Введение к работе
Актуальность проблемы.
Высокая смертность, а также частота и тяжесть соматических осложнений, обусловленные алкогольной болезнью, определяют важность изучения патогенеза алкогольных интоксикаций. Количество смертельных отравлений этиловым спиртом в России является одйим из самых высоких в мире. По данным В.В. Томилина и Е.М. Саломатйна (2001) в 1999 году из 70 тысяч всех зарегистрированных в стране смертельных интоксикаций 52% обусловлено отравлением алкоголем и его суррогатами. Вместе с тем судебно-медицинская экспертная оценка острых алкогольных интоксикаций затруднена, в связи с недостаточностью объективных критериев, характеризующих индивидуальную толерантность к этанолу (Ю.И. Пиголкин и соавт., 1999; А.В. Капустин, 1999). Значительную сложность представляет установление танатогенеза, а также дифференциальная диагностика причин смерти от заболеваний и травм, протекающих на фоне алкогольных интоксикаций (В.И. Витер н соавт., 1999; B.C. Пауков и соавт., 1997).
Количество экзогенного алкоголя само по себе не может точно отражать степень его токсического влияния без учёта ответной реакции самого организма (R.A. Ferguson, 1997; В.П. Нужный, 2000). Способность метаболизировать алкоголь зависит от генетически обусловленного наличия этанолокисляющих ферментов, гистохимическое изучение которых в головном мозге помимо прикладных задач судебно-медицинской диагностики имеет большое теоретическое значение, так как расширяет представление о их роли в регуляции обменных процессов и поддержании гомеостаза в условиях острой алкогольной интоксикации (И.П. Анохина, 1997; S.M. Zimatkin и соавт., 1997).
Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось
установление закономерностей нейрохимической гетерогенности
алкогользависимых структур головного мозга и их оценка для судебно-медицинской диагностики острых алкогольных интоксикаций.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие
задачи исследования:
-
Провести эпидемиологическую оценку острых алкогольных отравлений, а также заболеваний и травм, сочетающихся с интоксикацией алкоголем, по материалам судебно-медицинских экспертиз трупов.
-
Исследовать активность алкоголь- и альдегиддегидрогеназы в различных отделах головного мозга гистохимическими методами и разработать способ взятия образцов головного мозга для одновременного гистохимического и газохроматографического исследования.
-
Изучить содержание этанола и ацетальдегида в головном мозге при смерти от травм, заболеваний и острого отравления алкоголем, адаптировав метод газо-хроматографического определения алкоголя и ацетальдегида для исследования мозговой ткани.
-
Выяснить распределение активности этанолокисляющих ферментов в топохимических отделах мозга в зависимости от степени и стадии алкогольной интоксикации.
-
Разработать критерии индивидуальной толерантности к алкоголю для судебно-медицинской диагностики алкогольных интоксикации при смерти от травм, отравлений и заболеваний.
Научная новизна и теоретическое значение работы.
Впервые проведено комплексное исследование острых алкогольных интоксикаций, включающее в себя количественное определение активности этанолокисляющих ферментов и концентрации этанола и ацетальдегида в головном мозге.
Новым является одновременное использование морфо-функциональных
гистохимических методов и метода газо-жидкостной хроматографии,
позволяющих проводить встречный сравнительный анализ токсикокинетики
' этанола и ацетальдегида с одной стороны и токсикодинамики
алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы - с другой.
Впервые выявлены закономерности дифференцированного распределения ферментов в топохимических отделах головного мозга, отличающиеся у лиц, принадлежащих к разным этническим популяциям. Установлены существенные коррелятивные связи между величинами энзиматической активности в нейронах и капиллярах мозга и содержанием внутримозгового этанола и ацетальдегида, а также пределы их достоверных различий в зависимости от причины смерти.
Предложена новая методология оценки острой алкогольной интоксикации, основанная на определении индивидуальной толерантности к этанолу, характеризующей варианты танатогенеза.
Практическая ценность работы.
Разработан метод количественной характеристики индивидуальной толератности к экзогенному этанолу, основанный на гистохимическом определении активности этанолокисляющих ферментов в головном мозге.
Установлен алгоритм признаков, позволяющий судебно-медицинским экспертам-танатологам проводить дифференциальную диагностику смертельных отравлений алкоголем. Результаты диссертации имеют значение для установления секционного диагноза и причины смерти от механической травмы, асфиксии при повешении, отравления алкоголем, алкогольной кардиомиопатии и хронической ишемической болезни сердца, наступившей на фоне острой алкогольной интоксикации.
