Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Определение давности повреждений тканей и ее судебно-медицинское значение (обзор литературы)
1.1. Тупая механическая травма и ее место в структуре смертности населения
1.2. Современное состояние проблемы определения давности образования повреждений
1.3. Гистологический метод определения давности повреждений мягких тканей
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Характеристика материала исследования 33
2.2. Микроскопическое исследование 42
2.3. Морфометрический метод 44
ГЛАВА 3. Результаты микроскопического и морфометрического исследований
3.1. Результаты качественного морфологического исследования внутренних органов умерших вследствие тупой механической травмы
3.2. Гистологическая картина мягких тканей при тупой механической травме разной давности 73
3.3. Результаты морфометрического исследования и статистической обработки полученных данных 80
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования и создание метода определения давности повреждений мягких тканей 86
4.1. Обсуждение полученных результатов 80
4.2. Создание метода определения давности повреждений мягких тканей
Заключение 91
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 101
Приложение 132
- Современное состояние проблемы определения давности образования повреждений
- Гистологический метод определения давности повреждений мягких тканей
- Гистологическая картина мягких тканей при тупой механической травме разной давности
- Создание метода определения давности повреждений мягких тканей
Введение к работе
Для судебной медицины это означает всё возрастающее значение изучения прижизненности и давности повреждений (ДП), в том числе мягких тканей (МТ), которые первыми встречаются с травмирующими агентами. Именно их повреждения несут в себе информацию о времени получения травмы (Солохин А. А., Солохин Ю. А., 1993; Матышев А. А, Лебедев А. Н., 1987; Соседко Ю. И., 1988; Юмашева Г. С, 1990; Мазуренко М. Д., 1987; Горностаев Д. В. и соавт., 2003). Таким образом, ТМТ представляет значительную социально-экономическую проблему, разработка которой требует от судебно-медицинских экспертов приложения усилий в данном вопросе (Пермяков А. В., 1963; Солохин А. А., 1968; Муханов А. И., Фальфушинский И. М., 1968; Громов А. П., 1969; Матышев А. А., 1969; Поркшеян О. X., 1965; Сапожникова М. А., 1988; Соседко Ю. И., 1985).
7 Ранний период после причинения травмы, когда сохранена переживаемость клеток и тканей, до сих пор остается наиболее трудным и наиболее субъективным при экспертной трактовке давности повреждений. Он достаточно хорошо изучен биохимическим методом (Арутюнян Н. Н., 1979; Марчук А. И., 1979; Кузнецов Ю. В., 1973; Кулик А. Ф., 1985; Михайличенко Б. В., 1987; Эделев Н. С, Воробьев В. Г., Логвинова Е. Б., 2005), но в повседневной экспертной работе биохимический метод не нашел широкого применения, оставаясь сугубо научным.
Предлагаемая нами идея морфометрического исследования травмированных МТ и математической оценки полученных данных, по нашему мнению, позволит объективизировать и конкретизировать данные гистологического исследования, восполнить существующие пробелы в представлениях о процессах, происходящих на ранних сроках после причинения повреждений (Автандилов Г.Г., 1996). Некоторые авторы пытались при гистологическом исследовании МТ предложить количественные признаки вместо описательных характеристик, но это не нашло дальнейшего применения ни в практике, ни в научных изысканиях (Гаибов А. Г., 1983). Предприняты успешные попытки исследовать морфометрически головной мозг при черепно-мозговой травме (Сергеев В. В., 1991).
Решение вопроса о прижизненности образования повреждений является отдельной проблемой, огромное количество работ посвящено этой теме (Митяева Н. А., 1959; 1966; Зингерман М. Я., 1966; Кауфман И. А., 1968; Мазикова О. Б., 1968; Киш В. А., 1975; Буторин В. А., 1998).
Таким образом, вопрос о времени образования повреждений (ВОП) при ТМТ до сих пор сохраняет актуальность и является до конца не изученным в силу исключительно большого многообразия факторов, прямо или косвенно влияющих на состояние реактивности тканей и органов. Этот вопрос, несомненно, требует дальнейшего глубокого изучения и выявления новых
8 экспертных критериев. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения морфологических изменений МТ при ТМТ, а также о необходимости разработки новых подходов к решению проблемы ДОП.
Цель исследования. Выявление и судебно-медицинская оценка морфологических изменений и их морфометрических показателей в травмированных МТ при ТМТ лиц обоего пола и разработка на основе микроскопического и морфометрического исследований судебно-гистологического метода определения давности образования повреждений.
