Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние судебно-медицинской диагностики отравлений опиатами 17
1.1. Хроника распространения опиатов 18
1.1.1. Распространение опийных наркотиков в Древнем мире, Средневековье, Новом и Новейшем времени 19
1.1.2. Распространение опиума в Китае и «опиумные» войны 33
1.1.3. Распространение опиатов на Руси и в России 36
1.2. Токсикологические данные об опиатах и оценка их токсичности 42
1.2.1. Судебно-химическая диагностика отравлений наркотическими средствами 51
1.2.2. Сохранность наркотических средств в тканях и органах 53
1.3. «Острые» и «смертельные» отравления опиатами 53
1.3.1. Прижизненная диагностика наркотической интоксикации 55
1.3.2. Посмертная диагностика отравлений наркотическими средствами 57
1.3.3. Токсикологическая диагностика 66
1.3.4. Биохимическая диагностика 67
РЕЗЮМЕ 68
ГЛАВА II. Общая характеристика изученных клинических наблюдений и судебно-медицинского материала. примененные методы исследования 70
2.1. Общая характеристика наблюдений 71
2.1.1. Особенности изучения клинического материала 75
2.2. Характеристика методов исследования 77
2.2.1. Судебно-медицинские формализованные карты для сбора информации и обследования пострадавших 80
2.2.2. Методика эпидемиологического исследования 82
2.2.3. Методика оценки токсичности опиатов 83
2.2.4. Методика судебно-медицинского исследования 87
2.2.5. Статистические методы исследования 89
РЕЗЮМЕ 94
ГЛАВА III. Эпидемиологический анализ случаев смерти от острого отравления опиатами 96
3.1. Обобщающая характеристика и динамика случаев смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве 97
3.2. Характеристика случаев смертельных отравлений опиатами в Москве
3.3. Общественно-социальная характеристика погибших от смертельных травлений опиатами 109
Резюме 117
ГЛАВА IV. Судебно-медицинская оценка токсикологических данных погибших от отравления опиатами 119
4.1. Диагностическое значение содержания морфина в крови и моче при острых отравлениях опиатами 120
4.2. Диагностическое значение содержания морфина в крови при отравлении опиатами на фоне алкогольного опьянения 126
4.3. Диагностическое значение содержания морфина в крови в зависимости от пола, возраста и длительности наркотизации 132
Резюме 137
ГЛАВА V. Судебно-медицинские особенности клинического течения и исхода интоксикаций опиатами 141
5.1. Особенности клинического течения при благоприятном исходе острого отравления опиатами 146
5.1.1. Клинико-токсикологическая характеристика пострадавших при благоприятном исходе острого отравления опиатами 150
5.2. Особенности клинического течения при неблагоприятном исходе острого отравления опиатами 152
5.2.1. Клинико-токсикологическая характеристика пострадавших при неблагоприятном исходе острого отравления опиатами 160
5.3. Клинико-токсикологическая характеристика различных вариантов интоксикаций опиатами 166
5.4. Анализ реакций организма на отравление опиатами 177
РЕЗЮМЕ 184
ГЛАВА VI. Морфологический анализ и танатологические особенности различных вариантов интоксикаций опиатами 188
6.1. Клинико-морфологический анализ летальных исходов интоксикаций опиатами 191
6.2. Морфологические изменения при различных вариантах интоксикаций опиатами 196
6.2.1. Морфологические особенности смертельной интоксикации опиатами 197
6.2.2. Морфологические особенности умерших от декомпенсации соматической патологии на фоне опьянения опиатами 208
6.3. Танатологический анализ летальных исходов при отравлении опиатами 213
Резюме 220
Заключение 227
Выводы 257
Практические рекомендации
- Распространение опиума в Китае и «опиумные» войны
- Судебно-медицинские формализованные карты для сбора информации и обследования пострадавших
- Общественно-социальная характеристика погибших от смертельных травлений опиатами
- Диагностическое значение содержания морфина в крови при отравлении опиатами на фоне алкогольного опьянения
Введение к работе
Актуальность исследования. История возникновения, распространения, медицинского использования, а затем и немедицинского «освоения» опиатов насчитывает не менее 5000 лет.
В крупных городах и регионах России число отравлений наркотическими средствами колеблется в пределах 8–12% и более от общего количества отравлений. Одними из широко используемых наркотических являются опиаты – суррогаты опия, морфин и героин (Томилин В.В., Саломатин Е.М., 2001). По экспертным оценкам, в Москве насчитывается более 200 тысяч больных наркоманией, около 1-1,5 млн. населения Москвы являются потребителями наркотиков (Брюн Е., 2005).
В сложившейся ситуации возросла роль судебно-медицинской экспертизы и интерес судебных медиков к проблеме отравлений наркотическими средствами, о чем свидетельствуют многочисленные публикации и исследования последних лет. Но посвящены они в основном патоморфологии хронической наркотической интоксикации (Богомолов Д.В., Богомолова И.Н., 2000; Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., 2000; Должанский О.В., 2001; Пиголкин Ю.И., Гасанов А.Б., 2006 и мн. др.) и практически не касаются изучения случаев острых отравлений.
