демографического статуса и прогностические правила для определения стадии глаукомы.
На основе структурного анализа разработан интегральный показатель заболеваемости глаукомой и апробирован комплекс прогностических моделей, позволяющих контролировать процесс течения глаукомного процесса с учетом медико-биологических факторов, включенных в интегральный показатель, и социально-гигиенических характеристик пациентов, что дает возможность более обоснованно подходить к назначению консервативного лечения.
Результаты работы внедрены в практику работы НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД» и в учебный процесс на кафедре общественного здоровья экономики управления в здравоохранении Института повышения квалификации ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Росздрава.
Результаты внедрения подтверждаются соответствующими актами. Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях, семинарах и совещаниях: юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007); региональной научно-практической конференции «Информационные технологии в науке, технике и образовании» (Воронеж, 2007); Всероссийской конференции «Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах» (Воронеж, 2007); II научно-практической конференции с международным участием к 90-летию ВГМА им. Н.Н. Бурденко «Интеграция медицинского образования в единое Европейское пространство: проблемы и пути ее решения» (Воронеж, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, проведен системный анализ факторов риска развития и прогрес-сирования глаукомного процесса [2, 4, 7, 9, 5]; предложены подходы к алгоритмизации клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости первичной открытоугольной глаукомой на основе мониторинга медико-социальных факторов риска [1, 6]; исследованы вопросы низкой информированности больных глаукомой о сущности заболевания и мерах индивидуальной профилактики [3, 8].
Системный анализ этиопатогенетических факторов, методов диагностики и лечения и профилактики заболеваемости глаукомой
Первичная открытоугольная глаукома — хроническое заболевание, поражающее работоспособное население и старшие возрастные группы. Несмотря на появление современных препаратов и новых подходов к лечению, статистика слепоты и слабовидения вследствие глаукомы не имеет тенденции к снижению [б, 21, 62, 73,90, 93].
В России в течение последних 50 лет частота выхода на инвалидность из-за первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) стабильно составляет 14-15%, а в отдельных регионах еще выше. Ежегодно в возрастной группе от 40 до 50 лет заболевают глаукомой 1 из 1000 человек [13, 53, 55, 60, 81].
По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в первые 20 лет XXI века численность населения в возрасте старше 45 лет удвоится и составит более 2 млрд. человек. По данным того же источника, уже сегодня не менее 105 млн. людей на нашей планете болеют глаукомой и до 2030г. их число удвоится. По состоянию на начало 2003г. в России наблюдалось не менее 800 тыс. больных глаукомой и еще столько же не знали о своем заболевании. Важно, что значительная часть заболевших - лица трудоспособного возраста [66, 67,91].
Глаукома является причиной слепоты у 5,2 млн. человек в мире [74]. За последние десять лет в России доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности возросла с 12 до 20%. В индустриально развитых странах среди лиц старше 40 лет распространенность глаукомы достигает 1,7%. В Германии из 82 млн. населения риск заболеть глаукомой имеют более 5 млн. в возрасте после 50 лет [67]. Первичной открытоугольной формой глаукомы (ПОУГ), как наиболее часто встречающейся, страдает около 1% населения [4]. На ее долю приходится около 90% всех случаев, по данным Американской ассоциации офтальмологов (1993), и более 70% по данным [89]. В частности, в США в 1998 г. число больных ПОУГ составило 2 466 129 человек при общей численности населения 241,2 млн.
Статистические исследования показывают, что, например, в США слепыми (то есть имеющими остроту зрения менее 0.1 на оба глаза) считаются 4% белого населения, страдающего открытоугольной глаукомой. Среди больных глаукомой негров этот показатель в два раза выше. Примерно 8% белых и 16% негров больных первичной глаукомой слепые на один глаз вследствие прогрессирования данного заболевания [164]. Нельзя не отметить, что эта статистика касается, как правило, своевременно диагностированных и адекватно леченых случаев.