Задачи исследования:
на основании анализа секционного материала выявить морфологические признаки хронических изменений во внутренних органах лиц, умерших от ТМТ и нетравматических причин смерти, и установить влияние обнаруженных изменений во внутренних органах на течение процессов в травмированных МТ;
выявить особенности морфологических изменений в МТ при ТМТ разной давности микроскопическим и морфометрическим методами, провести статистический анализ выявленных изменений в МТ при ТМТ разной давности;
на основании обнаруженных морфологических изменений внутренних органов мягких тканей и количественных показателей, установленных в МТ при ТМТ, выявить дополнительные судебно-медицинские критерии давности повреждений МТ при ТМТ;
разработать судебно-гистологический метод определения давности образования повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами.
Научная новизна работы. Проведено систематическое исследование изменений внутренних органов и мягких тканей с повреждениями у лиц, умерших от ТМТ в разные сроки после причинения, и у лиц, умерших от нетравматических причин смерти. На основании проведенного
9 микроскопического и морфометрического исследований в работе подробно описана динамика воспалительно-репаративного процесса в области повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами.
Выявлены особенности воспалительно-репаративного процесса в мягких тканях исследованных лиц, заключающиеся в запаздывании появления признаков этого процесса вследствие снижения иммунитета и влияния экзогенной интоксикации этих лиц, а также в зависимости динамики воспалительного процесса от локализации повреждения.
Новыми являются обнаруженные морфометрические критерии давности повреждений МТ при ТМТ, на подсчете которых базируется метод определения давности образования повреждений.
Практическая значимость работы. Разработан простой в выполнении метод определения давности образования повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами, основанный на проведении рутинного микроскопического и морфометрического исследований, согласно которому давность образования повреждений определяется по диагностической таблице, а также с помощью регрессионных уравнений.
Новый метод позволяет точно и достоверно определять давность повреждения, возникшего до 6 часов с момента травмы (с помощью уравнений регрессии), и до 24 часов (при применении таблицы), а ориентировочно до 5 суток после образования повреждения.
Использование предложенных метода позволяет повысить точность судебно-медицинской диагностики давности травмы, а также провести дифференциальную диагностику давности повреждений во времени.
Апробация работы И Внедрение результатов. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научных конференциях ФГУ РЦСМЭ МЗ РФ.
Апробация работы состоялась 18 апреля 2007 года на расширенной научно-практической конференции ФГУ РЦСМЭ МЗ РФ
Материалы диссертации используются в работе танатологического отдела ФГУ РЦСМЭ МЗ РФ.
10 Публикация результатов работы
По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, из них 2 в центральной печати.
1. Об определении прижизненное повреждений мягких тканей Лаптева М.И., Баранова М.Я., Богомолов Д.В. Материалы научно - практической конференции посвященной 200 - летию, из них 2 в систематического преподавания судебной медицины в Московской академии им. И. М. Сеченова. Москва. 2004. С. 54 - 56.
2. О морфологических изменениях внутренних органов у лиц асоциального образа жизни, умерших ненасильственной смертью. Лаптева М. И., Потемкин А. М., Чернолихова И. А., Гурьева Т. А., Сычев В. Г., Стороженко Е. В., Ковешников В.Л., Струнникова Н. П., Нарышкина Н. И., Баранова М. Я., Богомолов Д. В.. Материалы всероссийской научно-рактической копнференции по криминалистике и судебной экспертизе. - М. - МВД,ЭКЦ. - 2004.С.66
3. Горностаев Д.В., Лаптева М. И., Потемкин А. М., Чернолихова И.А., Папышев И. П., Каниболоцкий А. А., Жаров В.В., Богомолов Д.В. Эпидемиология и патоморфоз тупой механической травмы (на материале одного из московских судебно-медицинских танатологических отделений). Проблемы экспертизы в медицине. - Ижевск.-2003-Том.З.- №2.-С. 8 - 10.
4. Лаптева М.И, Богомолов Д.В. Перспективы применения морфометрического метода исследования мягких тканей при тупой механической травме. В сб. «Актуальные проблемы судебной медицины» [К совещанию главных судебно-медицинских экспертов субъектов РФ, начальников Бюро судебно-медицинской экспертизы и заведующих кафедрами судебной медицины высших медицинских учебных заведений и к 70-летию Российского Центра судебно-медицинской экспертизы]. - М. 2003. - С. 167 - 170.
5. Лаптева М. И., Исхизова Л. Н., Баранова М. Я., Жаров В. В., Богомолова И. Н.,. Богомолов Д. В. Установление давности травмы морфологическими методами. СМЭ.- 2005.- 5.- С. 44-46.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, 4 глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и библиографии (источники 231, отечественные 184 и зарубежные 47). Текст изложен на 131 стр. компьютерного набора, иллюстрирован 12 микрофотографиями и 5 таблицами.