Модифицирован метод газо-жидкостной хроматографии для одновременного определения этанола и ацетальдегида в головном мозге трупов людей.
Положения, выносимые на защиту.
1. Смертность от острых отравлений алкоголем и соматических осложнений алкогольной болезни остаётся высокой, причём факторами, способствующими наступлению смертельного исхода являются: сниженная толерантность к этанолу, «северный» стиль злоупотреблением алкогольными напитками, муж-
ское трудоспособное население в возрасте 18-45 лет, весенний и осенний периоды года, вторичные иммунодефицитные состояния.
2. Гистохимически выявляемая активность этанолокисляющих ферментов головного мозга является объективным критерием количественной характеристики индивидуальной толерантности к экзогенному этанолу, позволяющей оценить тяжесть острой алкогольной интоксикации.
3.. Топохимические отделы, а также нейроны и капилляры головного мозга характеризуются дифференцированной активностью алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы, отличающейся у лиц, принадлежащих к разным этническим популяциям. Имеется закономерная коррелятивная связь между изменениями энзиматической активности и концентрациями этанола и ацетальдегида в головном мозге.
-
Деструктивные уровни алкоголемии, независимо от причины смерти, сопровождаются уменьшением различий активности ферментов в топохимических отделах головного мозга, в нейронах и капиллярах, а также сближением концентраций . этанола в крови и головном мозге, свидетельствующим о снижении барьерной функции сосудистой стенки.
-
Статистически существенные интервалы различий отдельных показателей метаболизма этанола в головном мозге отражают танатогенез, характеризующий конкретные нозологические единицы, что имеет ценное значение для установления причины смерти и судебно-медицинского диагноза.
-
Смертельное отравление алкоголем сопровождается специфическим комплексом признаков в виде достоверного изменения активности зтанолокисляющих ферментов головного мозга (индукция активности алкогольдегидрогеназы и ингибирование альдегиддегидрогеназы) с одновременным увеличением внутримозгового этанола и ацетальдегида.
-
При алкогольной кардиомиопатии наблюдается статистически значимое снижение активности альдегиддегидрогеназы и накопление ацетальдегида, а изменения активности алкогольдегидрогеназы недостоверны.
-
При смерти от механической травмы, асфиксии при повешении и хронической ишемической болезни сердца достоверно существенных изменений показателей алкогольногб метаболизма в головном мозге не имеется.
-
Для посмертной дифференциальной диагностики отравлений алкоголем с заболеваниями, травмами и другими интоксикациями необходимо использовать всю совокупность этиологических и патогенетических факторов алкогольной болезни, учитывая доказательственную ценность каждого из них в механизме наступления смерти.
Апробация работы и внедрение результатов.
Материалы диссертационной работы доложены на конференции Ставропольского краевого бюро СМЭ и Ставропольского отделения ВНОСМ, на заседании Ставропольского краевого общества патологоанатомов, а также представлены на 5-м Всероссийском съезде судебных медиков, международной конференции «Циклы природы и общества» и республиканской научно-практической конференции «Здоровье (проблемы теории и практики)». Диссертационная работа апробирована на заседании центрального научно-
координационного совета Ставропольской государственной медицинской академии МЗ РФ 18 октября 2001 г.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику танатологического, судебно-гистологического и судебно-химического отделений Ставропольского краевого бюро СМЭ и в учебный процесс на кафедре патологической анатомии с курсом судебной медицины Ставропольской государственной, медицинской академии. Издано учебно-методическое пособие «Судебно-медицинская экспертиза острой и хронической интоксикации алкоголем и наркотиками» (Ставрополь, 1997,- 60 с). По материалам диссертации подготовлено информационное письмо РЦ СМЭ МЗ РФ (№ 1150/01-05 от 17.09.2001 г.) «О значении количественного определения этанола и ацетальдегида в головном мозге трупов методом газо-жидкостной хроматографии при судебно-медицинской диагностике отравлений алкоголем». Имеется патент на изобретение (МІЖ 7 G01 N 33/48) от 26.06.2000 г.
Публикация результатов работы.
Материалы диссертации изложены в 27 научных статьях (из них 16 в центральной печати).
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографии (159 отечественнных и 183 зарубежных источников) н приложения. Работа изложена на 264-х страницах текста в компьютерном исполнении, содержит 54-е таблицы, иллюстрирована 73-мя диаграммами, 4-мя схемами и 26-ю оригинальными микрофотографиями.