Популяционные исследования [165] в Сингапуре выявили глаукому у 4.8% людей старше 60 лет, причем почти в половине случаев была диагностирована глаукома с нормальным давлением. По данным [162] среди населения индийских городов в возрастной группе от 30 до 60 лет, первичная глаукома встречается в 4.1 случаев на 1000 человек. Интересные возрастные закономерности были выявлены на основе восьми популяционных исследований. Так, из всех больных первичной открытоугольной глаукомой 7% оказались младше 55 лет5 44% были в возрасте от 55 до 74 лет и 49% старше 74 лет [173].
Таким образом, количество больных с ПОУГ с возрастом растет практически в геометрической прогрессии, увеличиваясь в старшей возрастной группе в 20 раз [5]. Помимо этого, глаукома ложится тяжелым экономическим бременем на здравоохранение всего мира. Так, по данным Американской ассоциации офтальмологов, "стоимость" глаукомы в США ежегодно превышает 1 млрд. долларов (1993-1995). В Великобритании в 1990 г. суммарные затраты составили 132,5 млн. фунтов стерлингов. В Германии ежегодные затраты прогнозируются на уровне 1 млрд. марок. Учитывая общемировую тенденцию старения населения, в будущем глаукома станет еще более тяжелым экономическим бременем для всех стран. Для России эта проблема особенно актуальна, так как неуклонно растет демографо-экономическая нагрузка, характеризующая возможность дальнейшего социально-экономического развития любой страны. Кроме того, в нашей стране отмечается резкое снижение затрат государства на здравоохранение. Так, если в США затраты составляют 14% от ВВП, в Англии - 5,9%, в Германии - 9%, то в России - всего лишь 2,6% [70].
Конец XX века характеризовался лавинообразным накоплением знаний о сущности глаукомного процесса, в котором выявлялись все новые и новые факторы риска, исследовались новые патологические механизмы, как в переднем, так и в заднем отделах глазного яблока, изучались молекулярные уровни клеточного метаболизма, разрабатывались новые методы исследования, дающие уникальные возможности неинвазивного изучения различных структур, что до этого было доступно только экспериментаторам или морфологам. Этот список можно продолжать, но достаточно сказать, что в мире ежегодно публикуется порядка 2000 работ, посвященных глаукомному процессу. Объем информации увеличивается в геометрической прогрессии, но вот, что парадоксально - реальной подвижки в результатах лечения ПОУГ он не принес.
Такое положение дел может быть объяснено только тем, что объем новой, полезной и крайне интересной информации о развитии глаукомного процесса ни каким образом не трансформируется в реальные рекомендации для практических врачей о конкретных мероприятиях по контролю за течением глаукомной нейроретинопатии.
Несмотря на довольно многочисленные исследования, посвященные глаукоме, следует признать, что в большинстве они посвящены вопросам патогенеза, клиники и различным методам лечения. Социально-гигиенические аспекты этого заболевания, вопросы инвалидности вследствие глаукомы изучены в меньшей степени [71, 97].
Еще в первой половине прошлого века известный российский офтальмолог профессор М.И. Авербах, анализируя данные заболеваемости, распространенности, инвалидности, а также исследуя эффективность диспансерного наблюдения, профилактики и лечения больных глаукомой сообщил, что «...проблема эта [глаукома] представляет сплошной хаос, в котором трудно разобраться...»
Заболевание неуклонно приводит к слепоте, и единственным доступным методом ее предотвращения может быть только целый комплекс мероприятий, который требует адекватного финансирования. Диспансеризация больных глаукомой - одна из составляющих качественного лечения. Она включает систематическое наблюдение за состоянием больных, рациональное лечение глаукомы и сопутствующих заболеваний, обучение больных методам самоконтроля и выполнения врачебных назначений (статистика свидетельствует, что каждый 3-й пациент не выполняет назначений врача в должном объеме) [4, 5, 64].