Приложения к работе (в виде текста и 16 таблиц) представлены базой данных, включающей список исследованных людей, а также первичными результатами исследования основных качественных и количественных признаков.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Наличие травмы, шока и кровопотери, признаков хронической
экзогенной интоксикации и социального неблагополучия у лиц, умерших от
ТМТ, оказывает тормозящее воздействие на развитие клеточно-сосудистой
реакции на травму мягких тканей.
Выявленные с помощью морфометрического исследования признаки, характеризующие состояние капилляров в области повреждения, являются новыми критериями диагностики давности образования повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами.
Разработанный на основании новых критериев метод определения давности образования повреждений мягких тканей, причиненных тупыми предметами, позволяет точно и достоверно определять давность повреждения, возникшего до 24 часов с момента травмы, а ориентировочно до 5 суток после образования повреждения.
Современное состояние проблемы определения давности образования повреждений
Тупая механическая травма (ТМТ) остается одним из наиболее распространенных видов повреждений в судебной медицине. Во многих случаях очевидна её связь с наступлением смерти. Вопросам изучения клиники, морфологии и эпидемиологии этого вида повреждений посвящено было немало исследований. Их актуальность высока и теперь (Пиголкин Ю. И., Богомолов Д.В., 2001). К сожалению, нечасто встречаются работы, посвященные морфологическим аспектам диагностики травмы МТ (Хасанянова С. В., 2002). Смертность от механической травмы остается на одном из ведущих мест в общей структуре смертности населения планеты.
Литературные данные о ТМТ противоречивы. Во многих источниках содержится только скудная статистическая информация. Наибольшее количество такой информации имеется в литературе до 80-х годов XX века. В то время ТМТ была причинена примерно 1000 человекам в день (Матышев А. А., 1961). По данным Солохина А. А. (1977) на дорогах мира в результате автомобильных происшествий в 1975 году погибло свыше 250 тысяч человек, 10 миллионов человек получили тяжелые телесные увечья. В СССР в 1971 году при дорожно-транспортных происшествиях погибло 17% от общего числа пострадавших (в Бельгии - 1,4%, в США - 2,4% , в ГДР - 3,6% , в ЧССР - 4,9%). В 1977 году от 13%) до 20% от общего числа вскрытий трупов по поводу насильственной смерти составили экспертизы автомобильной травмы (AT). Щеголев П. П. сообщил, не указав источника, что в странах запада от AT погибает до 100 человек в день. По его данным за 1969 год наезд- на пешехода автомобилем происходил в 71,6% случаев, из них легковым автомобилем - в 54,8%. Переезд был в 92,9% случаев. Травма внутри салона автомобиля наблюдалась в 11,2 % случаев, из них в салоне легкового автомобиля - в 15,9%, в кабине грузового автомобиля - в 8,5% случаев. Выпадения из машины составили 3,9% случаев. По данным В. О. Сорокина в Ленинграде смертность от автотравм снизилась в 1964 году по сравнению с 1958 годом (данные 1958 года приняты за 100%), в 1964 году смертность составляла 78,7%. По данным Э.М. Эпштейна в Ярославской области в 1966 году в среднем 11,1% вскрытий приходилось на AT. Е.П. Тюлькин указал, что в Ижевске за ряд лет вскрыто 337 трупов, из них мототравма составила 28,3%, AT — 52,5%.
Падения с высоты (ПВ) по данным Е.Я! Соколова (1967) за пять лет в Саратове составили 1,7% от всего числа вскрытий. Возраст пострадавших был от 20 до 50 лет (82,8%). Каждый четвертый погибший находился в состоянии алкогольного опьянения. Автор отметил, что кровоподтеки встретились в 53,4% случаев, ссадины - в 48,2%, поверхностные рвано-ушибленные раны - в 18,9%, сочетание указанных повреждений - в 15,5%, множественные повреждения костей - в 89,6%, внутренних органов — в 86,7%. А.А. Матышев, А.Н. Лебедев (1987) сообщили, что в 80-х годах число судебно-медицинских экспертиз в случаях ПВ достигло в крупных городах 20-30% от всех экспертиз смертельной механической травмы. Л.С. Велишева и В.М. Смольянинов (1976) отметили, что ПВ составили 15% в группе насильственной смерти.