Ключевым моментом диагностики смертельных отравлений остается результат судебно-химического определения продуктов метаболизма химического вещества в тканях и органах. При этом непонятно, почему все без разбора случаи положительного определения метаболитов опиатов в крови, моче и внутренних органах нужно относить к единой категории – погибшим от острого отравления опиатами. Сторонники такой интерпретации результатов токсикологических и судебно-химических исследований не приводят никаких фактических доказательств. Квалификация отравлений опиатами почти всегда зависит от того, как мы оцениваем уровень морфина в моче, крови и иногда во внутренних органах, то практически решение вопроса о именно смертельном отравлении сводится к выяснению вопроса – могла ли обнаруженная концентрация морфина вызвать наступление смерти и если могла, то какими морфологическими проявлениями должно это состояние сопровождаться? К настоящему моменту готовых позиций, из которых можно было бы исходить при решении вопроса о смертельной или не смертельной концентрации морфина в крови, не имеется. Специальные судебно-медицинские работы, посвященные объективизации выводов эксперта и интерпретации результатов судебно-химических исследований, где были бы проведены понятные и однозначные параллели между наступлением смерти и концентрацией в тканях и органах продуктов метаболизма опиатов, практически отсутствуют.
Для целей судебно-медицинской экспертизы важное значение имеет систематизация клинических и морфологических проявлений отравлений опиатами; основу которой может составить группировка клинических и морфологических признаков отравления в соответствии с величиной концентрации общего морфина в крови пострадавших. До настоящего времени клинические и морфологические проявления отравлений наркотическими средствами в судебно-медицинском отношении не систематизированы и практически не обобщены. В связи с этим возникает задача качественного и количественного поиска новых экспертных критериев диагностики и оценки тяжести острых отравлений наркотическими средствами вообще и опиатами, в частности, на основе статистического и модельно-обоснованного анализа историй болезни и судебно-медицинских заключений. Не вызывает сомнения, что сведения об особенностях течения острого отравления опиатами на современном этапе необходимы для дальнейшего совершенствования диагностики отравлений.
Только такой комплексный доказательный подход может дать право решить вопрос о том: квалифицировать ли все случаи обнаружения в средах и тканях трупов метаболитов опиатов смертельными отравлениями или часть из них отнести к фоновой интоксикации опиатами, то есть простому опийному опьянению. Получение всех этих данных имеет существенное значение для пополнения сведений, касающихся судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими средствами и опиатами, в частности.
Таким образом, актуальность исследования определяется:
значительной распространенностью немедицинского употребления опиатов, при которых часто возникают неотложные и критические состояния, в большинстве своем завершающиеся гибелью пострадавших;
трудностями судебно–медицинской экспертизы смертельных отравлений опиатами, особенно при смерти в условиях неочевидности, недостаточным обоснованием диагностических критериев и отсутствием материалов по интерпретации результатов токсикологических исследований;
недостаточной изученностью причинно-следственных связей, объясняющих большое разнообразие, и даже, противоположную направленность исходов отравления при различных уровнях продуктов метаболизма опиатов в тканях и органах пострадавших;
отсутствием исследований непосредственных причин смерти, механизмов наступления смерти, развития терминальных состояний и их смены на каждом этапе течения отравления опиатами во времени.
Цель исследования. Разработка и научное обоснование комплексной дифференцированной судебно-медицинской диагностики интоксикаций опиатами для объективизации обоснованности и достоверности экспертных выводов.
Задачи исследования:
-
Провести эпидемиологический анализ смертельных отравлений наркотическими средствами, включая опиаты, в Москве за 1989-2006 гг., определив и проанализировав их структуру, характеризующие количественные показатели, динамику и тенденции распространения.
-
Оценить токсикологические данные погибших от интоксикаций опиатами с учетом пола, возраста, сопутствующего алкогольного опьянения и уровня толерантности, предложив параметры токсичности опиатов.
-
Выявить зависимость клинических проявлений различных вариантов интоксикаций от исходной концентрации опиатов в крови.
-
Изучить клиническое течение, исходы и отдаленные последствия интоксикаций опиатами, установив непосредственные причины смерти и типы терминальных состояний.
-
Установить информативность клинических, морфологических и лабораторных данных при различных вариантах интоксикаций опиатами, выявив те признаки, которые свидетельствуют о возможности или неизбежности наступления летального исхода и морфологические проявления, обнаруживаемые при этом.
-
Провести клинико-анатомический и танатологический анализ летальных исходов при интоксикациях опиатами, выявив морфологические проявления и типы терминальных состояний.
-
Оценить морфологические и танатологические характеристики умерших от отравления опиатами, предложив варианты развития и смены терминальных состояний.
-
Разработать критерии посмертной диагностики острых отравлений опиатами, выявив клинико-морфологические изменения при не смертельных отравлениях.
Научная новизна. Впервые на основе статистического анализа случаев смертельных отравлений наркотическими средствами в Москве, за период с 1989 по 2006 годы, получены демографические характеристики групп населения с повышенной опасностью развития наркозависимости, пригодные для планирования профилактических работ.