Важным элементом системного подхода являются профилактические осмотры населения - существенная и отличительная особенность медицины развитых стран. Они делятся на активные, текущие и специальные.
Активные осмотры проводят, вызывая в поликлинику по графику всех лиц определенного возраста. Большинство авторов считают, что выявление глаукомы методом "активного осмотра" примерно в три раза менее эффективно, чем "текущего". Это связано с тем, что при осмотре рабочих и служащих на промышленных предприятиях и в учреждениях требуется большая предварительная организационная работа. Из-за низкой дисциплинированности пациентов такой подход не нашел широкого распространения.
Суть же текущего профилактического осмотра заключается в том, чтобы все лица старше 40 лет, обратившиеся в любое медицинское учреждение, а тем более в глазной кабинет, например, для подбора очков, по другим причинам, должны подвергаться измерению внутриглазного давления. Это нужно делать с интервалом в три года, а тем, у кого неблагоприятная наследственность - ежегодно.
Структуризация медико-биологических и социально-гигиенических характеристик больных глаукомой на основе системного мониторинга факторов риска
По общему стажу работы преобладают лица со стажем 31-40 лет (47,8% лиц), более 40 лет стажа имели 28,6% лиц, остальные - до 30 лет (23,5% лиц). По стажу работы, на последнем месте обследованные распределились следующим образом: до 5 лет - 23,1% лиц; 6-10 лет (20,5%); 11-15 лет - (15,3% лиц); 16-20 лет (14,9% лиц); 20 лет и более - 26,2% лиц. Основная масса больных оценивала нагрузку на работе как «средней тяжести» (48,4%), «очень тяжелая» - 6,6% лиц, как «тяжелая» - 31,3%; как «легкая» (13,3% лиц) и «очень легкая» - 0,4% лиц. При этом преобладал такой вид нагрузки, как «смешанный» (51,6%), на втором месте - «физическая» (30,9%), «умствен ная» (9,4%), «напряженная» (8,2%), а условия труда как «удовлетворитель ные» (53,0%), «хорошие» (30,3%), «неудовлетворительные» (в 16,7%). Анализ семейного положения больных глаукомой показал: женатых (замужних) - 57,6% лиц, «холостых» (3,5% лиц), «разведенных» - 4,3% лиц, вдовцов (вдов) - 34,6%) лиц. Свои жилищно-бытовые условия больные оценили как «хорошие» (в 48,2% случаев), как «удовлетворительные» (в 51,0% случаев) и как «неудовлетворительные» - в 0,8% случаев. За последние 5 лет жилищно-бытовые условия изменились полностью у 7,4% лиц, а у 30,0% лиц - частично, у остальных - без изменений. Тех, у которых жилищно-бытовые условия изменились - они изменились у 21,8% лиц - в лучшую сторону, у 15,2 % лиц - в худшую, у остальных63,0% лиц - остались прежними. Свое материальное положение больные оценили следующим образом: как «удовлетворительное» (в 53,1% случаев), в 3,1% случаев — как «хорошее» и как «неудовлетворительное» - 43,8% лиц. При этом, за последние 5 лет у основной массы больных (у 67,3% лиц) материальное обеспечение не изменилось, частично - у 25,7% лиц, у 7,0% лиц - «да»; у 2,0% лиц - в лучшую, у 29,4% лиц — в «худшую» сторону, а у 68,6% лиц осталось без изменений.
Изучение питания больных глаукомой показало, что наибольший удельный вес составили лица, которые питаются 4 раза в сутки (28,1% лиц), 3 раза - 23,4% лиц; 2 раза и менее - 15,2%) лиц, 5 раз - 19,1% лиц, 6 раз и более - 14,1%о лиц. При этом 60,4% больных питается в определенные часы, 12,5%) лиц «иногда» сочетает прием пищи с приемом алкоголя. По выполнению домашней работы наибольший удельный вес составляют лица, которые занимаются до 3-х часов включительно (60,5%) лиц), 4 часа и более — 24,1% , остальные (13,4%)) - не занимаются. Из числа обследованных больных 26,3% лиц отметили, что постановка их на диспансерный учет по глаукоме заставило уменьшить время на выполнение домашней работы.