Имеются отдельные публикации авторов с указанием абсолютных цифр о ТМТ. Низовцев В. И. (1969) проанализировал 53 случая МТ. Мазуренко М. Д. (1969) сообщил о 22 трупах лиц, погибших от тракторной травмы. Тополянский Н. Д. (1969) описал 83 случая смертельных травм сельскохозяйственными машинами. Исследованию производственного травматизма и смертности от повреждений посвящены исследования А. П. Громова (1966, 1968), который при анализе изученных секционных наблюдений показал, что большинство погибших от механических повреждений вследствие обвалов и разрушений умерли тотчас или вскоре после травмы.
А. А. Солохин и Ю. А. Солохин (1993) привели статистику ТМТ в течение времени: в 60-х годах ПБВ составили 4,6-6,4%) от общего числа смертельных случаев от механических факторов воздействия. В 80-х годах в Москве ПБВ занимали второе место после AT - 39,9%). В США от этого вида травмы ежегодно гибло 19 000 человек. Среди погибших от ПБВ 70% составили мужчины, женщины - 30%. В возрастных группах с 11 до 50 лет пострадали преимущственно мужчины (в 1,5 раза чаще женщин), в более старших возрастных группах (с 51 года до 90 лет) женщины гибли в 4 раза чаще мужчин. Р.А. Долинская (1976) сообщила, что в Риге (Латвия) с 1973 по 1975 год отмечено 34 случая транспортной травмы, что составило 24,3% от общего числа несчастных случаев, связанных с производством. Транспортную травму в 55,8%) составила AT, в 26,4 % — ЖДТ, в 17,6% -тракторная травма. В.К. Дрейман (1976) описал, что за 1 год в Риге при дорожно-транспортных происшествиях пострадало 55,1% мужчин, 44,9%) женщин; в возрасте до 18 лет - 9% , от 20 до 39 лет - 46,3%), от 40 до 49 лет -16,5%, после 50 лет - 4,9%. В.К. Шмидт (1976) привел практически аналогичные цифры.
В работах 80-90-х годов можно найти не только статистические данные, но и связь ТМТ с клиническими проявлениями. По данным Г.С. Юмашева (1990) детский транспортно-уличный травматизм занимает 15% , бытовой -60% . В работе Ю. И. Соседко (1988) были исследованы 394 трупа с ТМТ, из них 55,3% - транспортная травма, 55,1% - сочетанная травма (СТ). При СТ, по данным автора, наблюдалось резкое замедление процессов заживления повреждений наружных покровов тела и внутренних органов. Объем и площадь повреждений при СТ не адекватны аналогичным повреждениям при изолированной травме, характеризуется она полиморфными клинико-анатомическими проявлениями. В первые сутки после травмы умерло 50,4% лиц с СТ. Среди непосредственных причин смерти преобладали проявления самой травмы.
По данным Б. Д. Комарова и А. П. Кузьмичева (1979), за 10 лет в НИИ им. Н.В. Склифосовского тяжелые компрессионные повреждения груди и внутригрудных органов составили 29% от всех травм грудной клетки. Летальный исход в группе с тяжелыми повреждениями достигал 50-60%. Среди причин летальности у травматологических больных травма груди занимает второе место после черепно-мозговой травмы. Среди погибших от травм, повреждения груди отмечены у 50% пострадавших, у 25% травма груди являлась основной причиной смерти. За описанный период авторы также исследовали 980 пострадавших с травмой живота, открытые повреждения отмечены в 692 случаях (летальность составила 48%), закрытые повреждения живота- 28% (летальность составила 30,4%).
М. Д. Мазуренко (1987) провел анализ производственного травматизма за ряд лет в Ленинграде, травма на производстве составила 76,2%, из них ПВ составили 21,1%, действия частей движущегося транспорта — 20,7%, падения на пострадавших различных предметов и механизмов - 14,1% , сдавление пострадавших между предметами и механизмами - 8,6%), действие на пострадавших частей и деталей работающих механизмов при попадании в них - 6,7%, взрывы котлов, баллонов, взрывоопасных веществ, действие на пострадавших частей и деталей, отделившихся от работавших механизмов -3,2%.
Гистологический метод определения давности повреждений мягких тканей
Для изучения распространенности повреждений МТ при ТМТ нами использовались архивные данные, клинический и секционный материалы, собранные на базе танатологических отделений №1 и 6 Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы. Для проведения морфометрического и гистологического исследований были собраны кусочки мягких тканей конечностей и туловища (кожи, подкожной клетчатки, подкожных мышц) людей, умерших от травматических и нетравматических причин смерти. Всего было исследовано 82 случая смерти от ТМТ и нетравматических причин 76 мужчин и 6 женщин от 18 до 56 лет, жителей г. Москвы. Сведения о времени наступления смерти, времени образования повреждений (ВОП) имелись в случаях смерти пострадавших в стационарах г. Москвы. В случаях скоропостижной смерти сведений о ВОП и времени наступления смерти не было.