В судебно-медицинских исследованиях впервые определена токсичность опиатов с учетом пола, возраста, сопутствующего приема алкоголя и длительности наркотизации.
Изучена резистентность органов и систем к действию опиатов, определена информативность клинических, морфологических и лабораторных признаков, а клинические и морфологические признаки систематизированы по времени их возникновения при жизни и после смерти, выделены периоды течения отравления, определены основные типы терминальных состояний, этапы танатогенеза и непосредственные причины смерти при отравлениях опиатами.
Впервые, дана характеристика непосредственных причин смерти при различных механизмах наступления смерти в результате отравлениях опиатами в зависимости от сроков летальных исходов, выделены периоды течения отравления опиатами и установлены типы терминальных состояний соответствующие этим периодам. Предложены новые диагностические критерии оценки степени тяжести химической травмы и экспертная оценка концентрациям морфина в крови и моче умерших от отравления опиатами.
Практическая значимость. Разработаны основные положения для создания новой комплексной методики оценки отравлений в судебной медицине.
В результате поискового и основного исследований объемного клинического и секционного материала при отравлении людей наркотическими средствами из группы опиатов сделана попытка создать современное системное представление как о сущности самого острого отравления опиатами, так и об адекватной интерпретации клинических, токсикологических и патоморфологических сведений о погибших от отравления опиатами, в судебно–медицинском приложении. Практическая значимость исследования подобных судебно–медицинских проблем не может находиться исключительно в рамках судебной медицины: а) в силу междисциплинарного положения судебной медицины; б) ввиду комплексного методики оценки различных патологических проявлений отравления, подразумевающей знания из различных областей медицины. Поэтому допустимо говорить о значимости результатов исследования для судебно–медицинской экспертной, клинической, судебно–следственной практики, объективность которых обеспечена количественной оценкой и перекрестным сравнением разных групп информации (токсикологических и клинических, клинических и морфологических, морфологических и токсикологических).
Получены объективные эпидемиологические сведения о структуре отравлений наркотическими средствами и особенностях летальных случаев, в связи с преобладанием отравлений опиатами; приведены признаки, свидетельствующие о постепенном, но неуклонном росте смертельных отравлений опиатами, и основания, позволяющие прогнозировать развитие этого процесса в будущем.
Разработаны основные положения для создания новой комплексной методики оценки отравлений опиатами в судебно-медицинской практике. Создана серия нормативных графиков, с помощью которых можно оперативно и точно оценить риск смертельного исхода у больных, а при исследовании трупов установить конкретную причину смерти при отравлении опиатами, по исходному уровню морфина в средах и тканях умерших, определить клинико-морфологическую картину в любые сроки течения отравления, а также степень тяжести химической травмы при несмертельных отравлениях.
Объективная форма экспертного анализа клинических секционных и токсикологических данных о пострадавших от отравления опиатами позволила дать разностороннюю характеристику этих случаев, выявить непосредственные причины смерти, хронологию течения отравления и умирания с обоснованием критических и терминальных состояний, характеризующих механизм наступления смерти в этих случаях, что является значимым для раскрытия сущности проявлений смертельной опийной интоксикации, дифференциальной диагностики от простого опьянения опиатами.
Принципиальное значение для методологии экспертизы смертельной опийной интоксикации имеет мнение, к которому нас привело изучение клинического течения отравления и токсикологических данных о погибших: судебной медицине нельзя ограничиваться знанием исключительно морфологических аспектов отравления, а активно изучать пограничные области этой проблемы: токсикологические, реанимационные, терапевтические.
Описаны наиболее характерные тенденции в современном развитии течения острого отравления опиатами в сопоставлении концентрацией морфина в крови. В порядке обобщения результатов приведены рекомендации по оценки клинической картины отравления в случаях летального исхода на госпитальном этапе.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эпидемиологический анализ смертельных отравлений опиатами расширил представления о динамике и структуре смертности лиц, погибших в исходе применения опийных наркотиков в Москве, установив статистически достоверную тенденцию их роста с 2002 года.
2. Обнаружение в средах и тканях организма продуктов метаболизма опиатов, включая и кровь, не является достоверным свидетельством наступления смерти в результате отравления. Решающим в этих случаях моментом является только количественное определение токсикантов в крови, причем исходы отравлений опиатами могут быть различны и определяются параметрами токсичности морфина в крови, позволившими выделить пороговые, критические и смертельные концентрации.
3. В течение отравления опиатами установлены четыре временных периода, каждый из которых характеризуется своим комплексом морфологических изменений, позволяющих установить механизмы развития критического и терминального состояний, приведших к неблагоприятному исходу, а также непосредственную и первоначальную причины смерти пострадавших.
4. Анализ клинических и токсикологических данных, макро- и микроскопических признаков, характерных для острого смертельного отравления опиатами, свидетельствует о разных механизмах наступления смерти, не связанных с непосредственным токсическим действием опиатов.