Анализ длительности сна показал, что 5 часов и менее спят 8,2% больных; 6 часов - 16,0%; 7 часов - 29,2% лиц; 8 часов - 36,6% лиц; 9 часов и более - 10,1%) лиц. При этом у 14,8%) лиц длительность сна в связи с выявленным заболеванием уменьшилось, у 14,0% - увеличилось, у остальных (71,2% лиц) осталось без изменений.
У 49,8% лиц сон до заболевания был «спокойный», у 31,1% - беспокойный, у 19,1% - бессонница. После заболевания у 42,0% остался «спокойным», у 35,8% лиц - «беспокойным», у 22,2% - «бессонница».
Среди обследованных 36,2% лиц ведут «активный» образ жизни, 63,8% лиц - пассивный. Из вредных для здоровья привычек следует отметить, что 37,0% лиц употребляют алкоголь, 26,1% лиц - курят.
До заболевания глаукомой 35,4% больных в целом оценивали свое здоровье как «хорошее», 54,7%) больных - как «удовлетворительное», 9,8% больных - как «неудовлетворительное». В настоящее время свое здоровье больные оценивают как «хорошее» (16,0% лиц), «удовлетворительное» (62,3%), «неудовлетворительное» (21,8%) лиц). Следует отметить, что у 51,6% лиц у матери «хорошее» зрение, у 20,8% лиц - «удовлетворительное», у 6,8% - «неудовлетворительное», остальные - затруднились ответить (20,8% лиц). Состояния зрения у отца больные оценили следующим образом: как «хорошее» - у 46,3% больных; как «удовлетворительное» - у 24,9% больных; как «неудовлетворительное» - (у 7,8%). Следует отметить, что 43,2% больных перенесли операции на глазах. В настоящее время 21,8% больных оценивают состояние своего зрения как «нормальное» у 13,2% - близорукость, у 34,2% -дальнозоркость; остальные (30,7% больных) затруднились ответить. Местную гипотензивную терапию регулярно проводят 57,0%о больных, «не всегда» - 33,6% больных. Следует отметить, что после постановки диагноза «глаукома» 47,5% больных у них изменилось качество жизни, 28,8% лиц -затруднились ответить на этот вопрос, у остальных — без изменений.
Таким образом, особенностями медико-социальных характеристик больных глаукомой являются: преобладание лиц 60 лет и старше (84,7%), по полу - лиц женского пола (54,5%), по образованию — лица с высшим образованием (48,4%), по общественно-профессиональной группе - пенсионеры (80,5%), по месту работы - в учреждениях (44,7%), с 8-ми часовым рабочим днем (58,4%), с общим стажем работы 31 лет и более (76,5%), со стажем работы до 20 лет (73,8%о), оценивающие свою нагрузку на работе как «средней тяжести» - 48,4%, с преобладанием смешанного вида нагрузки, с оценкой условий труда как «удовлетворительные» (53,0%), по семейному положению -женатые (замужем) — 57,6%, оценивающие свои жилищно-бытовые условия как «удовлетворительные» (53,1%), питающиеся 3-4 раза в день (51,5%), с продолжительностью сна 7-8 часов (65,8%), ведущие малоподвижный образ жизни (63,8%)), не употребляющие алкоголь (63,0%), некурящие (63,4%), оценивающие свое состояние здоровья в настоящее время как «хорошее» (62,3%), соблюдающие режим местной гипотензивной терапии (57,0%).