Изучены истории болезни 58 лиц, умерших в стационарах г. Москвы от ТМТ и нетравматических причин смерти (отравления этиловым спиртом и его суррогатами, охлаждения, алкогольной кардиомиопатии, гипертонической болезни), исследованы документы, составившие предварительные сведения у 24 лиц, погибших от ТМТ на местах происшествий и умерших вне стационаров. Проведен анализ всех 82 актов судебно-медицинского исследования трупов, актов судебно-химического, биохимического, химического, бактериологического и судебно-гистологического исследований, а также заключений экспертов. Все случаи были разделены на 2 группы: группа 1 - лица, умершие от ТМТ, группа 2 -лица, умершие вследствие нетравматических причин. Характеристика группы 1. Из всего собранного материала ТМТ составила 47 случаев, из них смерть на местах обнаружения — 18 случаев. Все умершие в этой группе не являлись лицами с асоциальным образом жизни, но более подробных сведений о социальном положении умерших в сопроводительных документах не было.
Автомобильные травмы составили 17 случаев, из них 7 человек погибли на месте происшествия, остальные умерли в стационарах, где находились от 1 час 25 мин до 6 час 20 мин. Пострадавшие - 16 мужчин в возрасте от 20 до 56 лет и 1 женщина 24 лет. Из сопроводительных документов было известно: в одном случае пострадавший погиб во время AT, находясь в салоне автомобиля, в 4 случаях пострадавшие были пешеходы, а в 2 случаях -водители. В остальных наблюдениях обстоятельства происшествия не были известны. В случаях смерти на местах происшествия у 5 пострадавших был найден алкоголь в крови и моче в количестве 1,5-1,5%о, 2,6-2,6%о, 3,3-4,2%о, 3,5-4,9%о, 2,2%о-3,0%о соответственно. У двух пострадавших алкоголь обнаружен не был. В случаях смерти в стационарах констатировано клинически состояние алкогольного опьянения, но результатов исследования крови на алкоголь в историях болезни нет. Погибшие от автомобильной травмы получили различные по характеру и степени выраженности повреждения, которые чаще всего сочетались друг с другом: черепно-мозговая травма, закрытая травма груди, живота, нижних и верхних конечностей. Травмы конечностей включали в себя открытые и закрытые переломы, вывихи трубчатых костей, разрывы связок, кровоизлияния в полости суставов.
Случаев падения с большой высоты (ПБВ) было 14, из них 6 наблюдений — смерть на месте обнаружения вследствие травмы, в 8 случаях пострадавшие после травмы находились в стационарах от 1 часа 55 минут до 4 дней. Возраст погибших был от 26 до 50 лет. Сведения об обстоятельствах смерти отсутствовали. Результаты исследования на алкоголь были отрицательны в трех случаях, в трех случаях смерти на месте обнаружения 35 концентрация этилового спирта в крови и моче составляла 2,3-3,8%о, 7,2-6,1%о; 3,1-4,5%О, еще в трех случаях клинически был установлен в крови этиловый спирт в концентрации 1,3-1,5-1,5-3,9%о соответственно. В 4 случаях результаты исследования крови на алкоголь не известны. Также как и при автомобильной травме, при ПБВ всегда наблюдалась сочетанная травма головы, тела, нижних и верхних конечностей, встречающаяся в различных комбинациях.
Железнодорожная травма была отмечена в 5 случаях, из них 1 наблюдение — смерть на месте происшествия, 4 человека умерли в стационаре. Все пострадавшие были мужчинами. Сведения об обстоятельствах смерти отсутствовали. В одном случае алкоголь в крови и моче обнаружен не был, в остальных 4 результатов исследования на алкоголь в историях болезни не было. В двух наблюдениях смерть мужчин наступила от травматической ампутации голеней, одного мужчины - на месте происшествия, другого - в стационаре. Еще в одном случае смерть потерпевшего (в стационаре) произошла от ОЧМТ. В двух случаях смерти в стационарах имелась сочетанная травма: ЗЧМТ, закрытая травма груди и живота.