5. Разработанная комплексная дифференцированная судебно-медицинская диагностика интоксикаций опиатами позволит реализовать один из главных принципов государственной судебно-экспертной деятельности – объективность, всесторонность и полноту исследований, проводимых с использованием современных научных и практических подходов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на расширенном заседании танатологического отдела ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Москва, 2003); на методическом совете Бюро СМЭ ДЗМ по проблемам судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами (Москва, 2004); на итоговой научной конференции ФГУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, 2005); на I международной (X Всероссийской) Пироговской научной конференции (Москва, 2006); на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов судебных медиков (Москва, 2006); на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию Российского центра судебно-медицинской экспертизы (Москва, 2006); на научной конференции «Злоупотребление психоактивными веществами от древности до наших дней. Профилактика наркомании» (Москва, 2006); на пленарном заседании Московского научного общества судебных медиков (Москва, 2006); на II международной (XI Всероссийской) Пироговской научной конференции (Москва, 2007); на совместном заседании Бюро СМЭ ДЗ Москвы и кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе: 19 – в журналах из перечня изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, сборниках Всероссийских и международных конференций; 2 – в зарубежных журналах.
Внедрение результатов работы в практику. Получено положительное решение «Роспатента» на изобретение «Способ определения тяжести отравлений опиатами». Результаты исследования, в форме новой медицинской технологии, представлены в Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию. Изданы методические рекомендации для интернов и ординаторов – «Судебно-медицинская диагностика при различных вариантах интоксикаций опиатами». На основании материалов исследования создана мультимедийная лекция для студентов лечебного факультетов Российского университета дружбы народов «Судебно-медицинская экспертиза отравлений наркотическими веществами». Результаты исследования в форме методических разработок используются в работе кафедр судебной медицины: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет», ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», ННОУ ВПО «Московский институт медико-социальной реабилитологии» и в практической работе Бюро судебно-медицинской экспертизы: Департамента здравоохранения Москвы, Республики Татарстан, Ленинградской области; Новосибирского, Калининградского и Смоленского областных бюро судебно-медицинской экспертизы.
Структура и объем работы. Диссертация представлена в одном томе на 372 страницах и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. В работе использованы сведения из 154 отечественных и 81 зарубежного литературных источников. Диссертация иллюстрирована таблицами, схемами и рисунками.
Распространение опиума в Китае и «опиумные» войны
Ни один письменный документ или неписанное доказательство не указывают ни даты появления мака, ни места, где его начали выращивать.
Предположительно мак как культура начал культивироваться на орошаемых равнинах Месопотамии - области между средним и нижним течением рек Тигр и Евфрат (современная территория Ирака, Ирана, Кувейта, Сирии]. Наиболее древним свидетельством этой культуры является пластинка, найденная на месте бывшего города Ниппура в Стране Шумер (IV-II тысячелетие до н. э.]. У шумеров мак изображался двумя идиограм-мами - растения и счастья, обозначавшими сферы его использования, которые к этому времени были уже видимо определены - «цветок счастья». Известный немецкий фармаколог Louis Lewin в своей книге «Phantastica, Narcotic and Stimulating Drucs» [1931] [128] приводит данные, согласно которым в Европе, на территории Швейцарии, при раскопках древнейших поселений Каменного века (III тысячелетие до н. э.] в свайных постройках обнаружены головки мака. Также семена и маковые коробочки были обнаружены археологами при раскопках вблизи Боденского озера, относящиеся к позднему Бронзовому веку (II тысячелетие до н. э.]. Причем масштабы находок говорят об уже возможном культивировании и лекарственном использовании мака снотворного (Papaver somniferum].
Тремя коробочками мака увенчана голова статуи богини исцеления минойской культуры (II тысячелетие до н. э.]. Головка мака, естественное хранилище опия, присутствует во многих древних мифах как символ «заб -20 вения боли», мук и страданий (ad oblivionem doloris]. Изображение мака встречается на древних печатях Вавилона (II-I тысячелетия до н. э.].
В знаменитом «папирусе Эберса» (1550 год до н. э.], обнаруженном в 1872 году французским археологом Жоржем Эберсом при раскопках на территории Египта, дано описание около 700 египетских медикаментов, использовавшихся в античные времена, включая и опий.
Вероятно, уже в те времена человечеству было известно снотворное и успокаивающее действие мака. Таким образом, опий известен человечеству не менее 5000 лет.
Трудно определить, но вероятно, первое эмпирическое знакомство с наркотическим дурманом началось со случайного вдыхания дыма каких-то сгоравших в костре растений. Так писал в своем монументальном труде «История» древнегреческий историк Геродот из Галикарнаса (484 - 425 гг. до н. э.], сообщая о быте скифского племени массагетов северо-западного побережья Каспийского моря: «... на островах живут люди, летом питающиеся разными кореньями... из земли... Там есть... и другие деревья, приносящие особого рода плоды. Собравшись толпой в одно место, массагеты зажигают костер и затем усаживаются вокруг и бросают эти плоды в огонь. От запаха ... они приходят в состояние опьянения, подобное тому, как эллины пьянеют от вина. Чем больше плодов они бросают в огонь, тем сильнее их охватывает опьянение; пока наконец они не вскакивают, пускаются в пляс и начинают петь песни...» [28].