Анализ показателей состояния больных глаукомой в зависимости от классификаций клинических синдромов
При прогрессировании патологических изменений необходимо снижать ВГД до более низкого уровня, хотя понятие «безопасного» уровня ВГД не существует. Прогрессирование ПОУГ маловероятно, если ВГД меньше 16 мм рт. ст. При таком давлении предотвращается потеря ганглиозных клеток сетчатки, что играет значительную роль в сохранении зрительных функций, поэтому уровень снижения ВГД должен быть тем больше, чем более продвинута стадия заболевания.
Местная медикаментозная терапия. Основные принципы: для достижения терапевтического эффекта выбранный препарат должен иметь самую низкую концентрацию и минимальную кратность закапывания; выбор препарата предполагает наименьшее количество побочных эффектов; при первом назначении предпочтение отдается монотерапии.
Повторный осмотр: снижение ВГД более чем на 4 мм рт. ст. свидетельствует о достижении гипотензивного эффекта, но этого не всегда бывает достаточно; если гипотензивный эффект удовлетворительный, контроль осуществляют через 1 месяц и затем - с периодичностью в 3-4 месяца; при недостаточном гипотензивном эффекте препарат заменяют на препарат другой группы; если эффект недостаточный, к лечению добавляют препарат другой группы или применяют комбинированные формы.
Что касается общего медикаментозного лечения, в настоящее время одной из основных проблем в лечении больных глаукомой является стабилизация зрительных функций после того, как внутриглазное давления (ВГД) будет нормализовано. Основными причинами прогрессирования нейропатии при глаукоме являются хроническая ишемия и гипоксия, связанные с дифицитом гемодинамики и реологическими нарушениями крови регионального и системного характера [89, 92].
Ишемия зрительного нерва при глаукоме приводит к потере клетками питательных веществ, накоплению свободных радикалов, активации некоторых ферментов и накоплению продуктов метаболизма [16].
Но снижение зрительных функций зависит не только от повышенного ВГД. В патогенезе глаукомы большое значение имеют наличие общих сосудистых заболеваний, ранние инволюционные и метаболические нарушения, изменение мозгового кровообращения и другие факторы. Для лучшего представления причин падения зрительных функций можно разделить глаукомный процесс на следующие этапы: нарушение оттока водянистой влаги (ВВ) из глаза ведет к повышению офтальмотонуса, а затем наступает диффузная или фокальная ишемия диска зрительного нерва (ДЗН) с последующим развитием глаукомной оптической нейропатии. Далее появляется дегенерация ганглиоз-ных клеток сетчатки (апоптоз) и снижение зрительных функций.
В патогенетическую направленность лечения глаукомы кроме снижения офтальмотонуса включается: устранение или уменьшение ишемии и гипоксии глаза (особенно ДЗН); коррекция нарушенного метаболизма; использование цито- и нейропротекторов для сохранения клеток как в трабекулярном фильтре, так и особенно в сетчатке и ДЗН; лечение тех сопутствующих заболеваний (как системных, так и глазных), которые неблагоприятно влияют на течение глаукомы; нормализация артериального давления, т.к. гемодинамика глаза зависит от гемодинамики мозга, от кровенаполнения глазничной артерии.
При любой стадии глаукомы целесообразно назначать больным постоянный прием поливитаминов. Комплексное лечение из 3-4 лекарственных препаратов в течение 2-3 недель рекомендуется проводить 2-3 раза в год амбулаторно или в режиме дневного стационара больным с любой стадией не-стабилизированной глаукомы, со П-Ш стадиями стабилизированной глаукомы, особенно больным с единственным зрячим глазом.
Гемодинамика глаза в значительной степени зависит от артериального давления, поэтому рациональную тактику лечения больных необходимо подбирать индивидуально с учетом артериального давления и наличия соматических заболеваний, а также согласовывать ее с терапевтом и невропатологом. В общее медикаментозное лечение включают по одному препарату из следующих групп: сосудорасширяющих, улучшающих метаболические процессы (антиоксиданты, антагонисты кальциевых каналов, антисклеротические и др.) и нейропротекторов.