Имеются 3 наблюдения комбинированной травмы: мужчина, 26 лет, умер в квартире от механической асфиксии вследствие удавления петлей в сочетании с ЗЧМТ, в крови обнаружено 2,2%о, в моче - 3,3%о этилового спирта. Сведения об обстоятельствах смерти отсутствовали. Во втором случае мужчина 35 лет провел два дня в стационаре с термическими ожогами 40% поверхности тела, алкоголь в крови не был обнаружен, но одним из факторов, который сочетался с основными причинами наступления смерти, врачи-клиницисты и судебно-медицинский эксперт поставили хронический алкоголизм. В третьем случае мужчина 40 лет провел в стационаре 6 час 50 мин с закрытой травмой груди и живота и резаной раной груди, в крови алкоголь обнаружен не был. В нашем материале были отмечены также 4 наблюдения изолированной ТМТ. Подробные сведения об обстоятельствах смерти отсутствовали. Первый случай - мужчина 33 лет, умер в квартире от ЗЧМТ, в крови обнаружено 2,5%о, в моче - 3%о этилового спирта. Во втором случае мужчина 35 лет также умер в квартире, при этом установлены ЗЧМТ, закрытая травма груди и живота; в крови и моче обнаружено по 4,2%о этилового спирта. В двух случаях пострадавшие умерли в стационаре. Один из них, мужчина 41 года, пробыл в стационаре 3 дня с закрытой травмой груди и живота, результат исследования крови на алкоголь не известен; во втором случае мужчина 36 лет находился в стационаре 3 час 30 мин с закрытой травмой живота, алкоголь не определяли.
В каждом описанном нами случае имелись кровоподтеки, раны, ссадины верхних и нижних конечностей, туловища. Можно также отметить, что случаи сочетанной травмы тела без ЧМТ встречались нам нечасто, в нашем материале в 22 наблюдениях имелись ОЧМТ или ЗЧМТ.
Гистологическая картина мягких тканей при тупой механической травме разной давности
В результате исследования отмечено, что до 20 часов с момента получения травмы выявляются изменения в широком диапазоне параметров, касающихся поперечно-полосатых мышечных волокон, капилляров. После 20 часов изменений показателей данных признаков нет.
Абсолютно неинформативными, что и требовалось ожидать, оказались признаки Р1, Р2, Р4-Р12 (толщина и количество клеток эпидермиса, размерные характеристики сальных, потовых желез, волосяных луковиц). Корреляционная связь с давностью образования повреждения не прослеживалась, а их изменения зависели исключительно от возрастных и индивидуальных характеристик человека.
Признаки РЗ (площадь стромы), Р13-Р16 (характеристика мышечных волокон в зоне повреждения), Р29 (размеры жировых клеток) показывали некоторое неравномерное увеличение со временем, прошедшим с момента травмы. Так, площадь стромы увеличивалась с 9,6 (0 часов) до 20,1 (24 часа); максимальные размеры клеток жировой ткани (9,8) наблюдались через 8 часов после нанесения повреждения, а затем их размеры вновь уменьшались. Нарастала со временем таюке ширина и размер поперечного сечения мышечных волокон (3,2-0 часов, 5,6 — 4 часа), а также выраженность их фрагментации и дегенеративных изменений (эти явления достигали максимума примерно к 8-12 часам с момента травмы).
Было также выявлено, что, начиная с 2 часов, мало информативно при морфометрическом исследовании микроциркуляторное русло (признаки Р17-Р24). Такое состояние микроциркуляторного русла сохраняется в артериальном и венозном отделах до 8 часов после травмы. Исключение составляют капилляры, ширина просвета которых достоверно возрастает до 6 часов (0,8 — 0 часов, 1,3-2 часа, 2,3 - 6 часов), после чего становится практически постоянной; до 6 часов также возрастает количество малокровных капилляров. Кроме этого при исследовании установлена прямая корреляционная связь толщины стенок артериол и количества малокровных артериол с давностью травмы (г = 0,447) и с возрастом умершего.
Обладает информативностью, что вполне естественно, и клеточная реакция на повреждения (признаки Р31-Р35). Прослежена прямая корреляционная связь между лейкоцитарной (г = 3,36) и лимфоцитарной реакциями и давностью травмы. Максимальное количество лейкоцитов в кровоизлияниях наблюдается примерно к 12 часам с момента получения повреждения. В окружающих тканях первые лейкоциты начинают появляться только к 4 часам, а их максимальное количество вокруг зоны повреждения отмечается более чем через 24 часа после травмы. Соответственно, первые лимфоциты и макрофаги вокруг кровоизлияний появляются не ранее, чем через 12 часов с момента образования повреждения. Обращает на себя внимание общая скудность клеточной реакции. Такой характер ее развития в нашем случае не получил отклонения от уже установленных канонов, поскольку замедление развития клеточной реакции при травме уже было описано ранее другими исследователями.
Было также выявлено, что многие признаки коррелируют между собой, что всегда наблюдается при статистическом исследовании биологических признаков, т.к. все процессы в организме взаимосвязаны.