Гиппократ из Коса (460-370 гг. до н. э.}, греческий врач из семьи потомственных врачей, «отец медицины», создатель греческой системы врачевания, автор «Corpus Hippocratium», описал свойства более 300 лекарственных растений, среди которых упоминается и мак. По данным Вуттона (1910], у Гиппократа есть ссылка на вещество, называемое «меконином», которому приписано «наркотическое» действие. Известное изречение, приписываемое Гиппократу - «божественная задача врача - утоление боли». Более полное упоминание о млечном соке мака обнаружено в трудах греческого философа и ученого Теофраста из Эреса (372-287 гг. до н. э.], друга и преемника Аристотеля, автора «Истории растений». Употребляя термин «меконин», он подразумевал под ним опиум, который рекомендовал при глазных болезнях и психических расстройствах.
Историки считают [89], что опиум продавался в Риме уже в 312 году до н.э., его можно было купить почти в 800 римских лавках. Опиум крепил римскую власть: 15% налоговых сборов покрывались за счет отчислений от торговли им - подобно тому, как в наши дни алкоголь и табак подпирают любой государственный бюджет.
Эрасистрат (около 300-240 гг. до н. э.], греческий врач из Александрии, призывал своих сограждан избегать опиума, не употребляя его даже как снотворное.
Уже в 186 году до н.э. Римский сенат своим указом строго ограничил вакханалии - празднества в честь бога вина Вакха, так как удерживать в рамках приличий людей, подсыпавших опиум в вино, было практически невозможно. Кстати, бронзовые таблички с запретом вакханалий считаются наиболее древними из известных римских государственных документов.
Греческое слово Нарцисс [Наркисс] восходит к греческому «наркозне» - смерть [наркао - коченеть и наркэ - оцепенение]. В переводе с греческого «наркотик» означает «приводящий в оцепенение, оглушающий». Эти слова находятся в родстве с другими: «некрос» - мертвый и «некрополь» - кладбище. Мы не ошибемся, если поставим знак равенства между словами «наркотики» и «смерть».
Описание медицинского использования опиума встречается в 37-томной «Естественной истории» [77 год н. э.) Плиния Старшего (23-79 гг. н. э., полное имя Гай Секунд Плиний Старший], погибшего во время извержения Везувия. Там же приводится одна официальная опийная пропись под названием «филониум», авторство которой приписывается Филону из Тарзуса, жившему в начале I века н. э. Это средство рекомендовалось при кишечной колике, дизентерии, эпидемия которой была в то время в Риме. В английской фармакопее «филониум» оставался практически до конца XIX века. Его пропись включала следующие компоненты: белый перец, имбирь, зерна тмина, очищенный опий [1 гран на 36 гран препарата) и сироп из маковых зерен [Вуттон, 1910; Д. Мачт,1915].
Во II веке н.э. греческий философ и врач Секст Эмпирик, живший в Александрии и Афинах, упоминает о Лизисе, который ежедневно употреблял большое количество опиума, не проявляя при этом никаких признаков токсического воздействия последнего, то есть был, по сути, «бывалым» наркоманом.
В Древнем Риме описание медицинского использования опиума довольно часто встречается в трудах ученых I—II вв. н.э. в виде лекарственной формы Lakrimae Papaveris - слезы мака.
Большая популярность опиума в Римской империи некоторыми историками связывается с именем Клавдия Галена из Пергама [129-199 гг. н. э.), создавшего целостную систему врачебной науки и активно назначавшего опиум, в том числе и римскому императору Марку Аврелию [121-180), будучи его личным врачом. Гален считал опиум самым эффективным из всех известных тогда лекарственных средств. Широко экспериментируя с опиумосодержащими препаратами, он выявил способность этого лекарства быть противоядием. Это открытие, как ни парадоксально, во многом способствовало развитию злоупотребления опиумом: оно снимало боязнь быть отравленным, то есть устраняло основную причину, сдерживающую применение опиума в медицинских целях [7]. В трудах Галена также приводится опийная пропись под названием «териак», наиболее известного в последующие времена фармацевтического рецепта - «панацея панацей» [«в виде тонкой пасты на вине и меде»). Авторство приписывается Ан-дромахусу - личному врачу римского императора Нерона [37-68 гг. н. э., полное имя Нерон Клавдий Цезарь), покончившего с собой после объявления сенатом вне закона. Ссылку на «териак» можно встретить в «Лондонской фармакопее» 1745 года издания.
Судебно-медицинские формализованные карты для сбора информации и обследования пострадавших
Здесь уместно вспомнить про так называемый коэффициент детерминации (коэффициент корреляции в квадрате]: R2=0,82=0,64; являющийся показателем правильности выбора того или иного уравнения регрессии (т.е. типа прямой или кривой], описывающего выравнивание тенденции. Чем больше его значение приближается к единице, тем больше соответствие фактического и выровненного распределений. Это с одной стороны, с другой - точность прогноза на будущее резко снижается при значении R2 0,6.