Сосудорасширяющие препараты назначаются для снятия ишемии и гипоксии ДЗН и внутренних оболочек глаза. Назначение сосудорасширяющих препаратов должно быть дифференцированным с учетом состояния и стабильности артериального давления. Не следует снижать артериальное давление больным с вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу, т.к. это может вызвать негативный эффект, так называемый симптом «обкрадывания»: при снижении артериального давления кровь отвлекается от глаза к другим органам.
При пониженном артериальном давлении у больных рекомендуется назначать такие сосудорасширяющие препараты, которые не снижают его. Такие же средства назначают и больным с нормальным артериальным давлением (циннаризин, папаверин, эуфиллин, никотиновая кислота и препараты никотиновой кислоты).
Больным с общей гипотонией показаны: умеренная физическая нагрузка; употребление чая, кофе, значительного количества жидкости и соленых продуктов; неутомительная зрительная нагрузка; настойки женьшеня и китайского лимонника, алоэ и др.
При гипертонической болезни можно рекомендовать вазо дилятаторы, обладающие свойством умеренно снижать артериальное давление, но не более, чем на 10% от исходного уровня, чтобы не ухудшить гемодинамику зрительного нерва (кавинтон, трентал, коринфар).
Ситуационное моделирование клинических ситуаций при лечении глаукомы
В последние годы эффективным инструментом управления и планирования, средством экспертного анализа ситуации становятся пакеты прикладных компьютерных программ класса систем ситуационного моделирования.
Представляемый инструмент является уникальным средством имитационного моделирования производственных и финансовых процессов. Он позволяет достаточно точно и однозначно описать моделируемый объект, если известны его структурные элементы и взаимосвязи между ними. Широкое применение подобные системы начинают находить для планирования социальной сферы и медицинских услуг.
Предложенные алгоритмы и модели были апробированы и внедрены в практику работы НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж - 1 ОАО «РЖД» и в учебный процесс на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении Института последипломного медицинского образования ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Росздрава. Полученные результаты подтвердили клиническую эффективность предложенного подхода, основанного на использовании системы интеллектуальной поддержки деятельности врача-офтальмолога.
Более наглядно иллюстрируют процесс принятия решений врачом-офтальмологом результаты ситуационного моделирования, представленные в виде следующих клинических примеров. Клиническая ситуация №1. Пациент Б., 57 лет, поступил в клинику в плановом порядке с жалобами на ухудшение зрения, туман перед глазами, радужные круги при взгляде на источник света. Вышеперечисленные жалобы отмечает в течение 1 года. Амбулаторно наблюдается у окулиста, дома в оба глаза капает бетоптик. Страдает глаукомой в течение 3 лет. Объективный статус до лечения. Острота зрения правого глаза - 0.6 с sph+0.5D=0.8, левого - 0.4 с sph+0.5D=0.7. ВГД правого глаза 20 мм Hg, левого - 18 мм Hg. Поля зрения правого глаза (суммарно) - 460, левого - 510. Состояние глаз: OU спокойные. Роговицы прозрачные. Передние камеры средней глубины, влага прозрачная. Строма радужки субатрофична, пигментная кайма сохранена. Зрачки d-Змм, круглые, в центре, реакция на свет живая. Хрусталики склерозированы. ДЗН бледноваты, границы четкие, экскавация с переходом в краевую, легкий сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону. Клинический диагноз: OD - глаукома о/у II a, OS - глаукома о/у I а. Пациенту проводилась общая дедистрофическая терапия, местное гипотензивное лечение, физиолечение. После