При сравнении признаков в прижизненных и посмертных повреждениях выявлено, что в зоне посмертных повреждений значительно меньше были ширина и поперечное сечение мышечных волокон, количество фрагментированных и дегенеративно измененных мышечных волокон. Полнокровные сосуды встречались как в области прижизненных, так и в области посмертных повреждений. При этом в зоне посмертных повреждений было меньше количество полнокровных капилляров и толщина их стенок, а также незначительно меньше — количество полнокровных венул, диаметр их просвета и толщина их стенок. Признаки, касающиеся артериол, были не показательны. В области посмертных кровоизлияний наблюдалось гораздо меньше эритроцитов, и почти не было лейкоцитов по сравнению с прижизненными кровоизлияниями, а лейкоцитарной реакции в тканях вокруг повреждения вообще не наблюдалось.
Выявлены региональные особенности некоторых исследованных признаков - многие параметры зависят от той области тела, откуда были взяты мягкие ткани. Так, от области тела зависит толщина эпидермиса (г = 0,595), площадь стромы тканей (г = 0,306), размеры волосяных луковиц (г = 0,326), количество клеток волосяных луковиц (г = 0,441), размеры сальных желез, число их клеток (г = 0,483), площадь стромы потовых желез (г = 0, 572), количество тех или иных сосудов тканей. Это характеризует анатомические особенности кожи в том или ином регионе тела. Кроме этого, от области тела зависят также и те признаки, которые могут характеризовать местную ответную реакцию организма на полученное повреждение: кровенаполнение и толщина стенок артериол и венул, размеры клеток жировой клетчатки, количество дегенеративно измененных мышечных волокон, количество лейкоцитов в кровоизлиянии и вокруг зоны повреждения. Коэффициенты корреляции в этих случаях были от 0,3 до 0,8.
При проведении статистического и, в частности, корреляционного исследования для выявления зависимости морфологических признаков от пола, возраста, наличия или отсутствия алкогольной интоксикации и признаков хронического алкоголизма достоверных результатов получено не было. Причиной этому было слишком малое число наблюдений в одной из подгрупп, в которых проводилось сравнение (например, группа женщин составляла всего 6 человек, группа мужчин - 76 человек), либо во всех подгруппах (при разделении людей по возрасту).
Несмотря на то, что разделение исследуемых людей по социальному статусу было более равномерным (из 82 человек - 25 БОМЖей), полученные после статистического исследования результаты также не были достоверными, и корреляционная связь между выраженностью морфологических изменений и их динамикой во времени и социальным статусом человека не прослеживалась. Таким образом, в результате микроскопического и морфометрического исследований внутренних органов и мягких тканей из области повреждений 82 человек были выявлены: - морфологические изменения внутренних органов, свидетельствующие о длительной экзогенной интоксикации; - запаздывание проявления признаков воспалительно-репаративного процесса в области повреждений мягких тканей (первое появление клеточной реакции - к 4-6 часам после травмы); - отсутствие информативности для определения давности повреждений размерных характеристик сальных и потовых желез, волосяных луковиц, толщины эпидермиса; данные признаки указывают только на возрастные и индивидуальные особенности человека.
Создание метода определения давности повреждений мягких тканей
Анализ литературных данных показывает, что, несмотря на большую частоту случаев травм мягких тканей тупыми предметами, вопрос о времени образования повреждений при ТМТ до сих пор сохраняет актуальность и является до конца не изученным в силу исключительно большого многообразия факторов, прямо или косвенно влияющих на состояние реактивности тканей и органов. В частности, несмотря на то, что морфометрический метод исследования, который позволяет объективизировать и уточнить морфологические явления, уже достаточно широко внедрен в практику, в доступной нам литературе встретились лишь единичные публикации, посвященные его применению по отношению к мягким тканям. В этих работах (Гаибов А. Г., 1970-1972) были предприняты попытки морфометрии кожи ран головы, причиненных тупыми и острыми предметами, но при этом проведены измерения только некоторых, единичных, параметров. Такая ситуация продиктовала настоятельную необходимость разработки новых, полученных морфометрическим методом, диагностических критериев оценки признаков воспалительно-репаративного процесса, которые смогли бы обеспечить объективность и большую точность результатов определения давности повреждений. Разработке на основе микроскопического и морфометрического исследований судебно-гистологического метода определения давности образования повреждений и посвящено настоящее диссертационное исследование.