Мы специально привели процедуру последовательности статистического анализа, чтобы подчеркнуть важность и целесообразность такого подхода, ибо в противном случае, выявив лишь общую тенденцию роста или снижения случаев без оценки статистически значимой достоверности, мы ошибочно планировали бы какие-то превентивные мероприятия, связанные с этим случайным ростом, не догадываясь о реальном положении дел.
Начиная с 1998 года, в условиях все возрастающего числа случаев отравлений наркотическими средствами, лаборатория общих химических методов исследования Бюро СМЭ Москвы была оснащена новейшим авто -104 матическим компьютерным комплексом экстренной токсикологической диагностики BIO Remedi HS (США), работа которого основана на методе высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ] и позволяет идентифицировать 960 лекарственных, наркотических веществ и их метаболитов без наличия стандартов, дает возможность количественной оценки. Начиная с 1998 года, во всем многообразии отравлений наркотическими и лекарственными средствами стало возможным идентифицировать продукты метаболизма опиатов и дать им количественную оценку. Если в 1998 году отравления опиатами диагностировалось чуть более чем в 50% случаев, то в последнее время при судебно-химическом исследовании тканей и органов погибших в подозрительных случаях опиаты обнаруживаются более чем в 2/3 случаев, что, видимо, связано не только с общим увеличением числа людей, их использующих, но и с улучшением судебно-химической диагностики.
Смертельные отравления опиатами в структуре судебно-медицинского материала и насильственной смерти занимают не первое место (рисунок 3.5]. Однако, по своей общественной, экономической и судебно-медицинской значимости эти случаи, без сомнения, занимают одно из важнейших мест, особенно среди случаев отравлений вообще, и отравлений всеми наркотическими средствами в частности (рисунок 3.6, 3.7].
В 1998-2006 годы в Москве от отравления опиатами погибли 3703 человека, что составило 67,1% от отравлений наркотическими средствами и 6,5% всех случаев отравлений.
Стандартизированные показатели по численности населения Москвы свидетельствуют о высокой частоте случаев отравлений опиатами. На 100 тысяч населения, приходится от 1,0 (2003 г.) до 9,8 (2000 г.] смертельных отравлений опиатами, в последние годы, составив: 2,8 (2004 г], 3,7 (2005 г] и 4,4 (2006 г).
Показатели динамического ряда и ежегодного темпа прироста (убыли) случаев отравлений опиатами (таблица 3.3) свидетельствуют, что пик ежегодного прироста случаев в новом тысячелетии приходится на 2004 год (ТП=186%). Переходным годом от положительной к отрицательной динамике явился 2000 год (ТП=27%), максимальный темп убыли (отрицательного прироста) зафиксирован в 2002 году (ТП= - 65%). Далее интенсивность этого снижения с каждым годом уменьшалась, резко приобретя в 2004 году положительную динамику, продолжившуюся и далее.
Далее, следуя вышеприведенной последовательности статистического анализа, проведем расчеты и выравнивание динамического ряда посредством метода наименьших квадратов по уравнению прямой линии: Ут =411,4 +(-77,l)t (таблица 3.4].
Проверяем, является ли обнаруженное нами снижение случаев смертельных отравлений опиатами за 1998-2006 гг. случайным или закономерным? Применив непараметрический коэффициент корреляции Спирмена получаем: rs=0,3; р=0,38. Таким образом, снижение случаев смертельных отравлений опиатами за изученный 9-летний период не носит закономерного характера и является случайным.
Проведя дополнительные расчеты, последовательно отбрасывая по году от начала изучаемого периода, получим тенденцию роста случаев смертельных отравлений опиатами с 2002 года по уравнению: yT=275,4+95,6t (таблица 3.5).
Вновь примененный коэффициент корреляции Спирмена (rs=0,9; р=0,037] показал, что рост случаев смертельных отравлений опиатами с 2002 года является статистически значимым, с вероятностью безошибочного прогноза более 95% (рисунок 3.8]. Коэффициент детерминации [R2=0,92=0,81] свидетельствует о высоком соответствии примененного способа выравнивания динамического ряда фактическому распределению случаев и условию для возможной дальнейшей экстраполяции.
Общественно-социальная характеристика погибших от смертельных травлений опиатами
В большинстве наблюдений частота дыхательных движений при остром отравлении опиатами значительно снижается, а снижение это взаимосвязано с концентрацией морфина в крови (rs=0,8; р 0,05). В единичных случаях, сопровождавшихся крайне тяжелым состоянием пострадавших и угнетением деятельности центральной нервной системы до глубокой комы на фоне смертельных концентраций морфина в крови, частота дыхания резко повышалась, а ритм нарушался (2,2% наблюдений со смертельными концентрациями морфина в крови]. Появление у пострадавших от отравления опиатами тахипное можно рассматривать как неблагоприятный диагностический признак, так как он тесно взаимосвязан с вероятностью наступления смерти (rs=0,8; р 0,05).