лечения пациент отмечает положительную динамику: улучшение зрения обоих глаз, уменьшение тумана перед ними. Объективный статус. Острота зрения правого глаза - 0.7 с sph+0.5D=1.0, левого - 0.6 с sph+0.5D=0.9. ВГД правого глаза 18 мм Hg, левого - 19 мм Hg. Поля зрения правого глаза (суммарно) - 495, левого - 545. Клинический диагноз после лечения: OD - глаукома о/у IГ a, OS - глаукома о/у I а. Состояние глаз: прежнее. Рекомендовано: оставить прежний режим местного гипотензивного лечения; контроль ВГД, полей зрения 1 раз в 3 месяца; курсы лечения 1-2 раза в год. Клиническая ситуация №2. Пациент Р., 66 лет, поступил в клинику в плановом порядке с жалобами на ухудшение зрения, туман перед глазами, периодическое покалывания, дискомфорт в глазах. Вышеперечисленные жалобы отмечает в течение 3 месяцев. Амбулаторно наблюдается у окулиста, дома в оба глаза капает оку-прес. Страдает глаукомой в течение 8 лет. Объективный статус до лечения. Острота зрения правого глаза - 0.2 с sph+1.0D=0.4, левого - 0.3 н/к. ВГД правого глаза 24 мм Hg, левого - 27 мм Hg. Поля зрения правого глаза (суммарно) - 405, левого - 380. Состояние глаз: OU спокойные. Роговицы прозрачные. Передние камеры средней глубины, влага прозрачная. Строма радужки субатрофична, умеренная деструкция пигментной каймы. Зрачки с!=3мм, круглые, в центре, реакция на свет умеренная. В хрусталиках начальные помутнения. ДЗН серые, границы четкие, краевая экскавация, выраженный сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону. Клинический диагноз: OU - глаукома о/у II Ь. Пациенту проводилась дедистрофическая терапия, местная гипотензивная терапия, физиолечение, введение ретинол амина в субтеноново пространство. После лечения пациент отмечает улучшение зрения обоих глаз, уменьшение тумана перед ними, дискомфорт не отмечает. Объективный статус. Острота зрения правого глаза - 0.2 с sph+1.0D=0.5, левого - 0.4н/к. ВГД правого глаза 23 мм Hg, левого - 22 мм Hg. Поля зрения правого глаза (суммарно) - 420, левого - 405. Клинический диагноз после лечения: OU — глаукома о/у Па. Состояние глаз: прежнее. Рекомендовано: - усилить режим местного гипотензивного лечения - контроль ВГД, полей зрения 1 раз в месяц - курсы лечения 1 -2 раза в год - при некомпенсации ВГД - направление на оперативное лечение Клиническая ситуация №3. Пациент Л., 72 лет, поступил в клинику в плановом порядке с жалобами на ухудшение зрения, туман перед глазами, больше левым, сужение полей зрения, слезотечение. Вышеперечисленные жалобы отмечает в течение 6-9 месяцев. Амбулаторно наблюдается у окулиста, дома в оба глаза капает азопт нерегулярно . Страдает глаукомой в течение 12 лет.
Объективный статус до лечения. Острота зрения правого глаза - 0.09 н/к, левого - 0.1 и/к. ВГД правого глаза 29 мм Hg, левого - 32 мм Hg. Поля зрения правого глаза (суммарно) - 245, левого - 195.
Состояние глаз: OU спокойные. Роговицы прозрачные. Передние камеры средней глубины, влага прозрачная. Выраженная атрофия стромы радужки, выраженная деструкция пигментной каймы. Зрачки с!=3мм, круглые, в центре, реакция на свет вялая. В хрусталиках начальные помутнения. ДЗН серые, границы четкие, глубокая экскавация, выраженный сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону.
Похожие диссертации на Алгоритмизация клинико-диагностических методов коррекции заболеваемости глаукомой на основе мониторинга медико-социальных факторов риска
![Управление муниципальным амбулаторно-поликлиническим комплексом на основе медико-экономического мониторинга [Электронный ресурс]](/i/i/4258/168198.png "Управление муниципальным амбулаторно-поликлиническим комплексом на основе медико-экономического мониторинга [Электронный ресурс] Бредихин Сергей Викторович")