Работа была начата с характеристики исследуемого материала и поиска признаков, которые необходимо изучить с помощью микроскопического и морфометрического методов, о чем изложено в главе 2. Для целей судебно-гистологического исследования были приготовлены срезы внутренних органов и мягких тканей, окрашенные гематоксилином и эозином, на железо по Перлсу, пикрофуксином по Ван-Гизон, по Маллори, орсеином по Shikata, реактивом Шиффа и по Шпильмайеру.
С целью унификации описания гистологических препаратов мягких тканей исследование проводили по стандартизированной схеме, изложенной в этой же главе. Был определен набор морфологических признаков, которые подвергались морфометрическому исследованию (таблица 4).
В главах 3 и 4 описаны результаты исследования, их обсуждение и разработка метода определения давности повреждений мягких тканей. При этом были выявлены морфологические изменения внутренних органов, заключающиеся в разрастании стромальных и нарушении функциональных компонентов тканей органов, признаки снижения гормональной активности, проявляющиеся даже у молодых людей. Все эти морфологические признаки, с поправкой на возрастные изменения, могут свидетельствовать о длительной экзогенной интоксикации исследованных людей.
В результате микроскопического и морфометрического исследований мягких тканей было обнаружено замедление развития воспалительно-репаративного процесса. Так, начиная с 4-6 часов, вокруг кровоизлияний появляются единичные нейтрофилы, количество которых становится максимальным к 24 часам - это соответствует нейтрофильной фазе воспаления. Их количество начинает снижаться после 4-5 суток с момента травмы. Первые макрофаги (начало макрофагальной фазы) выявляются примерно через 72 часов после травмы. Несмотря на то, что у нас была возможность проследить за заживлением повреждений в течение 5 дней, признаков фазы пролиферации мы так и не отметили.
Выраженное снижение иммунитета и алкоголизация у части исследованных случаев (людей с асоциальным образом жизни) обусловили тот факт, что клеточная воспалительная (лейкоцитарная) реакция начинает формироваться на повреждения МТ при ненасильственных причинах смерти еще позже - приблизительно к 6 часам.
Было выявлено, что показатели толщины эпидермиса, количества клеток эпидермиса, параметры сальных, потовых желез и волосяных луковиц не изменялись в зависимости от давности повреждения. Эти объясняется тем, что данные признаки характеризуют возрастные и индивидуальные особенности человека, и в воспалительно-репаративном процессе участия не принимают.
При сравнении прижизненных и посмертных повреждений обнаружено, что в посмертных повреждениях были меньше значения признаков, характеризующих отек тканей (площадь стромы, ширина мышечных волокон), фрагментацию и дегенеративные изменения мышечных волокон. Всегда отсутствовала клеточная реакция вокруг повреждения, а в кровоизлиянии почти не прослеживались лейкоциты. Признаки, характеризующие состояние сосудистого русла были не показательны, так как, например, полнокровные сосуды встречались в зоне как прижизненных, так и в посмертных повреждений.
При проведении статистического анализа приведенных данных не было обнаружено корреляционных связей между признаками и полом, возрастом умерших, социальным статусом, наличием или отсутствием алкогольного опьянения. Причиной этому было слишком малое число наблюдений в разных подгруппах, в которых проводилось сравнение.
Выявлены региональные особенности некоторых исследованных признаков - наблюдались четкие связи между давностью травмы и локализацией повреждений. Аналогичные региональные особенности были отмечены в работе Хасаняновой СВ. (2001).
При анализе результатов морфометрического исследования было отмечено, что наибольшую информативность представляют признаки, характеризующие капилляры тканей, что может позволить сделать математические выкладки с использованием данных признаков в формулах для определения давности травмы. Информативны также размеры жировых клеток. Кроме этого, при определении давности повреждения необходимо рассматривать и клеточную реакцию, так как это является традиционным методом, признаком прижизненности повреждения и характеризует протекание воспалительного процесса его в области. Таким образом, количество малокровных капилляров, ширина просветов капилляров, размеры жировых клеток, выраженность клеточной реакции явились диагностическими критериями давности повреждений.
С учетом описанных выше результатов была проведена разработка судебно-гистологического метода определения давности образования повреждений мягких тканей. В результате этого нами была создана диагностическая таблица (см. Практические рекомендации), с помощью которой можно определять давность образования того или иного повреждения до 120 часов (5 суток). В целях создания экспертной модели был проведен регрессионный анализ, в результате которого были получены два уравнения множественной регрессии, с помощью которых можно определять давность повреждений мягких тканей до 6 часов с момента травмы.
![Установление давности кровоподтеков у трупов лиц пожилого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4432/191010.png "Установление давности кровоподтеков у трупов лиц пожилого возраста [Электронный ресурс] Бабушкина Карина Аркадьевна")