Сопоставление сведений, касающихся нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, с концентрацией морфина в крови выявило несколько особенностей. В большинстве случаев тяжелые гемодинамиче-ские нарушения отмечались в наблюдениях, когда концентрация морфина в крови была на уровне смертельных концентраций. Так, сосудистый коллапс был отмечен в 40,0%, гипотония в 60,0% (27 от 45). В случаях обнаружения пороговых и критических цифр морфина в крови артериальное давление в большинстве наблюдений было в пределах возрастной нормы (80,0% в наблюдениях с пороговой концентрацией и в 70,0% - в наблюдениях с критической концентрацией морфина в крови]. В 51,1% наблюдений, сопровождавшихся обнаружением в крови смертельных концентраций морфина, были диагностированы тяжелые нарушения гемодинамики, нередко обозначаемые как экзотоксический шок. При критических концентрациях экзотоксический шок был выявлен только в 1 случае, а при пороговых - не был диагностирован вовсе. Нарушения ритма сердца были зафиксированы только в 2 наблюдениях, сопровождавшихся обнаружением в крови критических концентраций морфина и в 3 - при смертельных концентрациях. Тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы и выраженности гемодинамических нарушений тесно и статистически достоверно взаимосвязана с уровнем морфина в крови (rs=0,8; р 0,05].
Всесторонний и критический анализ полученных данных дает основание для вывода о том, что в случаях неблагоприятного исхода острого отравления опиатами клиническая картина зависит от уровня химической травмы. Большинство обязательных симптомов и проявлений отравления ярко выражены именно при смертельных концентрация морфина в крови.
Чтобы разобраться с особенностями течения острого отравления опиатами и наметить возможные пути механизма наступления смерти в этих случаях, мы изучили клиническую картину отравлений, уровень декомпенсации основных жизнеобеспечивающих систем организма (центральной нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем], сопоставляя эти данные с токсикологическими показателями.
В клинике острых отравлений опиатами доминирует повседневное употребление терминов, отражающих общее состояние пострадавшего: «удовлетворительное», «средней тяжести», «тяжелое», «крайне тяжелое». Понятия эти просты, ясны, удобны и общеприняты. В большинстве случаев они четко отражают клиническое течение отравления. Однако без синтеза суммы признаков, хотя и менее постоянных, при статичной оценке лишь степени тяжести общего состояния пострадавших можно не обратить внимания на существенные особенности, играющие немаловажную роль в течении отравления и в механизме развития критического и терминального состояний при острой опийной интоксикации, особенно в сопоставлении этих сведений с концентрацией морфина в крови. Для прикладного судебно-медицинского анализа клинического материала мы использовали принцип общепатологических закономерностей течения острого отравления опиатами, избрав в качестве критерия состояние компенсаторных процессов в жизненно важных системах - центральной нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой. Симптоматика, выявляемая при клиническом обследовании пострадавшего и отражающая функциональное состояние органов и систем организма в целом, позволяет с известной объективностью судить о характере и тяжести поражения организма при отравлении опиатами. Вместе с тем, многообразие патоморфологических и патофизиологических реакций основных жизнеобеспечивающих систем организма при их поражении и их динамичность предопределяют вариабельность и изменчивость течения и исходов отравления. Изучение выраженности определяющих симптомов по отдельности и в связи друг с другом, направленности их развития во времени способствует решению сложных диагностических задач, а в летальных случаях позволяет определить последовательность возникновения критических и смену терминальных состояний.
Анализируя все отобранные нами объекты вместе [п=198] и сравнивая отдельные клинические характеристики между пострадавшими разных групп: выздоровевших [группа 1, п=73] и умерших [группа 2, п=125], были выявлены некоторые особенности.
В клиническом течении острого отравления опиатами выявляется довольно специфическое поражение органов и систем - угнетение деятельности центральной нервной системы и дыхания, гемодинамические нарушения, миоз, нарушение ритма сердца, то есть - симптомы, которые в своей совокупности могут быть расценены как токсический синдром, обусловленный интоксикацией. Выраженность синдрома и отдельных симптомов острого отравления опиатами в обозначенных нами группах пострадавших с благоприятным [п=73] и неблагоприятным [п=125] исходом отравления была различной.
Диагностическое значение содержания морфина в крови при отравлении опиатами на фоне алкогольного опьянения
При пороговых концентрациях смерть пострадавших наступала в пределах 14-28 дней, в то время как при критических и смертельных - в пределах 14 дней. При пороговых концентрациях морфина в крови (п=107) общее состояние пострадавших оценивалось как удовлетворительное [14%] и средней тяжести (31,8%), при критических - тяжелое (69,6%), а при смертельных - крайне тяжелое (75,6%). По этому показателю группа пострадавших с пороговой концентраций морфина в крови отличалась от двух других (Н=48,92; р 0,001), а между тяжестью состояния и концентрацией морфина в крови была выявлена умеренная, но статистически значимая связь (rs=0,4; р=0,05).
Пороговые концентрации морфина в крови чаще сочетались с угнетением уровня сознания до прекомы (45,8%) и поверхностной комы (32,7%), критические - до поверхностной комы (76,1%), а смертельные -до глубокой комы (68,9%), при этом пострадавшие с пороговыми значениями морфина в крови отличались от других (Н=53,86; р 0,001). Между уровнем угнетения сознания и концентрацией морфина в крови также была выявлена умеренная, но статистически значимая взаимосвязь (rs=0,5; р=0,05).
Во всех изученных нами случаях дыхание чаще всего было угнетено до уровня брадипноэ (47,5%), но полное угнетение дыхания (до уровня апноэ) отмечалось только среди пострадавших, в крови которых был обнаружен морфин на уровне смертельных показателей (46,7%). По уровню угнетения дыхания пострадавшие со смертельными концентрациями морфина в крови отличались от группы с критическими и пороговыми значениями морфина (Н=32,28; р 0,001). Угнетение дыхания взаимосвязано с концентрацией морфина в крови (rs=0,4; р=0,05).
Такой неврологический признак как изменение ширины зрачка встречался и в наших наблюдениях. Так, сужение зрачка (миоз) отмечался у большинства пострадавших (88,9%) только в случаях, сопровождавших -241 ся обнаружением смертельных концентраций морфина в крови; встречались наблюдения, когда зрачок был расширен [мидриаз} [28,9%}, но по этим признакам пострадавшие с различной концентрацией морфина в крови не различались [р=0,3}; а наличие признака не было связано с уровнем химической травмы [rs=0,l; р=0,3}.
Показатели артериального давления в пределах возрастной нормы были отмечены лишь в наблюдениях, когда концентрация морфина в крови была на уровне пороговых значений [80,4%}. При критических концентрациях морфина в крови часто отмечалось умеренное снижение артериального давления [гипотония} [58,7%}, а при смертельных - гипотония [60,0%} и сосудистый коллапс [40%}. Больше всего случаев, когда у пострадавших развился экзотоксический шок, относилось к наблюдениям со смертельными концентрациями морфина в крови [51,1%}. По этому показателю группа больных со смертельными концентрациями морфина отличалась от пострадавших с пороговым и критическим уровнем химической травмы [Н=30,25; р 0,001}, а развитие экзотоксического шока напрямую связано с уровнем морфина в крови [rs=0,4; р 0,001}. По уровню нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы пострадавшие с концентрацией морфина в крови на уровне пороговых показателей статистически достоверно отличались от пострадавших с критическими и смертельными цифрами морфина [Н=65,62; р 0,001}. Снижение артериального давления в случаях отравления опиатами напрямую зависит от уровня морфина в крови [rs=0,6; р 0,001}.
До настоящего времени попытки охарактеризовать структуру клинических проявлений острых отравлений носили чисто эмпирический характер. Группировка же клинических и морфологических признаков отравлений в соответствии с величиной их концентрационных порогов имеет высокую объективность и позволяет более полно раскрыть патогенетические механизмы нарушений функций организма и ответить на вопрос: «Какие признаки патологического процесса можно ожидать в зоне каждой концентрации морфина в крови»? Кроме того, при известной кон -242 центрации морфина в крови можно установить характерную картину клинических проявлений, а по сочетанию клинических признаков - исходную ориентировочную концентрацию токсичного вещества (более подробно изложено в главе V].
Другой вывод заключается в том, что при пороговых концентрациях морфина в крови симптоматика минимальна и проявляется преимущественно набором специфических клинических признаков, по мере увеличения концентрации до критической или смертельной синдромокомплекс ответной реакции приобретает все более неспецифический характер.
Основная трудность оценки реакции организма как целого заключается в системности его ответа. Практически невозможно локализовать какую-либо часть организма - системы с очень сложными и взаимосвязанными функциями. В методологическом плане решению этой задачи более всего соответствует метод факторного анализа, суть которого в медицинском приложении заключается в построении математических конструкций - взаимосвязанных (коррелирующих] признаков, объединенных по принципу общности изменений в патологическом процессе в факторы. Этот метод анализа позволяет не только устанавливать причинно-следственные связи, но и давать им количественную характеристику, т. е. обеспечивать измерение влияния факторов на общий патологический процесс. Это делает факторный анализ объективным и точным, а заключение эксперта - обоснованным и достоверным.
Факторный анализ в группе пострадавших от отравления опиатами (п=198] был проведен по 26 основным показателям, играющим роль в формировании патологического процесса, развитии критических и терминальных состояний. Факторные нагрузки менее 0,35 не учитывались. Факторный анализ выявил общность и различие в ответной реакции организма на отравление опиатами. Общность заключается в том, что в первую очередь на отравление опиатами организм отвечает симптомокомплек-сом, характеризующим его избирательное, специфическое действие, но ответ не ограничивается этим, а носит системный характер, отражающий вовлечение в патологический процесс других систем организма. Наиболее существенные черты отравлений опиатами представляет I фактор. Состав элементов этого фактора отражает как этиологию и основной специфический эффект отравления (наличие морфина в крови, угнетение деятельности центральной нервной системы в виде таких клинических проявлений как кома различной глубины], так и его основные клинические проявления [угнетение дыхания, экзотоксический шок] и, в то же время, свидетельствует об их ведущей роли в исходе отравления. Таким образом, структура рассмотренного фактора демонстрирует, что ответ организма носит интегральный, системный характер. В данной интегральной реакции ведущим элементом является угнетение деятельности центральной нервной системы (об этом свидетельствует величина факторной нагрузки глубокой комы - 0,92].
